Dødsfall i sykehus og tilsynsmyndighetene

Lørdag 10. november var hovedoppslaget i TV 2 at svært få dødsfall i sykehus ble etterforsket av politiet. Statens helsetilsyn fikk kritikk for at antallet anmeldelser til politiet var for lavt. Kun 1 % av dødsfallene blir etterforsket av politiet. I denne sammenhengen kom det ikke fram at meldinger om såkalt unaturlig dødsfall sendes både politi og tilsynet i fylket, se nedenfor.

Spørsmålet er om dette er et for lavt antall saker. I rettspraksis og med lovendringen i 2001, ble det lagt til grunn at terskelen skal være høy for å gjøre skader og dødsfall i helsetjenesten til saker i straffesystemet. Det å benytte straff fra staten er det sterkeste virkemiddelet – og i motsetning til sivile saker og prosesser er det ikke tilstrekkelig for å etablere et faktum at det er sannsynlighetsovervekt. Enhver forstandig tvil om de faktiske forhold må være ryddet av veien før straff er aktuelt, kalt «in dubio pro reo».

I rettssaker og i ulike forarbeider der bruk av straff i helsetjenesten er diskutert, er det uttalt at hendelser må vurderes av fagkyndige, men det kreves elementer av sterk bebreidelse før straff er aktuelt.

Det er laget et eget tilsynssystem med helsetjenesten på grunn av behovet for fagkyndighet og oppfølgning, uten vekt på straff. Oppfølgning slik at virksomheter og helsepersonell kan korrigere avvik og for læring. Statens helsetilsyn har myndighet til inngripende tiltak overfor enkeltpersoner, som å nedlegge yrkesforbud ved å tilbakekalle en autorisasjon. Et tiltak som virker langt utover den enkelte arbeidsplass og oppsigelse. Alle saker skal starte hos Fylkesmannen som kan gi tilbakemelding.

Tidligere hadde også tilsynet myndighet til å reagere direkte overfor virksomhetene. I 1986 ble den psykiatriske institusjonen Reitgjerdet stengt av Helsedirektoratet. Siden er mulighetene til å korrigere selve virksomheten fjernet. Så sent som i 2012 ble også meldeplikten for sykehus om skader og nesten ulykker til tilsynet i fylket fjernet. Det er en langt mer begrenset meldeordning til Statens helsetilsyn som grunnlag for utrykninger.

Statens helsetilsyn har flere muligheter til å reagere overfor de som arbeider i helsetjenesten, men ingen muligheter til å reagerer overfor ledelse og eier av virksomheten. Det er derfor liten risiko knyttet til beslutninger med påregnelig øket risiko i pasientbehandlingen. Statens helsetilsyn har tidligere påpekt behovet for å kunne reagere skarpere overfor systemet og ansvarlig for helsetjenesten.

I mangel på slike oppfølgningsmuligheter bør det vurderes om flere saker mot systemet politianmeldes. Ordningen med foretaksstraff skal gjøre det kostbart med for høy risiko i virksomhetene.

De pårørende som har mistet et barn eller slektning i sykehus står fram med opplevelsen av at «ingenting» skjer og at de heller ikke får svar på hvordan dødsfallet skjedde. Det er alvorlig. Etter en uventet hendelsen som medfører en så alvorlig utgang som dødsfall er det viktig og nødvendig at de pårørende får god informasjon og gode svar, først og fremnst av helsetjenesten selv, men også av Helsetilsynet etter granskning. Det forutsetter åpenhet i syklehus og i styringssystemet, både om øket risiko som følge av beslutninger og som følge av ulike sitausjoner – og ikke minst åpenhet om årsaker til dødsfall.

Noe av det som kan være vanskelig for pårørende er å forsone seg med er at et dødsfall skjer uten at det gis straff og kompensasjon. Det også være vanskelig å forsone seg med forklaringer når dødsfallet er en konsekvensen av flere uheldige omstendigheter, feil eller forhold som ikke kunne forutsees, og at det dermed ikke er mulig å plukke ut en definert syndebukk. Det er ofte situasjonen i helsetjenesten.

Ved andre skader enn dødsfall er det et velutbygget system for økonomisk kompensasjon – Norsk pasientskadeerstatning – som utbetaler svært store summer årlig, langt mer enn det som var stuasjonen uten denne ordningen og med bruk av domstolene som i andre erstaningssøksmål. Det kan gi opplevelsen av kompensasjon.

Vil det å flytte flere dødsfall i sykehus fra Statens helsetilsyn og til politiettersforskning medføre bedre oppfølgning av sakene?

Antagelig ikke selv om det vil kunne gi andre effketer, også av negativ karakter. Det vi vet er at det vil medføre at helsepersonell må bruke mye tid på å dokumentere i forbindelse med etterforskning tillegg til økning av be skyttelsestltak i behandlingssituasjonen. Det vil medføre større frykt for behandling som kan medføre dødsfall eller avvik. Noen av dødsfallene som i ettertd er belyst er dødsfall inntrådt i forbindelse med omstillnger med full drift samtidig. Helsepersonell har ofte på forhånd varslet om situasjonen men uten at det nødvendigvis har ført til endrnger.

I Sverige har man ved innføringen av ny pasientskkerhetslov fjernet reaksjoner mot enkeltindividene men med styrket oppfølgning av feil overfor systemet.

Det kom ikke fram i reportasjen i TV 2 at unaturlig dødsfall skal meldes til politi og tilsynet. Det er således en tilgang på informasjon for politiet uavhengig av anmeldelse fra Statens helsetilsyn.

I helsepersonelloven paragraf 36 står hovedregelen. Med hjemmel i denne bestemmelsen er det gitt en egen bestemmelse om melding av unaturlig dødsfall. Nedenfor har jeg tatt inn forskrift i sin helhet.

§ 36. Melding om dødsfallLeger skal gi erklæring om dødsfall som de blir kjent med i sin virksomhet. Departementet gir forskrifter om erklæringene.Leger som har gitt legeerklæring om dødsfall, eller som har gitt helsehjelp til en person før vedkommende døde, skal gi kommunelegen nødvendige opplysninger om dødsårsaken. Kommunelegen skal gi opplysningene videre til dødsårsaksregisteret.Er det grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig, skal legen underrette politiet i samsvar med forskrift fastsatt av departementet.Er etterforskning iverksatt for å avklare om døden er voldt ved straffbar handling, skal legen gi retten opplysninger av betydning for saken, dersom retten ber om dette.

Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l.

Fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000 med hjemmel i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 36 tredje ledd.

§ 1. Melding til politiet

Dersom det er grunn til å tro at et dødsfall er unaturlig, har leger plikt til å underrette politiet snarest mulig, jf. helsepersonelloven § 36 tredje ledd.

Underretningen kan gis personlig eller telefonisk til nærmeste politimyndighet. Slik muntlig melding skal følges av en skriftlig melding på fastsatt skjema.

På legens erklæring om dødsfall anmerkes dersom muntlig melding er gitt til politiet.

§ 2. Unaturlig dødsfall

Dødsfall anses unaturlig dersom det kan skyldes:

– drap eller annen legemskrenkelse,
– selvmord eller selvvoldt skade,
– ulykke som forlis, brann, skred, lynnedslag, drukning, fall, trafikkulykke o.l.,
– yrkesulykke eller yrkesskade,
– feil, forsømmelse eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade,
– misbruk av narkotika og
– ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet.

Som unaturlig meldes også:

– dødsfall i fengsel eller under sivil eller militær arrest og
– funn av ukjent lik.

§ 3. Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. januar 2001.

Den 26, september i år var en av hovednyhetene at antallet dødsfall i sykehus er gått ned.

Reformer og finansiering av helsetjenesten

Den siste reformen -samhandlingsreformen ble igangsatt i 2012. Det stilles spørsmål om den virker etter sin intensjon – selv om den ikke ble prøvd ut som forsøk i mindre skala før gjennomføringen for hele landet. Det er en organisatorisk reform som innebærer at flere pasienter skal behandles i kommunene for å redusere antallet behandlinger i sykehus.

Virkemiddelet i reformen er sterke økonomiske incitamenter for at pasienter i større omfang skal behandles i kommunene. Kommunene har fått overført 5 milliarder fra spesialisthelsetjenesten. Kommunene har et medfinansieringsansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten. Når sykehus definerer pasienter som ferdigbehandlet må kommunene betale en sum for hvert døgn i sykehus. Kommunenes medfinansieringsansvar skal gjøre det mest lønnsomt å bygge ut helsetjenesten i kommunene. Dette er en ønsket utvikling.

Tidligere helsedirektør advarte om hvordan dette vil virke for befolkningen i kommunene. Økonomiske virkemidler kan bli så sterke at hensynet til pasienten ikke tillegges stor nok betydning. Effekten av incitamentene inntrer før kommunehelsetjenesten er bygget ut til å imøtekomme behovene.

– Reformhyppighet

Flere etterlyser bedre evalueringer av de reformer som er iverksatt i helsetjenesten. Når reformhyppigheten blir stor øker risikoen for uventede virkninger og manglende oppnåelse av de mål som er satt. Det blir også utfordrende for helsetjenesten å implementere de krav som stilles på god måte. Sivilombudsmannen har tatt opp at det i forbindelse med reformer legges mindre vekt på å definere konsekvenser økonomisk og administrativt.

Det er gjennomført mange store helsereformer de siste 15 årene. I helsetjenesten gir mange uttrykk for «reformtretthet» og en manglende tro på effekter av reformen, ikke bare i Oslo universitetssykehus, som dette bildet er hentet fra, men også ved andre sykehus. Store investeringer får betydning for driften direkte, ofte uten nødvendige analyser av konsekvensene. For tiden diskuteres kutt i senger ved UNN og hvordan dette påvirker behandlingstilbudet, sett hen til begrunnelsen som er investeringer i nytt sykehus. I oktober 2012 ble utfordringene ved OUS erkjent av helseminister Jonas Gahr Støre kort tid etter at han tiltrådte. Det medførte at ansvarlig for omstillingen også måtte erkjenne utfordringene istedet for å fortsette å bortforklare alle effekter.

– Behovet for reformer

De siste 15 årene er kjennetegnet med flere store helsereformer. Det er ikke vanskelig å forstå begrunnelsen for de mange reformer. Reformen kan anses som svaret på hvordan helsepolitikken utvikles i dag. Omfanget av stoff i media viser også økende forventning til hva som skal leveres i helsetjenesten.

Interessen for helsepolitikken og forventninger om «kjappe løsninger», fra media og befolkningen, gjør det nødvendig for helseministre å lage planer. Slike planer bidrar til å demme opp for de mange krav som må besvares. Helseministre må til stadighet ta stilling til spørsmål om forhold i helsetjenesten som ikke fungerer. Det er ikke vanskelig å peke på noe som ikke fungerer med tanke på hvor omfattende helsetjenestetilbudet er.

Helseministrene kan velge å svare fra sak til sak – eller samle svarene – og gi seg selv noe tid – ved å vise til mer gjennomgripende tiltak, som en reform. Men kravet om resultater – politiske resultater – gjør at tiden til analyse, utredning og iverksettelse blir stadig kortere. Det er også krav om at reformer skal bidra til å «spare» – eller å unngå ytterligere vekst i kostnadene for helsetjenesten.

– Samsvarer forventinger med aktivitet og ressursbruk?

Et vesentlig spørsmål er om ressursbruken på helsetjenester samsvarer med befolkningens etterspørsel og forventninger til helsetjenester. Disse forventninger kommer blant annet til uttrykk gjennom lovgivningen og utviklingen av rettigheter. Utfra styrereferater har befolkningens rettigheter liten plass for hvordan sykehuset styres. De siste årene er det også annen dokumentasjon som viser at lovreguleringer har liten effekt så lenge det ikke følges opp med finansiering og vilje til etterlevelse av eier og tilbyder av helsetjenesten. I styrene legges det vekt på nødvendigheten av stram budsjetthåndtering. Det kan reises spørsmål om hvorfor rettighetslovgivningen har så liten plass – og om den økopnomiske situasjonen, også med gjeld for mange sykehus, mangel på investeringer og utfordringer med drift, er et uttrykk for mangelfult samsvar mellom lovreguleringer, ressurser og aktivitet.

De siste årene har det vært en gjentagende retorikk om at sykehus og helsetjenesten i Norge er dyrere enn i andre land – også når den er justert for pris og kostnadsrapport. Legeforeningen stilte spørsmål ved disse påstandene allerede i 2007 og i det siste er det flere rapporter som viser at beskrivelsene er overdrivelser av de faktiske forhold.

