Befrings blogg

Tvangsmedisinering: Sivilombudsmannen mener at sykehuset og Fylkesmannen anvender loven feil

Sivilombudsmannen viser til at lovens terskel for å benytte tvangsmedisinering er høyere enn den Fylkesmannen og et sykehus legger til grunn, i en uttalelse 21. januar 2019.

Kravet til stor sannsynlighet i psykisk helsevernloven § 4-4 innebærer – i motsetning til det som er lagt til grunn av Fylkesmannen – at det kreves mer enn alminnelig sannsynlighetsovervekt for tilstrekkelig positiv effekt. Kravet knytter seg til den enkelte pasient og ikke til en gruppe pasienter. Konsekvensen av feil rettanvendelse er at vedtakene om tvangsmedisinering er ulovlige.

Bestemmelsen i psykisk helsevernloven gir ikke hjemmel til å «forsøke» eller «prøve ut» tvangsmedisinering med antipsykotika, med mindre kravet til «stor sannsynlighet» for tilstrekkelig positiv effekt oppfylt.

Sivilombudsmannen mener at Fylkesmannen har brutt utredningsplikten i forvaltningsloven § 17, ved at overlegens nærmere forklaring både på hvorfor vesentlighetskriteriet og kravet om at de gunstige virkningene klart skal veie opp for ulempene, ikke ble etterspurt. Fylkesmannens begrunnelse for at kravet om at den gunstige virkningen klart må oppveie ulempene ved behandlingen, er i strid med forvaltningslovens og psykisk helsevernlovens krav til begrunnelse.

Fylkesmannen bes merke seg ombudsmannens syn på gjeldende rett, og legge denne til grunn ved behandlingen av fremtidige saker om tvangsmedisinering. Ombudsmannen ber dessuten Fylkesmannen vurdere hvordan det kan bøtes på den urett som er begått overfor klageren.

Sakens bakgrunn

A (heretter klageren) ble tvangsinnlagt ved Oslo universitetssykehus, Ungdomspsykiatriske avdeling, 15. august 2017. Han var da 16 år. Den 12. september 2017 opprettholdt Fylkesmannen i Oslo og Akershus (nå Fylkesmannen i Oslo og Viken) sykehusets vedtak 31. august 2017 om medisinering av ham uten hans samtykke, jf. psykisk helsevernloven § 4-4. Vedtaket gjaldt for tre måneder. Slik saken er opplyst for ombudsmannen, gjaldt vedtaket tvangsmedisinering med Risperdal 3 mg og Vallergan 10 mg. Fylkesmannen mente at vilkårene for å tvangsmedisinere var oppfylt. Det ble i hovedsak vist til begrunnelsen den faglig ansvarlige overlegen ved sykehuset hadde gitt i vedtaksnotat.

Den 25. september 2017 klaget advokat Helge Hjort til ombudsmannen på vegne av klageren og hans foreldre. Advokaten klaget blant annet over at lovens krav om «stor sannsynlighet» for positiv effekt ikke var nevnt eller drøftet i Fylkesmannens vedtak. Det samme gjaldt lovens vilkår om at det aktuelle legemiddelet må ha en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.

Mens saken har vært til behandling her, er det fattet flere vedtak om tvangsmedisinering:

Oslo universitetssykehus fattet 24. januar 2018 vedtak om tvangsmedisinering med varighet til 24. april 2018. Vedtaket innebar bytte av medikament, til Zyprexa, fordi «aktuelle medisinering har ikke gitt tilstrekkelig effekt på psykotiske symptomer, og han har fått bivirkninger». Vedtaket ble 9. februar 2018 opprettholdt av Fylkesmannen. I vedtaket skriver Fylkesmannen blant annet: «Når det gjelder vilkåret om at det skal være stor sannsynlighet for vesentlig bedring, finner vi at dette vilkåret er oppfylt, selv om det ikke nødvendigvis er sannsynlighetsovervekt (mer enn 50 % sannsynlig) at Zyprexa vil gi vesentlig bedring.»

Den 18. april fattet sykehuset nytt vedtak om tvangsmedisinering. Vedtaket innebar fortsatt medisinering med Zyprexa, slik ombudsmannen forstår det, i øket dose. Vedtaket ble opprettholdt av Fylkesmannen 22. mai 2018.

Sykehuset fattet 2. juli 2018 nytt vedtak om fortsatt tvangsmedisinering. Også dette vedtaket ble opprettholdt av Fylkesmannen. Fylkesmannen ble bedt om å redegjøre for sin forståelse av lovens krav om stor sannsynlighet, og om vedtaket 12. september 2017 var tilstrekkelig begrunnet på dette punktet, og om synet på om vurderingen som ble gjort av overlegen. I tillegg ble det stilt spørsmål ved saksbehandlingen hos Fylkesmannen. Det ble også bedt om kopi av den dokumentasjonen. Fylkesmannen viste til om at «det i Norge er erfaring med at Zyprexa er ansett å ha rask og god effekt ved akutte psykoser, også for ungdom», og om Fylkesmannen tolker § 4-4 slik at den gir hjemmel til å «forsøke» og «prøve ut» – med tvang – ulike typer antipsykotika, dersom tidligere medisinering ikke har hatt ønsket effekt for den konkrete pasienten, og hvordan dette samsvarer med Fylkesmannens syn på lovens krav om stor sannsynlighet for vesentlig positiv effekt. Erkjennelsen av dette har ført til stadig strengere krav til når og hvordan tvangsmedisinering kan utføres. I 1981 ble det i forskrifts form slått fast at tvangsmedisinering bare kunne skje der den «med stor sannsynlighet» enten kunne føre til helbredelse eller vesentlig forbedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngikk en betydelig forverring av sykdommen. Kravet er videreført i någjeldende psykisk helsevernloven § 4-4. Tvangsmedisinering er et inngrep som befinner seg i legalitetsprinsippets kjerneområde og skal ikke forekomme uten at lovens krav er oppfylt.

Rettslig utgangspunkt«når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen» (ombudsmannens understrekning).«Et krav om alminnelig sannsynlighet for en effekt ville etter innarbeidet språkbruk – ikke minst innen tvistemål – innebære at effekten måtte være mer sannsynlig enn alternativene. Sagt på en annen måte ville et krav om alminnelig sannsynlighet ha innebåret et krav om mer enn 50 prosents sannsynlighet. Når kravet i loven er ‘stor sannsynlighet’, medfører det et strengere krav. ‘Stor sannsynlighet’ er noe annet og mer enn alminnelig sannsynlighetsovervekt».3. Kunnskapsgrunnlaget – om virkningene av antipsykotikaUtvalget skriver på side 110 at det er «godt dokumentert» at antipsykotiske midler har effekt mot akutte manier og akutte psykoser. Videre skriver utvalget at «i akuttbehandlingen er midlene klart mer effektive enn placebo, men i meta-analyser blir effekten vurdert som moderat», og at «det er omstridt hvorvidt antipsykotiske midler kan bedre negative symptomer». Videre skriver utvalget at «den absolutte forskjellen i risiko for ikke å nå bedringsmålet er stort sett mellom 10 og 20 prosent i de refererte undersøkelsene. Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring, er fra 5 til 10».«Meta-analyser viser at både første- og andregenerasjons antipsykotiske midler fører til klart nedsatt tilbakefallsfare. En meta-analyse av studier som sammenligner effekten av andre generasjons antipsykotiske midler og placebo, konkluderer med at faren for tilbakefall blir redusert med omtrent 25 prosent. Det tilsier at man vil forhindre ett tilbakefall for hver fjerde pasient som blir behandlet i et år eller to. Ved bipolare lidelser er den forebyggende effekten svakere dokumentert, men noen antipsykotiske midler ser ut til å forebygge nye maniske eller depressive episoder.»Paulsrud-utvalget konstaterte på side 249 at lovens krav – på generelt grunnlag – ikke følges opp i praksis. Dette synes å være i tråd med Fylkesmannens oppfatning om at et reelt sannsynlighetskrav på 50 prosent eller mer vil innebære «betydelige endringer i behandlingspraksis». Dersom dette stemmer, er det over tiår fattet ulovlige vedtak om tvangsmedisinering.

Fylkesmannens vurdering av om kravet til «stor sannsynlighet» er oppfylt i denne saken.

