Partsrettigheter i tilsynssaker

Helse – og omsorgsdepartementet har igangsatt et prosjekt for å øke pasientssikkerheten, forankret i Kunnskapssenteret. Du kan lese om kampanjen her: http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/

Utvikling og styrking av pasientsikkerhet er et kontinuerlig arbeid i helsetjenesten. Arbeid med pasientsikkerhet forutsetter åpenhet om feil og at kunnskap om hvordan feil kan forebygges tas i bruk og implementeres i yrkesutøvelsen.

Helse- og omsorgsdepartementet har også igangsatt et arbeid for å vurdere hvilken rolle pasienter og pårørende skal ha i tilsynssaker. Et departementsutvalg har nylig konkludert med at de skal gis partsposisjon og klagerett.

Statens helsetilsyn, Fylkeslegen i Oslo og Akershus og flere andre høringsinstanser har pekt på at en slik endringen har stor betydning for tilsynets rolle og hvordan tilsynssaker vurderes. Det anslås fra tilsynets side at kostnaden ikke vil være ubetydelig.

Spørsmålet er hvordan endringen til partposisjon vil påvirke arbeidet med pasientssikkerhet – eller er det noen sammenheng?

– utviklingstrekk i helsetjenesten og lovgivningen

For noen få ti år siden var det akseptert at mennesker kunne dø i sykehus, under fødsler og i forbindelse med kirurgiske inngrep. Pasientens posisjon var samtidig svak uten klare rettigheter. Det er skjedd en endring av holdninger til risiko og hva som er akseptabelt med øket kunnskap og levestandard. I dag kan det være vanskelig å tåle at mennesker som ikke ville overlevd uten medisinsk behandling – faktisk kan dø i forbindelse med slik behandling, eller at livsforlengende behandling avsluttes. Mye kan tyde på at det også er mindre aksept for påregnelige skader og for at alvorlige sykdommer ikke avdekkes i forbindelse med undersøkelser hos fastlegen, også når undersøkelsene som er gjennomført er adekvate i forhold til symptomene.

Pasienter og pårørende har gradvis fått styrkede rettigheter. Retten til journalinnsyn, nedfelt i en avgjørelse fra Høyesterett i 1977, kan anses som et veiskille når det gjelder retten til innsyn og etterhvert til å råde over informasjon om seg selv. Ordningen ble siden tatt inn i legeloven og journalforskriften. Regler for samtykke og selvbestemmelse er gradvis vokst fram som pasientrettighet og rettslig grunnlag for behandling. Norge var blant de første land i verden som fikk egen pasientrettighetsloven i 2001.

– Unngå «defensiv medisin»
Det har vært et mål å unngå såkalt ”defensiv medisin” – forsiktighetsmedisin, som innebærer overbehandling av pasienter og overforbruk av helsetjenester. Dette målet kommer til uttrykk i lovgivning og i domsavsigelser – ved at kravene til behandling skal være «realistiske» og som grunnlag for rettslig ansvar.

Begrunnelsen er at det har en betydelig kostnad for den enkelte pasient og helsetjenesten. Det innebærer feil prioriteringer av knappe helseressurser dersom alt må undersøkes, screenes og utredes uten hensyn til sannsynligheten for å avdekke sykdom. Et alternativ med et slik regime er at ansvaret flyttes fra behandler til pasient gjennom avtaler og ansvarsfraskrivelser. Noe vi ser i mange andre land.

Utformingen av øyeblikkelig hjelp bestemmelsen i helsepersonelloven § 7 er et uttrykk for ønske om handling mer enn forsiktighet. Helsepersonell skal gi hjelp utfra evne og rådende omstendigheter – og det er unnlatelser som kan følges opp med reaksjoner. Den alminnelige borgerlige handleplikt i straffeloven gjelder oss alle og bygger på samme prinsipp. I mange andre land bygges det på motsatt tilnærming. Det er ingen plikt til å handle, men når man handler stilles det strenge krav til aktsomhet.

I domavsigelser vedrørende erstatningskrav og straff på 1980- og 1990 tallet er det lagt inn passuser om at det i risikovirksomhet må være rom for feil. Terskelen for å få erstatning har ligget høyt. Det skal også mye til for å ilegge straff, noe som i dag følger eksplisitt av lovteksten i helsepersonelloven. Handlingsplikten, gjennom øyeblikkelig hjelp og alminnelig borgerlig hjelpeplikt, er også benyttet som argumen for at det kreves mye før det kan ilegges rettslig ansvar for feil.

– Gjeldende lovgivningen fra 2001

I forbindelse med lovreformarbeidet på midten av 1990 tallet ble tilsynets rolle drøftet. Statens helsetilsyn ble dengang kritisert for å være for ivrige med å gi enkeltindivider reaksjoner, med fare for at helsepersonell ønsket å beskytte seg mot tilsynssaker med begrenset åpenhet. I tillegg til advarsel og tilrettevisning, ble det gitt formell og uformell kritikk. I departementets regi ble det også gjennomført en kartlegging av hvordan reaksjoner virker for læring. I lovarbeidet ble det vektlagt at veiledning og tilbakemelding gir bedre effekt enn sanksjoner. Dette er omtalt i helsepersonelovens forarbeider.

Det ble i helsepersonelloven inntatt i formålsbestemmelsen at loven skal bidra til pasientsikkerhet, kvalitet og tillit, jf § 1. Det ble strammet inn på mulighetene til å kunne gi reaksjoner. Reaksjonsformen ”tilrettevisning” ble tatt ut av lovgivningen.

I forbindelse med lovarbeidet, som jeg ledet, var det nødvendig å innhente kunnskap og erfaring fra de andre nordiske landene. Samtalene med direktør Anita Werner, direktør for HSAN, helsepersonellnemnden i Sverige, var lærerike. Werner advarte Norge mot å gi pasienter og pårørende partsposisjon i tilsynssaker. Med erfaring fra hvordan det påvirker tilsynssystemets behandling av saker – og at ressurser flyttes fra helsetjenesten og til etterspill i helsebyråkratiske systemer uten nødvendig merverdi.

I Sverige var det mange eksempler på at klagesaker på behandling «rullet i systemene» i flere år år før de var ferdigbehandlet, og uten at ressursbruken og ventetiden ga noen som helst merverdi for pasienter, pårørende eller helsetjenesten.

Werner mente at det nærmest var umulig å fjerne en partsrettighet når det var etablert, selv om den hadde liten betydning. Der tok hun feil,men det tok tyve år. Hvilke grunner taler for å etablere en slik rettighet i Norge i 2012?

Pedagogiske verktøy er i dag et av virkemidlene for tilsynet. Tilsynsssaker skal primært være et forhold mellom helsetjenesten og tilsynet med mål om læring. Det er etablert varslingssystemer til tilsynet lokalt for helsepersonell i helsepersonelloven § 17. Systemvarslingen i spesialisthlsetjenesteloven § 3-3 er endret fra 2012.

Pasienter og pårørende har i dag en mulighet til å bringe saken fram for tilsynet og skal ha informasjon om resultatet. Formelle partsrettigheter gjelder ikke i tilsynssaker. Pasienter har derimot fulle partsrettigheter når det gjelder retten til behandling, informasjon, innsyn m m. Tilsynssaker er kjennetegnet av misnøye med utført behandling. Tilsynssystemet skal ikke ha som formål å straffe eller kompensere, men å sørge for sikkerhet.

I 2003 ble det opprettet et eget organ som kan gi økonomisk kompensasjon til pasienter som har lidt økonomisk tap som følge av svkt i helsetjenesten: Norsk pasientskadeerstatning, som ble opprettet som en begrenset prøveordning i 1987.

Flere tar opp i dag at det er viktig for pasienter med en enda sterkere rolle i tilsynssystemet og at klageordninger skal kunne benyttes til vurderinger på flere nivåer. Tilsynet omtales nærmest som en domstol som skal ta stilling til to parters redegjørelser: pasienten og helsepersonell.

Denne tenkningen betyr en endring av tilsynet utfra hva som har vært formålet. Meldeordningen til tilsynet lokalt og systemet med lokal oppfølgning av systemsvikt, er også svekket, noe som også kan medføre øket individ tilnærming i tilsynet. Med lovendringer i 2008, ble terskelen for å bruke reaksjoner overfor personer senket. Igjen. Det viser seg etter min vurdering også i forvaltningspraksis.