I tillegg har det vært en finansieringsreform ved mindre vekt på aktivitet og mer på faste rammer, samtidig som oppfølgning av Magnussen utvalgets tilrådning i 2008 medførte en endring i ressurstildelingen. Magnussen har nå uttalt at det er et behov for å revidere modellen (blogg på Dagens medisin). En kritikk av denne modellen oppfattes av noen som et krav om forfordeling av sør øst. Dette er en lite hensiktsmessig vinkling, men forståelig utfra den retorikken som er ført.

Direktørene for de forskjellige RHF er har i en kronikk fokusert på interessekonflikter mellom regioner med utgangspunkt i at summen av ressurser er fast uansett behov. En slik premiss samsvarer ikke med målet om likeverdige helsetjenester uansett geografisk bosted, noe som følger av pasient – og brukererettighetsloven § 1 og av lovgivningen som regulerer spesialisthelsetjensten.

Målet må være å ha et forutsigbart og likeverdig tilbud til befolkningen i hele landet, noe som forutsetter at driften kan planlegges uten store konsekvenser ved behov for investeringer til nybygg ol. UNN har nylig fått beskjed om å kutte sengeplasser for å kunne sette av ressurser til nye bygg. Kutt av sengeplasser må vurderes i lys av hva som er riktig nivå for forsvarlighet og ikke som følge av nybygg. Behovet for ressurser samlet sett bør revurderes. Uansett fordeling er det lite som tyder på at landet forøvrig har «rikelig» med ressurser. Tvertimot er det mye som taler for at det samlet sett er for lite ressurser slik at behovet for investeringer ivaretas.

Finansieringssystemet blir svært viktig i situasjoner der det er tilnærmet umulig å få oversikt over negativ utvikling av sykehus og hvor mye av styringen baseres på myter om at Norge bruker mer ressurser på sykehus sammenlignet med andre OECD land. For å unngå krysspress og lovbrudd i helsetjenesten er det uansett nødvendig med en avstemming av forventninger, lovkrav og aktivitet.

Et paradoks er at etterspørselen etter helsetjenester øker med bedre levestandard. «Jo rikere jo sykere», eller bedre tid og råd til å benytte helsetjenesten. Med bedre levestandard lever vi lengre, etterhvert også flere sykdommer – og vi har mer ressurser til å be om helsetjenester. Vi bruker mer tid på å undersøke helsen – også med unødvendige screeninger som kan foranledige ytterligere undersøkelser på grunn av feil resultat.

Det forventes også mer av legene i denne situasjonen. Enhver mulighet for sykdom, med prøvetaking og skal utelukkes – hvis ikke klages det på helsetjenesten. Terskelen for å klage på tjenester er nok lavere generelt, og dermed benyttes mer ressurser både i helsetjenesten og i helseforvaltningen.

Når etterspørselen som ikke korresponderer med reelle behov for helsetjenester, bidrar til at personer som behøver helsetjenester, men som ikke er gode «etterspørrere», vil ha større utfordringer med å få tilgang til helsehjelp.

– Prioritering og fordeling

Fordelingsspørsmålene gir ikke ubetydelig utfordringer for helsemyndigheter og helsetjenester med stor etterspørsel og varierte behov. Dette er også bakgrunnen for Lønning I og Lønning II, som skulle bidra til mer målrettede prioriteringer.

Risikoen for økning i ressurbruk på undersøkelser – screening og overbehandling. Den demografiske utviklingen betyr at vi er nødt til å være bevisst bruken av helseressurser. Når det lovfestes rettigheter er det uttrykk for en nasjonal prioritering. Retten til nødvendig helsehjelp innen en fastsatt frist er en slik ordning. Den gir imidlertid rom for medisinske vurderinger. Den såkalte «kreftgarantien» viste seg å være e politisk mål mer enn en garanti.

– Reformer og grunnlag

Hvordan kan fordelingen og bruken av helseressurser styres på en ønsket måte? Som nevnt kan krav og forventning til politiske ledere kan bidra til at analysegrunnlaget blir for snevert før det forventes handling. Det lanseres reformer uten tid å forsøke ut om noe fungerer og uten rom for gode evalueringer. Helsepolitikken har vært i endring i dette henseende de siste ti-tyve årene.

Selv den effektive helseminister Gudmund Hernes brukte tid og analyser før det ble besluttet endringer. Han ble hentet av Gro som helseminister i 1996 for å reformere helsetjenesten. Hernes var en minister med mye intiativ, energi og evne til å innhente og benytte informasjon. Ikke uten grunn ble han også Norges yngste professor gjennom tidende.

Etter å ha tenkt – og lært en ny sektor å kjenne – i 100 dager – satte han i gang med å utrede alle deler av helsetjenesten.

I departementet lå det en rekke NOU er fra 1980 – og 1990 tallet, men uten at det var gjort stort. I løpet av 1996 og 1997 ble det lagt et grunnlag for en fastlegeordning, apotekreform, sykehusreform og helselovreform med endring – og sammenslåing av lover og med ny pasientrettighetslov. Det ble lagt frem stortingsmeldinger og utarbeidet høringsnotat for reelle høringer. Innholdet ble endret på bakgrunn av innspill høringen. Fastlegeordningen var en ide på slutten av 1980 tallet, men ble forsøkt ut i seks kommuner gjennom flere år på 90 – tallet, før den ble evaluert og det ble laget en Stortingsmelding, deretter en proposisjon og avtaler med aktørene. Først i 2001 ble den iverksatt med støtte fra de involverte aktører som kommunene og fastlegene.

Helseminister Dagfinn Høybråten avløste Hernes og fikk ansvaret for å iverksette en rekke av reformene som trådte i kraft i 2001. Helselovreformen og fastlegeordningen var blant disse endringene. Helseminister Tore Tønne tok ansvaret for sykehusreformen som kom i 2002.

I 2003 ble det iverksatt en pasientskadeordning, som erstattet prøveordningen fra 1987, med med utvidede muligheter for erstatning for pasienter som skades i helsetjenesten. I 2004 kom en lov om alternativ behandling som skiller behandling fra lindring og velvære og som åpnet for større valgfrihet for pasienter, samtidig som vernet om behandlingen av alvorlige syke opprettholdes.

Noen år senere kom rusreformen med innlemming av rusomsorgen i helsetjenesten, og en rekke andre mindre og større styringstiltak. De to regionale helseforetak i sør og øst ble slått sammen og alle sykehus ble besluttet sammenslått i 2008. I tillegg er det gjennomført store reformer ved Ahus, Vestre Viken og flere andre sykehus.

– Effekten av reformer

Effektive omstillinger og reformer forutsetter at felles målbilde blant beslutningstaker og de som arbeider i tjenesten, eierskap til løsningen – og at informasjon bringes fra helsetjenesten til beslutningstaker, som en viktig premissleverandør.

Situasjonen i helsetjenesten i dag kan tyde på manglende kunnskap ev åpenhet om effekt av beslutninger som treffes over nivået for helsetjenesten. De som arbeider i helsetjenesten opplever en utvikling i retning av mindre innflytelse, noe som kommer til uttrykk i en rapport fra Riksrevisjonen fra november 2009, antagelig gjelder det også ledelsen av sykehus. Riksrevisjonen har uttalt at manglende samarbeid og forankring hindrer god økonomistyring. Ovenfra og ned styring er rett og slett en trussel mot effektiv drift.

Fastlegeordningen har imidlertid vært en ordning som både har god anseelse i befolkningen og blant aktørene. Men spørsmålet blir om også denne ordningen nå skal «styres» ovenfra og ned slik som resten av helsetjenesten.

Effekten av denne reformen og andre reformer – er avhengig av kunnskap om hva som kan gi nødvendig resultatet. Det må også være samspill mellom flere politiske virkemidler, organisatoriske, økonomiske og juridiske.

I dag er det stor tro på at ensidig styring gir nødvendige resultater – ved at det vedtas endringer uten eierskap blant aktører eller god tilrettelegging. Bransjer, organisasjoner og virksomheter skal informeres men ikke gis innflytelse.

Utviklingen er gått fra tro på involvering av – og eierskap hos involverte partert til stor – og til en helsetjenesten som styres med reformer, lover og diktater ovenfra og ned. Gjerne kombinert med forventning om «lydighet» til det som er besluttet.

Helsereformarbeidet i USA

Også i andre land arbeides det med store helsereformer. USA har den mest kostbare helsetjenesten i verden, men er det eneste imdustrilandet som ikke tilbyr alle innbyggere en ordning med offentlig finansiert helsehjelp. Det er kun 60 % av innbyggerne som får nytte godt av sykehustilbudet. Reformen innebærer at flere skal få tilgang på helsetjenester.

President Obamas reformplaner har skapt mye mostand – og den tar tid. Målet er å bidra til at de 31 millioner amerikanere som i dag ikke har trygghet for at de får helsehjelp ved behov, skal innlemmes i en sykeforsikringsordning. Beregninger viser at om lag 36 millioner for tiden står helt utenfor denne trygdeordningen.

Utover dette målet gjør de samme utfordringene seg gjeldende i USA med kostnadsøkningen og behovet for å definere og stille krav om kvaliteten.

Obama har imidlertid innsett at det tar tid med reformarbeid og at det krever stor grad av involvering av de som blir berørt av reformen. Likevel er det andre kår for helsereformer i USA sammenlignet med rike Norge eller rettere sagt med stor nok rikdom i byråkratiet til stadig nye reformer med usikker effekt.

Den vanskelige rollen som helseminister

Det er beskrevet som tilnærmet umulig, ihvertfall de siste årene, å oppnå suksess som helseminister.

På 11 år har vi hatt fem helseministre. Bent Høie, Jonas Gahr Støre, Sylvia Brustad, Bjarne Håkon Hanssen, Anne-Grete Strøm-Erichsen og Jonas Gahr Støre. Forståelig nok lot statsminister Jens Stoltenberg den godt skolerte og populære utenriksministeren overta posisjonen som helseminister året før valget, i håp om bedre resultater innen helsefeltet. Jonas Gahr Støre viste seg som en god analytiker og retoriker. Han viste også vilje og engasjement i rollen. Like forståelig var det at Høyre ønsket å bruke Bent Høie som helseminister etter å ha ledet Helse – og omsorgskomiteen i Stortinget gjennom flere år. Hva skal til for at han kan lykkes?

Fire forhold er viktige for suksess:

1. Gode rådgivere rundt seg som har kunnskap om effekten av beslutninger i helsetjenesten og hvordan ministeren gjennom beslutninger kan påvirke utviklingen i helsetjenesten på en ønsket måte. Det er langt mellom «skrivebordspolitikk» og faktiske virkninger i helsetjenesten.

2. Gode ledere i helsetjenesten som har oversikt over situasjonen i egen virksomhet og som sørger for nødvendighet åpenhet, involvering, investeringer og rekrutteringer. Ledere som er genuint interessert at de skal lykkes med å gi gode helsetjenester. Det vil si i kjerneverdien for virksomheten. Ledere som har fjernet seg fra dette målet og som ikke sørger for oversikt, bidrar til at virksomheten drives med for tilfeldig og variabel risiko i pasienttilbudet. Sykehus må ledes som en risikovirksomhet.

3. Gode styringslinjer og organisering som bidrar til åpenhet, rekruttering av dyktige ledere, tilrettelegging for kjerneoppgaver og verdier – og transparens om situasjonen i helsetjenesten. Glavalag må fjernes. Alle lag må ha definerte oppgaver, myndighet og funksjoner i hele styringslinjen. Avstanden mellom beslutninger og der beslutninger får effekt bør kortes ned.

4. Oversikt over bruken av helseressurser og investeringer. Det må være oversiktlig hva som benyttes på styringssystemer over tjenestenivået og hva som benyttes til tjenesten som ytes overfor befolkningen. Det må ryddes i regnskapsmessig fordeling av kostnader mellom de regionale helseforetak og sykehusene – og arbeidsgiverorganisasjonen. Hele helseforvaltningen bør gjennomgås, herunder hva som ligger til de regionale helseforetak, forut for opprettelse av nye organer, som «undersøkelseskommisjon» og før de regionale foretak legges ned.