På Sivilombudsmannens spørsmål knyttet til dette kravet har Fylkesmannen blant annet svart at det ble lagt til grunn at pasienten var diagnostisert med en alvorlig sinnslidelse, jf. psykisk helsevernloven § 3-3. Det er videre vist til at «behandling med antipsykotisk medikament i adekvate doser har vist å ha effekt på psykoselidelser». Og at «Risperdal er et anerkjent middel for behandling av psykoselidelser og Fylkesmannen la derfor til grunn at det er sannsynlighetsovervekt for at Risperdal vil gi vesentlig bedring».«Alvorlig psykoselidelse hos ungdom er en sjelden lidelse og når dette kommer i tillegg til en gjennomgripende utviklingsforstyrrelse er det lite forskningsmateriale å vise til. Man må isteden støtte seg på de kliniske erfaringer man har ved de få spesialavdelinger som finnes i Norge.Etter Fylkesmannens vurdering har overlegen i sitt vedtak tatt utgangspunkt i en riktig forståelse for lovens vilkår på dette punktet».Fylkesmannen har i vedtaket 12. september 2017 i hovedsak vist til begrunnelsen som er gitt i den faglig ansvarlig overleges vedtaksnotat. I vedtaket 9. februar 2018 har Fylkesmannen gitt uttrykk for følgende:Slik ombudsmannen forstår dette og de svarene som er gitt i forbindelse med ombudsmannssaken, er det

Fylkesmannens generelle standpunkt at kravet til stor sannsynlighet kan være oppfylt selv om det ikke nødvendigvis er sannsynlighetsovervekt for vesentlig bedring. På denne bakgrunn antar ombudsmannen at denne terskelen også er lagt til grunn i de andre vedtakene om tvangsmedisinering, herunder vedtaket 12. september 2017 som også er undersøkt i denne saken.Ombudsmannen vil i det følgende gi noen kommentarer til de øvrige rettskildene som Fylkesmannen mener trekker i retning av at «stor sannsynlighet» ikke nødvendigvis innebærer at det kreves mer enn alminnelig sannsynlighetsovervekt.«Reglene forsøker å balansere hensynet til at personer uten samtykkekompetanse skal kunne få behandlingen de er i behov for – med eller mot egen vilje – med en sikkerhet for at det brukes tvang mot pasienter uten at det foreligger god grunn til det. Vi kan ikke se at lovgivers intensjon gir noen klar føring i den nærmere forståelsen av hva som ligger i ‘stor sannsynlighet’».«I § 4-4 skal det aktuelle behandlingstiltaket med ‘stor sannsynlighet’ kunne føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand. Det kreves altså en høy sannsynlighetsgrad (mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt) med hensyn til forventet virkning, og virkningen må være av kvalifisert art (‘helbredelse eller vesentlig bedring’).»Ombudsmannen er ikke enig i at reelle hensyn taler for en slik lovforståelse som Fylkesmannen har gitt uttrykk for. Det er bare dersom lovens krav er oppfylt, herunder kravet til stor sannsynlighet for positiv effekt, at tvangsmedisinering er tillatt. Ombudsmannen påpeker at tvangsbehandling med medikamenter er et svært inngripende tiltak. Tiltaket befinner seg i kjerneområdet for legalitetsprinsippet og retten til vern av den personlige integritet. Gode formål er ikke tilstrekkelig for å sette til side helt sentrale rettssikkerhetsprinsipper. Hvis det stemmer som Fylkesmannen skriver, at «dersom Fylkesmannen skal legge til grunn at ‘stor sannsynlighet’ innebærer et sannsynlighetskrav på 50 % eller høyere, vil dette kunne innebære betydelige endringer i behandlingspraksis» kan ikke ombudsmannen se annet enn at dagens behandlingspraksis er ulovlig. Dersom dette stemmer, gir en slik ulovlig praksis grunn til alvorlig bekymring.Fylkesmannen har etter ombudsmannens syn, både i vedtakene som er undersøkt og i svarene hit, gitt uttrykk for en klart uriktig forståelse av lovens krav. Ettersom Fylkesmannen i vedtakene 12. september 2017 og 9. februar 2018 har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet, er disse vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.4.1 Særlig om «forsøk»Fylkesmannen har uttalt at det er i tråd med Helsedirektoratets «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelse (IS-1957)» å forsøke ulike preparater. Fylkesmannen har videre uttalt at det er grunn til å tolke kravet om «stor sannsynlighet» slik at «kravet er oppnådd når man følger de anbefalte nasjonale faglige retningslinjer for behandling ved akutt psykose».Helsedirektoratet har i retningslinjene Fylkesmannen har vist til – så vidt ombudsmannen kan se – ikke omtalt kravet til stor sannsynlighet. Det er derfor vanskelig å se at disse kan gi særlig veiledning for tolkningen av det lovbestemte kravet til stor sannsynlighet for tilstrekkelig positiv effekt. Når man i retningslinjene omtaler det å «tilby» antipsykotika, er dette noe annet enn å tvangsmedisinere med antipsykotika. Hva slags medikamenter som kan «tilbys» pasienter, og som pasienter frivillig kan samtykke til å forsøke, er ikke et tema i denne saken.

Fylkesmannens tolkning av kravet om «stor sannsynlighet» fremstår etter ombudsmannens syn som anstrengt og uten støtte i rettskildene og alminnelige tolkningsprinsipper. Fylkesmannens lovforståelse er i direkte motstrid med lovens ordlyd. En slik tolkning til ugunst for borgerne er etter ombudsmannens syn åpenbart ikke holdbar. Det er ikke tvilsomt at kravet om «stor sannsynlighet» er et reelt krav, som er strengere enn alminnelig sannsynlighetsovervekt. Kravet knytter seg til sannsynligheten for at det aktuelle medikamentet for den aktuelle pasienten vil føre til helbredelse, bedring eller at denne unngår forverring. At effekten må være «vesentlig», er et kvalifikasjonskrav.

Fylkesmannen har i svarene hit trukket fram reelle hensyn som et argument for at kravet om stor sannsynlighet ikke nødvendigvis innebærer at det engang kreves alminnelig sannsynlighetsovervekt. Fylkesmannen har gitt uttrykk for at det ikke må legges til grunn en forståelse av regelverket som «frarøver pasienter en mulighet til behandling som kan være av avgjørende betydning for deres bedring», og at det ikke må legges til grunn en «streng tolkning av sannsynlighetskravet». Fylkesmannen har dessuten, på bakgrunn av det foreliggende kunnskapsgrunnlaget, gitt uttrykk for at «dersom Fylkesmannen skal legge til grunn at «stor sannsynlighet» innebærer et sannsynlighetskrav på 50 % eller høyere, vil dette kunne innebære betydelige endringer i behandlingspraksis. En rekke pasienter vil da kunne gå glipp av muligheten til å få forsøkt om ellers tilgjengelig medikamentell behandling kan hjelpe dem».

Lovgivers vilje fremgår normalt av lovens ordlyd og forarbeidene. Som vist over trekker ordlyden, etter ombudsmannens syn, klart i retning av at kravet om «stor sannsynlighet» er strengere enn alminnelig sannsynlighetsovervekt. Det er videre vanskelig å se at det er uttalelser i forarbeidene til bestemmelsen som støtter Fylkesmannens syn på gjeldende rett. Snarere tvert imot. I forarbeidene legges det til grunn at det kreves «høy sannsynlighetsgrad med hensyn til forventet virkning, og [at] virkningen må være av kvalifisert art», jf. Ot.prp. nr 11 (1998-1999) side 161. Dette er også kommet til uttrykk i Paulsrud-utvalgets utredning (NOU 2011:9), der det på side 46 står følgende om gjeldende rett:

Fylkesmannen har som støtte for sitt syn vist til lovgiverviljen:

Fylkesmannen har som begrunnelse for sin lovtolkning blant annet vist til at «en naturlig forståelse av ordlyden åpner for at vilkåret om stor sannsynlighet ikke er et krav om sannsynlighetsovervekt». Ombudsmannen er ikke enig i dette. Ordlyden trekker etter ombudsmannens syn utvilsomt i retning av at det ikke bare kreves sannsynlighetsovervekt, men noe mer, for at tvangsmedisinering skal være lovlig.

«Når det gjelder vilkåret om at det skal være stor sannsynlighet for vesentlig bedring, finner vi at dette vilkåret er oppfylt, selv om det ikke nødvendigvis er sannsynlighetsovervekt (mer enn 50 % sannsynlig) [for] at Zyprexa vil gi vesentlig bedring».

Fylkesmannen har dessuten uttalt at «det er grunn til å tolke kravet om ‘stor sannsynlighet’ slik at kravet er oppnådd når man følger de anbefalte nasjonale retningslinjer for behandling ved akutt psykose».

Det er vist at medikamentell behandling av personer med alvorlig psykoselidelse må tilpasses hver enkelt pasient, og at det det derfor er vanskelig å si med sikkerhet, altså med «stor sannsynlighet» hvilket preparat som kan ha den beste virkningen, før man faktisk har prøvd det på den enkelte. Behandling ble igangsatt på ungdomspsykiatrisk akuttavdeling, med Risperdal som er et anerkjent antipsykotisk middel. Dette ble diskutert med andre erfarne kollegaer og med psykofarmakologisk avdeling ved Diakonhjemmet sykehus.

Spørsmålet er om Fylkesmannen har forstått lovens krav riktig. Ombudsmannen tar heller ikke i denne saken endelig stilling til om det foreliggende kunnskapsgrunnlaget – på generelt grunnlag eller i denne konkrete saken – er egnet til å tilfredsstille kravet om stor sannsynlighet, hverken ved førstegangsmedisinering eller senere. Dette må behandlingsansvarlige og Fylkesmennene i hver enkelt sak ta stilling til og begrunne konkret, i tråd med psykisk helsevernloven og forvaltningsloven. Det som imidlertid er klart, er at kravet til stor sannsynlighet er et reelt krav, og at det kreves mer enn alminnelig sannsynlighetsovervekt. Videre er det klart at kravet knytter seg til den enkelte pasient, og ikke til en gruppe pasienter.

Ombudsmannen legger til grunn, slik det ble formulert av Paulsrud-utvalget, at treffsikkerheten ved bruk av antipsykotika er usikker og forholdsvis lav, både ved akuttbehandling og – særlig – ved vedlikeholdsbehandling.