– oppfølgning av feilbehandlingssaker

Et stort antall leger og annet helsepersonell opplever en klage- tilsynssak i løpet av sin yrkeskarriere. Omtrent 1 av 4 leger. Det innebærer at helsepersonell mer enn noen annen yrkesgruppe, må være forberedt på å bli gransket. Helsetilsynet med underliggende etater i fylkene, skal ha som oppgave å påse at helsetjenesten og helsepersonell opptrer forsvarlig og henhold til lovens krav.

Tilsynssaker vurderes – og som regel avsluttes – av fylkeslegen (fylkesmannen). Fylkeslegen har ansvar for å vurdere om det er grunnlag for tilbakekall av autorisjon eller annen reaksjon. I såfall skal saken oversendes til Statens helsetilsyn. Det er ca 50 leger som opplever tilbakekall av sin autorisasjon hvert år og omtrent det tilsvarende antall leger, eller noe høyere, som opplever å få en advarsel. I tillegg kan autorisasjon suspenderes og begrenses. Spesialistgodkjenning og rekvireringsretten kan også tilbakekalles når vilkårene i loven anses oppfylt. Fra 2001 ble det opprettet en egen klagesinstans som kan benyttes for helsepersonell som har mottatt en administrativ reaksjon: Statens helsepersonellnemnd.

Det er svært få saker som i dag behandles rettsapparatet. På 1980 – og 90 tallet var det flere saker for domstolene som gjaldt erstatningskrav og straff for feil i forbindelse med helsehjelpen. Det har vært et politisk mål å tilrettelegge for få prosesser i rettsapparatet da dette er svært ressurskrevende for alle berørte parter.

Det særskilte tilsynssystemet er ansett som ”buffert” mot rettsprosesser. Slikt system finnes ikke i de andre nordske land, men vi ser et helt annet antall rettsprosesser i USA og andre land vi sammenligner oss med.

– Situasjonen i dag og forslaget til endring

I den siste tiden har det vært flere feilbehandlingssaker som har versert i media, tilsynssystemet – og i domstolene.

Flere av sakene er kjennetegnet ved at de «drives i systemene» og i media av pårørende i sorg. ”Alle midler” tas i bruk. Det er ikke vanskelig å forstå at pårørende reagerer med sinne når det er skjer en alvorlig feil og de er påført skade og sorg. Pårørende ønsker forståelig nok svar på hva som er årsaken til uønskede hendelser. Det er også forståelig at pasienter og pårørende opplever behov for å plassere ansvaret for feilen, men det kan være utfordrende å plassere feil hos enkelte behandlere når det er sammensatte – og flere årsaker til utfallet. Og hva skjer når ”systemet” ved eier også har noe å forsvare. I denne situasjonen risikerer helsepersonell å stå alene i søkelyset for klager.

Det er også eksempler på at helsepersonell selv vurderer søksmål og går til søksmål for hvordan en feil er håndtert. En av ambulansearbeiderne i Sofienbergssaken saksøkte Dagbladet for injurier med krav om erstatning. Dagbladet ble dømt. Vi kan forvente flere lignende saker med øket personfokus.

Dersom pasienter og pårørende får partsposisjon i tilsynssaker vil antallet prosesser i tilsynet sannsynligvis øke. I denne situasjonen er det klageren som kan få saken vurdert i flere nivåer uavhengig av om den vurderes bagatellmessig fra tilsynets side. Klageren har heller ingen prosessrisiko i og med at det dreier seg om en sak i forvaltningen og ikke for domstolene.

Det betyr økte kostnader for tilsynet – økt ressursbruk til administrasjon i helsetjenesten, økte kostnader ved undersøkelser og behandling. Flere rapporteringer og uttalelser, betyr også noe for hvordan helsepersonell vil forholde seg etter avsluttet behandling. Er det i pasientens interesse?

Vi vet at god kommunikasjon kan dempe behovet for etterfølgende prosesser. Kommunikasjon med pasienter og pårørende, også om feil har stor betydning for å oppnå forståelse og aksept hos pasienter og pårørende – og for å kunne legge saker bak seg.

Vi har flere eksempler i dag på at enkelte pårørende ikke har «naturlige bremser» og fortsetter med saken også etter at sakkyndige har konkludert med at svikten skyldes mangler i et system eller sammenfall av flere uheldige forhold. Før det etableres et nytt system som åpner slik aktivitet må spørsmålet stilles om dette i realiteten ivaretar noen interesse, og i såfall om det veier så tungt at flere ressurser skal benyttes flere slike klagsystemer.

Ny lov i Sverige fra 2011 – om pasientsikkerhet, styrker meldeordningen – Lex Maria – fra helsetjenesten til tilsynet og fjerner mulighetene for å ilegge sanksjoner. Partsposisjonen for pasienter og pårørende er fjernet, noe som gjør det mulig for tilsynet å avslutte saken når den er tilstrekkelig opplyst for læring og oppfølgning.

Mens Sverige har kvittet seg med sanksjonsordninger og partsrettigheter – mot all formodning – kan tegn i tiden tyde på at vi går vi motsatt retning.

Før utvalgets innstilling følges opp og ny lovgivning er det grunn til etterlyse vurderinger av hvordan et enkeltstående tiltak virker på helheten. Ellers risikerer vi å svekke grunnlaget for arbeidet med pasientssikkerhet gjennom nye for ordninger, samtidig som pasientssikkerhetskampanjen er iverksatt og skal virke.

Stortinget vurderer sykehusdrift

Ledelsen ved Universitetssykehuset i Oslo har lagt frem styresaker i oktober og november 2011, som viser hvordan kutt skal gjennomføres.

De ansatte uttrykker bekymring. Det regionale helseforetaket har over tid avfeid alle kritiske røster. Direktøren som skulle gjennomføre norgeshistoriens største omstilling, direktør Hatlen, kastet kortene da hun ikke fikk langt fram en langtidsplan. Tidligere RHF leder i midt Norge, Jan Erik Thoresen overtok etter Hatlen.

Før Hatlen ble direktør var hun styreleder for det regionale helseforetaket. Direktøren for det regionale helseforetaket, Bente Mikkelsen hadde tidligere søkt den samme stillingen, som direktør for det nye sykehuset i Oslo. En søknad som ble trukket. Ikke så merkelig når styreleder for OUS var hennes nestkommandør i RHF. For slik var det i mange år. Direktører i RHF ble styreledere i sykehusene. Det var vanskelig å skille på sykehuset og RHFets ansvar, og det er det fortsatt.

Sykehuset har etter flere måneder fått en ny direktør med solid bakgrunn for å kunne lede sykehuset: Bjørn Erikstein. Han var tidligere i RHF direktør for sør og konkurerte om stillingen med Bente Mikkelsen da Sør og øst ble slått sammen. Da Mikkelsen fikk stillingen ble Erikstein ansatt i Helse- og omsorgsdepartementet.

Erikstein har forutsetninger for å være opptatt av sykehusets aller viktigste oppgave: pasientbehandling, og for å legge tilstrekkelige fullmakter ned i den enorme virksomheten, slik at ledere med ansvar for pasienttilbudet har tilstrekkelig myndighet.

Har sykehusdirektøren et tilstrekkelig handlingsrom til å få sykehuset ut av den vanskelige situasjonen? Kan Bjørn Erikstein være åpen og ærlig om situasjonen overfor eget styre, oppover til RHFet og uttad for å unngå at pasienttilbudet gradvis forvitrer?

Styreleder for OUS ble sykehusdirektøren i Helse Bergen, Stener Kvinnsland. Tidligere hadde nestkommanderende i det regionale helseforetaket, Steinar Martinsen, vært styreleder før han ble avløst av Gøran Stjarnstedt, som siden fikk styreldervervet for Ahus.

Direktøren for Helse Bergen, Haukeland sykehus som det het før, ble altså utnevnt til styreleder da Anne Grethe Strøm Erichsen fra Bergen, var helseminister. Han har de beste faglige forutsetninger for vervet, men
er det mulig å kombinere direktøroppgaven i ett stort sykehus med styrelederrollen i et annet, med interessekonflikter om ressurser, om funksjoner og om plassering av svært kostbart utstyr? Er det noen som stiller dette spørsmålet? Hva blir sagt til helseministeren i kampen om dyrt utstyr og ressurser. Og til sør øst.

Sykehusets gjeldsbelastning før ressurser til det nye sykehusbygget er satt av, skaper utfordringer. Og det var forutsatt nybygg for å kunne makte sammenslåing – og fordi dagens lokaler ikke holder god nok standard. Men hva koster de investeringene som ikke fremgikk av den opprinnelige planen? 30-50 milliarder?

Og hvordan skal det finansieres? Støtter Stortinget investeringer i denne størrelsesorden? Mener Stortinget at organiseringen er funksjonell og hensiktsmessig?