Behovet for store investeringer i helsetjenesten bør skilles ut og legges til profesjonelle aktører, for å unngå at sykehusdirektører bruker sin kapasitet og kompetanse på å være eiendomsutviklere, og kan konsentrere seg om driften og kjerneoppgaver i virksomheten. Sykehusstyrene bør måles på hvordan sykehusdriften fungerer dvs pasientbehandling, forskning og utdanning av helsepersonell.

– Helseministerrollen
Det er mange utfordringer med å være helseminister – antagelig noen av grunnleggende karakter som er vanskelige å løse. Alle helseministre de siste tyve årene har opplevd at mål, forventinger og etterspørsel etter tjenester går lenger enn det som blir finansiert. Et tilbakeblikk viser at helseministre lager reformer- ikke nødvendigvis på grunn av behovet for store endringer- men for å få arbeidsro til å utvikle en helhetlig politikk. Det er et alternativ til å besvare spørsmål om små og store utfordringer. I kjølvannet av reformene har vi fått et stort helsebyråkrati som ekspanderer, dersom man tar med de regionale helseforetak og underliggende enheter, i tillegg til den sentrale helseforvaltningen med Helfo, SAK, Statens legemiddelverk, Helsediretoratet, Folkehelseinstituttet, Kunnskapssenteret, Statens helsetilsyn. Byråkratiet har en egen evne til å forsvare sin eksistens og til selvutvikling og kommer også i posisjon til å ha en stemme i fordelingen av helseressurser.

Byråkratiet bruker samme «medisin», ofte uavhengig av politisk ledelse. Det er tradisjon for at «gamle løsninger» trekkes ut av skuffen også som svar på nye utfordringer eller ny politisk retning. En klok tanke og ide kan gjenbrukes. Felles for forslagene i et voksende byråkrati er at de begrunner behovet for kontroll med kostnader og styring i helsetjenesten, uten å vurdere om det betyr en fortsettelse av kutt i tjenester og vekst i byråkratiet.

Det vi vet er at styringsideologien har fått konsekvenser for kapasiteten til behandlingsaktivit – og bidrar også til å forklare mangel på nødvendig myndighet og ansvarsplassering på alle nivåer. Det ligger i pyramiden ovenfra og ned. Den har en stor kostnad og bør snus for å få fokus på de tjenester som skal gis. Det gjelder innenfor alle sektorer.

En bedre balanse mellom verdiskapning og kontroll/styring, er grunnlaget for god utvikling.

– Dobbeltrollen
Etter 2002 fikk helseministeren en dobbelfunksjon: som eier av sykehus i tillegg til å være helseminister. Hvilke konsekvenser har det fått for innsyn i virksomhetene og for åpenhet? Helseministeren er også overordnet Helsetilsynet som fører tilsyn med sykehus. Hvor uavhengig tilsyn blir det? Hvilke konsekvenser har det for mulighetene til å kritisere eierskap og sykehusdrift?

Helseministeren må forsvare det som skjer i sykehusene og får interesse i at det tilsynelatende går bra. Helseminister er som eier også ansvarlig for den arbeidsgiverpolicy som velges. Men oppdraget som arbeidsgiverforening er satt ut til Spekter ved en kgl resolusjon. Mandatet til Spekter hentes fra de fire RHFene. Det betyr også at eier for sykehusene er leder for de myndighetspersoner som skal være et korrektiv for sykehusene, som Helsetilsynet. Arbeid med fagutvikling skal skje i Helsedirektoratet og kan få direkte betydning for sykehusdriften. Vil eierskapet få betydning også i denne sammenhengen? Helsedirektoratet gjenoppsto i 2002 samtidig med helseforetaksreformen. Departementets eierposisjon kan også få betydning for hvordan andre oppgaver løses, som helsetjenesten i kommunene og kontakten med KS. De regionale helseforetakene forvalter eierskapet.

Den borgerlige regjeringen har utfordret styringssystemet ved at de regionale helseforetak skal legges ned.

-Opplevelsen i sykehus
Den største utfordringen rapporteres å være forskjellig beskrivelse av virkeligheten og manglende tilrettelegging om behandling. Det legges ensidig press nedover i systemet, nær sagt uavhengig av effekter. Til tross for økte helseressurser har ventetiden til behandling ikke blitt vesentlig redusert.

Ledere og ansatte i sykehus opplever heller ikke mye til økt tilgang til ressurser. De beskriver at mye av fokuset nå er på å kutte kostnader, og at intensiveres med nye oppgaver og økt aktivitet. Mer enn for 15 år siden. Det har flere forklaringer. Men alle er opptatt av om vi bruker ressurser riktig og om driften av sykehus er god.

Ledelsen nærmest behandlingsaktiviteten opplever uklare ansvarsforhold og for lite myndighet. Det oppleves også at tilgangen til ressurser er annerledes høyere opp i styringslinjen i sykehus, også til igangsettelse av nye prosjekter med bruk av konsulenttjenester, uten prioriteringer mot behandlingsaktivitet. Bedre handlingsrom for ledere der behandling skjer er nødvendig. Dette var også konklusjonen til den forrige helseminister, Gahr Støre.

Gjørv kommisjonens rapport er et viktig bidrag for å forstå effektene av byråkratisering for hvordan tjenestene kan fungere.

Bruken av helseressurser bør vurderes for å se hvor mye som går direkte til helsetjeneste.

– Åpenhet
En annen utfordring er mangelen på åpenhet om de faktiske utfordringer. Dette er nytt. Mye kan tyde på at det ble satt i system etter 2004, samtidig som de regionale helseforetakene strammet grepet om sykehusene. Den 1. september dette året trådte en ny pasientrettighet i kraft: retten til behandling i sykehus innen fastsatt frist. Ny og ny, den kom i 2001, men det nye var at fristbrudd fikk økonomiske konsekvenser. Etter dette ble mye kreativ aktivitet igangsatt for å hindre fristbrudd. Konserndirektører i de regionale helseforetak satt som styreledere i sykehus. Vi vet ikke nok om hvordan dette ble styrt, men Bærum saken som avdekket systematisk juks var nok ikke enestående.

Politisk ledelse og RHF direktører, gir inntrykk av at helsetjenesten fungerer stadig bedre, mye bedre, og gir nye løfter mens nedprioriteringer skjer daglig i helsetjenesten under øket press. Mangel på åpenhet om de faktiske utfordringer er noe nytt og kan forklares med at lojalitet til eier og fastsatte budsjetter har blitt vurdert som avgjørende. Det bidrar til et underskudd på informasjon, for offentligheten og for Stortinget som bevilgende myndighet. Sykehus som erstatter åpenhet med aktiv omdømmebygging ved hjelp av kommuikasjon, drives i strid med grunnleggende krav til offentlig innsyn. I to høringer for Kontroll- og konstitusjonskomiteen i Stortinget ble det tydelig for alle at det er et slikt grunnleggende problem i styringslinjen. Det gjaldt IKT skandalen ved OUS og selve hovedstadsprosessen. Både Kolberg og Foss kommenerte at de var uvant med slikt. Riksrevisjonen tar opp samme problem i 2012. Har det skjedd noen endringer i hvordan styrene og ledelsen arbeider?

-Styring av sykehus
Sykehusene blir i stor grad styrt av premissene fra de regionale helseforetak. Få år senere ble RHFene sør og øst slått sammen, slik at det ble fire helseforetak. Og det la grunnlaget for beslutningen av RHFet om sammenslåing av sykehusene i hovedstaden fra 2008. Nedleggelse av Aker og overføringen av 160000 pasientgrunnlag til Ahus skapte kaotiske tilstander ved Ahus fra 2011. Riksrevisjonen stilte spørsmål ved hvordan sykehusene kunne fortsette å drives med så høy risiko – uten at noen tok ansvar. Riksrevisjonen påviste at det ikke var åpenhet om om problemene og at verken styre eller direktører tok ansvar. Hvordan er situasjonen i dag?

Staten har med denne endringen oppnådd å få bedre budsjettkontroll, sett bort fra effekter av manglende investeringer. Vi vet også at budsjettkontroll gir et annet grunnlag for utvikling enn kampen mot negative tall.

Hva vet vi i dag om tilstandene i sykehus?

Hvordan kan sykehusene oppnå et tilstrekkelig økonomisk handlingsrom til å ivareta og utvikle pasienttilbudet. Og hvordan ledere når behandlingsaktiviteten kan gis tilstrekkelig myndighet. I risikovirksomheter som sykehus må det være tydelig ansvarsplassering. Myndighet og ansvar henger sammen.

For å oppnå det må hele styringslinja være opptatt av disse målene.

Det må også vurderes hva ressursene brukes til i stort på veien ned til tjenesten.

Det vi vet er at finansieringssystemet og strukturen i liten grad oppmuntrer til – og gjør det mulig med langsiktige investeringer. Over flere år har det oppstått et etterslep. I tillegg til manglende investeringer i omstillingen, IKT, medisinsk teknisk utstyr og i ansatte.

-Kampen om virkeligheten
De siste årene er situasjonen i sykehus definert i styringslinjen, av de regionale helseforetak. Styringslinjen gjennom de regionale helseforetak vil innebære behov for definere effekten av egne disposisjoner og beslutninger i tillegg til instrukser nedover. Mange har tatt til orde for at det i for liten grad av premisser motsatt vei og åpenhet om utfordringer.

Det er nødvendig for en helseminister med tydelig ansvarplassering og en viss avstand til enkeltsaker. Avstanden til helseministeren fra helsetjenesten kan imidlertid oppleves særlig stor for pasienter, pårørende og ansatte, i situasjoner med negative effekter. Kamp og konflikt om virkelighetsforståelsen vil på sikt svekke tilliten til styringssystemet svekkes, noe som også vil ramme den som er helseminister. Nedleggelse av RHFene kan medføre endringer av helseministerens rolle, men dette bør vurderes for seg, feks ved å se på eierskap og rollen som overordnet myndighet.

– Rapportering og dokumentasjon
Mens helseminister Gudmund Hernes var opptatt å bruke legene til det de var utdannet for har tidsbruken til administrative oppgaver gått motsatt vei og økt til 60 prosent av tiden. Mange viktige beslutninger for helsetjenesten treffes uten analyse av konsekvenser eller mangelfulle analyser. Til tross for økte krav til dokumentasjon. Hvor hentes premisser for beslutninger?

Det er helt nødvendig med korrektiver til dagens styringssystem. Tilsynenes rolle og betydning har økt. Men mulighetene for å sanksjonere overfor systemet er redusert de siste årene med endringer i helsetilsynets rolle. Det legges dermed opp til mer fokus på enkeltpersoners feil enn på de store systemsviktene på grunn av uriktige avgjørelser.

– Lærer styringslinja av feil?
Har feil i forbindelse med prosessen i Oslo sykehusene ført til endring? I de regionale helseforetak, styrene og blant direktørene? Eller flyttes «(u)kulturen» rundt med de samme personenes bytte av stillinger og posisjoner?

– Endringer som følge av samhandlingsreformen
De to siste helseministrene har gjennomført samhandlingsreformen. Målene med reformen er det stor enighet om, men gir implementeringen måloppnåelse? Flere oppgaver flyttes fra sykehus til kommunehelsetjenesten. Ressurser følger med. Går de til det mer spesialiserte behandlingstilbudet i kommunene? Innebærer reformen at det nå må benyttes mer helsekroner på å bygge ut styringssystemer i kommunene? Folketrygdfinansiering sikrer at helseressurser følger pasientbehandling. Spørsmålet nå er om tidligere forslag om å legge denne posten inn i de store helseressurspostene trekkes fram igjen.

Ulike helseministre – ulike løsninger, men mindre ulike de siste årene:
Werner Christie, Gudmund Hernes og Dagfinn Høybråten kommuniserte realisme om hva som kan forventes levert. Hernes var åpen om behovet for egen kontakt med helsetjenesten og behovet for skjerming i 100 dager for å lære- i tillegg til åpenhet om helsekøer. Gudmund Hernes hadde presseseminar med journalister om hvordan utviklingen av medisinsk teknologi fører til økte køer og om behovet for prioriteringer.

Tore Tønne og tildels også hans forgjenger Dagfinn Høybråten, ønsket strukturelle endringer av helsetjenesten. Sykehus ble organisert i en helseforetaksmodell med en eier: staten og allmennlegeoppgaver ble organisert i en fastlegeordningen. Den struktuelle tankegangen er videreført med samhandlingsreformen i 2012. Samtidig som staten overtok eierskapet for alle sykehus i en helseforetaksmodell ble Helsedirektoratet gjenopprettet og fem regionale helseforetak som ble gitt et overordnet ansvar for sykehusene med et «sørge for» spesialisthelsetjenester overfor befolkningen.