Om effekt av vedlikeholdsbehandling skriver utvalget at «den langsiktige virkningen av [behandling med antipsykotika] er vanskeligere å undersøke, og forskningen har vært omdiskutert». Utvalget skriver videre:

Kunnskapsgrunnlaget for tvangsbehandling med antipsykotiske medikamenter er over flere år kritisert. Det har vært argumentert for at det ikke finnes forskning som gir grunnlag for å mene at det ved behandling av enkeltindivider kan foreligge slik sannsynlighet for positiv effekt som loven krever. Kunnskapsgrunnlaget og kritikken mot dette ble gjennomgått av Paulsrud-utvalget i 2010-2011, jf. kapittel 9 i NOU 2011: 9. Utvalget skiller mellom effekt ved akutte psykiske symptomer og effekt av vedlikeholdsbehandling.

Hovedspørsmålet i denne saken er om Fylkesmannen har forstått lovens krav om stor sannsynlighet riktig.

I ombudsmannens uttalelse 18. desember 2018 (SOM-2017-543) er kravet til stor sannsynlighet for tilstrekkelig positiv effekt beskrevet slik:

Psykisk helsevernloven § 4-4 oppstiller vilkår for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke, herunder tvangsmedisinering. Det mest sentrale vilkåret for denne saken fremgår av § 4-4 fjerde ledd andre punktum, hvor det heter at behandlingstiltak uten eget samtykket bare kan igangsettes og gjennomføres

Det er grunn til å understreke at undersøkelsene i denne saken er rettet mot Fylkesmannens rettsanvendelse og saksbehandling. Rent medisinskfaglige vurderinger kan ombudsmannen vanskelig overprøve. Det er fattet flere vedtak om tvangsmedisinering av klageren. Det er Fylkesmannens vedtak 12. september 2017 og 9. februar 2018 som har vært gjenstand for ombudsmannens undersøkelser. Undersøkelsen av vedtaket 9. februar 2018 er, som det fremgår over, utelukkende knyttet til kravet om «stor sannsynlighet» for tilstrekkelig positiv effekt. I tilknytning til det første vedtaket har også enkelte andre forhold blitt undersøkt.

Tvangsbehandling reiser grunnleggende etiske dilemmaer. På den ene side står det offentliges ansvar for å yte hjelp og unngå skade. På den andre side står den enkeltes rett til vern av sin personlige integritet og selvbestemmelse. I denne saken forsterkes de etiske dilemmaene ved at pasienten er mindreårig. Tvangsmedisinering er i seg selv et svært inngripende tiltak. At risikoen for sterke og ubehagelige bivirkninger i tillegg er stor, gjør inngrepet desto mer alvorlig.

Det følger av forvaltningsloven § 17 første ledd, jf. § 33 siste ledd, at forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes. Fylkesmannen erkjenner at embetet burde etterspurt overlegens nærmere forklaring både på hvorfor vesentlighetskriteriet og kravet om at de gunstige virkningene klart skal veie opp for ulempene, var oppfylt. Dette er ombudsmannen enig i. At dette ikke ble gjort er i strid med Fylkesmannens utredningsplikt. Kravene til vedtakets begrunnelse i slike saker er i dag – og på tidspunktene for Fylkesmannens vedtak i denne saken – særskilt regulert i psykisk helsevernloven § 4-4 a. Det følger blant annet av bestemmelsens andre ledd punkt 1 at det i vedtaket skal opplyses om hvordan vilkårene i § 4-4 første til fjerde ledd er vurdert. Dette tilfredsstiller klart ikke de kravene som følger av forvaltningsloven og psykisk helsevernlovens til begrunnelse. Ombudsmannen gjør for ordens skyld oppmerksom på kravene til begrunnelse av de øvrige vilkårene for tvangsmedisinering, ikke er undersøkt i denne saken.Forvaltningsloven § 11 d andre ledd første punktum lyder:På spørsmålene om Fylkesmannens samtaler med pasienten og personalet ble nedtegnet, har Fylkesmannen svart at alt som fremkom i samtalene, er nedtegnet i vedtaket, og at det ikke fremkom noen nye opplysninger i disse samtalene. Etter Fylkesmannens syn var saken på dette punktet derfor håndtert i tråd med forvaltningsloven § 11 d andre ledd andre punktum. Klagerens advokat ble ikke forelagt overlegens opplysninger, men Fylkesmannen uttalte at de under saksforberedelsen ikke mottok opplysninger som pasientens advokat ikke allerede var gjort kjent med, og at forvaltningsloven § 17 andre og tredje ledd derfor var overholdt.Dersom det stemmer at alle opplysningene gitt av overlegen er nedtegnet i vedtaksbrevet, og opplysningene allerede var kjent for parten, er det ikke grunnlag for å kritisere Fylkesmannen for manglende nedtegning. Fylkesmannen bes likevel merke seg det som ovenfor er uttalt om forvaltningens nedtegningsplikt.

Opplysningene som overlegen ga, ble ikke gitt av en part. Hensynet til god forvaltningsskikk tilsier imidlertid at muntlige opplysninger gitt i forbindelse med saken nedtegnes, uavhengig av om de er gitt av en som er part i saken. Nedtegning – og lagring/arkivering – av slike opplysninger vil sikre notoritet og gi mulighet for å etterprøve saksbehandlingen. Nedtegning vil dessuten i mange tilfeller være en forutsetning for å kunne ivareta partens rett til kontradiksjon i tilfeller hvor forvaltningen mottar opplysninger muntlig fra andre enn parten selv, jf. forvaltningsloven § 17 andre og tredje ledd.

«Blir det ved muntlige forhandlinger, konferanser eller telefonsamtaler av en part gitt nye opplysninger eller anførsler av betydning for avgjørelsen av saken, skal de så vidt mulig nedtegnes eller protokolleres.»

Det følger av forvaltningsloven § 24 at enkeltvedtak skal grunngis og § 25 fastsetter krav til begrunnelsens innhold. Det fremgår av § 25 andre ledd at begrunnelsen skal nevne «de faktiske forhold som vedtaket bygger på». Etter tredje ledd bør videre de hovedhensyn som har vært avgjørende ved forvaltningsmessig skjønn nevnes. Plikten til å gi begrunnelse gjelder ikke bare for førsteinstansen, men også for klageinstansen, jf. forvaltningsloven § 33 første ledd. Hovedhensynet bak begrunnelsesplikten er at parter og domstolene skal ha mulighet til å etterprøve vedtaket, herunder om skjønnsutøvelsen er forsvarlig. Kravene til begrunnelse etter § 25 må anses som minimumskrav. I tilfeller der vedtaket er inngripende overfor den private part, skjerpes begrunnelsesplikten. Der det er tale om svært inngripende vedtak, stilles det særlig strenge krav, se blant annet Rt. 2000 s. 2066. Vedtak om tvangsmedisinering er utvilsomt av en slik art.

Misforståelser om GDPR med stor risiko for pasienter

Dette innlegget skrev jeg i 2018. Siden dette kom Helsetilsynet (Statsforvalteren i Oslo og Viken med kritikk av OUS for feil regelforståelse (manglende kunnskap om helselovene) og uforsvarlig ved at restriksjonene som var innført ifm å dele pasientopplysninger i et pasientforløp. Datatilsynet gikk motsatt vei i et vedtak etter dette. Ledelsen i OUS klaget på Datatilsynets vedtak. Før personvernnemnda kom med sin avgjørelse korrigerte Datatilsynet sin egen forståelse på flere punktet. Personvernnemnda slå fast i PVN 2021/21 at helselovene inneholder supplerende grunnlag for å dele pasientopplysninger med virksomheter i landet og i EU/EØS. Og at det ikke skal inngås databehandleravtale. Slik deling baseres ikke på samtykke.

——-/-

Med virkning fra 20. juli i år er personvernforordningen (GDPR) en del av norsk lovgivning. Innenfor helse er det ikke nytt at helseopplysninger er nøye regulert. Det som er nytt er oppmerksomheten om behandling av data isolert sett, løsrevet fra formålet med slik behandling.

I løpet av noen måneder er det truffet beslutninger i flere sykehus basert på misforståelser om GDPR og med potensielt alvorlige konsekvenser for pasienttilbudet, for eksempel at registeret over innsatte pacemakere nå er slettet. Det fører til at innmeldte feil fra produsenten ikke registreres på en systematisk måte og at det kan ta lang tid før pasienter får den informasjonen de har rett til og nødvendig oppfølgning.

Saken er omtalt i media.[1] I løpet av kort tid har jeg sett eksempler på feil lovanvendelse av flere personvernombud som en konsekvens av generell kunnskap om GDPR og mangel på kunnskap om helselovene. PVO skal i tillegg ikke gi pålegg direkte eller indirekte da de ikke har ansvar slik helsepersonell og helsevirksomheter har.

Regler om helsehjelp, kvalitetskontroll, helseforskning og helseopplysninger, må ses i sammenheng for å kunne vurdere om behandlingen av helseopplysninger er påkrevd eller lovlig. Manglende deling kan føre til uforsvarlighet, se Rt. 1997 s. 1800, der en liten gutt døde etter å ha fått et legemiddel han ikke tålte. Anestesilegen fikk aldri denne informasjonen. Forsvarlighetsplikten gjelder behandling av mennesket, helseopplysninger og biologisk materiale.

I helselovene er det supplerende grunnlag for å behandle pasientopplysninger som PVO ser bort fra. Dette får fatale konsekvenser. Det kan hellet ikke kreves databehandleravtale da de virksomhetene det deles med har et selvstendig ansvar.