Nybygget skal gjøre det mulig å realisere sammenslåingen Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Ullevål og Aker i tillegg til en rekke mindre enheter.

Manglende planlegging og analyser i det regionale helseforetaket har alvorlige konsekvenser for sykehusdriften i Oslo. Tatt i betraktning av at det ikke ble bevilget omstillingsmidler eller tatt høyde for de store investeringer, vil omstillingen strekke seg over mange år. Det var lagt opp til innsparinger på 800 mill hvert år. Hva koster sykehuset å drive nå?

Og hvordan er kapasiteten i sykehustilbudet for en voksende befolkning i Oslo?

Stortingets helse- og omsorgskomite og kontroll- og konstitusjonskomite behandler spørsmål om sykehuset ved tre anledninger.

Helseministeren Strøm-Erichsen har avlevert svar til kontroll- og konstitusjonskomiteen som vurderer offentlig høring om situasjonen.

Sykehuset er i en spesiell situasjon på grunn av de store dimensjonene, men noen av de samme utfordringene gjør seg gjeldende ved flere sykehus i mindre skala. I den nærmeste fremtid skal også Stortingets kontroll- og konstitusjonskomite behandle situasjonen ved sykehuset.

Der er avgjørende for å kunne utvikle sykehus videre at ansatte og de som treffer beslutninger har noenlunde felles virkelighetsforståelse, noe som ikke er situasjonen ved OUS. Hvilken virkelighet presenteres for Stortinget? Stortinget er tross alt bevilgende og lovgivende myndighet som må ha innsyn i sakens realiteter. Skjer det?
I alle referatet fra høringer i KK komiteen finnes spørsmål og svar. Dette er et godt grunnlag for å vurdere om Stortinget får et riktig faktagrunnlag og svar på spørsmål.

Et hovedspørsmål nå er hvordan utfordringer med styringsmodellen vil påvirke pasienttilbudet og fagmiljøene i sykehusene i dag og på sikt?

Oslo Universitetssykehus HF (OUS) har gjennomført omfattende organisasjonsendringer og overført et betydelig antall pasienter til andre helseforetak for å følge opp omstillingsvedtaket fra Helse Sør-Øst RHF. Men det avgjørende for å videreføre omstillingen gjenstår. Det må ombygges og bygges nytt ved Ullevål og Rikshospitalet for å overta oppgavene som i dag ligger til Aker sykehus.

Når oppgavene ikke flyttes fra Aker, er OUS blitt stående fast i en lite effektiv driftsorganisasjon som både svekker pasienttilbudet og forsterker den negative økonomiske utviklingen. Prognosene peker mot et underskudd på ca. 1 mrd. i 2011 ved OUS. Når sykehusene skal følge regnskapsloven, er oppbygging av fremtidig investeringskapital avhengig av overskudd på driften. OUS har dermed ikke handlingsrom til å fortsette omstillingsprosessen, noe som også førte til at administrerende direktør Hatlen trakk seg fra stillingen.

Ny plan for videre omstilling ved OUS. Planen må bygge på en felles forståelse av utfordringsbildet og reelle investeringsmuligheter. Ansatte må involveres og medvirke i den videre omstillingen i en helt annen utstrekning enn tidligere i prosessen. Det holder ikke å ta med ansatte på
«Liksom prosesser» dersom prosessen skal være opplyst. Det finnes per i dag ingen helhetlig plan eller målbilde for prosjektet. Samling av regionsfunksjoner på Rikshospitalet er skrinlagt.

Stedlig ledelse. Verken daglig drift eller arbeid for ønsket endring i virksomheten vil fungere uten en leder som er fysisk til stede på arbeidsplassen. Dagens organisasjonsstruktur er tilpasset fremtidens sykehus. Det bør gjøres en midlertidig organisasjonsmessig tilpasning som konsoliderer daglig drift og pasientsikkerhet. Størrelsen på det fusjonerte sykehuset er i seg selv en risikofaktor for pasientsikkerheten.

Staten må ta ansvar for å samordne IKT-løsninger og bidra med tilstrekkelige investeringsmidler. Velfungerende IKT-løsninger på tvers av de fusjonerte sykehusene er helt grunnleggende for å videreføre prosessen. Det må etableres en felles nasjonal infrastruktur for IKT som kommer hele helsetjenesten til gode. Helsepersonell må ha vesentlig innvirkning på valg av elektroniske arbeidsverktøy som har betydning for den kliniske virksomheten. IKT (meldingsløftet) vil også være et helt nødvendig verktøy for implementering av samhandlingsreformen.

Staten må ta ansvar for nødvendige investeringsmidler til moderne sykehusbygninger. Samlokalisering av store pasientgrupper med tilhørende helsepersonell er den andre grunnleggende forutsetningen for å effektivisere driften ved OUS.

nasjonal sykehusplan vil gi mer langsiktighet og større forutsigbarhet rundt tjenesteleveranse, driftsøkonomi og investeringer. Hensiktsmessigheten ved styringsmodellen for spesialisthelsetjenesten bør vurderes i tilknytning en nasjonal sykehusplan.

Videre står det i innlegget fra Legeforeningen:

Ny inntektsmodell for de regionale helseforetakene deriblant Helse Sør-Øst vil fra 2012 vil skape ytterligere utfordringer for økonomien i OUS. Finansieringen for de oppgavene OUS skal løse endres, slik at inntektene reduseres betydelig. Hvilke konsekvenser endringen i inntektsmodellen har for OUS er ikke utredet.

Å hente penger fra driftsbudsjettet for å bygge nytt på Rikshospitalet og Ullevål, vil være umulig uten å redusere kapasiteten og kvaliteten på sykehustjenestene til Oslos befolkning. Personalkostnader utgjør en stor del av kostnadene i sykehus. Reduksjonen i antall ansatte som er nødvendig for å nå balansekravene er ikke forenlig med forsvarlig pasientbehandling, blant annet på grunn av en svært kostnadskrevende driftssituasjon på 70 ulike adresser.

Et velfungerende IKT-system i spesialisthelsetjenesten er avgjørende for å oppnå bedre pasientbehandling og mer helse for hver krone. Mangel på felles, oppdaterte opplysninger om pasientene gir lengre ventetider og medvirker til utilsiktede hendelser. Dette gjør at helsetjenestene ikke får den kvalitet og kontinuitet de kunne hatt. Problemene skyldes blant annet en betydelig underfinansiering av IKT i spesialisthelsetjenesten og at systemene i stor grad er bygd opp rundt pasientadministrasjon fremfor klinisk arbeid. Investeringsnivået på IKT i helsesektoren i Norge ligger lavest av de nordiske landene, og på nivå med sektorer som gruvedrift og matvareindustri.

En god leder ser sine ansatte og leder gjennom felles innsats for et mål som er forstått av alle. Det er en rekke negative konsekvenser av å fjerne stedlig ledelse når funksjoner slås sammen, men fortsatt er delt på flere geografiske lokalisasjoner. Verken daglig drift eller arbeid for ønsket endring vil fungere uten en leder som er fysisk til stede på arbeidsplassen. I en så krevende prosess som OUS nå er inne i, er det avgjørende med stedlig god ledelse.

Det knyttes videre utfordringer til styringsmodellen. Helse- og omsorgsdepartementet er både eier og utøver av myndighet. Det kan gi departementet en uheldig dobbeltrolle, ved at statsråden både skal stille krav til tjenestene samtidig som hun skal forsvare måloppnåelsen politisk. Presset fra departementet via regionale helseforetak til helseforetakene gir begrenset handlefrihet på foretaks-nivå og muligheter for å tilpasse kursen underveis i store omstillingsprosesser. Legeforeningen mener det er behov for tydeligere overordnet politisk styring og større handlingsrom på foretaks- og sykehusnivå, i tråd med den opprinnelige intensjonen bak sykehusreformen. Styringsmodellen bør også vurderes.

Ansvaret for nordens største sykehus- hvem tar det (2011)?

Sammenslåing av Radiumshospitalet, Rikshospitalet, Ullevål og Aker og drift i mer enn 70 bygninger har pågått siden 2009. I de fire sykehusene – som nå er ett sykehus: OUS – med lange beslutningslinjer, er det unike fagmiljøer med funksjoner til bruk for i regionen og for hele landet, i tillegg til å være lokalsykehus for en rask voksende befolkning i Oslo.

Halvparten av all sykehusforskning i landet foregår ved OUS i tillegg til utstrakt opplæring av leger innenfor ulike spesialiteter, og andre faggrupper.