Tore Tønne ønsket tydelig ansvarsplassering og at helseforetaket måtte ha muligheter for å ta dette ansvaret. Han ønsket sykehus med ansvar og myndighet. Slik har det ikke blitt.

Til dagens utfordringer har flere forslag vært framme:

1. Mer realistiske avstemminger av forventninger: må være bedre samsvar mellom prioriteringer, oppgaver og finansiering.

2. Et system som bidrar til at mer av samlede ressurserkommer ned i tjenesten.

3.Et system som ivaretar investeringsbehov. Må vurdere om finansieringssystemet i tilstrekkelig grad ivaretar behovet for langsiktige investeringer.

4. Et arbeid med å begrense byråkratiet. Mindre byråkrati og avstand mellom helsetjenesten og helseminister er nødvendig. Helseministeren må få informasjon også fra andre enn eget byråkrati.

5. Et bedre beslutningsgrunnlag og utredninger av konsekvenser i forkant av beslutninger.

6. En opprydning i eierstyring og doble roller som svekker uavhengighet og bidrar til habilitet. Ansvaret for uheldig effekt av beslutninger bør plasseres. Åpenhet om feil på alle nivåer bør erstatte markedsføring av egen styringsevne. Kamp om virkeligheten fører til ensidighet og skader muligheter for troverdig styring.

7. En gjennomgang av alle krav til helsetjenesten om dokumentasjon for vurdering av nytteeffekt. Sørg for riktig dokumentasjon som gir oversikt og bedre helsetjeneste.

8. En realistisk fremstilling av utfordringer i helsetjenesten gir troverdighet og muligheter for å fremheve det som fungerer godt i helsetjenesten.

9. Evaluering av samhandlingsreformen. Fulgte ressursene «pasienten», slik at kommunene tilbyr mer spesialisert behandling. Vurdering av hvilken plassering DPS og avtalespesialister bør ha med nedleggelse av RHFer og flere oppgaver som krever mer spesialisert kompetanse i kommunene.

Sykehusets plikt til å varsle om uforsvarlighet

I 1991 ba helsedirektør Mork om at sykehus skulle pålegges å melde fra til Helsedirektoratet om uforsvarlighet. En slik plikt kom i 2001 ved en bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til fylkeslegene om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjenesten eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade.

Det tok noe tid før bestemmelsen ble implementert i praksis men etter en tid ble fylkeslegen involvert i flere saker ved sykehus. I 2002 overtok staten ansvaret for alle offentlige sykehus som ble organisert i en helseforetaksmodell med helseministeren som øverste leder, gjennom foretaksmøtet. De fire regionale helseforetak utøver eieransvaret i regionene og har hovedansvaret for å sørge for nødvendige sykehustjenester til befolkningen.

Bestemmelsen om meldeplikt til fylkeslegene ble opphevet og endret i 2012 – til meldeplikt til kunnskapssenteret. Fylkesmannen/fylkeslegen er ikke lenger mottaker av slike meldinger som lokalt tilsyn.

Målet med meldinger til kunnskapssenteret er å samle kunnskap om avvik og årsaker for læring, men kunnskapssenteret har ingen virkemidler for å gripe inn overfor de statseide sykehusene. Meldeordningen til tilsynet ble samtidig begrenset slik at det kun er de mest alvorlige situasjonene. Kunnskapssenteretet er pålagt å melde videre til Statens helsetilsyn om alvorlige avvik. I tillegg er det en egen bestemmelse i § 3-3 a om meldeplikt til Statens helsetilsyn. Fylkeslegene som det lokale tilsyn er tatt ut av ordningen.

§ 3-3. Meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal uten hinder av taushetsplikt straks sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Meldingen skal ikke inneholde direkte personidentifiserende opplysninger. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal behandle meldingene for å bygge opp og formidle kunnskap til helsepersonell, helsetjenesten, brukere, ansvarlige myndigheter og produsenter om tiltak som kan iverksettes for å forbedre pasientsikkerheten. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal sikre at opplysninger om enkeltpersoner ikke kan tilbakeføres til den det gjelder. Ved mistanke om alvorlig systemsvikt skal Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten varsle Statens helsetilsyn. Melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten kan ikke i seg selv danne grunnlag for å innlede sak eller fatte vedtak om reaksjon i medhold av helsepersonelloven kapittel 11. Det samme gjelder for begjæring om påtale etter helsepersonelloven § 67 annet ledd.

§ 3-3a. Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser

For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

En begrensning av tilsynets mandat og ansvar betyr begrenset informasjonstilfang til tilsynet om situasjonen i sykehus og begrensede muligheter til å korrigere virksomheten. Muligheten til å åplegge retting og stenge virksomheten er også tatt ut av loven, slik at de virkemidlene som finnes i hovedsak er rettet mot de som arbeider i helsetjenesten.

Det bør stilles spørsmål ved om eierskap til sykehus er forenlig med å ivareta ansvaret for helsetjenesten og styring gjennom lovgivning. De ulike roller kommer klart til syne når det foreslås lovgivning som begrenser muligheten for korrektiver mot den virksomhet som eies men ikke mot de som arbeider i virksomheten.

I forbindelse med overføring av pasienter fra OUS til Ahus har fylkeslegen på bakgrunn av ulike former for varsler foretatt en vurdering av virksomheten og konkludert med at det ved Ahus var uforsvarlig drift i en lengre periode. Denne vurderingen kom to år etter at ansatte og andre hadde varslet om at risikoen var svært høy i omstillingsprosessen på grunn av manglende omstillingsmidler, planlegging og tid til gjennomføring.

Mye taler for at rollen til tilsynet må styrkes og ikke motsatt, svekkes, i dagens situasjon. Det bør være et tilsyn som kan gripe inn og pålegge endringer i systemer før pasienter blir skadet. Det forutsetter både en varslingsordning og reelle påleggsmuligheter.

Hva er jus? – kort og enkelt

Jus er en «forkortelse» utledet av juridisk el. I Sverige brukes begrepet «juridik», som er et mer korrekt begrep. Jus brukes både i dagligtale og i fagmiljøet. Mange assosierer jus med pålegg, forbud, trusler om straff, reaksjoner og erstatning – synonymt med de «sterkeste» virkemidlene som benyttes for å styre atferd. Jus er metode og regler for å fordele ressurser, rettigheter og for å løse konflikter. med regler, avtaler og tiltak for å motvirke konflikter. Jus  brukes som begrep om metoden for å «finne rett», altså for hvordan man kommer fram til innholdet i regelen som gjelder. De fleste spørsmål er det enkelt å finne svar på ved bruk av lovgivningen og en naturlig forståelse av ordlyden. Det trenger vi ikke jurister til. Jurister benyttes der det er tvil fordi det må utøves skjønn eller fordi regelen ikke er klar. Lover skal romme ulike typer situasjoner og skjønn. Flere rettskilder må brukes for å komme frem til et riktig svar. 

Jus som fag er mer enn metodikk og kildebruk. Jus brukes også som politisk virkemidler for å oppnå politiske mål. Det kan skje ved lovregulert organisering, rettigheter og plikter og finansieringssystem. Stortinget er tillagt myndigheten til å gi lover. Stortinget kan ved fullmaktslovgivning delegere lovgivningsmyndigheten til departementet (forskrift). 

Domstolene tar stilling til hvordan lovgivningen skal benyttes i konkrete tilfeller. Regelutvikling skjer også ved utvikling av kontrakter og praksis.
Jus, holdninger og etikk

Lovgivningen regulerer ulike områder i samfunnet, som helsetjenesten. Lovgivning reflekterer i stor grad  forventninger og verdier som gjelder i samfunnet. Verdier kommer også til uttrykk ved det som oppleves rettferdig og etisk og moralsk riktig. Ved utvikling – og anvendelse av lovgivning har også etikken en sentral plass. For eksempel er mange av helselovgivningens krav en lovfesting av legeetikken, slik som krav til forsvarlig og omsorgsfull yrkesutøvelse, taushetsplikten osv. Etikk er veiledende retningslinjer men kan være inbakt i lovkrav og såkalte ”rettslige standarder”.

Regelutvikling og juridisk metode

Uformelle eller formelle normer har utgangspunkt i kultur eller religion og styrer samfunnet direkte eller indirekte. Uskrevne kutymer kan videreføres til skrevne retningslinjer og lovgivning. Systemene for håndhevelse utvikles tilsvarende, fra sosial kontroll i et avgrenset og gjennomsiktig samfunn til organer for konfliktløsing og domstoler.

Legalitetsprinsippet
Ethvert inngrep fra offentlige myndigheter overfor enkeltmennesker forutsetter vedtak av Stortinget, enten ved lov eller ved fullmakt til å gi forskrift. Dette kravet kalles legalitetsprinsippet og skal sikre borgerne beskyttelse mot uforutsigbarhet og vilkårlige beslutninger. Det stilles krav til den forutgående prosessen for et lovgivningsvedtak og til selve vedtaket. Blant annet kreves det at flertallet av de folkevalgte skal slutte seg til det. Legalitetsprinsippet gjelder enhver plikt som pålegges befolkningen fra offentlige myndigheters side, også økonomiske forpliktelser, slik som skatter og avgifter. Derimot faller frivillige forpliktelser, for eksempel avtaler, utenom legalitetsprinsippets område.

Det må være lovregulert at det er adgang til å tilbakekalle autorisasjon som helsepersonell. Krav til saksbehandling og vilkår står også omtalt i loven, men loven må likevel tolkes for å kunne benyttes i en konkret situasjon. Ved tilbakekall er det for eksempel avgjørende at vedkommende er «uegnethet», men forvaltningsorganet eller ev domstolen må ta stilling til hvor terskelen for uegnhet ligger. Man står ikke fritt når lover skal tolkes. Juridisk metode angir retningslinjer for hvordan tolkingen skal skje og for hvordan rettskilder skal brukes.

På denne bakgrunn tas det stilling til hvordan den konkrete situasjonen skal vurderes opp mot lovens vilkår, noe som skal fremgå av begrunnelsen for vedtaket. Dette vil motvirke at enkeltpersoners personlige oppfatninger blir styrende for utøvelse av myndighet.

Domstolene tar konkret stilling til konflikter i form av rettstvister, noe som også kan føre til regeldanning. Da Høyesterett i 1977 besluttet at pasienten hadde innsynsrett i en sykehusjournal, ble en ny regel dannet. Regelen ble senere tatt inn i lovgivningen.

 

Politisk styring og ulike typer regler

Politisk styring skjer gjennom de virkemidlene Stortinget og regjeringen har til rådighet. Disse virkemidlene kan deles i fire hovedgrupper: rettslige, økonomiske, pedagogiske og organisatoriske. Rettslige virkemidler innebærer at Stortinget og regjeringen benytter lovgivning for å oppnå bestemte mål, for eksempel om en bestemt organisering og om fordeling av oppgaver, myndighet og velferdsgoder. Rettslige virkemidler kombineres ofte med økonomiske, pedagogiske og organisatoriske virkemidler, som for eksempel i fastlegereformen, der ønsket om endringer i organisering kommer til uttrykk ved lov, forskrift og avtaler. Loven fastslår at enhver innbygger skal ha rett til en fastlege, og kommunen pålegges bestemte plikter i den forbindelse. Den nærmere organiseringen ble forhandlet frem mellom de berørte partene staten, Kommunenes Sentralforbund (KS)/Oslo kommune og Legeforeningen. De økonomiske virkemidlene viser seg i bevilgninger og fordeling av ressurser i henhold til lovgivning og avtaler. Da reformen kom, benyttet staten også pedagogiske virkemidler ved gjennomføring av en informasjonskampanje. I forbindelse med statlig overtakelse av sykehus, eierskapsreformen, ble også ulike politiske virkemidler benyttet. De organisatoriske virkemidlene ble gjennomført ved rettslige og økonomiske rammebetingelser.

Prioritering og fordeling

Lovgivning blir brukt til prioritering og fordeling av helsetjenester og andre samfunnsgoder, for eksempel barnehageplasser og trygdeytelser. Lovgivning kan benyttes til å fordele goder og ressurser mellom enkeltpersoner, for eksempel til å gi pengeytelser gjennom folketrygden. Et eksempel på naturalytelser er befolkningens rett til helsehjelp og til å velge sykehus. I forbindelse med valg av sykehus gis det i tillegg en pengeytelse til dekning av reiseutgifter. Et behandlingsopplegg vil kunne utløse trygdeytelser i form av sykepenger og annet.