Helsevirksomhetenes fokus på regler om behandling av helseopplysninger, skyldes trolig trusler om høye gebyrer ved brudd på forordningens bestemmelser: inntil 4 % av brutto omsetninger. Tilsvarende trusler finnes ikke lenger når det gjelder behandling av pasienter da denne risikoen er overført til pasientskadeordningen som betaler ut erstatninger som følge av medisinsk svikt. Resultatet er at sykehusene har høyere økonomisk risiko når det gjelder behandling av data, enn behandling av mennesket. Dette kan gi uønskede faktiske virkninger. En risiko er at det skapes regimer for behandling av data som fører til uforsvarlighet i helsetjenesten og begrensninger når det gjelder å opparbeide et nødvendig kunnskapsgrunnlag for behandling og oppfølgning av pasienter.

Her kan det nevnes tre misforståelser som er observert i helsevirksomheter:

Den første misforståelsen er knyttet til at pasientopplysninger må være anonyme for å kunne behandles fritt internt i en helsevirksomhet i behandlingen av den enkelte pasient, i behandling av andre pasienter, eller ved lagring i registre for kvalitetskontroll.

Dette er feil. For det første har friheten til å behandle opplysninger innad i en helsevirksomhet aldri forutsatt at opplysningen er anonyme. Det er taushetsplikten som setter de rettslige grensene for behandling av opplysninger. Denne plikten gjelder ikke dersom pasientens identitet er tilstrekkelig beskyttes. Det er dermed ikke et krav om anonymitet. Dessuten er det mange unntak fra taushetsplikten. Det må vurderes om opplysningene kan anvendes uten hinder av taushetsplikten. GDPR viser til taushetsplikten og nasjonal lovgivning som bør være kjent for de som treffer beslutninger innenfor helsevirksomheten. Ved behandling av sensitive pasientdata kan det kreves høy beskyttelse også innad i en helsevirksomheten, ved sperring, da slike data i seg selv kan gi potensiale for skader. Det forutsetter konkrete vurderinger av opplysningers karakter og dialog med pasienten.

Formålet med å anvende opplysninger har betydning for hvordan de kan anvendes og for om pasientens identitet må beskyttes. Det er for eksempel store forskjeller mellom å anvende data for å opparbeide kunnskap om pasientbehandlingen, og på å levere de ut til politiet for straffeforfølgning. I sistnevnte tilfelle stilles det høye krav til beskyttelsen av pasientens identitet. Dersom pasientens identitet er tilstrekkelig beskyttet, eller det ikke foreligger særskilte beskyttelsesbehov knyttet til opplysningene, kan de brukes relativt fritt i helsevirksomheten.

Den andre misforståelsen er at opplysninger ikke kan lagres og deles uten samtykke fra den opplysningene gjelder. Helsedata som er relevante og nødvendige for å gi helsehjelp, kontrollere helsehjelpen, og for å kunne informere pasienten og ev. tilsynsorganer, lagres i helsevirksomheten på bakgrunn av et lovpålegg. Mulighetene for forsvarlig helsehjelp og oppfølgning er avhengig av at helsehjelpen kan kontrolleres, det vil si om den fungerte som tilsiktet. Sammenligning av data ved behandling av flere pasienter, er grunnleggende for å kunne utøve forsvarlig helsehjelp. Data for å sammenligne symptomer, diagnoser og helsehjelp benyttes regelmessig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. En forskjell i dag er at det benyttes større datasett.

Det innebærer at opplysningene må lagres slik at de gjenfinnes, kan anvendes i oppfølgningen av den enkelte pasient og for kontroll av helsehjelpen, og at pasientens autonomi er begrenset når det gjelder slik lagring. Pasientopplysninger kan i tillegg deles med dette formålet, også med aktører utenfor landets grenser. Det kan som ledd i pasientbehandlingen være nødvendig å innhente second oponion og å opparbeide kunnskap ved hjelp av andre aktører, noe som begrunner lovregulert adgang til å dele data.

Bestemmelsene i helselovene bygger oppunder det primære formålet til helsetjenesten om å kunne gi befolkningen forsvarlig og effektiv helsehjelp – noe som omfattes av et vern om den enkeltes integritet, sammen med beskyttelsen av privatlivet. Både forsvarlighetsprinsippet og taushetspliktprinsippet er begrunnet i at befolkningen skal ha tillit til helsetjenesten og oppsøker helsetjenesten ved behov, samt avgir nødvendige data, og samtykker til prøver som kan gi omfattende data. Men beskyttelsen av privatlivet er i mange tilfeller underordnet mulighetene for å gi helsehjelp da det i seg selv vil være et inngrep i privatlivet. Lovgivningen inneholder avveininger av de ulike sidene av vernet om menneskets integritet, og viser til hva som er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Slike vurderingstemaer finnes også i GDPR, blant annet i art. 9 som tillater anvendelse av helseopplysninger til en rekke formål.

Andre deler av forordningen er ikke spesialtilpasset helseretten, men den henviser til nasjonal lovgivning på flere punkter, og ved vurderinger av «nødvendighet» og forsvarlighet».

Den tredje misforståelsen er at personvernombudene er i stand til å vurdere behovet for å lagre og anvende data i helsetjenesten for å oppfylle pliktene til å ha et forsvarlig helsetjenestetilbud når det bygger på behandling av data. Data er ikke lenger bare dokumentasjon, men også et medisinsk verktøy for å kunne stille diagnoser og opparbeide medisinsk kunnskap. For å ta stilling til hva som er lovlig kreves det mer enn kunnskap om databehandling isolert sett. Derfor er personvernombudenes rolle begrenset til å være rådgivere. Behovene for å anvende data følger av den medisinske metode, rettslige reguleringer av behandlerrelasjonen, der pasienter har rettigheter overfor helsepersonellet, og til medisinske vurderinger som ikke kan overprøves av et personvernombud. Ombudene må tilrettelegge slik helsevirksomheten er pålagt: for forsvarlig helsevirksomhet. Helsevirksomhetene er pålagt å treffe beslutninger som tilrettelegger for et forsvarlig helsetilbud basert på ny medisinsk kunnskap.

Med digitaliseringen av helsetjenesten og stadig raskere utvikling av medisinske metoder, er det behov for økt bruk av helsedata for kontinuerlig opparbeidelse av kunnskap. GDPR er generell og er utarbeidet for å gjelde alle livsområder. Det gir utfordringer for Datatilsynet og Helsetilsynet som skal anvende forordningen, og helsevirksomheter.

Helsevirksomhetene opplever nå å få ulike råd om forordningen, avhengig av om rådgiveren ser forordningen isolert sett eller i sammenheng med nasjonal lovgivning og de vurderingstemaer som må tas med. Helsemyndighetene bør sette ned et utvalg med formål om å utarbeide en veileder for helsetjenesten og eventuelle lovforslag for å presisere hvordan helseopplysninger skal anvendes. Dette er nødvendig for å hindre at det etableres systemer som fører til økt risiko i pasientbehandlingen som følge av uriktige fortolkninger og beslutninger om hvordan personvernforordningen skal anvendes på pasientdata.

https://www.dagensmedisin.no/blogger/anne-kjersti-befring/2018/12/14/misforstaelser-om-gdpr-og-risikoen-for-vridningseffekter/

[1] https://web.retriever-info.com/go/?sa=2007301&p=39153&a=71629&s=20002&d=0200022018120714525&x=df84d0766dd2107ba00ba98f27472cc1

Dette blogginnlegget ble publisert i dagens medisin 13. desember 2018.

Religiøs «helbredelse» for millioner

VG har drevet med dybdejournalistikk over noe tid for å få kunnskap om hvordan noen kommersielle predikanter opptrer overfor alvorlig syke mennesker. De har benyttet opptak av predikanter, av alvorlig syke i kontakt med predikanter og av andre.

Det er liten tvil om at løfter om å helbrede omfattes av forbud i alternativ behandling når det målrettes mot alvorlige sykdommer og kombineres med innkreving av penger. VG dokumenterer brudd på flere bestemmelser. Likevel snakker Helsetilsynet om behov for lovendring? Det burde i stedet følge opp i henhold til paragraf 9. Det samme må påtalemyndigheten.

Eneste som har tatt initiativ til å håndheve loven er forbrukerombudet. Det gjelder forbudet mot markedsføring.

Lite har endret seg siden 1990-tallet da Erling Borgen laget en tilsvarende dokumentasjon sammen med Torp. Den gang viste man at det ble jukset med diagnoser og behandlingsmetoder, og at slik behandlingsvirksomhet kunne bli en gullgruve for arbeidsledige lastebilsjåfører og andre.

Medias fokus på 1990-tallet førte til at påtalemyndigheten i et par saker utstedte små forelegg for brudd på kvakksalverloven, ca. kr. 10.000, som var en liten sum sett i forhold til hvilken inntekt de hadde.

Kvakksalverloven var ellers en sovende straffelov, med lave strafferammer og stort rom for behandlingsaktivitet. Den måtte erstattes. Politikerne krevde handling og det ble nedsatt et offentlig utvalg. Etter Aarbakkeutvalgets innstilling i 1998, ble kvakksalverloven erstattet av lov om alternativ behandling i 2003.

Lov om alternativ behandling er i mange spørsmål en strengere straffelov enn kvakksalverloven. I denne loven er behandling av alle alvorlige sykdommer omfattet, og bruk av alle metoder, ikke bare sykdommer og metoder oppregnet i loven.

Dessuten er den strengere når det gjelder tittelbruk: behandlere ikke lenger kan bruke titler som er egnet til å villede befolkningen. Den trekker et skille mellom behandling og andre tiltak, slik også kvakksalverloven gjorde, men har en åpning for behandling hos alternative utøvere dersom det skjer i samforståelse med lege.