Mange sykehus har blitt omstilt de siste årene noe som følge av ønsker om å drive sykehus på best mulig i henhold til de mål som settes. Det er forutsatt fra beslutningtakeres side at samling av mindre enheter til større enheter, er hensiktsmessig, uansett. Stadige nyvinninger innenfor medisinskunnskap og teknologi kan også være et argument for omstillinger, men det må vurderes hva som er en hensiktsmessig størrelse og organisasjon. Omstillinger i sykehus skjer oftest samtidig med full drift av sykehuset. Det har betydning for hvordan omstillinger må planlegges og beregnes.

Situasjonen ved OUS skiller seg ut fra andre omstillinger ved at det ble truffet vedtak om norgeshistoriens største sykehusomstilling, på syltynt grunnlag. Norge skulle dessuten få Skandinavias og nord-europas større sykehus. Målet var å spare ressurser, faktisk 800 millioner fra det første året. Det ble motsatt. En svært kostbar drift med lange beslutningslinjer. Så lange at fokuset på den viktigste oppgaven i sykehuset synes å forsvinne på veien. Det forelå en kortfattet utredning fra MCkinsey, men få andre konsekvensutredninger, annet enn at det skulle være den første omstilling med umiddelbar innsparing. Mange advarte om at dette var ulogisk og uhensiktsmessig da nødvendig bygningsmasse til samlokalisering ikke var på plass. Det ble også uttrykket bekymring for hvilken effekt det kunne få på svært verdifulle fagmiljøer. Det forelå ingen plan for gjennomføringen av omstillingen og kostnadene i denne forbindelse. Det ble faktisk lagt til grunn at sykehuset skulle begynne å effektivisere med en gang uten felles bygg, IKT systemer og flyttekostnader. Det ble ikke gitt rom for investeringer for å oppnå faktisk sammenslåing. Det regionale helseforetaket og departementet fastholdt opprinnelige planer til tross for advarsler. Stortinget fikk forsikringer om at dette kunne gjennomføres med målet om innsparinger.

Det er laget et forprosjekt for å planlegge et nytt sykehusbygg. Flere titallsmillioner er brukt på en idefase. Ledelsen har sitt hovedfokus mot bygg, nybygg til mellom 30-50 milliarder. I driften skal det skapes rom for lån og investeringer. Men hvordan påvirker dette finansieringssystemet pasienttilbudet? Hva har beslutningen om sammenslåingen egentlig påført staten av kostnader? Hva har vært konsekvensene for pasientene og for fagmiljøene. Hvordan blir situasjonen fremover. Dette er spørsmål som bør utredes.

———————————
Riksrevisjonen har i rapporten fra 2012 slått fast at sykehuset gjennom flere år er drevet med for høy risiko og at styret og ledelsen ved OUS ikke har maktet å korrigere bieffekter av omstillingen underveis. I denne kritikken ligger mangel på informasjon og aåpenhet om problemene og antagelig aktivitet for å skjule den faktiske situasjonen. Riksrevisjonen informerte om hvor vanskelig det var å få informasjon da den ba om dette.

Stortingets Kontroll og konstitusjonskomité har konstatert det samme da den behandlet IKT skandalen ved OUS og OUS sammenslåingen. Både Kolberg og Foss kommenterte at «noen ikke snakket sant» da tidligere og nåværende direktører og styreledere gav forklaringer. Forklaringene virket samordnet. Det ble også kommentert at det var vanskelig å få svar på enkelte spørsmål. Dette er antagelig noe nytt i offentlig forvaltning i Norge. Det at en virksomhet som forvalter et viktig gode for befolkningen og betydelige ressurser, ikke har full åpenhet om prosesser, ansvar og om situasjonen.

Det er vanskelig å se dette uavhengighet av den politiske prestisje det medfører at helseministeren eier sykehus og at de regionale helseforetak skal sørge for sykehustilbudet til befolkningen. Men det var nok neppe dette Tore Tønne hadde tenkt da han snakket om at sykehusene selv må få mer ansvar og mulighet for å utvikle gode behandlingstilbud for å konkurrere om pasientene. Han hadde året før foretaksreformen innført fritt sykehusvalg, i 2001.

—————————————————–
Dette blogginnlegget ble i utgangspunktet skrevet i 2011, men etter det har det kommet mer informasjon fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet og gjennom høringer i Stortinget. Innmeldte skader til NPE er også relevant informasjon. Og det kommer jevnlig nye historer fra pasienter som venter for lenge eller blir påført en ekstrabelastning som følge av mangel på ledelse. I juni 2013 har det vært oppslag om ventekurer for kreftsyke og om en kartlegging av hvordan legene oppfatter situasjonene.

Alt tyder på at sykehuset fortsatt er i en vanskelig situasjon. Samtidig som antallet som sokner til sykehuset øker, kuttes det i kapasitet og sengeplasser, noe som fører til økt ventetid.

For deg som vil forske på dette temaet så finnes det en rekke avisoppslag i tillegg til de ovennevnte kilder. Det bidrar til å tegne et bilde av hvor krevende prosesser har vært med ulike virkelighetsoppfatninger.

Flere kronikker og leserinnlegg, tyder på at det er mange som ser problemene som styret og ledelsen ikke tar tak i.

Fra 2011:
– Forskjellige virkelighetsoppfatninger

Alle fagforeninger har advart om hvordan prosessen ved OUS har vært siden 2009. Det er gitt advarsler om at fagmiljøene i for liten grad er hørt, at tiltak iverksettes for tilfeldig og uten konsekvensutredning og at det ikke er gitt realistiske rammer for omstillingen. Nå i det siste er det pekt på at hvordan prosentvise kutt i alle klinikker, rammer pasienttilbudet tilfeldig og at deling av klinikker fører til mangel på ledelse og for stor avstand når akutt syke pasienter må fraktes mellom enhetene.

Flere leger, også ledere, forteller i media om en situasjon som er ute av kontroll og med fare for effekter med langtidsvirkning. Fylkeslegen i Oslo og Akershus har bedt om risikoanalyser og stilt en rekke spørsmål til ledelsen ved sykehuset.  «Sykepleier rekker ikke å gi smertestillende» var overskriften på et intervju av en sykepleier i Aftenposten torsdag 13. oktober 2011. Christel B Leine hadde sluttet ved sykehuset under henvisning til  arbeidsforholdene og det hun opplevde som risiko for pasienter.

De som treffer beslutninger om omstillinger og bevilgninger har en annen oppfatning enn de ansatte. Eiersiden er helseministeren og de regionale helseforetak. OUS er norgeshistorien største sykehusomstilling. Mange har støttet belsutningen om omstillingen. Men det er stilt spørsmål ved manglende konskvensanalyser og hvordan omstillingen kan gjennomføres uten å svekke pasienttilbudet på en uønsket måte.

Helseministeren som eier av helseforetaket mottar informasjon fra de regionale helseforetak. Hva får eier egentlig vite om situasjonen ? Helseministeren har gang på gang sagt at hun ikke vil kompromisse med pasientsikkerheten. På bakgrunnen av informasjonen hun får fra RHF foreligger det ikke forhold som tilsier at prosessen skal endres.

Helseministeren som eier og regionale helseforetak «beslutter» på samme bakgrunn hva sykehuset behøver av ressurser: det legges frem forslag til bevilgninger for Stortinget til vedtak. Innenfor bevilgningen besluttes det en fordeling av ressursene mellom – og innenfor de regionale helseforetak.

Eier mener at situasjonen ved OUS er under kontroll og at den er trygg for pasientene. Eier mener at  sykehuset har fått tilstrekkelig med ressurser til å unngå uheldige eller skadelige langtidseffekter.

Omstillingen er gigantisk – på størrelse med fusjonen av Statoil – Hydro. I denne omstillingen er det ytterligere noen kompliserende faktorer: styringssystemet med regionalt nivå i tillegg til sykehusnivået, sammensetningen av sykehusstyret. Tidligere direktører har vist til  manglende handlingsrom til å ta opp lån til investeringer for raskere å komme over i effektiv drift. I tillegg ligger mange beslutninger over ledelsen i sykehuset, også om rekkefølgen på tiltak. Det ble for eksempel besluttet at fusjon og fisjon skal skje samtidig og direktørens anmodning om utsettelse av fisjonen ble avvist i 2010.

Sykehusene slås sammen samtidig som pasientgrunnlaget innenfor noen av spesialitetene flyttes til andre sykehus. Sykehuset OUS blir som en Sveitserost, med utdrag av aktivitet – og inntekt – uten at det nødvendigvis gjør det mulig med tilsvarende kostnadskutt. Spørsmålet blir om dimensjonen på omstillingen er undervurdert.