Interessekonflikter

Jusen benyttes for å motvirke konflikter, for eksempel for å klargjøre enkeltpersoners rettigheter og plikter overfor hverandre og for å fastsette hvordan uenighet kan løses. En stor del av lovgivningen dreier seg om hvordan interessekonflikter skal løses, om det er etablert en bestemt rettighet, og hvordan denne i så fall skal innfris.

Endring av atferd

Ny lovgivning er ofte motivert av et misforhold mellom det befolkningen oppfatter som rett og rettferdig og dagens lovgivning, faktiske praksis eller rettspraksis. Dette var for eksempel tilfellet før pasienter fikk innsyn i egen journal. I slike situasjoner er loven et resultat av befolkningens holdninger og således lite kontroversiell. Den bidrar til harmoni mellom folks rettsoppfatning og reglene, noe som i seg selv kan være et mål.

Lovgivning kan benyttes for å endre en faktisk situasjon, for eksempel holdninger eller atferd Et eksempel er et ønske om at leger skal bruke mer tid på pasienter og på kommunikasjon. Behovet for endringer vurderes på bakgrunn av den faktiske situasjonen og politiske mål, noe utviklingen av pasientrettigheter må ansees å være et resultat av. Det gjenspeiler seg blant annet ved retten til innsyn og «eierskapet» til pasientopplysninger og ved endring i terminologi fra legejournal til pasientjournal. At helsepersonell har en egen og felles profesjonslov, skal ifølge Stortingets innstilling bidra til å styrke fellesskapsfølelsen blant helsepersonell.

I helselovgivningen finnes det en rekke påbud og forbud. Leger er for eksempel pålagt å behandle pasientinformasjon på en bestemt måte, gjennom taushetsplikt og opplysningsplikt. Dersom enkeltpersoner handler i strid med slike påbud og forbud, kan de komme i rettslig ansvar, dvs. risikere straff, disiplinærforføyelser og krav om økonomisk kompensasjon.

Krav til saksbehandling

Det er formelle og prosessuelle regler for all utøvelse av offentlig myndighet, enten den utøves av et forvaltningsorgan eller av domstolene. Slike regler skal også angi fremgangsmåten for å løse rettstvister mellom enkeltpersoner. Saksbehandlingen skal legge forholdene til rette for et rettferdig og rimelig resultat. Det stilles krav til behandling av saken i ulike faser, bl.a. om habilitet, at berørte parter får innsikt i saken og mulighet til å uttale seg og at saken blir tilstrekkelig opplyst og begrunnet. Dessuten må det være mulig å overprøve vedtaket.

Om helserett

Regjering og Storting styrer helsetjenesten gjennom politiske virkemidler: økonomiske bevilgninger, organisatoriske endringer, informasjon og lovgivning. De siste 15 årene er kjennetegnet ved en rekke helsereformer og lover for helsetjenesten. Lover som regulerer hvordan helsetjenesten skal være organisert, hvordan helsetjenester skal fordeles og som retter seg mot tjenesten og personell ansatt i helsetjenesten. Norge var et av de første land i verden som fikk en egen pasientrettighetslov i 2001. I 2003 ble Norsk pasientskadeordning iverksatt med muligheter for å søke erstatning uten rettsprosess.

Lovgivning som organiserer og regulerer helsetjenesten kalles helserett. Helseretten deles tradisjonelt i tre hovedgrupper. 1) Tjenestelovgivning – 2) Personellovgivning og 3) Særlovgivning (retter seg mot oppgaver i helsetjenesten.

Brukes det nok ressurser på sykehus?

Hva er egentligt nok ? Vi bruker mye ressurser på sykehus og har i flere år hørt at Norge bruker mer ressurser enn alle andre på sykehus. Ledere for de regionale helseforetakene med ansvaret for sykehusene, har i flere år argumentert med at Norge bruker mest på helse og for å bevisstgjøre sykehus på betydningen av å overholde budsjetter er ord som «udemokratisk» benyttet om mulige overskridelser. Samtidig har disse lederne hovedansvaret for å legge premisser for budsjettene og for å kommunisere behovene oppover i systemet.

Tilbake til retorikken rundt helsebudsjettet. Stemmer disse påstandene om at vi bruker mest? Trolig ikke. OECD tall fra land viser at Norge har sosialtjenester innenfor det som regnes som helseressurser. Når dette tas ut og det korrigeres for pris og kostnadsnivå bruker ikke Norge mest på sykehus og helsetjenesten. Hvilken kostnad har retorikken medført? Den har redusert helseministeren tilgang på informasjon og muligheter for støtte fra finansministeren i behovet for store økninger av budsjettet. Og det har dempet helseforetakenes rolle i å definere behov for neste års budsjett. RHFene har bidratt sterkt i denne sammenhengen, antagelig for sterkt.

Og det kan stilles spørsmål om Stortinget som ansvarlig for bevilgninger får nødvendig informasjon i lys av de holdninger som er avdekket blant ledere for RHF ene.

Staten overtok i 2002 eierskapet for sykehusene som tidligere ble eid av fylkeskommunen. Siden har aktiviteten økt, men hvor mye investeres i sykehus? I bygningsmasse, utstyr og mennesker? Trolig langt mindre enn det aktiviteten og behovene tilsier.

Det store spørsmålet er om det bevilges ressurser til sykehus i samsvar med de mål som er satt og rettigheter for befolkningen.

Vi har sett mange eksempler på kostnadskrevende beslutninger som ikke finansieres. Det medfører kutt i pasientbehandling og manglende investeringer. På sikt får det også betydning for hvordan sykehus ledes og drives. I sykehus er det nødvendig å underbygge, videreutvikle og lytte til de med kompetanse til å gi spesialisert behandling til befolkningen. Styring ovenfra og ned vil medføre press, forvitring av kompetanse og på sikt et svekket tilbud til befolkningen.

Åpenhet om effekt av beslutninger og behov, involvering av ansatte i utviklingen av sykehus og langsiktige perspektiv på styring må erstatte krav om taushet og kunstig lojalitet i styringslinjen.

Med mindre innslag av innsatsstyrt finansiering er det nødvendige med andre målestokker stykkprisfinansiering, for å få oversikt over om finansieringssystemet dekker behovene.

Fordeling av BNP gir uttrykk for hvordan ressursene i Norge fordeles på ulike sektorer. Andelen av BNP til helse har gått ned.

Innenfor OECD er det satt som mål at andelen som skal gå til helse bør være på ca 10 %. Helseutgiftenes andel av BNP er 9,1 %.

I 2003 brukte vi 10 % på helse og 9,8 % i 2009. Andelen av BNP til helse er nå blitt lavere i Norge enn i de fleste land vi sammenlikner oss med.

Det betyr ikke at Norge bruker mindre enn andre land, men at mindre av den samlede ressursbruken går til helse. Det er en negativ utvikling i andelen til helseutgifter i Norge sammenliknet med andre land.

Den svakeste veksten har skjedd innenfor områdene legemidler, medisinsk utstyr og hjelpemidler, legetjenester og heldøgnsopphold på sykehus. Reelt sett kommer helsesektoren i Norge langt svakere ut enn det som er uttalt, noe som skyldes innholdet i tallgrunnlaget.

I Norge er deler av utgiftene til langtidspleie rapportert som helseutgifter, mens mange andre land i større grad har rapporter dette som sosiale utgifter. Langtidspleie utgjør over en fjerdedel av de rapporterte helseutgiftene for Norge. Dersom det i tillegg korrigeres for lønns- og prisnivå, ligger Norge enda lavere. Når Eurostats kjøpekraftspariteter legges til grunn, reduseres de norske helseutgiftene med ytterligere 15-16 % i forhold til SSBs OECD-pariteter.

– Ulik beskrivelse av virkeligheten

Det er i dag en ulik virkelighetsforståelse av den økonomiske situasjonen i sykehusene. Mens det fra politisk hold vises det til stadig økende sykehusbudsjetter, overforbruk og omstillingsbehov, uttaler eierrepresentantene at det er nok ressurser og det meste går stadig bedre.

Ansatte forteller om mer presset arbeidssituasjon. Ved flere sykehus har ansatte uttalt at den informasjonen som gis fra behandlingssituasjonen og oppover i systemet, ikke gjenfinnes som grunnlag for de beslutninger som treffes.

Den store veksten i helseforsikringer er et tydelig tegn fra befolkningen på at det ikke er tilstrekkelig tillit til at den vil få nødvendige helsetjenester ved behov.

– Behov for bedre oversikt over effekten av beslutninger

Omfattende omstillingsprosesser koster penger, ikke bare til flytting, utstyr og bygninger, men fordi driften ikke kan reduseres mens omstillingen pågår. Den økede aktiviteten og stadig nye pålegg med oppgaver og forpliktelser.

I forbindelse med omstillinger har det også vært en utfordring at gevinsten ved omstilling forventes hentet ut før endringene er gjennomført. Dermed øker gapet mellom oppgavene som sykehusene pålegges å utføre og de tilgjengelige ressursene.

Når omstillinger ikke planlegges med hensyn til behovet for å få dekket “pukkelkostnader”, altså dekning av påførte kostnader i en fase i omstillingen, må det gjennomføres mer eller mindre tilfeldige kutt i driftsbudsjettet for å overholde budsjettet. Det er eksempler fra St Olav, Ahus, Vestre Viken og OUS, antagelig ved flere sykehus, på denne effekten av omstillinger. Den som treffer beslutninger om omstilling og bevilgninger, må ha oversikt over konsekvenser og kostnader, dersom risikoen for uønskede effekter skal reduseres.

Krysspresset mellom forventingene fra pasientene og ressursene som stilles til rådighet av helseforetakene, er økende. Noe gap er naturlig og må være der i lys av den medisinske utviklingen. Stadig flere muligheter til medisinsk behandling øker etterspørselen etter tjenester, år for år.

Spørsmålet er likevel om risikoen i pasientbehandlingen i dag er for høy og om det kan leveres på det som må kunne forventes i et sykehusmonopol . I Stortinget under høringen knyttet til situasjonen i Oslo universitetssykehus, uttalte Lars Hanssen, direktør i Staten helsetilsyn, at sykehusene drives med for høy risiko. Altså ikke bare OUS. En annen effekt av den økonomiske situasjonen er at bemanningen blir for lav ved mange sykehus i forhold til forventet aktivitet.

Ansatte ved flere sykehus forteller om et økende arbeidspress og for lite tid til den enkelte pasient. Flere rapporter bekrefter også at sykehusene mangler investeringsmidler til bygg, medisinsk-teknisk utstyr, IKT og kompetanse. Det er mange eksempler på at sykehus gjør økonomiske tilpasninger som blant annet får konsekvenser for pasienters rettigheter. For noen uker siden konkluderte internrevisjonen i RHF helse sør øst, med at håndteringen av fristbrudd ved Oslo universitetssykehus var ulovlig. Det er ikke det eneste eksempelet på tilpasninger som vi finner flere steder i landet.

– Norske sykehus er gjeldsslaver

Mange sykehus er i dag gjeldsslaver. Andelen gjeld i den samlede balanseverdien for sykehusene har økt fra 23 % i 2002 til 59 % i 2009. Tilsvarende har egenkapitalens andel av balansen blitt redusert fra 77 % til 41 %. Investeringenes andel av de totale helseutgiftene er kraftig redusert, fra 7,7 % i 2007 til under 3,4 % i 2011. I dag er det langt mindre ressurser enn nødvendig til nødvendige investeringer for å unngå forfall av sykehusbygg og medisinsk-teknisk utstyr, ev også IKT utstyr.

– Hva nå?

Retorikken om det store forbruket av ressurser på helsetjenester bør imøtegås med en debatt om sykehusenes økonomiske rammer er tilstrekkelige for oppgavene som pålegges og forventninger i befolkningen. Det bør vurderes ordninger for å holde store investeringer utenom driftsbudsjettet. Selve finansieringssystemet av behandlingsaktivitet bør også vurderes. Prioriteringsdebatten er vanskelig, men likevel nødvendig. Dessuten bør ny kunnskap om hvordan enkelte medisinske tiltak virker, gjøres kjent for å begrense antallet inngrep uten ønsket effekt. Investeringer i ny kunnskap er viktig for kvaliteten på helsetjenesten. Uansett er det avgjørende for god drift av sykehusene at de som beslutter og bevilger har oversikt over hva som kreves for å kunne nå de mål som til enhver tid settes, i motsatt tilfelle blir risikoen høy både for pasienttilbudet og for de ansatte og deres arbeidsmiljø.