Hukommelsen er kort og noen tror på myter om at kvakksalverloven, som ikke ble håndhevet, var bedre egnet i disse sakene, antagelig på grunn av navnet.

Lov om alternativ behandling er en straffelov som setter grenser, og som kan brukes sammen med den alminnelige straffelov av 2005. Bedrageri og legemskrenkelser kan for eksempel rammes av straffebud i begge lovene.

Problemet er håndhevelsen av loven, i og med at det er påtalemyndigheten og domstolene som har ansvaret for straffesaker.

I 1993 ble Pedersens virksomhet politianmeldt av helsemyndighetene etter kvakksalverloven. Den ble henlagt.

Etter dagens lov og etter foreliggende dokumentasjon, skal det ikke være mulig å henlegge saken, jf. lovens § 9. Når behandlere gir råd om å avslutte cellegiftbehandling foreligger det skjerpende omstendigheter som gjør at straffeloven utvides til to år fengsel. Det fritar ikke predikanter at de bygger på en tro når konsekvensene kan bli at personer dør som følge av denne anbefalingen.

Det er flere forklaringer på at Pedersen og andre predikanter ikke har blitt stanset, selv om de slik VG dokumenterer gir løfter de ikke har lov til og fraråder pasienter å bruke cellegift.

Pedersen: «Salvation is good buisness»

Det må skilles mellom alminnelig religiøs virksomhet og straffbar behandling.

Det er lov med forbønn for syke. På den andre siden er intensjonen med loven å beskytte alvorlig syke mot å bli utnyttet. I loven er det trukket opp grenser og angitt momenter for å avgjøre om behandlingsaktiviteten rammes. VG dokumenterer straffbar kommersiell religiøs virksomhet og utnyttelse av alvorlig syke. Nå foreligger det nok dokumentasjon til at Helsetilsynet må be påtalemyndigheten om å følge opp, etter loven § 9, se nedenfor.

I andre saker må myndighetene gjøre som VG: undersøke forholdene som kommer frem.

En straffelov krever aktivitet fra personer som har blitt lurt, helsetilsynet og påtalemyndigheten. Det er en utfordring å få pasienter til å våge å anmelde en predikant som kanskje har kontakt med gud, både på grunn av skam og frykt.

En endring bør gjøres i loven; et forvaltningsorgan bør få myndighet til å ilegge bøter for å få en mer effektiv oppfølgning uavhengig av klager fra enkeltpersoner. Det bør kunne gis gjentatte bøter inntil virksomheten innrettes lovlig.

Alternativbehandlingloven § 9:

Den som forsettlig eller grovt uaktsomt overtrer bestemmelser i loven eller i medhold av den, straffes med bøter eller fengsel i inntil tre måneder.

Den som ikke er helsepersonell, og som ved medisinske inngrep eller behandling forsettlig eller uaktsomt utsetter noens liv eller helbred for alvorlig fare, enten ved selve behandlingen eller ved at pasienten på grunn av behandlingen unnlater å søke kyndig hjelp, straffes med bøter eller fengsel i inntil tre måneder.

Ved særdeles skjerpende omstendigheter kan fengsel i inntil 2 år anvendes. Ved vurderingen av om slike omstendigheter foreligger, skal det særlig legges vekt på om handlingen har medført døden eller alvorlig helseskade, om den har vært særlig smertefull eller psykisk belastende, og om den skyldige tidligere er straffet etter paragrafen her.

Det fritar ikke for straff etter første og andre ledd at vedkommende ikke forsto eller burde ha forstått faren eller sykdommens art.

Offentlig påtale finner sted hvis allmenne hensyn krever det eller etter begjæring fra Statens helsetilsyn.Det VG dokumenterer er straff

På tide å undersøke helseforetaksmodellen?

NRK avslører i dag at Helse Sør-Øst «skroter milliardavtale om utflagging av IT.» Det er brukt enorme ressurser på arbeidet med denne avtalen og nå med å betale for at helseforetakene trekkes ut, penger som kunne vært brukt på pasientbehandling. Sykehuspartner som er et foretak opprettet etter at Helse Sør og Øst ble slått sammen i 2007, skal sørge for IKT utstyr til sykehusene. Styret i Helse Sør Øst traff vedtaket om konkurranseutsetting etter råd fra Sykehuspartner, og var grundig advart av egne ansatte internt og i media. Advarsler som i ettertid har vist seg å være riktige.

Til tross for dette var det få spørsmål fra styrerepresentantene i Helse Sør Øst da saken ble behandlet. I et system der varsling fra ansatte tillegges lite vekt og der styrerepresentanter forholder seg passive, er risikoen stor for uopplyste vedtak. Nåværende styret skal ha ros for at de er åpne om risikoen og at feilen allerede har kostet flere hundre millioner kroner. Det er ikke hverdagskost. En kjent utfordring i helseforetakene er taushetskulturen og forsøk på å skjule feil, og at media, slik NRK har arbeidet i denne saken, må bruke mye tid og ressurser på å få frem hva som egentlig har skjedd.

Da styret traff vedtaket i 2016 forelå det mye informasjon som ikke ble hensyntatt, blant annet om digital sårbarhet, se NOU 2015: 13. Det forelå informasjon om angrep på digitale systemer, også sykehus, og at denne risikoen innebærer at data kan manipuleres, stjeles og sperres for tilgang, angrep som gir høy risiko for pasientene. Likevel ble det truffet et vedtak om å inngå en avtale om mange milliarder og utkontraktering, uten at det ble foretatt vurderinger av risiko eller etterspurt vurderinger av risiko, og ytterligere opplysninger som forelå om risikoelementer, blant annet om manglende kontroll på underleverandører.

Denne feilen koster samfunnet og helsetjenesten rundt en milliard, og sykehusene er satt i en vanskelig situasjon med ikke funksjonelle IKT systemer. I Nordens største sykehus benyttes nå databaser i Universitetet for å få tilstrekkelig sikkerhet for sensitive opplysninger.

I en rapport fra Datatilsynet i oktober i fjor, fikk ledelsen i Helse Sør-Øst sterk kritikk for manglende risikovurdering i forkant av IT-outsourcingen. I ettertid har det nyopprettede direktoratet uttalt at det ikke er noen betenkeligheter med utkontraktering, altså etter at skandalen er et faktum. Dette direktoratet skal gi råd til helseforetakene. Direktoratet kunne brukt foreliggende sakkunnskap om hvorfor ikke forsvarshemmeligheter og andre sensitive data kan utkontrakteres. I forarbeidene til sikkerhetsloven vises det til konkrete utfordringer som kan benyttes.

Avstanden mellom politiske visjoner om bruk av data som middel for diagnostikk, helsehjelp og ny kunnskap, og den daglige virkeligheten i helsetjenesten, har kanskje aldri vært større. Hvordan kan vi klare å implementere nye medisinske metoder, med mange opplyste og kostbare vedtak, og manglende investeringer der pasientene behandles? Vi har etter hvert vant til at det gjøres med kostbare feil i helseforetakssystemet. Helseforetakssystemet er foreløpig ikke evaluert med utgangspunkt i de målene er satt for foretakene. En evaluering bør se nærmere på «pengestrømmen» som bevilges fra Stortinget for å få oversikt over hvordan pengene benyttes og i utviklingen av kvalitet i tjenestene siden reformen ble innført i 2020. Et viktige spørsmål er hvordan sykehusene skal styres slik at vi får mest mulig ut av de pengene som benyttes.

Big Data i helsehjelp – rettslige perspektiver

Juridisk fakultet i Oslo og Oslo Universitetssykehus har nylig arrangert den første nordiske konferanse om Big Data i helse – rettslige perspektiver. Det var stor oppslutning om konferansen, og vi skal lage en artikkelsamling basert på innleggene under konferansen.

I Dagens medisin 30. mail 2018 har jeg skrevet et blogginnlegg om Big Data i helse – rettslige perspektiver og her gjengis innlegget:

Digitalisering og kunstig intelligens blir verktøy for flere samfunnsområder fremover, også innenfor helsetjenesten. Det er langvarige tradisjoner for at kunnskap og erfaringer fra pasientbehandling har vært et grunnlag for den medisinske utviklingen. Forskjellen ligger i at informasjon innhentes i større format, som stordata, Big Data. Muligheter for å benytte Big Data bygger på en rekke forutsetninger. Helsedata fra et stort antall pasienter må innhentes, sorteres og analyseres som grunnlag for maskinell medisinsk læring og utvikling av algoritmer. Mengden data og kvaliteten på data vil være bestemmende for utvikling av maskinlæring og anvendelse av Big Data. Det kan beskrive som «digital medisinsk intelligens» som kan være til støtte for beslutninger og for opparbeidelse av kunnskap.

Norge og resten av Norden er kjennetegnet av å ha et offentlig helsetilbud til befolkningen som videreutvikles i takt med den medisinske utviklingen. Et uttalt mål er å unngå en todelt-helsetjeneste, og å ha et likt tilbud til alle, finansiert av felleskapets ressurser. For å oppnå dette målet må det investeres tilstrekkelig i det offentlige helsetilbudet til at den medisinske utviklingen implementeres, blant annet i IKT, medisinsk utstyr og i ansattes kompetanse.

Hvordan det bør investeres og prioriteres, blir et sentralt politisk spørsmål, for eksempel om vi makter å balansere utviklingen av medisinen, og investeringer, med ressurser til klinisk behandling, omsorg, og i særlig grad for personer som trenger kontinuerlig oppfølgning.