Enkelte hevder at leger nekter å flytte til Ahus, men det opplyses ikke om prosess eller rettere sagt manglende i prosessen. Heller ikke om de mange som har flyttet og at totalt 1000 helsearbeidere har avsluttet sitt arbeidsforhold ved OUS. Det som også viser seg er at OUS har ansatt nytt helsepersonell for å kunne behandle pasienter som forventet. Hva er  riktig antall ansatte utfra forventet kapasitet i pasientbehandlingen og aktivitet, og utfra behovet for kompetanse, spesialiteter og de mange andre oppgaver som ligger i sykehuset ? Det er vel spørsmålet som må besvares.

Innsparinger som følge av at klinikker kunne samles i ett bygg, kan ikke gjennomføres før bygget er klart. Men det er forutsatt innsparinger likevel. Investeringsmidler er avhengig av driftsbudsjett i pluss. Salg av Aker kunne gitt inntekt men ble nektet av nivåer over sykehuset.

Det er vanskelig for utenforstående å skaffe seg oversikt over situasjonen. Viser uenigheten at det er like vanskelig for de regional helseforetak og eier? Mye av debatten i media er retorikk uten informasjon om innholdet. Eier sier det samme, enten det er helseministeren, en RHF direktør nord, midt, vest eller sør-øst eller sykehusets styreledere.

«Alt går bedre enn tidligere, også i Oslo. Oslo må gjøre det samme andre sykehus allerede har gjort – og at det er udemokratisk å bruke mer ressurser enn det de har innstilt på at sykehusene skal ha.»

Direktørene for de regionale helseforetak har i et eget avisinnlegg sagt at det ikke er forskjell på hovedstadsprosessen – og omstillingen ved Unn eller St.Olav.

Hvordan har vi havnet i en situasjon med helt forskjellig virkelighetsopplevelser om situasjonen ved sykehuset?

God dialog og involvering av ansatte og tillitsvalgte før beslutninger treffes vil normalt forebygge at det utvikles helt forskjellige opplevelser av virkeligheten. Men hva blir effekten når beslutninger faktisk treffes over sykehuset, formelt og uformelt ved «pålegg» –  uten hensyn til informasjonen fra sykehuset, dialog og involvering? Hvem besluttet å avvise  langtidsplanen? Hvem besluttet …..

Hvordan har vi havnet i en situasjon med helt forskjellig virkelighetsopplevelser om situasjonen ved sykehuset?

Situasjonen med beslutninger på flere nivåer bidrar uklar ansvarsplassering for situasjonen. Noe som fører til behov for å «forsvare» – eller definere virkeligheten.

God dialog og involvering av ansatte og tillitsvalgte før beslutninger treffes vil normalt forebygge at det utvikles helt forskjellige opplevelser av virkeligheten. Men hva blir effekten når beslutninger faktisk treffes over sykehuset, formelt og uformelt ved «pålegg» –  uten hensyn til informasjonen fra sykehuset, dialog og involvering? Hvem besluttet å avvise  langtidsplanen? Hvem besluttet …..

– Ressurser til drift og ikke til investeringer

Retorikken fra ansatte er at kuttene går utover pasientbehandlingen på en uønsket måte. Retorikken fra eier er at det allerede brukes  mye ressurser på sykehus i Norge og at den årlige bevilling fra Stortinget ligger fast som grunnlag for fordeling.

Mange tar til orden for at de fleste sykehus – siden foretaksreformen i 2002  – bruker ressursene på drift og i alt for liten grad på investeringer i bygninger, IKT og mennesker. Og at det vil gi langtidseffekter for behandlingstilbudet befolkningen mottar fra sykehus. Det blir et spørsmål om befolkningen egentlig ønsker denne situasjonen.  Og om kravet om budsjettoverholdelse har vært for enerådende uten tilstrekkelig oversikt over andre effekter.

Om OUS kommer det frem at beslutningen om omstillingen ble truffet uten andre konsekvensanalyser enn en rapport fra Mckinsey fra 2004 og 2007.  I 2008 ble det etterlyst mer konkrete analyser og en plan. I den forbindelse ble det også anslått at kostnadene ved en slik omstilling ville ligge på samme nivå som tilsvarende omstilling i Stockholm og København – rundt 15 milliarder. Likevel ble det ikke gitt særskilte omstillingsmidler. Mangel på investeringer blir i denne situasjonen, som ellers. en direkte årsak til at omstillingen tar lengre tid og med flere negative effekter enn nødvendig.

Arbeidstilsynets pålegg om utbedringer av bygninger til en pris på 8 milliarder – må også følges opp. Hvor lenge kan det utsettes?

– et tilbakeblikk

Et lite tilbakeblikk til helseforetaksreformen som ble iverksatt 1. januar 2002. Det ble allerede dengang reist spørsmål ved bruk av regnskapslovens prinsipper, forholdet mellom drift og investeringer. De regionale helsforetakenes posisjon ble drøftet. Det ble forutsatt at sykehusene måtte få tilstrekkelig autonomi til å kunne sørge for god drift og et godt behandlingstilbud.

Nå med 10 års jubileum for foretaksreformen er det naturlig å etterspørre en evaluering av om sykehusene har nådd andre mål enn økonomisk kontroll og mot de forutsetninger som ble lagt til grunn i prosessen.

Sykehusene i Oslo har vært i pågående omstillingsprosesser i mer enn ti år, med sammenslåing av flere avdelinger mellom sykehusene. De to regionale helseforetak i Sør og Øst ble slått sammen i 2007 for å samle ansvaret for sykehusene. Det regionale helseforetaket (RHF) i Sør-øst besluttet i 2008 at Rikshospitalet, Radiumshospitalet, Ullevål og Aker sykehus skulle slås sammen til ett sykehus.

Det var uro om omstillingen i 2009 og 2010. Tidligere styreleder for Helse øst (RHF) Siri Hatlen, hadde da overtatt som direktør og startet planleggingen av prosessen. Styreleder var Steinar Martinsen sm samtidig var direktør under Bente Mikkelsen, i RHF.

I 2010 advarte hovedtillitsvalgt for overlegene,  Aasmund Bredeli, om gjennomføringen av planlagte omstillingstiltak ved sykehuset. Han hadde støtte blant tillitsvalgte for alle grupper ved sykehuset. Dengang kritiserte han ledelsen. Men det kom raskt frem av styredokumentene  at også ledelsen ved sykehuset hadde advart om situasjonen. Direktøren hadde bedt om annen rekkefølge på bestemte tiltak for å kunne opprettholde full drift samtidig som sykehuset skulle endres. Men dette ble nektet. Ledelsen ville legge frem risikoanalyser og plan, men det var ikke enkelt.

Ledelsen viste til hva som var mulighetene dersom sykehuset ikke ble tilført ressurser til omstillingen. Eller sagt på en annen måre: behovet for omstillingsmidler og ressurser til investeringer ble ansett som helt nødvendig før sykehuset kunne drives i overskudd eller driftmessig balanse.

– Hva nå?

Direktøren ved sykehuset hadde sammen med ledelsen og tillitsvalgte utarbeidet en plan for hele omstillingsprosessen, men valgte å gå fra direktørstillingen i mai 2011 som en konsekvens av at langtidsplanen ble nektet fremlagt til behandling i styret.

Styreleder ble erstattet høsten 2011. Og direktøren for sykehuset Helse Bergen – Stener Kvinnsland – overtok som styreleder. I styret sitter også direktøren for universitetssykehuset i Tromsø, i tillegg til diverse politikere som eierrepresentanter. Et styre med et betydelig ansvar for en kompleks organisasjon.

Helsedepartementets holdning om at landets sykehus kjemper om samme midler uavhengig av hva beslutninger koster, kan forklare innslaget av direktører for andre sykehus i styret i Oslo universitetssykehus.

Et spørsmålet er som ved alle bierverv om det organiseres for «conflict of interest». Nå skal styret ansette ny direktør.  Avgjørelsen treffes snart.

Etter avgangen til direktør Hatlen har det vært ukentlig – om ikke daglige innlegg i media om sykehuset. Det fremgår at ulike tilsyn har pålagt sykehuset å gjennomføre tiltak og at sykehuset ikke har felles journalsystem, et stort antall henvisninger er bortkommet. Det samme er epikriser som skulle sendes fra sykehuset og til den som følger opp pasienten.

Bredeli skrev en kronikk i begynnelsen av oktober om en tiltagende krise. I en kronikk av professor Wyller samme uke fortelles det om et sykehus som styres uten helhetlige mål og oversikt over negative virkninger, med høy risiko og oppløsning av fagmiljøer som konsekvenser.