Åpenhet som grunnlag for beslutninger

Leger i sykehus har samme ytringsmulighet som professor i jus, sa statssekretær Robin Kåss under debatt om ytringsfrihet på årsmøtet til yngre legers forening.

Kåss oppfordret også leger til å benytte ytringsmulighetene. Ingen andre enn Kåss hadde et så optimistisk syn på at leger våger å ytre seg i dagens sykehus. Fra salen kom det flere innlegg om hvordan ansatte leger og leger som ledere i klinikken i for liten grad gir informasjon oppover i systemet om «tingens tilstand» og at det er for liten kjennskap til sykehusets utfordringer når det treffes beslutninger i styret og oppover.

Johan Torgersen som leder Yngre legers forening viste til at det er vanskelig å oppnå trygghet for å si ifra når halvparten av sykehuslegene er midlertidig ansatt. Overlegeforeningens leder Jon Helle understreket at åpenhet og ytringer om situasjonen er avgjørende for pasientsikkerheten.

Ansatte ledere i sykehus har lenge fått høre at det skal fokuseres på de forhold som er positive og at det er tistrekkelig ressurser. Det er de siste årene skapt en inntrykk av at Norge bruker svært mye ressurser på sykehus sammenlignet med andre land og at det er «udemokratisk» å mene noe om ressurssituasjonen og den faktiske utvikling. Ledere forventes å inrette seg nærmest uansett hvordan beslutningen faktisk virker. Det kan ha vært et bidrag til den kreativitet som er avdekket med hensyn til behandling av pasientrettigheter og behandlingsfrister.

Mange omtaler det som en lydighetskultur som læres i hele styringslinjen av ledere fra det regionale helseforetaket og nedover. I debatten i media er det synliggjort svært forskjellige virkelighetsoppfatninger blant de tillitsvagte som har tatt bladet fra munnen og ledelsen. Dette kom også fram i høringen i Stortingets kontroll – og konstituasjonskomite. Det forventet en innstillingen fra denne høringen 21. mai 2012.

Nye tall fra OECD viser at det har vært gode grunner til å stille spørsmål ved utgangspunktet for lydigheten, nemlig at Norge bruker mye ressurser på sykehusene. Det har vært lav vekst de siste årene til tross for øket aktivitet, etterspørsel og store omstillingsprosesser.

Når det ikke sørges for tilstrekkelig ressurser til å gjennomføre omstillinger og foreta større investeringer – som følge av antagelser om ressurssituasjonen – øker risikoen for tilfeldige og uønskede kutt i pasienttilbudet. Noe som igjen kan bidra til at Stortingets beslutninger mht hvilket tilbud befolkningens skal ha, ikke følges opp.

Uansett – poenget her er at åpenhet fra de som overskuer uheldige konsekvenser av vedtak er nødvendig for å få et tilstrekkelig faktisk grunnlag for å justere kursen og for nye beslutninger.

Styring og kontroll ved målinger og krav om dokumentasjon, kan ikke gi et dekkende bilde eller erstatte kommunikasjon i ledelseslinjen, nedenfra og opp. Det kan heller ikke erstatte behovet for offentlige debatt om situasjonen i sykehus.

I den offentlige debatt er det for tiden få ledere som stiller spørsmål ved hvordan sykehus styres. Er denne tausheten et uttrykk for at de ikke våger å uttale seg – og kan ledere delta i en offentlig debatt om ressursbruken i sykehus?

En deltaker på ovennevnte årsmøte fortalte at direktøren ved sykehuset uttalte at ingen ledere hadde andre synspunkter enn han. Noe annet var illojalt.

Betyr det at ledere ikke kan ytre seg i det offentlige rom?

Alle ansatte, også ledere, kan benytte sin ytringsfrihet til å ta opp utilfredsstillende forhold i helsetjenesten, for eksempel konsekvenser av innsparingstiltak. Det er kun noen få begrensninger som følger av den lojalitetsplikt som ethvert arbeidsforhold innebærer. Lojalitetsplikt følger av ulovfestet rett og har vært prøvd for domstolene med ulike vinklinger. Formålet med – og effekten av ytringen har betydning.

Forhold av betydning for grensene for ytringsfrihet og lojalitetsplikt:

Helsetjenesten har som formål å diagnostisere og behandle sykdom og er i stor utstrekning finansiert av felleskapets midler, og er bl.a. avhengig av budsjettvedtak truffet av politiske organer. Vedtakene gjelder den totale økonomiske ramme, men også en innbyrdes prioritering på ulike nivåer i helsetjenesten.

Leger som ledere vil i kraft av sin stilling og faglige bakgrunn gjerne føle et spesielt faglig og menneskelig ansvar for at pasientene får tilfredsstillende behandling.

Helsemyndighetenes disposisjoner reiser viktige helsepolitiske vurderinger som må debatteres løpende. Det er viktig for opplysning av ulike forhold i helsetjenesten at ingen med kunnskap om situasjonen ekskluderes. Slike uttalelser kan være et viktig korrektiv og et incitament til hensiktsmessig disponering av ressursene og gi muligheter for at en negativ utvikling kan snus. Bruk av ytringsfriheten skal bidra til å belyse konsekvenser og dermed opplyse beslutningsgrunnlaget.

Adekvat informasjon er en forutsetning for offentlig debatt som igjen er av stor betdyning for et velfungerende demokratisk system. For å få en reell og konkret debatt er det viktig at ledere og ansatte bidrar med sin særlige innsikt i utfordringene.

Bevisst uriktige uttalelser eller grunnløs kritikk vil kunne rammes av lojalitetskravet. Tilbørlighetsstandarden betyr at det må utvises rimelig grad av aktsomhet når det gjelder holdbarheten av de faktiske forhold uttalelsene er basert på. Det stilles også krav til uttalelsens form . Formkravene er strengere for uttalelser avgitt offentlig enn for uttalelser på arbeidsplassen.

Grensene for lojalitetsplikten trekkes relativt romslig for interne uttalelser, men blir strengere vurdert utad. Lojalitetskravet får mindre vekt ved uttalelser om forhold av generell karakter, ettersom dette i mindre grad rammer arbeidsgiver og bærer preg av å være uttalelser om samfunnsforhold som faller innenfor beskyttelsen av ytringsfriheten i Grunnloven. Lederen eller ansatte i et sykehus kan for eksempel ikke nektes å ta del i en debatt om viktige helsepolitiske spørsmål. Uttalelse som har til formål å fremme egeninteresser vil lettere stride mot lojalitetskravet enn uttalelser som har pasientenes interesse til formål.

Det forventes at ledere og ansatte gir uttalelser internt om hvordan beslutninger virker, nos om aldri reiser problemer i forhold til ytringsfrihet/lojalitetsplikt. Det kan forvenets at dette bringes til andre ev også i den offentlige debatt, dersom det ikke tas hensyn til vesentlig informasjon om hvordan den offentlige helsetjenese drives.

Ledere og ansatte kan diskutere konsekvenser av budsjett- og innsparingsvedtak. Det er full adgang til å gi uttrykk for misnøye så lenge det baseres på et visst faktisk grunnlag.
Overordnede styringsorganer er avhengig av å få en oversikt over konsekvensene av budsjett- og innsparingsvedtak, noe som begrunner at det er adgang for den enkelte til å gjøre dise oppmerksom på sitausjonen. Lojalitetskravet hindrer ikke uttalelser direkte til overordnet organ. Til tross for at leder av en virksomhet og dens styre mener det er uheldig med kritikk, kan det være avgjørende at overordnet organ som skal påse at midler anvendes mest mulig hensiktsmessig, mottar informasjon fra ledere og ansatte lenger ned i virksomheten enn dens øverste ledelse. Overordnet orga bør gi virksomhetens ledelse adgang til å kommentere påstandene.
Ledere og ansattes ytringsfrihet om helsepolitiske spørsmål gjelder også overfor mediene. Konsekvenser av beslutninger om omstilling og tildeling av ressurser er i denne sammenheng helsepolitiske spørsmål.

Ytringsfriheten skal beskytte kritiske uttalelser som blant annet kan føre til nye vurdernger. Dette er en sikkerhet for holdbarheten og hensiktsmessigheten av vedtakene. Kravene om tilbørlig form og holdbarhet med hensyn til de faktiske forhold er strengere for uttalelser i mediene i og med at de rettes mot oponionen. Det må også gjøres klart at vedkommende uttaler seg på egne vegne.

Det stilles ikke samme krav i muntlige diskusjoner som i skriftlige innlegg. Holdbarhetskravet innebærer neppe at uttalelsen må være balansert. Vanligvis bør den ansatt først ta opp forholdet internt før det tas ut i mediene. Men det kan ikke kreves at en konkret uttalelse forelegges overordnede før offentliggjøring, ettersom dette innebærer fare for forhåndssensur og reell innskrenkning av ytringsfriheten.

Det er også en grense for hvordan uttalelser kan reguleres med retningslinjer ved institusjonen. Plikt til å orientere eller ha tillatelse fra ledelsen før man gir uttalelser på egne vegne innebærer fare for forhåndssensur og reell innskrenkning av ytringsfriheten. Et slikt krav kan motvirke åpen offentlig debatt og vil neppe være gyldige.

Norges tapte uskyld

Bilde

Ingen i Norge unngår å følge rettssaken mot en av verdenshistoriens største massemorder. Den følges gjennom alle typer media og er nok det viktigste samtale i disse dager. Det er mye som er uvanlig med denne saken. Det er sjeldent og helt ubegripelig å være vitne til at en enkelt person kan forårsake så mye lidelse, planlagt gjennom flere år. Norge som annerkjent fredsnasjon er rammet av ondskap som overgår de flestes fantasi.

Mange mennensker er påført stor sorg og savn etter å ha opplevd å miste et barn, et barnebarn, en søster eller bror eller mor eller far. Et savn man må leve med hele livet. Påført ved en meningsløs og ekstremt ond handling. Vi følger saken i omtanke for alle som har blitt påført denne lidelsen. Og fordi vi alle er sterkt berørt.

Saken vekker mange følelser, ikke minst avsky for det menneske som rolig og uten følelser, i detalj foklarer sine forferdelige handlinger. Hendelsen og oppfølgningen er uvanlig. Hendelsen viste med all tydelighet at dette er vi ikke forberedt på. Vi var ikke forberedt på en planlagt terroraksjon over flere år og hadde ikke evne til å avdekke planene, selv med et PST som har ansvaret for å følge slike bevegelser og som har fått stadig flere midler til overvåkning.

Det var store muligheter for å gjøre stor skade i regjeringskvartalet, senteret for forvaltningen og utøving av myndighet i landet. Det var også mulig å drive med rene henrettelser på Utøya – en øy i Tyrifjorden, i lang tid uten inngripen.

Mange ringte inn meldinger til politiet og når det hadde samlet en tropp som skulle pågripe gjerningspersonen var det utfordringer med transporten over til Utøya. Det tok for lang tid. Lengre tid enn det vi kan forvente når vi ringer politiet for hjelpe til å avverge flere drap.

Bilde

Hendelsen viser hvor avhengig vi er av frivillig innsats. Etter å ha forsøkt å ta seg over til Utøya i en gummibåt som ikke var var egnet til å frakte politi med tungt utstyr, og som til slutt stanset, ble politiet fraktet over av en privatperson uten sikkerhetsutstyr, men som kjørte helt fram til Utøya i visshet om at de kunne bli skutt. Frivillige plukket mange ungdommer opp av fjorden og reddet de fra drukningsdøden. Politiet som tok seg over var også helter. De satte livet på spill allerede ved å gå i gummibåten. Men hvorfor hadde ingen klart å ordne tilstrekkelig transportmiddel til troppen?

I lys av oljerikdom og muligheter for å en sterk offentlig sektor, er det grunn til å forvente at beredskapen er høyere. I det minste at politiet hadde tilgang til et helikopter som fraktmiddel til Utøya, med mulighet for å avslutte massedrapene på et langt tidligere stadium.Slik helsetjenesten benyttet da de fraktet hardt skadde til sykehuset. Hvorfor er det ikke samarbeid om det utstyr som finnes i slike situasjoner?