Det er stor avstand mellom politiske ambisjoner og de faktiske realitetene i sykehusene. Sykehus skal levere i takt med samfunnets forventinger. Som et alternativ til ensidig styring ovenfra og ned, trenger vi en rammeplan og et rammeverk, i kombinasjon med større handlefrihet lokalt, der også de rettslige perspektivene belyses. Med mangfoldet av behov og den medisinske utvikling må styringssystemets egenskaper vurderes, om det er egnet og effektivt til å utvikle nye medisinske metoder, eller om det prioriteres og investeres feil.

Et annet kjennetegn er at den offentlige helsetjeneste har lagret biologisk materiale og helsedata fra befolkningen, omtalt som biobanker og helseregistre. Digitaliseringen og nye analysemetoder har ført til at blod, celler, vev og annet biologisk materiale som tas fra mennesker og lagres, kan benyttes til flere formål, og kan gi omfattende informasjon om personen som har avgitt det. Det lagrede materialet blir i den norske debatten beskrevet som vår tids olje, og dermed verdifulle for felleskapet. I likhet med oljen må det utarbeides modeller for god offentlig forvaltning av helsemateriale i samsvar med avgivers rettigheter.

Politisk er det tilsynelatende stor oppslutning om persontilpasset medisin og kunstig intelligens, og det er staket ut en kurs med nasjonale strategier og store økonomiske investeringer, blant annet gjennom Forskningsrådet. Det arbeides med helsedataprogram og felles løsninger for helseregistre. Alt for å legge til rette for tilgang til helsedata og biobanker til forskning og andre formål i trygge rammer. Helsemyndighetene har levert flere utredninger om helseregistre og helsedata, senest helsedatautvalgets utredning fra individ og integritet, digital sårbarhet, personvern – utsikter og utfordringer, og helseutvalgets utredninger. De rettslige utfordringer er i liten utstrekning utredet, men forutsatt løst.Foreløpig har man dermed i liten utstrekning vurdert de nye rettslige problemsstillinger som kan reises i tilknytning til anvendelse av Big Data i helse. Kliniske vurderinger i forbindelse med helsehjelp er regulert av forsvarlighetsplikten og grunnleggende plikter til å tilby helsehjelp når befolkningen har behov for slik hjelp. Helsedata og Big data blir i denne sammenhengen en «behandlingsmetode» og en forskningsmetode. medisinsk metode og grunnlaget for både helsehjelp og helseforskning. Fragmenteringen av rettslige disipliner kan føre til for snevre perspektiver i nå situasjonen og fremover i tid. Når digitaliserte opplysninger blir et verktøy for medisinsk behandling gir det nye perspektiver på behandling av mennesket sett i sammenheng med behandling av helsedata, og på individuelle og kollektive hensyn og interesser, da behandling av individet er i større grad avhengig av informasjon fra flere.

Flere regelsett og instrumentelle ordninger for helsehjelp, helseforskning og behandling av helsedata, må i større grad ses i sammenheng. Når personvernombudene skal gi råd om behandling av helsedata, må det for eksempel ses hen til medisinske vurderinger av nytte og risiko. Personvernforordningen (GDPR) har skapt mye oppmerksomhet om nettopp behandling av opplysninger som kunstig intelligens bygger på, men uten at den gir svar på mange av de spørsmålene digitalisert medisinsk intelligens gir grunnlag for.

Fake eller fakta

I Dagens medisin 1. juni 2018 uttaler jeg at det må stilles høyere krav til styrene, både gjennom utvelgelse, oppfølgning og gjennom kurs i etikk. Slike kurs kan ha begrenset verdi dersom man ikke er mottakelig, men det er viktig å sette temaet på dagsorden. Bent Høie tilbakeviser alle påstander og ser angivelig ingen problemer med hvordan helseforetakene styres. Noe som gir informasjon om hvilken informasjon helseministeren får eller om hvordan denne informasjonen benyttes, om det er bevisst fake News eller mangel på informasjon. Uansett må dette endres dersom målene om en god og effektiv helsetjeneste skal oppnås.

Etter hvert har vi grunnlag for å hevde at det treffes mange kostbare feilbeslutninger i helseforetakene. Det kan dokumenteres stadig nye saker.

Høie uttaler seg som om han ikke kjenner til problemene. Eller er han en del av ukulturen med å skjule fakta?

I mange saker har helseforetakene blitt tvunget til å erkjenne feil. Dessuten foreligger det solid dokumentasjon Riksrevisjonen gjennom flere år. I tillegg til mange enkeltsaker, noen har også blitt videresendt til departementet.

I forbindelse med den siste saken i Helse Nord, om lufttransport er forklaringer endret underveis. Tidligere direktør for UNN erkjenner svikt i hvordan vedtak opplyses, selv om han har dratt nytte av styreleders for sykehusets disposisjoner gjennom en vanvittig høy etterlønnsavtale. Flere har uttalt seg om feil ved vedtaket som har fått store konsekvenser for flytrafikken i nord.

Med omstillingen av sykehusene i Oslo skulle det spares 1 milliard fra det første året. Det har gått motsatt retning og det er vanskelig å få oversikt over hvor kostbart denne sammenslåingen har blitt. Aker sykehus ble nedlagt – og så forsøkt opprettet, og eiendomsprosjektet Campus som omtales som et luftslott, har kostet mangfoldige millioner kroner uten at det sannsynligvis kan realiseres. Nå er det truffet vedtak om å legge ned Ullevål sykehus, uten at det er kommunisert nødvendige konsekvensanalyser. Dette vedtaket kan bli et nytt kostnadssluk med høy risiko for pasienttilbudet.

Helse Sør Øst har erkjent at styrevedtaket om å konkurranseutsette hele IKT systemet i regionen, var basert på mangelfulle opplysninger, til tross for diverse varsler, se tidligere blogginnlegg. NRK som avdekker saken fikk gradvis mer informasjon etterhvert som NRK selv satt med denne informasjonen. Helse Sør Øst sitt revisjonsfirma har belyst beslutningen om å konkurranseutsette IKT-systemet i hele regionen. Denne feilen koster betydelig. På nettssidene til helse Sør Øst er det enkelt å finne frem til den positive omtalen av denne skandaløse avtalen, mens konklusjonene etter granskningen ikke er lagt tilgjengelig på samme måte. Jeg har lagret granskningsrapporten.

Helse Sør Øst tok ikke hensyn til at Helse IKT er en sårbar og fundamental infrastruktur og at det er avgjørende å forebygge kriminalitet. Det er så store mangler i sikkerhet at den neppe kan gjennomføres. Det kommer til å koste oss minimum en milliard. For tiden etterforsker PST angrep utenifra på IKTs infrastruktur. Denne formen for kriminalitet kan føre til at helsedata i systemet og i medisinsk utstyr, for eksempel pacemakere, kan manipuleres, sperres for tilgang eller brukes til spionasje eller krav om penger (løspengeviruset har angrepet systemet flere ganger).

En oversikt over samtlige uopplyste vedtak og mangel på åpenhet bør utarbeides. Det forteller om systemet og om kulturen i systemet.

I fjor tok jeg til orde for at ledere og styreledere i større grad bør ha et personlig ansvar for feil. Det er ikke mindre aktuelt i dag. Vi kan ikke ha et system uten politisk kontroll og der store svakheter ikke følges opp. Jeg har tidligere sagt at det er umulig for en helseminister å utøve eierskap i dette systemet. Den største svakheten er at fakta aktivt skjules, noe som viser seg gang på gang, kanskje også for helseministeren?

Autonom og kostbar styring av sykehus, rollesammenblanding og mangel på åpenhet

Helseforetaksorganiseringen ble innført i 2002. Høyre gikk i 2013 til valg på at de regionale helseforetakene skulle legges ned, men helseminister Bent Høie ombestemte seg da han fikk råd fra Stener Kvinnsland og Lars Haukaas (Kvinnsland-utvalget), begge med sterke interesser i å opprettholde ordningen. I utredningen er all kritikk av foretakssystemet, dokumentert av flere, blant annet av Riksrevisjonen, utelatt. Informasjon som er avgjørende når mandatet om å vurdere helseforetaksmodellen skal oppfylles. Utvalget svarer ikke på mandatet og gir dermed ikke Høie et grunnlag for å legge ned foretakene.

Spekter som Haukaas representerer, har sin hovedinntekt fra sykehusene (helseforetakene), alle er pålagt å bruke Spekter uansett om de ønsker det eller ikke. Oslo Universitetssykehus betalte om lag 19 millioner i 2017.

Ikke alle sykehus er fornøyd med å bli pålagt å bruke tjenester som arbeidsgiverorganisasjonen og Sykehuspartner. Noen reagerer på konfliktlinja som brukes, slik også NRKs ansatte har fått erfare. Spekter kan bruke de rundt 100 millionene de mottar hvert år fra sykehusene på å bygge eget omdømme, på store konferanser der de presenterer egen politikk, på advokattjenester fra Bahr, og på kommunikasjonstjenester.

bjarne håkon hanssen

Spekter har brukt tidligere helseminister Bjarne Håkon Hanssen som er profesjonell kommunikasjonsagent med formål om å påvirke samfunnet, slik de presenterer seg. De gangene eget omdømme er tapt er det raskt bygget opp igjen. Hukommelsen er kortvarig og politikken skifter. Spekter har blitt konfrontert med bruken av First House og Bjarne Håkon Hanssen, men svaret er at han er brukt til undervisning og som en foretningsforbindelse .