Pasienter og pårørende har stått fram med sine opplevelser fra sykehusoppholdet. Fagpersoner har fortalt om manglende stedlig ledelse som følge av at avdelinger delt mellom flere sykehus. Pasienter har fortalt om andre konsekvenser av deling som fører til transportbehov og risikofylte forsinkelser, som ved slagenheten.

Helseministeren virker ærlig og oppriktig når hun setter seg mål og understreker betydningen av paasientssikkerhet. Hun vil ha et godt sykehus her som i resten av sykehuset.

Spørsmålet er hvordan hun kan bidra til å styre når informasjon om effekten av vedtak angivelig ikke gjør inntrykk på de som er ansvarlige for beslutningene lenger nede i systemet. Det blir ikke festet lit til det som fortelles fra sykehuset. Verken fra tidligere direktør eller ansatte. De støtter seg til rapporteringssystemer som viser at alt går bedre enn tidligere. De har for mye å forsvare. Skal helseministeren forsvare det?

Stortingspolitikere har stilt spørsmål til statsministeren. En samlet borgerlig opposisjonen har hatt pressekonferanse og krevd at ansatte blir hørt. De ønsker å bevilge 10 milliarder til IKT. Situasjonen ved OUS skal behandles  kontroll- og konstitusjonskomiteen i Stortinget, noe som viser at saken har interesse utover å være en sak for hovedstaden.

Felles forståelse av mål og virkeligheten er erfaringsvis helt grunnleggende for alle vellykkede omstillingsprosesser. Da langtidsplanen ble forkastet i mai 2011, og direktøren gikk, oppsto det et tomrom. Nå må det lages en plan som forankres hos ledere og ansatte i sykehuset. Sykehuset må også inneha en beskrivelse av forventet effekt, med muligheter for å justere underveis i omstillingen. Ikke minst må sykehuset med dens ledelse og styre, gis mulighet for å lykkes i arbeidet med å lede sykehuset i en vanskelig omstillingsprosess. Handlingsrommet må være realistisk.

Ingen er tjent med eller ønsker uheldige langtidseffekter ved sykehuset som følge av kortsiktige økonomiske analyser. Vi vet at 160 000 pasienter er flyttet fra sykehuset til Ahus og Vestre Viken, en fisjon, men også at befolkningen er i stor vekst i Oslo slik at økningen av de som sokner til sykehuset vil være 160 000 i 2025. Vi har ikke råd til å miste nødvendig fagkompetanse og forskningsmiljøer.

God planlegging av sykehusvirksomhet krever lengre tidshorisont en ett års budsjetter. God gjennomføring av norges historiens største sykehusomstilling krever god planlegging, forankring blant ledere og ansatte og mange års tidsperspektiv for investeringer og drift. Noe annet blir for kostbart.

Hvem tar ansvaret for Oslo universitetssykehus?

Når feil i helsetjenesten blir feil i media

En uheldig hendelse eller feil i helsetjenesten kan føre til etterfølgende prosesser i flere systemer, i helsetilsynet, politiet, domstolene og på arbeidsplassen. I tillegg kan det medføre bred mediaomtale med risiko for feil påstander og vinkling.

Pasientrettigheter og krav til dokumentasjon og meldinger skal gi befolkningen muligheter for innsyn i helsetjenesten, også når det skjer feil. Media har en viktig rolle som «vaktbikkje» og korrektiv, også overfor helsetjenesten. Men hvordan virker det når feil i helsetjenesten fører til feil i media?

To ambulansearbeideres behandling av en skadet person i Sofienbergparken skapte storm i alle medier med konklusjoner om at de motivert av rasisme forlot en person i nød. En mann var blitt skadet. Han sto oppreist men falt siden i bakken. Ambulansearbeiderne fikk han opp på bena for å gå mot ambulansen, men da han tisset på skoen til den ene ambulansearbeideren, opplevde de det som en provokasjon. De ba mannen om å ta en drosje til legevakten og forlot stedet.

Ambulansearbeidernes oppførsel ble i media omtalt som en rasistisk handling. Det ble avholdt pressekonferanse på Ullevål sykehus. Media dekket saken bredt over flere dager. I media var det nærmest konkurranse om å fordømme handlingen. Det ble skapt en situasjon med forutinntatthet der det var uakseptabelt å stille spørsmål ved opphisselsen. De fleste tok utgangspunkt i «fasiten»: alvorlig hodeskade og motivene. Altså slik at ambulansearbeiderne neglisjerte at mannen var i nød utfra primitive motiver.

Inntrykket var at det var gjort en alvorlig feil. Før granskning. Legeforeningen var alene om å advare mot forhåndsdømming før granskningen var gjennomført. Helseminister Syvia Brustad var opprørt og iverksatte tiltak mot rasisme. Og det bevilget en stor sum til dette arbeidet.

Etter granskning ble det klart at flere hadde overreagert, også media. Men på tidspunktet for resultatet av granskningen hadde det liten nyhetsverdi og i befolkningen var det allerede en oppfatning om at ambulansearbeiderne hadde oppført seg klanderverdig, motivert av rasisme.

I omtalen av saken i media ble den mest sannsynlige årsaken utelukket: nemlig at det kunne være en feilvurdering av pasienten i en opphetet situasjon. Det var åpenbart en skremmende situasjon for pasienten og hans pårørende. Pasienten hadde først blitt utsatt for blind vold før han opplevde å bli avvist av ambulansearbeideren. Ambulansearbeiderene hadde også en skremmende opplevelse av situasjonen og maktet ikke å vurdere situasjonen riktig. Pasientens tilstand ble vurdert feil.

Feilvurderinger er noe annet enn at helsepersonell bevisst bidrar til å skade et menneske – her ved å ha forlatt vedkommende i en alvorlig hjelpetrengende tilstand.

For helsepersonellet er erkjennelsen av å ha gjort en feil som skader andre, ofte straff i seg selv. Det å leve med beskyldninger om å ha bidratt til skaden med vilje, og utfra andre motiver enn ønske om å gjøre et godt arbeid, er mer enn en straff. Det går utover verdigheten.

Dagbladet er dømt for injurier og til å betale ambulansesjåfør Erik Schjenken 1 million kroner i oppreisningserstatning. I tillegg er avisen dømt til å dekke 1 million kroner av hans saksomkostninger. Erstatningssummen er uvanlig høy og den kan forventes at avgjørelsen ankes av avisen.

Uavhengig av hvordan anken blir behandlet har de to ambulansesjåførene opplevd Davids kamp mot Goliat over flere år. Den har fått ringvirkninger for arbeidsforholdene i helsetjenesten. Det er et lederansvar og sørge for mer profesjonell oppfølgning av ansatte. Åpenhet om feil og trygghet er ndøvendig for læring.

Krenkelsene overfor de to ambulansearbeiderne var også uvanlig – og Dagbladet var ikke alene om ansvaret. Ytringsfrihet er avgjørende for et opplyst demokrati, men når den blir misbrukt har den motsatt effekt. Det tok flere år før denne saken ble tilstrekkelig opplyst – og media bidro ikke til det. Presset mot ambulansearbeiderne var så stort at det kan anses som «kampanje». Og det ble brukt åpenbare feil i fremstillingen av fakta.

Befolkningen fikk ikke riktig informasjon. Media er ikke alene om å ha ansvar. Både helseledere, helsemyndigheter og politikere bidro til forhåndsdømming. I motsetningen til situasjonen i Sofienbergparken var den akutte fase over da uttalelsene til media ble gitt. I denne fasen var det mulig å belyse saken bedre før det ble konkludert.

I fjor sommer registrerte oppsto det en alvorlig situasjon ved Nordland sykehus. Lokalavaisen, VG og flere media konkluderte med at et par kirurger opererte friske organer ut av pasienter. Det ble konkludert med massiv feilbehandling ved sykehuset før det forelå et opplyst grunnlag. En av legene ble «hengt» ut på forsiden av lokalavisen og dekningen gikk over flere dager.

Vi vet mer i dag enn for noen få århundre siden da mennesker samlet seg om å jakte på kvinner som skulle brennes som hekser, men mekanismene er de samme. Det engasjerer og samler – ofte uten nok forstand. Vi burde ha lært etter «Tore Tønne saken», helseministeren som tok sitt liv etter å ha blitt jaktet av media over flere dager. Saken førte til intern granskning og selvkritikk i media, men hukommelsen er åpenbart kort.

Vi får ikke redusert antallet feilbehandlinger ved å gjøre feil i oppfølgningen av feil.

«Havarikommisjon» for helse?

Stortingsrepresentantene Sonja Sjølli, Bent Høie og Laila Dåvø har foreslått en Havarikommisjon for helsetjenesten. Det har vært høring i Stortinget av dokument 8 forslaget, et såkalt privat lovforslag.

Begrunnelsen for forslaget er godt. De peker på behovet for åpenhet og trygghet for meldinger om feil, for å øke mulighetene for bedre arbeid med sikkerheten for pasienter.

Men er svaret på utfordringene en «Havarikommisjon», lik den som i dag finnes for transportsektoren?

For hva er den egentlige årsak til utfordringer med åpenhet i sykehus? Et nytt forvaltningsorgan som skal granske noen meldte hendelser kan aldri erstatte arbeid i sykehusene for å skape trygghet for åpenhet om feil. Leger, sykepleiere og andre gjør feil, men mye kan forebygges gjennom forsvarlig organisering og tilrettelegging. Det må brukes tid til å læring. Svært ofte hører jeg om leger som har meldt feil til leder over men uten at dette bringes videre eller at noe gjøres. Svært ofte hører jeg om leger som ikke våger å melde om feil. Dersom ledere og styret i virksomheten ikke har oppmerksomhet mot pasientbehandling og kultur for å redusere risiko, vil vi ikke oppnå noen endringer av betydning for pasientene.

Men hva med Havarikommisjon for helse? Et grunnleggende prinsipp er granskning med full anonymitet. Er det mulig i helsetjenesten slik det gjøres i transportsektoren? I sjursøya ulykken ble det konkludert med at håndbremsen ble løsnet av en person noe som førte til at toget begynte å rulle. Det er ikke kjent hvem personen er.

I helsetjenesten har pasienter rett til informasjon om hva som skjedde i behandlingen og hvem som deltok. Pasienter har en mulighet til å politianmelde, kreve erstatning eller å be Helsetilsynet om å vurdere reaksjoner mot helsepersonell.

Og når er det egentlig et «havari» i helsetjenesten? Det må defineres nærmere.

I helsetjenesten må det skapes trygghet for å varsle om hendelser og for granskning. Helsepersonell opplever at det er for liten forståelse for den faktiske risiko det er å bli behandlet i helsetjenesten. Helsepersonell frykter å havne på forsiden av VG, straff fra arbeidsgivere, påtalemyndighet eller domstoler, eller reaksjoner fra tilsynsmyndighetene. Hele en av fire leger opplever en tilsynssak. Det er positivt at hendelser og klager blir gransket men det må ha sikkerhet som mål og ikke sanksjoner.

I sykehusene er det ofte lite tid og rom for kvalitetsoppfølgning og læring av hendelser, til tross for at mye av virksomhet innebærer ikke ubetydelig risiko.

I 2010 startet helse- og omsorgdepartementet en pasientsikkerhetskampanje. Spørsmålet blir hvilken nytte det vil få for helsetjenesten.

Pasienter og pårørende har ingen partsrolle i tilsynsaker – og har ingen klagerett. Det ble begrunnet i målet for tilsynet, som ikke er å gi pasienter kompensasjon eller «oppreisning», men å sikre kvalitet fremover for fremtidige pasienter. Pasienter kan derimot søke NPE om kompensasjon. Pasienter har klagerett ved krav om ytelser: som behandling, innsyn i journal ol.

Mange har i dag glemt bakgrunnen for endringene. Krav om klagerett fra pasienter på Helsetilsynets behandling oppfattes som å styrke sikkerheten for pasienter. Uten tanke for at det vil endre tilsynets rolle. Det mange pasienter og pårørende opplever er at det tar for lang tid å få gransket en alvorlig hendelse. Havarikommisjonen kan ivareta behovet for umiddelbar utrykning og intervensjon ved alvorlige ulykker. Men tilsynet må likevel ha en rolle. Det vil bety at en hendelse vil bli behandlet av flere organer med de samordningsptoblemer det kan gi.

<img class="alignleft size-medium wp-image-21" title="0FdI1YsGtPXxtZ_OV3c22gJoNOxHE5-PQL88b61ttbjw" alt="" src="https://helserett.blog/wp-content/uploads/2011/11/0fdi1ysgtpxxtz_ov3c22gjonoxhe5-pql88b61ttbjw.jpg?w=300&quot; height="168" width="300" /

Havarkommisjonen for transport har bidratt til umiddelbar utrykning ved større ulykker og oppmerksomhet mot systemoppfølgning fremfor individsvikt. Den alvorlige dødsulykken på Sjursøya der flere mennesker ble drept av et tog uten fører, ga Havarikommisjonen store utfordringer. Saken ble utredet i et par år. Den ble også etterforsket paralellt.

Havarikommisjonen startet med luftfart mens nå gjelder den for all transport. Trygghet rundt å melde feil skal føre til mer åpenhet, granskning og læring. Havarkommisjonen for transport har et årsbudsjett på 60 mill kr for 2011 og 43 ansatte. Likevel er saksbehandlingstiden ofte på mer enn 12 mnd. Mange vil si at det er en styrke at kommisjonen ikke har myndighet til å gi sanksjoner og således gir trygghet for åpenhet. Men er det en garanti for hvordan konklusjonene benyttes? Utkast til rapport om ulykken sjursøya er å gjenfinne i politiets oppfølgning.

Oppfølgning i etterkant av Havarikommisjonens konklusjoner medfører lang total saksbehandlingstid etter en hendelse. Spørsmålet blir om nytten av arbeidet oppveier kostnadene og belastninger ved langvarige prosessforløp. Det krever mer utredning enn konklusjoner i et dokument 8 forslag.

Det er etablert en egen utrykningsenhet i helsetilsynet som forsøksordning. En «light» versjon av Havarikommisjonen. Det er bevilget 6 millioner kroner til denne enhetens drift i et år. Havarikommisjonen for transport bruker ca 1,5 million kroner per utrykning.

Holder det å videreutvikle Helsetilsynet for å nå målet om bedre kvalitetsarbeid eller bør det etableres ytterligere en helseadmnistrativ enhet i tillegg til Helsedirektorat og Helsetilsyn?

<;a href="http://www.nrk.no/nett-tv/klipp/677468/»>;http://www.nrk.no/nett-tv/klipp/677468/<;/a>;Of

Pasientsikkerhet

Professor Peter Hjort rakk å formidle mye kunnskap om feil i helsetjenesten før han døde for snart et år siden. Han viste hvordan det var mulig og nødvendig å redusere antall dødsfall og skader gjennom større grad av åpenhet og trygghet – og med læring av feil som mål.

Helsetjenesten må ta i bruk kunnskapen om feil for læring, men det forutsetter en annen tilnærming til feil enn nulltoleranse og krav om en eller annen kompensasjon ved enhver feil. Ved bedre systemer reduseres risikoen for at hver enkelt lege eller helsearbeider gjør feil som rammer pasienten.

Flere er i dag opptatt av å finne faktorer som påvirker pasientssikkerheten. Det vi vet er at riktig bruk av legemidler er en viktig faktor. Tid til pasienten og kommunikasjon er en annen faktor i tillegg oppdatert fagkunnskap i tillegg til tilgang på moderne medisinsk utstyr. Det viktigste er tilgang til forsvarlig behandling til rett tid. Kapasitet er en viktig faktor for pasientsikkerhet.

Pasientsikkerhet kan oppnås ved kunnskapsbasert behandling og ved tidsbruk og oppmerksomhet i tjenesten om tiltak sikkerhet i pasienttilbudet. I tillegg til åpenhet og læring av feil er bruk av veiledere, teamarbeid og faglig coaching, vesentlig. Oppmerksomhet om sikkerhet må være på alle nivåer i styringslinjen slik at det gjennomgående tilrettelegges for dette arbeidet. Styret og toppledelsen i et sykehus må kunne redegjøre for hvordan det arbeides med pasientsikkerheten.

Helse- og omsorgsdepartementet har igangsatt et prosjekt for å øke pasientssikkerheten, forankret i Kunnskapssenteret. Det legges vekt på å etablere en meldekultur ved feil for ny kunnskap, men det er foreløbig usikkert hvor mye som investeres i implementering av ny kunnskap. Det blir spennende å følge dette prosjektet – og i hvilken grad det på sikt medfører endring i helsetjenesten. For det må være målet.

Mye kan tyde på at risikoen for prosesser mot enkeltindivider ved uønskede hendelser har økt de siste årene. Helsepersonell forteller om økt frykt for å gjøre feil. Det kan være flere grunner til det.

Kultur for trygghet og åpenhet skapes i organisasjonen og må starte på toppen og kjennes igjen i hele organisasjonen. Det handler om mål, lederpolicy, tilrettelegging mm. Ryddige ansettelsesforhold og god dialog med ansatte gjennom representanter for disse (tillitsvalgte) er helt grunnleggende for slik kultur.

Trygghet kan også ha med hvordan feil oppfattes i samfunnet og av pasienter og pårørende. I dag ansees det som en rettighet for pårørende å «forfølge» uheldige hendelser i helsetjenesten. Og det er antagelig riktig dersom den ikke kan forklares og forstås. Spørsmålet blir hva som skal oppnås med slike prosesser: øket årvåkenhet og øket kvalitet i pasienttilbudet, økonomisk kompensasjon eller straff. I Norge er det et eget system for erstatning, gjennom Norsk pasientskadeordning. Straff må håndheves av politi, påtalemyndighet og domstoler mens Helsetilsynet kan trekke autorisasjonen tilbake dersom helsepersonellet ikke kan fungere forsvarlig. Det er færre muligheter til å reagere overfor virksomhetene som sådan, det skjer også sjeldnere, selv om feilen kan ligge der.

Det paradoksale er at risikoen med å være pasient øker når målet er å finne «syndebukker». Redselen for å gjøre feil påvirker hvordan den enkelte forholder seg i behandlingssituasjonen. Mer av oppmerksomheten – og kapasiteten – brukes på å forsikre seg mot uønskede hendelser. Vi bør unngå å få et system med behov for ansvarsfraskrivelser for normal risiko gjennom lange samtykkeerklæringer som pasienten må skrive under på. Overdrevet forsiktighet gjør at færre får medisinsk behandling til riktig tid.

I den siste tiden har det vært flere feilbehandlingssaker som har versert i media og hvor saken «drives i systemene» og i media av pårørende i sorg. Alle midler tas i bruk. Noen opplever behov for å plassere ansvaret for feilen hos en person, selv om kan være sammensatte og flere årsaker til utfallet. Og det er forståelig dersom pårørende opplever en mur av taushet og «forsvar».

Pårørende må få svar på hva som er årsaken til uønskede hendelser. Kommunikasjon om feil i tidlig fase har vist seg å være viktig for å oppnå forståelse og aksept hos pasienter og pårørende og for å kunne avslutte saker.

Det er ikke vanskelig å forstå at pårørende reagerer med sorg og sinne, når det er skjer en alvorlig feil og de er påført skade og sorg. Virksomheten bør tilrettelegge for god informasjon i alle faser av behandlingsforløpet, også når det går galt.

Spørsmålet er likevel om det skal åpnes for prosesser over år. Og er det egentlig i noens interesse om myndighetene tilrettelegge for flere klagsystemer? Det er en utfordring at feil i sykehussystemer, kan bli en politisk sak og belastning og at helseministeren i slike saker er eier. Det er også noe av forklaringen på at det ofte blir en kamp om hva som er den faktiske situasjonen. Har pasientsikkerheten i norske sykehus blitt styrket eller svekket de siste årene? Svaret vil kunne gi ære eller ansvar til helseministeren som eier. Selvfølgelig vil styringslinjen fra behandlingstedet til sykehusledelse, og videre til de regionale helseforetak og til helseministeren, fremheve det som er blitt bedre og fungerer godt. Hele styringssystemet kan derfor gjøre det vanskelig å få et riktig bilde av hvordan pasientsikkerheten utvikles.

Men hvordan har folks holdninger til pasientsikkerhet blitt endret? For noen få ti år siden var det akseptert at mennesker kunne dø i sykehus, under fødsler og i forbindelse med kirurgiske inngrep. Det er nok ikke situasjonen i dag. Og vi bør også kunne forvente mer med utviklingen av medisinsk kunnskap og økt velferd.

Men tåler vi det som bør tåles? For eksempel at mennekser som ikke ville overlevet uten medisinsk behandling – faktisk kan dø i forbindelse med behandling? Samme spørsmål kan stilles til hvordan vi forholder oss til at et menneske blir skadet under et inngrep, selv om skaden er påregnelig. Og er det akseptert at ikke alle alvorlige lidelser kan avdekkes hos allmennlegen ? Og at det ikke er resultatet – fasiten – som forteller oss om behandlingen var adekvat og forsvarlig.

Tidligere ble betydningen av å unngå såkalt «defensiv medisin» fremhevet. Behandlingsregimer der beskyttelse av helsetjenesten og helsepersonellet var viktigst. Alt må undersøkes, screenes med mindre det følger med en underskrift der pasienten tar ansvaret. Hvem skal ta de helseøkonomiske konsekvensene av at stadig flere helseressurser benyttes for å utelukke selv den minste tvil?

Et departementsutvalg har konkludertr med at pårørendes rolle i tilsynssaker skal styrkes ved at de gis partsposisjon og klagerett. Statens helsetilsyn, Fylkeslegen i Oslo og akershus med flere peker på at denne endringen har stor betydning for tilsynets rolle. Det anslås også at kostnaden ved endringen ikke vil være ubetydelig.

Et offentlig utvalg er nedsatt og avgir sin innstilling i 2015.

Jeg ledet arbeidet med helsepersonelloven i slutten av 1990- tallet. I den forbindelse reiste vi til de andre nordiske land for å lytte og lære av erfaringer fra deres reguleringsregimer. Samtalene med direktør Anita Werner i HSAN, helsepersonellnemnden i Sverige, var lærerike. Werner advarte Norge mot å gi pasienter og pårørende partsposisjon i tilsynssaker. Med erfaring fra hvordan det påvirker tilsynssystemets behandling av saker – og at ressurser flytte ressurser fra helsetjenesten og inn i helsebyråkratiske etterspill uten nødvendig merverdi.

I Sverige kunne en klage på behandling rulle i systemet i flere år år før den var ferdigbehandlet. Werner mente at det nærmest var umulig å fjerne en slik rettighet når det var etablert, selv om den hadde liten betydning. Hvilke grunner taler for å etablere en slik rettighet i Norge i 2012?

Helsepersonelloven ble vedtatt med pasientssikkerhet som formål. Pedagogiske verktøy er et av virkemidlene, men det er også mulighet for tilbakekall av autorisasjon m fl og illeggelse av advarsel. Terskelen for å bruke advarsel skulle heves sammenlignet med tidligere praksis. Tilsynsssaker skulle primært være et forhold mellom helsetjenesten og tilsynet med mål om læring. Det ble etablert varslingssystemer til tilsynet lokalt.

Pasienter og pårørende fikk på sin side mulighet til å bringe saken fram for tilsynet og fikk informasjon om resultatet. Formelle partsrettigheter var knyttet til behandling, informasjon, innsyn m m, og ikke til misnøye med allerede utført behandling. Tilsynssystemet hadde et annet formål enn å straffe.

Det ble samtidig etablert en kompensasjonsordning for pasienter ved påførte skader. Norsk pasientskadeerstatning ble etablert som prøveordning i 1987 – og fast ordning fra 2003.

Siden slutten 1990 tallet er det politiske klimaet endret. Flere snakker som om det tjener pasienten at tilsynssystemet og klageordninger skal kunne benyttes til vurderinger på flere nivåer. Tilsynet omtales nærmest som en domstol som skal ta stilling til to parters redegjørelser: pasienten og helsepersonell.

Denne tenkningen betyr en endring av tilsynet utfra hva som har vært formålet. Meldeordningen til tilsynet lokalt og systemet med lokal oppfølgning av systemsvikt, er svekket, noe som kan medføre øket individ tilnærming i tilsynet.

Terskelen for å bruke sanksjoner er senket siden 2008. Det viser seg også i forvaltningspraksis. Vi er i ferd med å svekke grunnlaget for arbeidet med pasientssikkerhet samtidig som pasientssikkerhetskampanjen er iverksatt.

Ny lov i Sverige fra 2011 – om pasientsikkerhet, styrker meldeordningen – Lex Maria – fra helsetjenesten til tilsynet og fjerner mulighetene for å ilegge sanksjoner. Partsposisjonen for pasienter og pårørende er fjernet, noe som gjør det mulig for tilsynet å avslutte saken når den er tilstrekkelig opplyst for læring og oppfølgning.

Mens Sverige har kvittet seg med sanksjonsordninger og partsrettigheter – mot all formodning – går vi motsatt retning. Det kan neppe siest å ivareta det vi ønsker som pasienter og pårørende – behovet for sikkerhet når vi behandles i helsetjenesten.