Norge sto samlet etter tragedien og i ettertid. Alle kunne føle på et samhold og en oppslutning om de verdier vi vektlegger. Om åpenhet, toleranse og kjærlighet. Regjering og kongehus bidro i denne samlingen på en eksemplarisk måte.

Bilde

Men det er likevel grunn til å stille spørsmål ved de prioriteringer som gjøres med hensyn til offentlige tjenester. Hvordan kan det ha seg at det i verdens rikeste land kuttes inn til benet i alle deler av offentlig tjeneteyting, altså de tjenester som gis overfor befolkningen, som fra politi, leger og sykepleiere i sykehus og lærere i skoler, mens stadig mer ressurser benyttes til å styre og til økende byråkrati.

Ressursene til det å gi tjenester «forsvinner» på veien i byråkratiseringen. Ihvertfall utrykker mange det slik at en økning av bevilgningen ikke når fram og oppleves hos de som skal gi tjenester.

Det bør tas utgangspunkt i hvordan det kan tilrettelegges for verdiskapning og “produksjon” av tjenester på bekostning av dokumentasjon, styring og kontroll kan legge beslag på viktige ressurser til selve tjenesten.

Massemorderen har gitt et nytt bilde av “uskyldige” Norge. Hvem skulle trodd at denne hendelsen kunne skje i en av verdens fredligste land. Norge har også vist seg fra en ny side. Riktignok er det umulig å være helt forberedt på det umulige. Hendelsen har skapt en viss uttrygghet om myndighetenes arbeid med å sørge for at befolkningen får tilstrekkelige tjenester når vi trenger det. Kommisjonen skal snart legge fram sin rapport. Hvem får kritikken for manglende beredskap, et enkelt politikammer i den tro at det er mulig å ha beredskap på alvorlig terror, eller de som beslutter på overordnet nivå hvilken nasjonal beredskap vi må ha?

Gir overordnet styring med tjenestene et godt nok grunnlag for å ha de nødvendige tjenester befolkningen forventer i verdens rikeste land?

FNs barnekonvensjon

Den 20. november 1989 var FN konvensjonen en realitet. Barnekonvensjonen trådde i kraft i 1990, etter at 20 land hadde godkjent vilkårene i avtalen. Konvensjonen forplikter alle land som har godkjent konvensjonen (ratifisert) til å gi barna i landet noen grunnleggende rettigheter til omsorg, helse, trygghet og utdanning. Norge ratifiserte konvensjonen som en av de første land i 1991. Norske barn ble presentert innhold i konvensjonen av Jon Blund i barne TV.

I dag er konvensjonen gjort til norsk lov, slik også menneskerettighetskonvensjonen er. Disse lovene anses å ha høyere rang enn ordinær lovgivning, nær grunnlovsrang, for å kunne «overstyre» eller gi signaler om hvilke elementer lovgivningen må ivareta.

Konvensjonen er basert på FNs erklæring om barnets rettigheter, som ble vedtatt 30 år tidligere. Gjennomføringen av konvensjonen overvåkes av FNs barnekomité. Tilstanden i de enkelte medlemslandene blir vurdert og det blir avgitt anbefalinger etter observasjoner. I konvensjonen er ”barnets beste” et gjennomgangstema. Med barnekonvensjonen er det klart uttalt at barn skal gis selvstendige rettigheter som individer og ut fra de særskilte behov barn har, men også ved at det tas hensyn til barnets behov for familieliv og stabilitet. Respekten for familielivet er tatt med i konvensjonen.

Barnekonvensjonen er en av de mest omfattende konvensjonene som er fremforhandlet av FN. Flere stater har reservert seg mot større deler av innholdet.

Med utgangspunkt i grunnleggende krav til frihet og integritet kunne vi forventet at også USA ratifiserer konvensjonen. Men interessekonflikten mellom kravene til vern om barn – og friheten til å unngå innblanding, medførte at USA ikke gav sin tilslutning til konvensjonen. USA mener således at konvensjonen går for langt med hensyn til muligheten for å gripe inn i familielivet.

Når USA ratifiserer konvensjonen vil den medføre endringer av hvordan barn og unge behandles i USA. Med krav om bedre “sikkerhetsnett”, oppfølgning av barn som lider og endringer i strafferettspleien som kriminell lavalder og bruk av dødsstraff.

Om innholdet i kortversjon (fra www.reddbarna.no):

1. Alder 18 år Alle under 18 år er barn, dersom ikke en tidligere alder er lovfestet av staten.

2. Ingen diskriminering Konvensjonens rettigheter gjelder for alle barn uten forskjellsbehandling og uten hensyn til barnet og dets foreldres rase, farge, kjønn, språk, religion, opprinnelse, eiendom, funksjonshemming eller oppfatninger. Staten skal sørge for at ingen diskrimineres.

3. Til barnets beste Handlinger som angår barn som foretas av myndigheter og organisasjoner skal først og fremst ta hensyn til barnets beste. Staten skal sørge for at de institusjoner og tjenester som har ansvaret for omsorgen eller vernet av barn, har den standard som er fastsatt, særlig med hensyn til sikkerhet, helse, personalets antall og kvalifikasjoner så vel som overoppsyn.

4. Statens ansvar Det er statens ansvar å sette barnerettighetene ut i livet.

5. Foreldreansvaret Staten skal respektere de rettigheter og plikter foreldrene og andre foresatte har for å gi barnet veiledning og støtte slik at barnet skal kunne hevde konvensjonens rettigheter.

6. Rett til liv Staten plikter så langt som mulig å sørge for at barn overlever og får utvikle seg.

7. Navn og statsborgerskap Barnet har, umiddelbart etter fødselen, rett til navn og nasjonalitet, og så langt det er mulig, å kjenne til sine foreldre og få omsorg av dem.

8. Identitet Staten skal respektere barnets rett til å bevare sin identitet, herunder nasjonalitet, navn og familieforhold. Dersom et barn ulovlig blir fratatt slik identitet skal staten hurtig bistå med gjenopprettelse.

9. Holde familien sammen Barnet skal ikke atskilles fra sine foreldre mot sin vilje, unntatt når dette er nødvendig av hensyn til barnets beste.

10. Gjenforene familien Søknader om familiegjenforening over landegrenser skal behandles på en positiv, human og rask måte. Barnet har rett til regelmessig kontakt med begge foreldre.

11. Ulovlig bortføring og tilbakehold Staten skal bekjempe at barn blir tatt ulovlig ut av et land eller hindret fra å vende tilbake, og skal inngå avtaler med andre land for å få til dette.

12. Å si sin mening og bli hørt Barnet har rett til å si sin mening i alt som vedrører det og barnets meninger skal tillegges vekt.

13. Få og gi informasjon Barnet har rett til ytringsfrihet, til å søke, motta og spre informasjon og ideer av alle slag og på alle måter.

14. Tanke-, samvittighets- og religionsfrihet Barnet har rett til tanke-, samvittighets- og religionsfrihet. Staten skal respektere foreldrenes retter og plikter til å opplyse barnet om sine rettigheter i slike spørsmål.

15. Organisasjonsfrihet Barnet har rett til organisasjons- og forsamlingsfrihet.

16. Rett til privatliv Barnet skal ikke utsettes for vilkårlig eller ulovlig innblanding i sitt privatliv, i familien, i hjemmet eller i korrespondansen sin. Det skal beskyttes mot ulovlig angrep mot ære og omdømme.

17. Massemedia Staten skal sikre barn tilgang til informasjon fra et mangfold av nasjonale og internasjonale kilder. Staten skal oppmuntre massemedia og forleggere til å spre informasjon som skaper forståelse, kunnskap, sosiale ferdigheter og velvære, og til å lage eget barnestoff, også for minoritetsbarn. Staten skal beskytte barna mot skadelig informasjon.

18. Foreldreansvaret Begge foreldrene har et hovedansvar for barnets omsorg og utvikling etter hva som er best for barnet. Staten skal gi støtte og sikre utvikling av institusjoner, tjenester og tiltak for omsorg for barn, herunder også ta hensyn til utearbeidende foreldre.

19. Beskyttelse mot misbruk Staten skal beskytte barnet mot fysisk eller psykisk mishandling, forsømmelse eller utnyttelse fra foreldre og andre omsorgspersoner.

20. Barn uten omsorg fra familien Barn som er uten familiemiljø, har særlig rett på beskyttelse og omsorg, for eksempel ved plassering i fosterhjem, eller om nødvendig, ved egnet institusjon eller ved adopsjon.

21. Adopsjon Nasjonal og internasjonal adopsjon skal bare finne sted i samsvar med loven, og skal være autorisert av myndighetene. Adopsjon utenlands skal ikke resultere i urettmessig økonomisk fortjeneste, og bør betraktes som et alternativ til omsorgstiltak i barnets opprinnelsesland.

22. Flyktningbarn Barn som søker flyktningstatus eller som anses som flyktninger, skal få nødvendig vern og humanitær hjelp. Staten skal i samarbeid med internasjonale organer hjelpe et barn som er alene til å bli gjenforent med sine foreldre.

23. Barn med funksjonshemminger Barn med psykiske og fysiske funksjonshemminger har rett til å leve et fullverdig og anstendig liv under forhold som sikrer dets verdighet, fremmer selvtillit, og letter barnets aktive deltakelse i samfunnet. Et funksjonshemmet barn har rett til særskilt omsorg. Barnet skal få undervisning, opplæring, helsetjenester, rehabiliteringstjenester, forberedelse til arbeidslivet og rekreasjonsmuligheter for å oppnå best mulig integrering og individuell utvikling. Staten skal samarbeide med andre land om dette, og ta spesielt hensyn til utviklingslandenes behov.

24. Helse Barnet har rett til å få den best mulige medisinske behandling og hjelp til å komme seg etter sykdom. Staten skal arbeide for å redusere spedbarns- og barnedødelighet, sikre at alle barn får nødvendig legehjelp, gi god helsemessig omsorg til mødre etter fødselen, bekjempe sykdom og gi orientering og utdanning om helse og riktig ernæring. Staten skal også avskaffe helsefarlige tradisjoner, samarbeide med andre land og særlig ta hensyn til utviklingslandenes behov.

25. Barn under offentlig omsorg Barn plassert i omsorgstiltak utenfor familiemiljøet har krav på regelmessig vurdering av behandlingen og oppholdet der.

26. Sosialtjenester Staten skal sikre at barnet får den sosiale hjelpen og den økonomiske støtten det har krav på etter landets lover.

27. Levestandard Barnet har rett til en levestandard som er tilstrekkelig på alle områder. Foreldrene, eller andre som har ansvar for barnet, har det grunnleggende ansvaret for å sikre de livsvilkårene som er nødvendig for barnets utvikling. Staten har plikt til å støtte de foresatte.

28. Utdanning Barnet har rett til utdanning. Staten skal gjøre grunnskoleutdanningen gratis og obligatorisk og gjøre ulike former for videregående utdanning tilgjengelig for alle barn, og sette i verk tiltak for å redusere tallet på de som ikke fullfører skolegangen. Disiplin i skolen skal utøves på en måte som er forenlig med barnets menneskeverd. Staten skal også fremme internasjonalt samarbeid om utdanning, og særlig ta hensyn til utviklingslandenes behov.

29. Målet med utdanning Utdanningen skal fremme utvikling av barnets personlighet, og teoretiske og praktiske ferdigheter. Den skal skape respekt for menneskerettighetene og fremme holdninger om fred, toleranse, og vennskap mellom folk. Utdanningen skal skape respekt for naturen, og for barnets egen og andres kultur.

30. Minoriteter og urbefolkning Barn som tilhører en minoritet eller urbefolkningen, har rett til sammen med andre i sin gruppe, å nyte godt av sin kultur, religion og eget språk.

31. Lek og fritid Barnet har rett til hvile, fritid og lek, og til å delta i kunst og kulturliv.

32. Barnearbeid Barnet har rett til å bli beskyttet mot økonomisk utnytting i arbeid, og mot å utføre arbeid som kan svekke utdannings- eller utviklingsmulighetene.

33. Narkotika Barnet har rett til å bli beskyttet mot ulovlig bruk, omsetting og produksjon av narkotiske stoffer.

34. Seksuell utnytting Barnet har rett til beskyttelse mot alle former for seksuell utnyttelse og misbruk. For å verne barn mot slik utnytting skal staten sette i verk alle nødvendige tiltak, nasjonalt og internasjonalt.

35. Bortføring, prostitusjon og salg Staten har plikt til å gjennomføre nasjonale og internasjonale tiltak for å hindre kidnapping, bortføring eller salg av barn til ethvert formål og i enhver form.

36. Annen utnytting Staten har plikt til å beskytte barnet mot alle former for utnyttelse som er skadelig for barnets velferd.

37. Fengsel, dødsstraff og tortur Barn skal ikke utsettes for tortur eller annen umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Dødsstraff eller fengsel på livstid uten mulighet for løslatelse er ikke tillatt hvis forbrytelsen ble utført før fylte 18 år. Barn som er i fengsel, skal holdes atskilt fra voksne, om ikke det motsatte anses å være best for barnet. Fengsling skal bare benyttes som en siste utvei og for et kortest mulig tidsrom. Pågripelse og fengsling skal skje på lovlig måte, og barnet har rett til juridisk og annen aktuell hjelp og til å få en rask og uavhengig overprøving av sin sak.

38. Barn i krig Staten skal sette i verk tiltak for å hindre at barn som ikke er fylt 15 år, tar direkte del i krigføring. (Et tillegg i 2000 hevet denne aldersgrensen til 18 år.)

39. Rehabilitering og reintegrering Staten er forpliktet til å iverksette alle hensiktsmessige tiltak for å sikre rehabilitering og samfunnsmessig tilbakeføring av barn som er offer for misbruk, utnyttelse, forsømmelse, tortur, væpnede konflikter eller annen umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff.

40. Behandling i saker om straff Barn som er anklaget eller dømt for straffbare handlinger har rett til en behandling som sikrer verdighet og fremmer dets respekt for menneskerettighetene. Målet er at barnet finner en konstruktiv plass i samfunnet. Staten skal fastsette en kriminell lavalder. Det skal være mulighet til å få overprøvd en straffedom av en høyere myndighet eller domstol. Barnet skal få gratis bistand av tolk hvis barnet ikke snakker det språket som blir brukt.

41. Når andre lover er bedre Hvis andre nasjonale eller internasjonale lover som staten har vedtatt, sikrer barnet bedre enn med denne konvensjonen, gjelder disse lovene, og ikke konvensjonen.

42. Kjennskap til konvensjonen skal spres Staten er forpliktet til å gjøre konvensjonens innhold kjent for barn og voksne.

Med 6 i stil og 0 i innhold: retorikk

Seks i stil og null i innhold sa tidligere leder for venstre og justisminister Odd Einar Dørum til Carl I. Hagen i en debatt i Trondheim i 1982.

Det gjorde inntrykk på mange av studentene som hadde møtt opp for å høre de to politikernes duell – kanskje større inntrykk enn innholdet i debatten. Ihvertfall huskes det bedre.

Dørum siktet til at det ble konstruert budskap for «å selge» men uten nødvendig eller riktig innhold. Hagen viste i sine gjennomtenkte formuleringer at hadde han hadde de politiske løsninger på de fleste av samfunnets utfordringer.

Det minner om en debatt fra gamle Hellas gjengitt i en bok av Platon, mellom Gorgias, en av de fremste sofistene – taleskriverne – og Sokrates. Sofistene tok seg betalt for å lage og selge politiske budskap. Sokrates tok avstand fra denne virksomhetene og hevdet også at ikke alt kunne selges og at folk etterhvert vil avsløre mangelen på innhold. Sokrates mente at betydningen av retorikk var overdrevet.

gorgias

Retorikken som kunst, talekunst, vokste fram ca 400 år før år 0, som en av flere kunstarter i antikken.

Kunnskap og evne til formidling er ikke mindre viktig i dag. Det har fått et oppsving de siste ti årene, ihvertfall målt i antallet formidlingstjenester som kan kjøpes. Mens pedagogikk har vært i fokus de siste 70-80 årene.

Talekunst og evne til formidling hadde liten betydning i mange år med dominans av kirken og med enevoldssherskere. I opplysningstiden var det kunnskap som skulle råde og ikke evne til formidling. Etter 2. verdenskrig (1945) har interessen for retorikk igjen økt. Det samme gjelder forskning på kommunikasjon.

Retorikk inngår som en del av enhver politikers skolering. Det er også viktig for flere yrkesgrupper i samfunnet og er en egen kompetanse. Større virksomheter i samfunnet har sin egen kommunikasjonsplan og kommunikasjonsjef. Politikere lærer tidlig retoriske grep for å få fram egne budskap som er lett tilgjengelig, uavhengig av spørsmål.

God kommunikasjon og formidling er nødvendig for å få innflytelse.  Ytringsfrihet og trykkefrihet skal bidra til et opplyst demokrati. Når retorikk – som i utgangspunktet var talekunst , blir kunsten i å overtale, bør det stilles spørsmål om hvordan formidlingskunst virker i – og på et samfunn.

Politisk retorikk og styring

Politikere må ha virkemidler for «styring» av samfunnet og for formidling. I formidlingen av budskap gjelder det å holde fokuset på det målet som er satt. Ev et pågående arbeid med mål og virkemidler. Dette fokuset opprettholdes selv om midlene kanskje ikke er egnet for å oppfylle målet. Det er langt mellom politiske mål og effekt i et tjenestetilbud – imellom ligger politiske virkemidler. Behovet for formidling og svar, kan også prege politiske prioriteringer.

I denne diskusjonen ble det fokus på kvinneperspektivet og ikke på nødvendighetene av behandling og mangel på kapasitet. Det er forståelig at denne gruppen kjemper for raskere behandling, men politiske prioriteringer og beslutninger skal treffes på et opplyst grunnlag med konsekvensanalyser. Debatten med dens forenklede budskap viste hvor vanskelig det ble å lande på en annen politisk beslutning enn å love at gruppen skulle få kortere ventetid. Noe annet var kvinnefiendtlig fordi kvinner har krav på nytt bryst etter å ha fjernet et sykt bryst. Men uten vurderinger av hva det betyr av ventetid for de som er alvorlig syke? En venninne og brystkreftoperert kommenterte avgjørelsen slik: «jeg fikk god og ressurskrevende kreftbehandling raskt, men ønsker ikke å proriteres foran andre behandlingstrengende i køen – med mine kosmetiske behov».

I mange saker er det retorikken som avgjør, særlig der det er vanskelig å overskue effekten i samfunnet. Budskap utarbeidet med utgangspunkt i kunnskap om hvordan formidling virker uavhengig av de faktiske realiteter. Jo enklere budksap jo lettere å nå fram hvis det samtidig «spilles» på følelser og empati. Men kan alt forenkles?

Innenfor området helse er det stor forskjell på hvordan budskap innrettes i dag sammenlignet med hvordan det var for 20 år siden. Offentlig erkjennelse av at virkemidler ikke har virket etter intensjonen er i dag en sjeldenhet – og når det gjøres plasseres ansvaret på en annen regjering.

Det kjempes i større grad om virkelighetsforståelse enn tidligere – for allerede når det gjelder beskrivelser av hvordan den faktiske situasjon er – står slaget om politiske gevinster eller nederlag. DE sakene som ikke gir kortsiktige gevinster og politisk suksess blir lagt bort til fordel for å «selge» vellykkede tiltak.

Mangel på utredning, forsøk og utprøvning, erstattes av troen på styring med virkemidler i kombinasjon med politiske budskap og symboler.

Retorikk innen New public managment: «på vegne av brukere» 

I denne ideologien defineres styring som et viktig virkemiddel av hensyn til brukerinteresser. Angivelig er det de som styrer som er best til å ivareta disse interessene uavhengig av hvordan et område prioriteres eller størrelsen på bevilgninger.

Det er et mål å ta mindre hensyn til de som merker endring først, som ansatte i en virksomhet, med utgangspunkt i at de har egeninteresser. Medansvarlighet blir vanskelig å gjennomføre med denne ideologien, når involvering og medbestemmelse har mindre betydning.

Politiske budskap og retorikk, både om hvordan virkelighetene er, om politiske mål og om hvilke interesser som råder – får stort spillerom i en situasjon når de som kan formidle effekten av beslutninger «stemples» for å ivareta egeninteresser.

Hensynet til brukere ivaretas av politikere og brede høringer.

Ansatte tillegges andre motiver enn ønske å si ifra på brukeres vegne og for å kunne være i stand til å gjøre en god jobb.

Retorikken rettes alltid mot hensynet til befolkningen, oponionen, gjennom at det er disse hensyn som ivaretas, ev også mot pasientorganisasjoner.

Hvem når fram med ytringer?

Evne til å nå frem med ytringer er ikke bare avhengig av friheten til å ytre seg. Profesjonalliseringen av ytringer gjør det vanskelige å nå fram med vanlige ytringer. Det kan reises spørsmål om hvordan hensynene bak ytringsfrihetene kan ivaretas.

Mengden av budskap betyr også behov for gjentakelse av budskap – og et større spekter på spredning av budskap i ulike fora.

Mengden informasjon skaper behov for lett tilgjengelig informasjon. I kompliserte saker betyr det forenkling og ofte mangelfull informasjon. Og at det er vanskelig for andre enn profesjonelle aktører å nå fram med budskap i debatten noe som fører til at også politisk engasjement må profesjonalliseres. Slik Gorgias og Sofistene hevdet i en helt annen tid og med andre informasjonskanaler.

Og når blir vektlegging av retorikk og profesjonallisering av budskap en alvorlig trussel mot et opplyst demokrati fordi viktig informasjon ikke når fram slik Sokrates forutsatte.

Vedlegg – Retorikkens opprinnelse:

Platon skilte mellom falsk og ekte retorikk. Han elev Aristotles gikk lenger i dette skillet i en egen avhandling om retorikk.

Aristoteles‘ avhandling Rhetorica er et forsøk på å beskrive systematisk retorikken som en menneskelig kunst eller egenskap. Han identifiserte tre forskjellige typer retorisk appell:

  • Ethos: viser til talerens egen autoritet
  • Pathos: vender seg til tilhøreren og dennes følelser for å påvirke
  • Logos: appellerer til fornuften og det logiske resonnementet

De praktiske rådene i dette verket er imidlertid i overkant elementære. Det anonyme verket Rhetorica Et Alexandrum, som ofte tilskrives Aristoteles, er et mer praktisk rettet verk.

Lysias er mest kjent som taleskriver for andre borgere i Athen. Lysias taler høstet anerkjennelse fordi han var flink til å uttrykke seg overbevisende, klart og kortfattet, og de ble gjerne brukt som eksempler i taleutdannelsen.

Demosthenes nøt kanskje høyest anseelse blant de attiske retorikerne. Han er mest kjent for sin tale mot kong Fillip av Makedonia.

Quintilian skrev det omfattende verket Institutio Oratoria i tolv bind. Han delte retoriske studier inn i fem kategorier som forble stående i akademiske sirkler i mange hundre år. De fem er:

  • Inventio (oppfinning) er prosessen som leder til utviklingen og finpussingen av argumenter.
  • Når argumentet er ferdig utviklet, blir dispositio(disposisjon, eller arrangement) brukt for å finne ut hvordan alt skal arrangeres for å få størst mulig innvirkning på mennesker. Denne deles gjerne inn i
    • Exordium – en innledning, hvis hensikt er å vekke publikums sympati. Denne delen kalles Proumium av Aristoteles og Quintilian selv.
    • Narratio – en beretning, gjerne kronologisk, som beskriver hva som har ledet frem til behovet for talen.
    • Probatio – bevisførselen, der ens egne argumenter fremsettes. Betegnelsen brukes først og fremst av Quintilian. Enkelte andre deler dette inn i to deler: Propositio og Confirmatio.
    • Refutatio – i denne delen imøtegås motpartens reelle eller antatte motargumenter. Cicero slo sammen Confirmatio og Refutatio i et avsnitt kalt Argumentatio, men i mange av hans egne taler opererte han likevel med et ganske klart skille mellom de to delene.
    • Peroratio – en formanende avslutning, der hovedargumentet slås endelig fast.
  • Når da innholdet i talen er kjent, og strukturen er slått fast, er de neste trinnene elocutio (stil), og pronuntiato (utlevering, måten å gjøre det på).
  • nest sist kommer memoria (husk, huske), når taleren skal prøve å huske alt dette etterhvert i talen.
  • og så kommer selve fremførelsen, actio. der logos, patos og ethos blir synliggjort, og man ser om man i talesitusjonen oppnår den ønskede responsen.