IMG_2684 (002)

Foretaksmodellen er sårbar gjennom at sterke kommersielle aktører kan bli selvstendige maktfaktorer og uten nødvendig åpenhet. Våre felles sykehuspenger brukes til stadig flere formål som ikke styrker sykehustjenestene.

VG avslørte situasjonen for pasientene ved Ahus og at Ahus brukte First House, i tillegg til å ha seks egne kommunikasjonsarbeidere. Ahus spanderte nesten halvannen million kroner på First House for å fremstille en annen historie om pasientbehandlingen ved Ahus. Tall fra NPE viste med tydelighet at antallet innmeldte pasientskader i samme periode steg dramatisk. For øvrig har vi liten oversikt over helseforetakenes bruk av kommunikasjonstjenester, annet enn at det er andre enn helseforetakene som forteller om utfordringer og feil, og at journalister og Riksrevisjonen opplever det som vanskelig å få informasjon. I IKT skandalen presset NRK Helse Sør Øst fra skanse til skanse.

Offentlig innsyn og åpenhet er tilsynelatende langt på vei erstattet av manipulerte innslag av en virkelighet ledelsen ser seg tjent med. Dessuten informeres det ikke om bruken av kommunikasjonstjenester.

Bjarne Håkon Hanssen har vært helseminister og hatt ansvaret for helseforetakene, i likhet med Sylvi Brustad som var del av Kvinnsland-utvalget. Hun ble etter dette ansatt i Spekter uten utlysning før forrige stortingsvalg. Dersom Arbeiderpartiet hadde vunnet var Spekter godt posisjonert i sitt politiske påvirkningsarbeid. Spekter er gjennom de rollene de får blitt en sentral maktfaktor i helseforetakssystemet.

Hanssen har flere roller. Hanssen kan bruke sin posisjon til å gi råd til helseministeren. Han uttaler seg som del av DMs maktjury, både om sine oppdragsgivere og deres motparter. Spekter og de regionale helseforetakene kom selvfølgelig høyt på listen, noe som antakelig også er riktig. Det viser hvordan makten er endret innenfor sykehusene. Han er fornøyd med utviklingen og uttaler seg slik om sykehuskonflikten i 2016-2017:

Denne konflikten mellom Spekter og Akademikerne var langvarig. Han sier at Spekters versjon nå er så godt forankret at det ikke nytter å bruke det eneste virkemiddelet de ansatte i Akademikerne har: streik. Han fikk delvis rett, men tok også feil. Arbeidsretten lot seg ikke vippe av pinnen da den skulle ta stilling til ensidige fortolkninger fra Spekter av en avtale med Legeforeningen om arbeidstid – et unntak fra arbeidsmiljølovens regler. Til tross for at arbeidsdepartementet hadde skrevet et brev til Arbeidsretten forut for avgjørelsen for å påvirke retten (se eget innlegg). Arbeidsretten slo fast at Spekter ikke ensidig kunne få sementert sin forståelse gjennom nemnden, og at partene sammen må ta ansvar for å sørge for forsvarlig arbeidstid når det gjøres unntak fra vernet i arbeidsmiljøloven. Det kan tolkes slik at de regionale helseforetakene burde ha bøyd av for å spare befolkningen og partene for en langvarig konflikt.

Hanssen har rett i at Spekter og de regionale helseforetakene har stor makt over det politiske systemet, og at de derfor kunne stå hardt på sitt, selv om det viste seg å være en dårlig sak. Uttalelser fra helsepersonell og streik gir ikke samme inntrykk som før. Et annet aspekt av nye maktstrukturer er at staten som selvstendig aktør i et tre-partssamarbeid, er borte. Staten og Spekter har i mange sammenhenger en stemme. Helseministre uansett parti, har dermed fått redusert betydning og reell makt, i likhet med de ansatte.

I en nylig publisert undersøkelse er det dokumentert hvordan ansattes innflytelse er redusert. En annen tilnærming enn å fremheve dette som en ønsket utvikling, er å se på virkningene for tilbudet til befolkingen. Det gir grunn til bekymring.

Når kompetansen og kunnskap fra ansatte ikke brukes før det treffes viktige beslutninger, økes risikoen for feil og svekket kvalitet. Når ansattes varsling om udugelige ledere eller om beslutninger som setter pasienter i fare, ikke får etterspill, reduseres kvaliteten på tjenestene. Dersom leger, psykologer, jordmødre, sykepleiere og andre forteller om utfordringer og om en situasjon med større risiko for pasientene, må det lyttes dersom vi skal opprettholde et forsvarlig pasienttilbud.

Enhver risikovirksomhet, som sykehus, må drives med nær kontakt med nivået der pasientbehandlingen gis. Det er de ansatte som kan varsle om risiko i pasienttilbudet og om situasjonen. Oppmerksomheten om pasientens helsetjeneste slutter et sted på den stadig lengre ledelsesrekken. Størrelsen kan gi nye utfordringer. Resultatet blir at sykehustilbudet kan bygges ned, kvaliteten og fagmiljøer svekkes, uten at vi får informasjon om dette. Det er neppe i våre interesser.

Befolkningen som møter helsepersonell når de trenger sykehusbehandling, er mer opptatt av at helsepersonell høres enn at ledere vernes. Økonomi er viktig, også at den benyttes riktig. Men dersom økonomi styrer alle beslutninger tapes ansvaret for oppgavene. Befolkningens interesse er at kvalitet og kompetanse opprettholdes og videreutvikles.

Når det er ledere og administrasjonen som vernes, kan svakheter skjules og skandaler bortforklares. Det kan også forsvare at ledere som ikke fungerer flyttes innenfor «familien» slik vi ser i helseforetakene. Politiske korrektiver er det få av, noe som delvis kan forklares med mangelfull informasjon, men også med at ordningen gjør at politikere i liten grad ansvarliggjøres. Makten er flyttet til en administrasjon.

Det er krefter som ønsker å gjøre universitetene til foretak av samme grunn. Antakelig med samme virkninger: mangelfull oppmerksom mot kjerneoppgavene og kvalitet, og økt administrasjon. Media, Riksrevisjonen og Helsetilsynet har viktige roller med å påpeke avvik. Det tys til høringer, der kontrollkomiteen konkluderer med at noen i dette systemet ikke forteller sannheten, men det får liten betydning for endringsvilje. Feilinvesteringer gang på gang, likeså. Arbeiderpartiet og Høyre «eier» etter hvert ordningen sammen og krever at en ny ordning må beskrives før helseforetaksmodellen gis opp.

Når de ansatte som korrektiv og politiske korrektiver ikke fungerer, må det finnes andre korrektiver.

Markedskorrektiver fungerer ikke: det ville ført til kutt i administrasjon og fokus på kjerneoppgaver og kvalitet for å kunne konkurrere om salg av tjenester. Systemet er preget av vern, også om ledere som ikke fungerer, og om tilbakehold og manipulering av informasjon. Saken med IKT skandalen, problemer med innsyn, og Bagleys mange nye roller, og i Nord Norge med Telles mangel på rolleforståelse, er enkelteksempler som føyer seg inn i en rekke saker der ledere og styreledere blander egne interesser og samfunnsoppdraget. Systemet med ledervern og mangel på åpenhet er godt tilrettelagt for slike saker.

Det må stilles andre krav til lederatferd, styrelederatferd og kultur i styringen av våre sykehus. Det bør innføres et personlig ansvar for systembeslutninger. Ledere må pålegges å gi oss informasjon om situasjonen, utviklingen, inngåelse av avtaler, svakheter og kritiske beslutninger. Vi må få vite om det brukes påvirkningstjenester og om ulike roller.

Slik utviklingen av kulturen innenfor deler av helseforetakene har blitt, kan endring neppe oppnås uten en omlegging av systemet.

Streiken i NRK: ledelse i offentlige foretak?

Streiken i NRK som ble avsluttet etter åtte dager, kan oppfattes som en sakte og voksende protest mot en ny ledelsesform. Den viser seg i NRK og i andre «offentlige foretak», for eksempel innenfor helseforetakene (sykehus). Fellesnevneren for Akademikerstreikene i 2007 og 2016, er svekket innflytelse og muligheter for å gi et godt pasienttilbud. Sentrale journalister i NRK formidlet den samme frustrasjonen i dag. Det er flere likhetstrekk mellom offentlige foretak.

Ledelsesformen bør vurderes nærmere. Det vil si i hvilken grad det ledes eller ikke. Dersom ledere ikke vurderes ut fra sine lederegenskaper kan det oppstå et vern av ledere som ikke ivaretar samfunnsoppdraget. Det som omtales som hard HR kan være uttrykk for ledervern som gradvis svekker kvaliteten på tjenesten.

Et mål for all ledelse er å tilrettelegge for høy kvalitet på tjenester, effektivitet, lavt konfliktnivå mellom ledere og ansatte og motiverte ansatte. Ledertalenter vil neppe finne en plass i et system med hard HR og der god ledelse ikke vektlegges. Dersom det ikke investeres i kjerneoppgaver, feks at journaliser skal skape best mulige reportasjer og at leger og sykepleiere skal gi god pasientbehandling, svekkes kvaliteten på helsetjenestene. De som gir tjenester må få muligheter til å oppdatere kunnskap i takt med kunnskaps- og teknologiutviklingen, og må bruke sin tid på å gi disse tjenestene.

Læring gjennom hele arbeidslivet er et felles krav uansett bransje. Når det kuttes i kompetanseutvikling, kuttes det i mulighetene for å oppnå et kvalitativt godt tilbud. Det må investeres på nivået for produksjon, i talenter og talentutvikling, i tilrettelegging, og i ansatte og deres kompetanse. I motsatt tilfelle skjer det en gradvis nedbygging av kvaliteten på tjenestene.

Mens ledere får tilbud om kurs får lære om den nye lederformen, er det mange eksempler på at legene må kjempe for å komme på kurs for å oppdatere sine medisinske kunnskaper i takt med utviklingen.

God ledelse vil si at man ser og kjenner sine ansatte, og bruker og utvikler deres kompetanse. Det er kostbart når for eksempel legespesialister bruker tid på å lete etter utstyr og på å vaske kontor.

De første tegnene på ledervern er at konfliktnivået heves og oppmerksomheten mot ansatte (produsentene) i virksomheten reduseres. Ansatte får mindre innflytelse og at det er der tjenestene gis kostnadene kuttes uten tilsvarende virkning på ledernivået.

Den viktigste oppgaven styret har er å ansette en velfungerende leder som kan rekruttere gode ledere under seg. Ønsket om å overføre makt fra politiske nivåer til en administrasjon, kan gi et grunnlag for ledervern. Dersom ledelsen har få korrektiver og mye makt, og er uten reelle politiske korrektiver, markedskorrektiver eller innflytelse fra ansatte, øker risikoen for svikt. Ledelsen blir fjernere for de som leverer tjenestene når det legges inn flere ledernivåer.

Denne ledelsesmetoden er det sannsynligvis lite av i næringslivet, da den gir det motsatte av høy kvalitet og effektivitet. Markedskorrektiver innebærer at det må konkurreres om kvalitet og pris. Da er det ikke plass til fordyrende ledelsesledd og sløsing gjennom feil innkjøp og manglende investeringer i ansatte.

«Omdømmebygging» – av hvem?

I mange innlegg på denne bloggen dokumenteres en usunn kultur i mange helseforetak som fører til ulovlige inngrep over ansatte som ytrer seg. Det vises til lojalitetshensyn, noe som er et saklig argument i noen sammenhenger for å begrense ytringer. Men da må utgangspunktet være klart: lojalitet for hvem? Den offentlige helsetjeneste bidrar vi alle til gjennom våre skattepenger og den representerer et offentlig gode. Vi må forstå lojalitetsbegrepet på denne bakgrunnen, og der lojaliteten til befolkningen og pasienter er det viktigste. Vi har rett til å få informasjon om situasjonen og til å mene noe om prioriteringer, noe vi kan uttrykke i forbindelse med valg.

Omdømmebygging brukes av ledere. Hva menes egentlig. Bygge av omdømme til den enkelte leder? At den enkelte leder skal kunne definere virkeligheten selv? At den enkelte leder skal kunne beskytte seg mot kritikk?

Vi er mange som har stusset over hvordan det innenfor helseforetaksmodellen benyttes sykehuspenger på omdømmebygging, egne kommunikasjonsagenter som kan «selge budskap», egne PR-rådgivere, egne konferanser som viser et bilde av virksomhetens fortreffelighet, reklame osv. Hvem sitt omdømme skal bygges og hvorfor? Er det ledere for de ulike organene, eller helseministeren?

Det er et alvorlig problem når omdømmebygging erstatter det vi kaller alminnelige åpenhet og offentlig innsyn. Når helseministeren blir systematisk feilinformert, og feilinformerer Stortinget, slik vi etter hvert har mange eksempler på, senest i forbindelse med IKT-skandalen i Sør Øst, og når feil aktivt skules, og når ansatte som ønsker å varsle mottar trusler. Da hjelper det lite med lovbestemte plikter til å varsle.

Det siste eksempelet vi har fått er leverandøravtaler der omdømmebygging er tema på en måte som tilrettelegger for ulovlig virksomhet og korrupsjon. Stortinget er satt sjakk matt og gjør også fint lite når det gjelder å sørge for nødvendig gjennomsiktighet.

Helseforetaksmodellen kan gå inn i historien som en av de dyreste og lukkede systemene i nyere historie. Et system som undergraver demokratiske spilleregler og der pengebruken ikke reflekteres som nødvendige investeringer i pasienttilbudet. Et system som rettferdiggjør pengebruk på omdømmebygging og på å hindre åpenhet. Denne kulturen må endres. Nå!

Hva betyr IKT-skandalene

Sårbarheten i IKT-systemene i helseforetakene som er dokumentert over flere år gjennom Riksrevisjonens rapporter og offentlige utredninger, for eksempel personvernkommisjonens innstilling fra 2009 og i utredningen om digital sårbarhet fra 2015.

IKT skandalene viser at beslutningsgrunnlaget før viktige beslutninger treffes er utilstrekkelig. Virkningene er forsinkelser i utviklingen av digitale systemer og høye kostnader.

Den største IKT skandalen i Helse Sør Øst innebar store investeringer i en avtale uten nødvendige risikovurderinger, det vil si at våre personlige og sensitive pasientopplysninger ikke var tilstrekkelig beskyttet. Våre pasientopplysninger skal være tilgjengelig når det er nødvendig og lovlig, og skal beskyttes utover dette. Det er ikke slik at vi kan forvente en ukontrollert tilgang til våre mest personlige opplysninger av et ubegrenset antall IKT medarbeidere i ulike land. I så fall er det massive brudd på det grunnlovfestede vernet i Grunnloven § 102.

I forbindelse med sikkerhetsloven omtales hvordan kritisk infrastruktur skal behandles, også i forbindelse med anbud. Dette er tema i mange land, blant annet som en konsekvens av økt risiko for cyberkriminalitet som reiser både politiske og rettslige spørsmål. Denne formen for kriminalitet kan føre til manipulering, blokkering og tyveri av sensitive data.

Dersom den kritiske infrastrukturen legges til andre land kan mulighetene for å sikre data være begrenset. Det er få tvangsmidler dersom deler av en sentral infrastruktur havner i flere andre land.. Forskjellene mellom å kjøpe varer og tjenester, og på å sette ut hele infrastrukturen til nødnettet og til helsesektoren, må tydeliggjøres. Dersom forsvarshemmeligheter og sensitive pasientopplysninger sendes på nettet over mange land er de utsatt for etterretning. Dersom de ligger lagret utenlands øker risikoen for at utenlandsk etterretning kan få tilgang til disse opplysningene og for at nødvendig tilgang for de som trenger det kan hindres, uten at vi har nødvendige rettslige virkemidler. Personopplysninger må beskyttes samtidig som IKT-systemet moderniseres.

En annen virkning av at det treffes uopplyste vedtak innenfor de regionale helseforetakene, er at det gjøres feilinvesteringer på flere hundre millioner i IKT-systemer, som for eksempel klinisk arbeidsflate, utkontraktering av hele systemet i Sør øst som koster mange millioner daglig på grunn av feil, og diverse andre prosjekter. Svikt i beslutningssystemet fører dermed til kostbare feil, penger som kunne vært anvendt på å oppnå IKT-systemer som er utprøvd og som fungerer, og helsehjelp og forskning. Det i seg selv er vel en grunn til å vurdere systemet nærmere Høie og Gahr Støre?

Det er opprettet en offentlig e-helseforvaltning i sterk vekst, Sykehuspartner med ansvar for IKT innkjøp, Helsenett og et eget direktoratet for E-helse som både vokster og gir grunnlag for nye enheter. Spørsmålet er om kostnadene til forvaltningen fører til sikrere og mer effektive IKT systemer. Uopplyste vedtak er et resultat av mangler i beslutningsprosesser og liten grad av gjennomsiktighet. I den interne revisjonen etter IKT skandalen i Helse Sør Øst slås det fast at det var svikt på svikt. Det var verken foretatt risikovurderinger eller sørget for kontroll på underleverandører.

I Dagsnytt 18 tirsdag 30. januar 2018 uttaler Bent Høie at det var en alvorlig svikt, men at systemet ikke svikter. Han avfeier påstanden om at sykehusene ikke ble tilstrekkelig informert forut for vedtaket, og at fagmiljøet ikke ble hørt. Som begrunnelse viser han til at direktørene for helseforetakene sitter i et uformelt beslutningsforum som treffer vedtak og at fagforeninger har representanter i styrene. Det er liten tvil om systemsvikten, slik også intern revisjonen viser.

Det er nødvendig å gjøre om lukkethetskulturen til en åpenhetskultur der det er ønsket og akseptabelt å være i prosess for å diskutere vanskelige spørsmål. Det er et minimum for et offentlig organ som forvalter mer enn 70 milliarder årlig.

Når vi ser på våre naboland diskuteres disse spørsmålene, også politisk. På bakgrunn av skandalen i Sverige i transportstyrelsen sommeren 2017 og som har ført til revurderinger av systemet i Sverige. I motsetning til i Norge, der Stortinget mottar forsikringer før det vedtas å kontraktutsette hele infrastruktren, noe som viste seg å være feil informasjon, og at det ikke legges opp til diskusjon når skandalen er et faktum, diskuteres disse spørsmålene i den svenske riksdagen.

Det er et politisk ansvar å etablere et system der ansvaret er tydelig plassert og der vedtak opplyses. Et slikt system har vi ikke i dag. Vi trenger et kritisk blikk på fordeling av ansvar og myndighet i helseforetakssystemet, hva som fører til feil investeringer og vedtak, gang på gang, og vurderinger av hvilke spørsmål Stortinget må diskutere.

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette: