Hvordan kan Arbeidsrettens dom forstås?

Mandag 6. november var det klart at Arbeidsretten satte til side Rikslønnsnemdas avgjørelse i tvisten mellom Legeforeningen og Spekter. Hvordan kan denne dommen forstås?

Overfor Dagens medisin har arbeidslivsforsker Seip uttalt at Rikslønnsnemnda er vingeklippet.  I debatt med Ole Berg kommer et annet perspektiv frem: kravet på autonomi.  Ole Berg virker ikke å ha oversikt over de store endringene de siste årene, og utfordringsbildet i 2017, men det er interessant med historie.

Ingen av perspektivene er særlig relevante når Arbeidsrettens dom skal analyseres. Det er skivebom å hevde at Rikslønnsnemda er vingeklippet. Rikslønnsnemnda har tvert i mot utfordret arbeidslivets spilleregler basert på samarbeid og avtaler mellom parter. Avgjørelsen ble ugyldig som en konsekvens av at den gikk utover sin kompetanse.

Arbeidsretten viser til at det er grenser for hva en Rikslønnsnemnd kan vedta:

«Det kan fra denne uttalelsen ikke utledes at lovgiver har åpnet for at begrepet tariffavtale i § 10-12 fjerde ledd skal omfatte reguleringer som kommer i stand ved tvungen lønnsnemnd. For det første har tolkningsspørsmålet ikke blitt reist før den foreliggende saken, slik at det vanskelig kan hevdes at Arbeidslivslovutvalget har hatt den foreliggende situasjonen for øye. Uttalelsen er i tillegg knapp og uten nærmere vurdering av de hensyn lovgiver bygget på da avtaleadgangen ble tatt inn i lovverket. Departementets proposisjon har heller ingen merknader om dette spørsmålet».

Hadde ikke Rikslønnsnemna blitt korrigert, ville det oppstått store utfordringer i norsk arbeidsliv. Det burde både De regionale helseforetakene, Spekter og nemnda ha overskuet.

Denne typen avtaler som arbeidsgiversiden og arbeidstakersiden kan inngå, har stor betydning for oljesektoren, sykehus og i byggebransjen.  Ingen kan benytte slike avtaler dersom det risikeres at de benyttes til arbeidsreformer uten enighet. Det vil si at arbeidsgiversiden tolker avtalen i strid med det arbeidstakerorganisasjonen legger til grunn, det fører til konflikt – og deretter videreføring av arbeidsgivers fortolkning.

Ingen annen arbeidsgiverorganisasjon har forsøkt seg på det samme som de regionale helseforetakene gjennom Spekter: å omfortolke slike avtaler, det vil si at innholdet i avtalen endres uten av avtalen endres. Det svekker tilliten til avtaler. I denne saken er det slik Arbeidsretten peker på en avtale som gjelder som alternativ til lovbestemte grenser for arbeidsgiver. Dersom tilliten til avtaler svekkes, gir det høy risiko for kostnader av ulikt slag.

Når avtaler tolkes på denne måten, er det forutsigbart at det blir konflikt. Konflikter er kostbart og med de regionale helseforetakenes godkjenning, har det i flere år vært en konfliktorientert arbeidsgiverpolitikk.

Det har vært et høyt spill om en avtale som forutsetter dialog og enighet. Sykehusene er i rask endring – det vil si at det er behov for å utvikle avtalene for å løse nye behov. Avtalene har ikke vært i utvikling. I næringslivet kan man ikke innrette seg slik, da samarbeid er grunnlaget for gode omstillingsprosesser og god drift.

Arbeidsrettens hovedspørsmål er om Rikslønnsnemda kunne videreføre et samtykke fra Legeforeningen om å gjøre unntak fra arbeidsmiljølovens regler om arbeidstid. Bakgrunnen er innholdet i konflikten: At de regionale helseforetakene gjennom Spekter har lagt sin styringsrett til grunn for å fortolke en avtale med Legeforeningen om å fravike det som er preseptoriske grenser for arbeidstid i arbeidsmiljøloven.

For å sette dette i perspektiv:

Stortinget har ved lov satt grenser for hvordan arbeidsgiver kan innrette ansattes arbeidstid. Det er disse grensene som er erstattet av et samtykke fra Legeforeningen. Lovgiver har åpnet smalt for at en stor organisasjon – som det forventes at kan ta ansvar for å forvalte en avtale – kan samtykke. Loven innebærer en  gjennomgripende regulering av arbeidsgivers styringsrett. Gjennom å oppnå en avtale kan arbeidsgivere oppnå noe mer enn loven.  Samtykke og avtale betyr at Legeforening må være i stand til å ta ansvar for unntaket. Det kan selvfølgelig ikke kombineres med ensidig styring fra arbeidsgiversiden.

Spekter og de regionale helseforetakene har siden 2010-2011, opptrådt i strid med hvordan Legeforeningen forstår avtalen. Det følger av dette utgangspunktet at  Rikslønnsnemda kompetanse er begrenset når det gjelder å fastsette arbeidstidsordninger i strid med arbeidsmiljølovens regler. Arbeidsretten uttaler at det samme må gjelde den snevre adgangen til å fravike disse bestemmelsene med avtale. Når begrensningene for å unnta fra disse bestemmelsene, da dette er begrunnet i at Legeforeningen skal være i stand til å ta ansvar for unntaket.

Sagt på en annen måte: Arbeidsgivers styringsrett kan ikke tilsidesette lover vedtatt av Stortinget og heller en strengt formulert avtaleadgang som kan være et alternativ til lov. Det er to som eier avtalen og som må fortolke den.  Rikslønnsnemnda kan ikke videreføre en ordning som er blitt brukt i strid med hvordan den som samtykker har forutsatt. Arbeidsretten kommenterer dette slik:

(89) Bestemmelsen gir etter ordlyden ikke hjemmel for at Rikslønnsnemnda treffer vedtak om unntak fra lovens regler om arbeidstid.

(101) Arbeidstidsreglene i kapittel 10 kan som utgangspunkt ikke fravikes ved avtale eller tariffavtale til ugunst for arbeidstaker, jf. arbeidsmiljøloven § 1-9. De begrensninger som gjelder for tariffpartene vil gjelde tilsvarende for Rikslønnsnemnda, med mindre det i lovvedtaket om tvungen lønnsnemnd er gjort unntak fra dette. Arbeidsmiljøloven kapittel 10 har flere bestemmelser som åpner for at arbeidstaker eller fagforening avtaler unntak fra arbeidstidsreglene i loven, med den mest vidtrekkende avtaleadgangen i arbeidsmiljøloven § 10-12 fjerde ledd.

(102) Det er bare fagforeninger med innstillingsrett som har den mest vidtrekkende avtaleadgangen, det vil si det må være en «fagforening som har minst 10 000 arbeidstakere som medlemmer», jf. arbeidstvistloven § 39 første ledd. Det er ikke et vilkår at avtalen inngås med en arbeidsgiverorganisasjon med innstillingsrett.

(103) Når adgangen til å inngå slike avtaler er begrenset til fagforeninger som oppfyller kravet til innstillingsrett, er dette begrunnet i fagforeningens særlige innsikt i spørsmålet om det bør gjøres unntak. Ot.prp nr. 76 (1982–1983) s. 3 drøfter spørsmålet om utvidet adgang for fagforeninger med innstillingsrett til å inngå avtaler om nattarbeid og søn- og helgedagsarbeid. I proposisjonen uttales det:

«Forslaget innebærer at partene gjennom sine hovedorganisasjoner har mulighet til selv å avtale bruk av nattarbeid, søn- og helgedagsarbeid når vilkårene ellers ikke er til stede for dette. Medlemmene i arbeidsgruppa legger til grunn at når adgangen til avtale er begrenset til fagforeninger med minst 10 000 medlemmer, vil både de vernemessige og sosiale hensyn bli betryggende ivaretatt i den enkelte virksomhet, samt at konkurranseforholdet de forskjellige virksomheter i mellom blir vurdert ved avtaleinngåelsen.»

(104) Når avtaleretten er lagt til fagforeninger med innstillingsrett er det med andre ord særlig begrunnet med at slike foreninger forutsettes å ha de nødvendige forutsetninger for å ivareta både vernemessige og sosiale hensyn ved avgjørelsen av om det skal avtales unntak fra lovens minimumsvern. Selv om bestemmelsen taler om å inngå tariffavtale, er innretningen på slike avtaler at fagforeningen på vegne av medlemmene gir avkall på det vern som ellers følger av loven.

Dette utgangspunktet må gjelde på samme måte i spørsmålet om videreføring av slike unntak. Det er en forutsetning for at fagforeningen kan inngå avtaler som gjør unntak fra reglene om arbeidstid i arbeidsmiljøloven at arbeidstakerne sikres kompenserende hvile eller annet passende vern. Slik bestemmelsen er utformet er dette ikke bare et pålegg til arbeidsgiver ved den konkrete arbeidstidsplanleggingen, men en vurdering som fagforeningen må foreta ved inngåelse av avtalen. Presiseringen om at tariffavtaleadgangen forutsetter kompenserende hvile eller annet passende vern kom inn i lovteksten ved arbeidsmiljøloven av 2005 for å sikre at lovbestemmelsen oppfylte kravene i arbeidstidsdirektivet, jf. Ot.prp. nr. 49 (2004–2005) hvor det på s. 181–182 uttales:

«Videre er det en forutsetning for en slik tariffavtaleadgang at arbeidstidsdirektivets krav blir ivaretatt ved de tariffavtaler som inngås. Dette er ikke tilstrekkelig presisert i dag og arbeidsmiljøloven § 41 femte ledd er derfor ikke i overensstemmelse med direktivet. Departementet vil derfor spesielt peke på at tariffavtaleadgangen gjøres betinget av at arbeidstakeren sikres kompenserende hvile eller annet passende vern der slik kompenserende hvile ikke er mulig.»

(105) De vernehensyn som begrunner at avtaleadgangen er lagt til en fagforening med innstillingsrett, må tillegges vekt i vurderingen av kravene til hjemmel for å legge denne kompetansen til en nemnd som skal fastsette en regulering mot fagforeningens vilje, og for de vurderinger lovgiver gjør i den forbindelse.

Arbeidsretten legger vekt på den begrunnelsen lovgiver har anført for at de preseptoriske reglene skal kunne tilsidesettes og begrensningene – og at det ikke vil kunne oppfylles gjennom vedtak av en Rikslønnsnemnd. Det gjelder løpende vurderinger av arbeidstidsordningen. I denne sammenhengen kan det personlige profesjonsansvaret tillegges stor betydning

Videre peker Arbeidsretten på det grunnleggende trekk ved en tariffavtale: at den bygger på enighet mellom partene og på arbeidstidsdirektivet (direktiv 2003/88/EF) der hensynet til arbeidstakerne er sentralt i vurderingen av om det skal gjøres unntak fra de alminnelige rammer for arbeidstiden. Det heter i direktivets fortale punkt 4 at forbedring av arbeidstakernes sikkerhetsmessige og helsemessige vilkår «er et mål, der ikke bør underordnes rent økonomiske hensyn». På denne bakgrunn gjelder det strenge vilkår for unntak fra de alminnelige bestemmelsene. Derogasjonsbestemmelsene i direktivets art. 17 og 18 vil omfatte unntak for legene.

Arbeidsretten viser dessuten til  ILO-konvensjoner som verner organisasjonsfriheten og streikeretten (konvensjon nr. 87, 98 og 154). Slik konvensjonene har vært tolket av ILOs organer, stilles det strenge krav for inngrep i streikeretten, men det åpnes likevel for inngrep dersom streiken setter liv, helse eller personlig sikkerhet for hele eller store deler av befolkningen i fare.

 

Saken er vist tilbake til Rikslønnsnemnda.  Et mindretall besto av de to arbeidsgiverrepresentantene og en pensjonert dommer. Dette mindretallet tar ikke hensyn til det overordnede systemet og langtidsvirkninger av en videreføring.

Nødvendig oppfølgning

Løsningen på den konkrete tvisten er at det som har vært praksis nedfelles tydelig i tariffavtalen, noe som kan anses som en forutsetning for samtykket.

I tillegg må det evalueres hvordan avtaleforvaltning og avtaleforståelse innenfor eierskapet til helseforetakene fungerer. Det er kostbart dersom man ikke makter å utvikle avtaler etter behov, og dersom det ikke er lojalitet til avtaler.

Utfordringen med manglende lojalitet til avtaler, er at det er vanskelig å inngå og utvikle avtaler, da den part som ikke forholder seg lojalt, definerer nye forståelsesmåter uten enighet. Dette er kjernen i en konfliktlinje, i tillegg til overrumpling, sverting av motparten og at sykehusressurser benyttes til egen omdømmebygging og nettverksbygging.

Det er sjeldent å høre arbeidsgivere omtale verdien av styringsretten slik eieren av helseforetakene omtaler den. En arbeidsgiver som legger til grunn arbeidsgivers styringsrett som et mål og gjennomgående middel, kan ikke basere seg på avtaler av noe slag, eller på å kunne drive risikovirksomheter, da det er uforenlige størrelser. Dialog og samarbeid er grunnleggende i de fleste virksomheter.

Nødvendige endringer

Denne saken kunne vært løst med enkle virkemidler i 2014 og i 2016. Det samme gjelder konflikten om de hemmelige protokoller i 2005 og streiken i 2007. Dette er nok et eksempel på at en konfliktbasert arbeidsmiljøpolitikk ikke passer for sykehusene, og fører til høy risiko, ikke bare for arbeidsmiljøet, men for pasienter og forvaltning at de verdier som ligger i samfunnsoppdraget til sykehusene. I eierforvaltningen av sykehusene aksepteres det høye kostnader til en konfliktlinje – og dermed en gradvis nedbygging av mange sykehustilbud, og at risiko ikke fanges opp. En risikovirksomhet kan ikke drives uten samarbeid og nær dialog. Hvilke konsekvenser det har for sykehusene at sykehuseier investerer store summer på en konfliktlinje bør undersøkes nærmere.

Da arbeids- og sosialdepartementet innga et skriftlig innlegg i saken, 15. september 2017, understrekes rollesammenblandingen og manglende oversikt over vurderingstemaene. Departementet uttaler det samme som Spekter og er tydeligvis ikke kjent med den særskilte arbeidstidsordningen for legene, men bør være kjent med arbeidsmiljølovens preseptoriske regler for arbeidstid.  Hva begrunner at departementet sender et slik brev til Arbeidsretten? 

Tidligere departementsråd Anne-Kari Lande Hasle har uttalt seg i skarpe ordelag om legers arbeidstid uten å kjenne ordningen. Hun var tilsynelatende et talerør for de regionale helseforetakene og Spekter, og ikke omvendt.

Denne dommen gir i denne sammenhengen en god oversikt over arbeidstidsordningene, begrunnelsen – og forklaringer på det høye konfliktnivået. Det er på høy tid at eier – det vil si helse- og omsorgsdepartementet – endrer arbeidsmiljøpolitikken, og de utfordringer den gir for sykehuset, og for departementet som eier. I motsatt tilfelle vil det ikke være mulig å oppnå en god helsetjeneste for befolkningen.

Politisk ansvar for hvordan sykehusene styres

I mange innlegg de siste årene har jeg pekt på svakheter i systemet for styring av sykehusene og hvordan det er et politisk ansvar.  Hovedproblemet er at det treffes beslutninger i de regionale helseforetakenes styre og i møter mellom direktørene som verken er opplyst med hensyn til konsekvenser, eller forankret i sykehusene. Det samme nivået informerer oppover – og fører til at verken helseministre eller Stortinget som skal informeres av helseministre oppnår tilstrekkelig informasjon.

Likevel er det et politisk ansvar å se problemene med styringssystemet. Ingen helseminister har maktet å overskue utfordringen hittil, tvert i mot er risikoen økt de siste årene uten at det er oppfattet av departementet og av det politiske systemet.  Makten er godt konsentrert på RHF-nivået, og forvaltes med dette utgangspunktet uten å ta tilstrekkelig hensyn til hvilke verdier som faktisk forvaltes.

Styringskulturen burde vært kjennetegnet av prinsipper for hvordan risikovirksomheter må styres, og av prinsipper om åpenhet som i offentlig forvaltning. Det oppnås ikke når viktige vedtak treffes uten tilstrekkelig åpenhet, prosess eller beslutningsgrunnlag.

Sykehus er komplekse risikovirksomheter med et betydelig samfunnsansvar. Uten at alminnelige prinsipper for risikovirksomheter og offentlige virksomheter følges, er det stor sannsynlighet for at det treffes uopplyste vedtak. Det vil si at sykehusressursene brukes feil og at pasienttilbudet ikke utvikles slik det kan forventes.

NRK har gjort en stor innsats for å dokumentere situasjonen rundt leverandøravtaler i Sør Øst,  til tross for at de blir møtt med lukkethet og underslag av vesentlig informasjon, gang på gang. Det er viktig å presisere at kulturen i Sør Øst ikke skiller seg fra de andre regionale helseforetakene. Styrene treffer vedtak, med sine eierrepresentanter, ofte uten å etterspørre dokumentasjon. Det gir grunn til å undersøke hvordan styrene fungerer og om de er i stand til å ta samfunnsansvaret. Når det gjøres feil, inntrer forsvarsmekanismene som har lite med en kvalitetskultur å gjøre, NRK og kritikere idiotforklares, og fakta bortforklares, i likhet med når foretakssystemet evalueres av kulturbærere i systemet.

Konsekvensene av styrets vedtak om leverandøravtale uten kontroll med underleverandører – og slik at pasientopplysninger til 2, 8 millioner pasienter – er både svikt i tilliten til sykehusene – og at sykehusene må betale bøter.  Dersom den skandaløse avtalen skal seponeres er prislappen kanskje rundt en milliard kroner av våre felles sykehusressurser. Avtalen har en verdi på 6, 9 milliarder. Virkningen av at det gjøres grove feil i beslutningsprosesser kan ses i sammenheng med hvordan ressurser til pasientbehandling forvaltes, med diskusjon om hvem som skal få høykostmedisiner og ikke til 1-5 millioner per år. Det er for øvrig de samme direktørene som bestemmer hvor mye høykostmedisin kan koste per pasient per leveår.

Konsekvensen av styrevedtaket i Sør Øst belastes sykehusene og pasientene, til tross for at sykehusene ikke ble hørt og at beslutningen ikke var forankret i sykehusene. Sykehusene har fått begrenset beslutningsmyndighet i samme periode som de er blitt større, behandler flere og med behov for større investeringer blant annet for å kunne ta hånd om kvalitetsutviklingen, risiko og digitaliseringen. Med den voldsomme ekspanderingen over sykehusene de siste årene, er ansvaret pulverisert, og med kostnader for sykehusene. Sykehusene pålegges «kontrakter» og systemer med ensidige vedtak ovenfra og ned, og betaling. På denne måten gjøres ikke sykehusene i stand til å ta det ansvaret de må ta som risikovirksomhet. Makt skyves fra departement og det politiske systemet til det regionale nivået – og fra sykehusene og til det regionale nivået – og det regionale nivået treffer mange vedtak uten diskusjon og opplysning. Det finnes ikke tilstrekkelige korrektiver til maktkonsentrasjonen i helseforetaksmodellen. Det er mange eksempler på at verken H eller Ap har reagert adekvat på varsler om svikt.

I Sverige førte det til regjeringskrise da transportetaten hadde inngått samme leverandøravtale som Sør Øst. I Norge bortforklares det og ingen politikere står frem og tar ansvar for at befolkningen kan ha trygghet for sine pasientopplysninger – eller at sykehusene utvikles i riktig retning.

Nå har Datatilsynet maktet å analysere problemene som gjelder mer enn behandling av pasientopplysninger. Om dette kan ha en annen effekt enn den mangfoldige dokumentasjon som foreligger på utfordringene med RHF-systemet gjenstår å se. En ting er klart: Dette systemet må endres. Det er spørsmål om når.

Rettssaken mellom Legeforeningen og Spekter om Rikslønnsnemndas avgjørelse

Rettssaken i Arbeidsretten om Rikslønnsnemndas avgjørelse etter Norgeshistoriens lengste streik  kan oppfattes på flere måter. Dette blogginnlegget ble skrevet før dommen fra Arbeidsretten forelå (AR-2017-29). Dommen gikk i Legeforeningens favør.

Rikslønnsnemnda avsa 27. februar 2017 kjennelse i tvisten mellom Akademikerne/Legeforeningen og Arbeidsgiverforeningen Spekter. Ved kjennelsen ble det fastsatt overenskomster for område 4 Lovisenberg og område 10 helseforetak som videreførte unntak fra arbeidstidsreglene i arbeidsmiljøloven kapittel 10, jf. arbeidsmiljøloven § 10-12 fjerde ledd. Akademikerne/Legeforeningen gjorde gjeldende at Rikslønnsnemnda ikke hadde hjemmel til å videreføre unntak fra arbeidsmiljølovens regler. Arbeidsrettens flertall kom til at lovvedtaket om tvungen lønnsnemnd i tvisten mellom Akademikerne/Legeforeningen og Arbeidsgiverforeningen Spekter ikke ga tilstrekkelig klar hjemmel til å videreføre unntak ut over det Akademikerne/Legeforeningen nedla påstand om for Rikslønnsnemnda. Kjennelsen måtte derfor oppheves for så vidt gjaldt overenskomstområde 4 og 10 og hjemvises til fortsatt behandling i Rikslønnsnemnda.

Blogginnlegget før dommen viser til flere sider av denne saken:

Saken gjaldt unntaket fra arbeidsmiljøloven som i dag er basert på en oppsigelig avtale mellom Spekter og Legeforeningen, og der spørsmålet er om denne avtalen omfattes av arbeidsgivers styringsrett og nemndas kompetanse.

Arbeidsgiversiden har innrømmet at den er avhengig av en avtale med Legeforeningen som innebærer et samtykke til at leger kan arbeide mer enn det vernet arbeidsmiljøloven gir til enhver arbeidstaker. Et slikt samtykke har de fått. Men de velger å bruke det til å reformere legers arbeidstid utover det legeforeningen har gitt samtykke til. Arbeidsgiver står naturlignok fritt i å reformere arbeidstid innenfor egen styringsrett som er innenfor arbeidsmiljølovens krav til arbeidsgiver om vern.

Tvisten dreier seg om endringer av hvordan avtalen har blitt praktisert, selv om utgangspunktet er en avtale med Dnlf – og uten enighet med Dnlf, og det har pågått siden den første rettstvisten om hjelpeplaner fra 2011, og siden arbeidsgiversiden hadde bedt Arbeidstilsynet om å holde seg langt unna de avtalebestemte arbeidstidsordningene, da det var partene som eide disse. Det skjedde etter at Arbeidstilsynet hadde uttrykket bekymring over legers arbeidstid.

Arbeidsmiljøpolitikken i statseide sykehus

Selve argumentasjonen i saken gir mye informasjon om hvilken ideologi som legges til grunn for hvordan sykehusene styres. Arbeidstvisten for Arbeidsretten er av flere grunner helt uvanlig og burde vært unødvendig, da ingen kan vinne i en situasjon med press mot en avtale om å fravike vernet som er lovregulert.

Temaet for konflikten gir informasjon om hvordan samarbeid og avtaler oppfattes, om målet for eier- og arbeidsgiversiden om å drive sykehus med ensidige beslutninger – uten samarbeid og avtaler.  Det er unik i europeisk sammenheng. Målet burde i stedet vært å vurdere hva som er tema for samarbeid og hva som er tema for ensidig styring.

Å styre sykehusene med konfliktlinjen gir bare tapere og er en kostbar styringsform som kan gi kortsiktige økonomiske konsekvenser, men høy risiko og høye kostnader på sikt. Eier gjør lite for å endre denne arbeidsgiverpolitikken som vil svekke sykehustilbudet gradvis. Arbeidsmiljøpolitikken i statseide sykehus bør i utgangspunktet baseres på å oppnå tillit og likeverdighet i partsforhold om avtaler som gir sykehuseier større frihet enn loven. I dette perspektivet seg om mer enn en vanlig interessekonflikt eller rettstvist.

Brevet fra Arbeidsdepartementet til Arbeidsretten

Uheldig sammenblanding av roller synliggjøres i denne rettstvisten. Det ble sendt et brev til Arbeidsretten rett før saken startet – fra Arbeidsdepartementet. Arbeidsdepartementets syn på saken er identisk med Spekters syn på saken: at nemnda har kompetanse til å fastsette unntak fra arbeidsmiljøloven gjennom å videreføre tariffavtalen. Arbeidsdepartementets brev viser noen utfordringer med roller når sykehusene eies av staten, at rollene som utøvende myndighet og eier blandes. Hvordan kan alminnelige prinsipper for offentlig forvaltning oppfylles dersom disse rollene blandes? En professor i arbeidsrett og tidligere leder for Arbeidsretten har med rette kalt dette oppsiktsvekkende.  Han viser til at det er meget spesielt at departementet involverer seg i en verserende sak i Arbeidsretten,  og at det aldri har skjedd før. Og tilføyer at departementet dessuten villeder retten da det prinsipielle spørsmålet ikke er så klart som departementet fremstiller. Dessuten viser han til at det er uriktig at man ikke kan stilles spørsmål ved Rikslønnsnemndas kompetanse og at det er spesielt at departementet gir seg inn på å tolke den bestemmelsen i arbeidsmiljøloven § 10-12 fjerde lett som er et sentralt tvistepunkt i saken. I brevet skriver departementet at lønnsnemdloven må forstås slik at «Rikslønnsnemnda har den samme kompetansen som partene selv til å fastsette innholdet i tariffavtalen». Han viser til at lovgivningen kan sette grenser for nemndas kompetanse, noe også arbeidsdepartementet burde vært kjent med. En dom fra 1980 er et eksempel på at Arbeidsrettens overprøvde Rikslønnsnemnda.

På denne bakgrunnen er det uforståelig at arbeidsdepartementet sendte brev til Arbeidsretten. Det hadde vært langt mer forståelig dersom den sendte brev til partene i forbindelse med spørsmålet om midlertidige stillinger og hvordan loven kan forstås.

I flere saker de siste 10 årene er det grunn til å stille spørsmål ved om departementet skaffer seg tilstrekkelig informasjon om utfordringene i sykehusene og om  arbeidsgiverideologien som er innført i sykehusene. Det gir grunn til å stille spørsmål ved om departementet kun tar eierrollen og identifiseres med Spekter og De regionale helseforetakene, og ikke den viktige rollen som departement og utøvende myndighet.

Dersom denne rollen ikke tas, kan det gi alvorlige konsekvenser for pasienttilbudet – da uforsvarlige systemer ikke får korrektiver av eier. Det gir i tillegg svikt i mulighetene for politisk styring av sykehusene da kunnskapen om sykehusene ikke når utover klinikken.

Bivirkninger av å tape maktbalanse er mangel på innsyn, transpars, og offentlig debatt, og at det skapes grobunn for nettverksstyring og korrupsjon. I følge transparecy er helse en utsatt sektor og styringssystemet er av stor betydning.  Det betyr at for mye av styringen av sykehusene skjer under departementet og i andre systemer enn det styringssystemet som er etablert i Norge.

Kombinasjonen midlertidige stillinger og omfattende arbeidstid med lange vakter

Etter min vurdering er det opplagt at arbeidstid og andre ordninger uten det vernet arbeidsmiljøloven gir – ikke kan defineres ensidig av arbeidsgiver, uten enighet mellom partene, jf. lovens system og begrepene avtale og samtykke. Det er også innlysende at andre arbeidsforhold kan ha stor betydning for mulighetene for slike avtaler og om de kan videreføres: for eksempel samarbeidsrelasjoner og tillit, innslaget av midlertidig stillinger og stillingsstruktur. I en situasjon med halvparten av legene i vikariater må det etableres et avtalebasert vern dersom loven skal settes til side. Endringer i hvordan arbeidet er organisert i sykehusene og i arbeidsforhold får betydning for om avtalen bør endres. Men det er partene som må ta ansvaret for utvikling av avtaler.

Eier – helseministeren – hadde i 2010 lovet at også legene skulle få økt innslag av faste stillinger, da det ble ansett å være en fare for pasientsikkerheten at halvparten av legene er avhengige av korte vikariater. Arbeidsdepartementet ga klare signaler på at det var uholdbart. Men fikk klar beskjed av eier – at de ikke skulle blande seg inn blant annet som følge av at en enkeltlege hadde krevd fast stilling. Dette var en enkeltsak men ble brukt til å gjøre spørsmålet til et forhandlingsspørsmål. Den gang ble arbeidsdepartementet bedt om å holde fingrene av helsedepartementets fat: og som hovedsakelig ikke var begrunnet i det overordnede ansvaret som departement, men som eier av sykehusene. I 2014 hadde eier og arbeidsgiversiden forutsatt at Legeforeningen måtte bruke hovedoppgjøret på å få normale ansettelsesforhold. I samme oppgjør ble det gitt et tydelig varsel om at holdningene til det avtalebaserte unntaket måtte endres. Riksmekleren formulerte inn at unntaket ble prolongert og forutsatte at partene måtte arbeide samme om å løse de utfordringer som hadde oppstått.

I 2016 var lite fulgt opp noe som kan forklare bakgrunnen for norgeshistoriens lengste sykehusstreik. Denne saken viser flere paradokser.

 

Et paradoks er at eier og arbeidsgiversiden legger ensidig styring på en avtale – uten å se at forutsetningene for avtalen brytes og at den settes i spill til tross for at sykehusene er  avhengig av avtalen.

Et annet paradoks er at arbeidsgiver verken ser seg tjent med faste stillinger eller samarbeid når det legges opp til arbeid i henhold til en avtale, og 19 timers vakter.

Eiers- og arbeidsgivers ideologi for sykehusene bryter dermed med grunnleggende forutsetninger for å kunne drive risikovirksomheter på en forsvarlig måte.

Et tredje paradoks er at eier av sykehusene – staten – gjennom arbeidsdepartementet griper inn i denne rettssaken med brev til Arbeidsretten. Da har vi en situasjon med sammenblanding av rollen som utøvende myndighet, eierrollen og rollen som overordnet Arbeidsretten. Professor i arbeidsrett og tidligere leder for Arbeidsretten mener dette er oppsiktsvekkende.

Svikt i styringen av helseforetakene og arbeidsmiljøpolitikken i sykehusene

Denne saken, sammen med tidligere hendelser, gjør det nødvendig å stille spørsmål om sykehusene i realiteten styres av et usunt nettverk som påvirker departement og eier på en ensidig måte. Og der ytelser og gjenytelser i form av politiske gevinster, verv og honorar, og personlig «omdømmebygging» har fått større betydning enn forsvarlig og åpen styring av sykehustilbudet. Nettverksstyring kjennetegnes av lukkede systemer og med unison enighet, altså motsatt av åpenhet og debatter som er grunnpilaren i et demokrati.  Det å være en kritisk røst, kan få en høy personlig kostnad, som ansatt, direktør eller styrerepresentant for regionene og sykehusene.

Styrearbeid preget av kunstig lojalitet til nettverket gir kostbar drift på bekostning av personlige fordeler, blant annet om andre oppgaver i statens tjeneste.  Et autoritært og lukket  styringsnettverk å gjøre, et system som i liten grad harmonerer med grunnleggende krav til åpenhet og offentlig debatt. Når styrereferater gjennomgås er det oppsiktsvekkende enighet om kontroversielle spørsmål og styresaker, noe som kan bidra til kostbare svikt , for eksempel leverandøravtalen i Sør Øst, og uforsvarlige vedtak. AV styrerepresentanter må det forventes spørsmål når saker ikke er opplyst, diskusjon og at også eierrepresentanter dissenterer. Det siste har ikke skjedd.

Det haster med at eier snart tar ansvar for de alvorlige bivirkninger denne styringskulturen viser seg å gi, og det bør startes med å etablere et system med åpenhet og offentlig innsyn  – og en arbeidsgiverideologi som understøtter de politiske mål som er satt for sykehusene.

I

Ny mindretallsregjering

Nå er H og Ap omtrent like store og har lik politikk i viktige spørsmål, med unntak for i skattespørsmål. I regjering på hver sin vakt har de vist at det ikke skiller mye. Symbolverdien i å øke skatter kan oppfattes negativt hos velgere dersom ikke mer gjøres for å redusere kostnader. Høy sysselsetting er et viktig felles mål nå som vi er blitt «sykest» i Norden. At partiet ikke klarer å skille seg noe særlig fra H gjør det vanskelig for Ap å komme tilbake til gamle tall. Jonas Gahr Støre har gjort en formidabel jobb i de store debattene, men velgerne kan ha reagert negativt på svartmaling kort tid etter egen regjeringsperiode og på den intensive jakten på Listhaug. Det er enighet mellom Ap, H og FrP om hovedlinjene i innvandringspolitikken. I stedet for å få frem egen politikk ble det brukt symboler for å markere et skille mot FrP. Det førte til at Ap mistet stemmer til FrP og til SV.

Da Listhaug pekte på noen utfordringer med segregering og ble hun brått et symbol på hatretorikk. I følge professor i retorikk kunne ikke Listhaug bebreides for slik retorikk men det ble gjentatt gang på gang. Trond Giskes offensive angrep med retoriske grep om innvandring, en politikk det er bred enighet om, virker lite troverdig på mange. Det er ikke lenge siden Jens Stoltenberg tok opp spørsmålet om internering.

Med den største migrasjonen siden verdenskrigen har vi fått et felles problem i Europa og USA, med høyreekstremisme og med terror. Det må bekjempes. Det får motsatt virkning om diskusjoner om faktiske utfordringer med migrasjon og segresjon blir belagt med tabuer.

I helsepolitikken er det også lite som skiller H og Ap, men Ap 12 milliarder men uten å si noe om hvordan det blir «omsatt» til bedre helsetjeneste. Og trenger vi to protonmaskiner, en i Bergen og en i Oslo til to milliarder? Neppe. Vi trenger at enhver føler trygghet ved sykdom og behov for pleie.

Senterpartiet har både vist at sentralisering ikke bør være et mål og at nærhet har en verdi, og med kunnskap om faktiske utfordringer i helse.

Er det mulig for politikere å love trygghet for at kronikere, eldre og andre med behov for seng og omsorg, dersom kostnader til drift og store investeringer behandles i samme budsjett? Erfaringer så langt er at det kuttes i pasienttilbudet for å oppnå ressurser til sykehusbygg. Alle store investeringer bør ha en langsiktighet som ikke forutsetter et dårligere pasienttilbud, også i form av riktige størrelser på sykehus. Senterpartiet har pekt på disse utfordringene.

De små partiene får større betydning og setter dagsorden. Senterpartiet er det største blant sentrumspartiene, omtrent som på Bortens tid, men da var samarbeidet rettet mot Høyre. Det gir grunnlag for nye samarbeidsrelasjoner.

I norsk politikk er kanskje det viktigste spørsmålet hvordan landet styres innenfor ulike områder. Frank Aarebrot pekte på utfordringer med styringssystemet. Det handler om hvordan politiske mål og løfter blir til bedre tjenester for befolkningen. Hvem er det som egentlig bestemmer med dagens styringssystemer.

Avstanden mellom politiske mål og faktisk virkelighet har økt. Makt er flyttet fra Stortinget og til administrasjon. Vi bør kunne forvente at politikere har oversikt og interesse av å diskutere disse viktige utfordringer.

Årets valgkamp er den svakeste på mange år. Det bør ikke være tilstrekkelig for å få tillit og troverdighet at det benyttes retorikk uten forankring i politiske saker og mål. Vi trenger visjoner og planer basert på faktiske utfordringer og ikke politikk som er dominert av evne til å manipulere.

Snart er det alvor og vi må gjøre mer med klima og med migrasjonen, samtidig med at velferdsutfordringene øker. Da må vi ha flere gründere, flere i arbeid og færre som er avhengig av inntekt overført fra andre. Det kan gi nye spenninger i politikken.

Helsedirektorates rapport: Er pasientjournaler offentlige dokumenter?

Endelig har  Helsedirektoratet avgitt sin rapport til helse-og omsorgsdepartementet om pasientjournaler og offentlig innsyn. Direktoratet går inn for at pasientjournaler skal være beskyttet mot offentlig innsyn, men hevder samtidig at de ikke er det i dag. Det vil si at enhver kan begjære innsyn i pasientjournaler og at pasientens råderett over innsamlede opplysninger dermed er begrenset. Pasienten kan motsette seg at opplysninger deles med behandlere, men ikke at en anonymisert journal deles med hvem som helst som henvender seg for innsyn. Det er selvfølgelig feil. Verdien av anonymisering i en slik situasjon er dessuten begrenset.

Direktoratet har i presentasjonen av rapporten gitt en begrunnelse som stemmer godt med dagens rettstilstand: «Relasjonen mellom pasient og helsepersonell bygger på tillit og pasientene må være trygge på at opplysningene de gir til helsetjenesten blir behandlet konfidensielt i alle situasjoner. Behandleren er avhengig av god informasjon fra pasienten for å gi forsvarlig helsehjelp.» Dette utgjør statens forpliktelse for pasientjournaler og helseopplysninger, men i rapporten er ikke dette behandlet som en rettslig norm.

Utgangspunktet for rapporten og presentasjonen av jussen bærer preg av å være forsøk på å tilpasse rettstilstanden etter et politisk ønske. Men er det egentlig et politisk ønske å skape uttrrygghet om pasientjournaler? Uansett kan det forklare hvorfor essensielle sider av problemsstillinger er utelatt og mangelfullt behandlet i rapporten. Stortinget har nylig uttalt seg om behovet for å beskytte journalopplysninger i tilknytning til pasientjournalloven. Dessuten er det ingen praksis for at journalister og andre ber om innsyn i pasientjournaler. I den viktige avsløringen til VG ble tvangsprotokoller benyttet, som er noe annet. Dessuten kan det tenkes unntak for passienter som ikke er i stand til å ivareta egne interesse, uten at den alminnelige beskyttelse som gjelder andre skal endres.

Tilbake til rapporten. Når det gjelder jussen som behandles for å besvare det aktuelle spørsmålet viser jeg til forrige blogginnlegg har jeg lenket til en kronikk av professor Aslak Syse og meg, om hvordan dette spørsmålet er regulert.

Et viktig utgangspunkt er at alle opplysninger som samles inn i helsetjenesten ikke er regulert likt eller skal behandles likt. Nyansene begrunnes i hva de omfatter, hvordan de samles inn,  risiko for integritetskrenkelser.

Det at pasientopplysninger skal dokumenteres uten samtykke, er i tillegg et viktig rettslig moment for hvilke krav som må stilles til hvordan disse opplysningene skal oppbevares og deles, se helsepersonelloven § 39 og 40. Det at pasientjournaler er særskilt regulert uavhengig av om det er offentlig eller privat helsetjeneste er et annet moment, som viser at det er andre hensyn ved dokumentasjon av pasientopplysninger enn ved offentlige handlinger. En tvangsprotokoll har et offentlig preg, i motsetning til en pasientjournal som primært er et arbeidsdokument mellom behandlere og for pasienten med mål om kontinuitet og forsvarlighet i behandlingen av pasienter.

Dette poenget er ikke med i betenkningen. og da er det vanskelig å beskrive og drøfte de juridiske reglene.

De viktigste reglene er ikke behandlet i rapporten. Det omfatter de overordnede reglene som gir anvisning på hvordan lover må forstås ved tvil og dersom de ikke hver for seg, her offentlighetsloven og pasientjournalloven, kan identifisere de viktigste juridiske vurderingstemaer.

De overordnede reglene er menneskerettighetene i Grunnloven, etter grunnlovsrevisjonen i 2014 og EMK art. 8 og menneskerettsloven som sier noe om forholdet mellom EMK og offentlighetsloven og helselovene. Grunnloven ble endret lenge etter lovgivningen det siktes til, for det andre har den høyere rang enn lover og nedfeller noen viktige prinsipper som nettopp er viktig å få med seg når nye rettspørsmål som lovgiver ikke har tenkt på, skal løses. Det må tas stilling til innholdet i disse forpliktelsene og hvordan de skal anvendes når offentlighetsloven skal fortolkes. Det er her de viktigste prinsippene ligger.

Direktoratet makter riktignok å  behandle ytringsfriheten i Grunnloven § 100 og sier noe om betydningen av denne når lovene skal fortolkes. Når Grunnloven § 102 som behandler statens forpliktelse til å beskytte den enkeltes privatliv, se rapporten på side 27, skjærer det helt ut. Denne bestemmelsen gis ingen plass i rapporten og fortolkes feil, til tross for at det er her prinsippene er nedfelt som kan løse det aktuelle rettslige spørsmålet. Det er dessuten nær sammenheng mellom Grunnloven § 100 og § 102 som ivaretar mange av de samme formål. Sagt på en annen måte: dersom staten ikke makter å beskytte folks privatliv reduseres også  ytringsfriheten.

Det er selvfølgelig ikke slik det påstås at denne bestemmelsen har begrenset aktualitet fordi det finnes noen lover om taushetsplikt. Grunnloven § 102 gir sammen med EMK art. 8 en anvisning på statens ansvar for å beskytte sensitive opplysninger som i høyeste grad gjelder helseopplysninger i pasientjournal, og som har stor betydning når lovene skal anvendes.

Statens ansvar for å beskytte sensitive opplysninger kan anses som en av de viktigste overordnede juridiske problemsstillinger når det skal tas stilling til offentlighetslovens anvendelse på pasientjournaler. Grunnloven § 102 må vurderes sammen med EMK art. 8, og forholdsmessighetsprinsippet, og menneskerettslovens forrangsprinsipp i §§ 2 og 3. Med menneskerettsloven har lovgiver bestemt at EMK som menneskerettighet har forrang foran norske lover, slik at det må tas stilling til innholdet i disse bestemmelsene. Det foreligger flere relevante rettsavgjørelser fra EMD som ikke er omtalt i rapporten. I disse dommene er det klart at man ikke kan basere seg på at norske lovbestemmelser er utviklet i takt med menneskerettighetene. Menneskerettighetene skal benyttes direkte, og ikke slik det legges opp til i rapporten.

I en forholdsmessighetsvurdering er risikoen for integritetskrenkelser et relevant moment, sammen med nytteverdien med inngrepet, som her er å gi offentlig tilgang til anonymiserte pasientjournaler. Ansvaret for å beskytte private opplysninger går lenger enn å vedta taushetsplikt. Den omfatter også faktisk tilgang og risiko med behandlingen av opplysningene,.

Den nye personvernforordningen bygger på EMK og stiller langt tydeligere krav til integritetsvernet enn tidligere. Dette har ikke helsedirektoratet hensyn til. Det betyr at brudd på EMK kan være brudd på personvernforordningen. Denne forordningen gjelder direkte som norsk lov.

Det er derfor ikke tilstrekkelig å kun forholde seg til ev. lovendringer. Dersom behandling av helseopplysninger skjer i strid med forordningen, kan det danne grunnlag for straff (høye bøter) uavhengig av om spørsmålet er behandlet i norsk lov.

Denne betenkningen gir noen nyttige redegjørelser for noen regler, men mangler det mest vesentlige for å makte å konkludere riktig.

Konklusjon

Pasientjournaler er i dag beskyttet av et sett med rettsregler, der de overordnede rettsreglene har stor betydning.  Konklusjonen er at det ikke er en alminnelig offentlig tilgang til folks pasientjournaler. Det gjelder uavhengig av om pasientjournaler er unntatt i offentlighetsloven.

Det er dermed opp til pasienten om pasienjournalen skal leveres til media, og ikke opp til helsetjenesten. Av pedagogiske grunner kan forslaget til Helsedirektoratet være klokt: at det synliggjøres at pasientjournaler er unntatt. Dette innebærer ingen endring av rettstilstanden.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Er pasientjournalen et offentlig tilgjengelig dokument?

Helseforvaltningen bruker betydelige ressurser på å utrede om pasientjournalen er et offentlig dokument etter offentlighetsloven. Det vil si spørsmål om enhver skal kunne kreve offentlig innsyn i en persons pasientjournal – og at det må gis et svar på en innsynsbegjæring innen tre dager, som kan være offentlig innsyn etter at en person i helsevirksomheten har lest journalen og «anonymisert» den, før utlevering. En betenkning fra helsemyndigheten forteller om hvordan spørsmålet vurderes. Den har neppe noen rettslig relevans som rettskilde, men helsemyndighetene kan velge å skape klarhet i den rettslige situasjonen, basert på gjeldende forståelse og rett.

Dersom det fremmes et lovforslag vil det kunne skapes offentlig debatt om verdier og reguleringer. Her er et bidrag til hvordan pasientjournalen i dag er regulert og de mest sentrale rettskilder.

Hva er pasientjournalen?

Pasientjournalen er etterhvert et register med omfattende helseopplysninger og betroelser om en person/pasient, dokumentert uten samtykke fra den det gjelder i en pasientjournal, i henhold til et pålegg i hpl. §§ 39 og 40.

Begrunnelsen for at pasientjournalen aldri har vært regnet som et offentlig dokument eller blitt praktisert som et offentlig dokument er:

Identisk med begrunnelsen for pålegget om å dokumentere å lagre  helseopplysninger uten samtykke: Hensynet til forsvarlighet i behandlingen og tilsynets kontroll med behandlingen.  Forutsetningen er at pasientopplysningene beskyttes i henhold til taushetsplikten og etter Grunnloven § 102.

Et sett av regler – som står i direkte motsetning til offentlige hensyn – men som beskyttes av Grunnloven – gjør pasientjournalen til et dokument pasienten selv har betydelig råderett over. En råderett som begrenser andres tilgang i alminnelighet, og offentlig tilgang, og som bidrar til å definere pasientjournalens rettslige status. Grunnloven § 102 regulerer statens ansvar for å beskytte opplysninger, og der opplysninger behandles uten samtykke fra den enkelte, vil staten ha et større ansvar.

Det kan benyttes mange eksempler som illustrerer journalens rettslige karakter og opplysningenes karakter. Det graderte integritetsvernet tilsier at tilgangen til opplysningene skal begrenses og beskyttes, for å hindre krenkelser og skade. En journal består av mange identifiserende opplysninger uavhengig av om den er anonymisert.  Utlevering av en hel journal gir gode muligheter for identifisering (jf drapet i Follo for noen år siden, der politiet hadde levert en anonymisert journal til VG etter en avdød, som fort ble identifisert)). Dessuten vet ikke helsetjenesten hvilke opplysninger den som begjærer innsyn, sitter med.

Skadeevnen kan illustreres med et par eksempler. En muslimsk jente som hadde tatt abort, opplevde at noen hadde fått urettmessig tilgang til opplysningene, noe som fikk alvorlige konsekvenser. En HIV smittet sykepleier opplevde at opplysningene hennes i journal lå tilgjengelig for andre. Uten at det forelå kunnskap om at noen hadde fått tak i disse opplysningene, ble Finland dømt for brudd på EMK art. 8.

Helsetilsynet skal normalt ikke innhente hele pasientjournaler, og er avskåret fra å innhente helsepersonells pasientjournaler ved tilsyn i henhold til hpl. § 30, av samme begrunnelse. Pasientjournalen og pasientopplysninger skal beskyttes og pasienten skal ha informasjon om hvem som får tilgang til disse opplysningene.

Offentlighetsloven og offentlige interesser

Offentlige dokumenter kjennetegnes av at det er offentlige interesser som skal ivaretas og at disse interessene er mer tungtveiende enn private interesser.

Selv om den nye offentlighetsloven benytter journalbegrepet (og sikter da til postjournal), og «bordet fanger», om alt som ikke er unntatt er offentlige dokumenter innenfor en offentlig tjeneste, bør svaret likevel anses opplagt. I følge professor Ørnulf Rasmussen i Bergen er det aldri spørsmål om å vurdere offentlig tilgang, da pasientjournalen er et intern dokument i organet etter § 14. Ved universitetet i Oslo har vi i Dagens Medisin og Aftenposten gitt en begrunnelse for hvorfor det ikke er rettmessig å gi offentlig tilgang til pasientjournaler. Ved helserettsutdanningen i Lillehammer (Høyskolen i Innlandet) råder samme oppfatning. Diskusjonen og tvilen er derfor begrenset til myndighetsorganer.

En betenkning over spørsmål forutsetter en bred tilnærming til de aktuelle rettskildene. En jurist som ser seg blind på ordlyden i offentlighetsloven, uten å se nærmere på andre reguleringer og rettskilder, og de overordnede verdiene staten er pålagt å beskytte, har et mangelfult grunnlag for vurderinger og konklusjon. En viktig del av den juridiske skolering er å se rettskilder i sammenheng og de underliggende verdier som skal beskyttes og avveies, ikke å lese lovtekst isolert sett.

I forarbeidene til offentlighetsloven og Soria Moria-erklæringen, kommer disse verdiene godt frem, da det vises til behovet for offentlig tilgang og innsyn avveiet mot beskyttelsen av den enkeltes private liv. Begge deler er grunnleggende i et demokrati og kommer til uttrykk i Grunnloven § 100 og Grunnloven § 102. Det er disse verdiene det aktuelle spørsmålet handler om, der det kan vises til disse forarbeidene, Grunnloven og internasjonale forpliktende konvensjoner, der SP. art 17 og EMK art 8, står sentralt og har forrang over norsk lov, som offentlighetsloven, ved kollisjon, jf. menneskerettsloven § 3. Menneskerettsloven har som følge av forrangsbestemmelsen stor betydning ved tolkning av norske lover. En juridisk betenkning om det aktuelle spørsmålet må inneholde disse perspektiver og vurderinger. Av denne grunn kan ikke dette spørsmålet utelukkende avgjøres etter ordlyden i offentlighetsloven.

Dersom et direktorat eller department kommer med en fortolkning, blir det et spørsmål om hvilken rettslig vekt denne fortolkningen har. I sin alminnelighet har slike uttalelser og forvaltningspraksis lav rettslig vekt. Høyesterett har nyansert dette i dommen som omtales som «skygge», men det gjaldt trygderetten og kravet til fasthet og konsistens.

Juridisk teori  (juridiske fortolkninger fra  akademia) har relevans, og vektlegges av domstolene, som en rettskilde, men det er variasjon også her. I dette spørsmålet, der det handler om noen grunnleggende rettslige perspektiver, er det mange andre tyngre rettskilder.

Et tenkt eksempel er at Høyesterett tar stilling til spørsmålet i en rettstvist, noe som vil veie tungt som rettskilde.  Da Høyesterett behandlet spørsmålet om en pasient hadde innsynsrett i egen journal i 1977, ble ikke offentlighetsloven benyttet direkte, men de ble gitt uttalelser som siden har ført til kodifisering av pasientens rettigheter til innsyn, og siden en styrket råderett. Denne rettigheten star i direkte motsetning til at helsetjenesten kan gjøre pasientjournalen offentlig tilgjengelig.

En avgjørelse fra Høyesteretts om at pasientjournalen kan gjøres offentlig tilgjengelig, vil dessuten få betydning for flere rettsregler om pasientjournalen. Den vil danne grunnlag for å endre reguleringer og forståelsen av reguleringene av pasientjournaler i lys av GDPR, personvernforordningen, og Grunnloven § 102. Fra mai 2018 skal personvernforordningen gjelde som norsk rett.

En konklusjon fra Høyesterett om å gjøre pasientjournalen offentlig tilgjengelig har derfor betydelige ringvirkninger, uavhengig av anonymisering.

Flere virkninger vil inntre dersom pasientjournalen skal endre sin karakter, og defineres som offentlig tilgjengelig dokument.

For det første blir det et spørsmål om pasienter da har rett til å slette opplysninger om seg selv i journalen fortløpende,  for selv å ta ansvaret for å redusere risikoen med at hele journalen blir utlevert. Om et pålegg om å dokumentere i en pasientjournal som anses som et offentlig tilgjengelig dokument, er gydlig og forholdsmessig, blir et viktig

Spørsmålet om pasientjournalens rettslige karakter var antakelig så opplagt at det ikke er tatt inn på listen i offentlighetsloven over unntak. Arbeidet i Helsedirektoratet viser at det nå bør gjøres, for å unngå ytterligere usikkerhet om pasientjournalens rettslige karakter. I motsatt tilfelle er det skapt en usikkerhet om hvordan helsetjenesten beskytter pasientjournaler og det er duket for rettstvister. Jeg nevnte problemsstillingen for noen av mine nordiske kollegaer nylig, noe som skapte muntrasjon. Det kan derfor anses som en særnorsk problemsstilling.

Det alvorlige med å bryte med en mangeårig praksis som innebærer at pasienten selv velger om en pasientjournal skal leveres ut, vil forstyrre muligheter for å benytte journalen til kvalitetssikring, persontilpasset medisin og andre sekundære hensyn, da pasienter med personvernforordningen i hånd vil kreve sletting – og ev. at pasientjournalen kun er medbrakt, egenjournal, slik det ble foreslått og tatt inn i helsepersonelloven i 1999.

Hvorfor har denne problemsstillingen kommet nå? 

Spørsmålet kom opp etter at VG brukte tvangsprotokoller for å avdekke ulovlig tvangsbruk høsten 2017. Et viktig journalistisk arbeid. Uten tilgang til tvangsprotokollene hadde det vært vanskelig å avsløre ulovlig tvangsbruk. Et relevant spørsmål er om tvangsprotokoller er det samme som pasientjournal og om det er et offentlig dokument.

Tvangsprotokoller er et annet type register, da det omfatter flere pasienter og vedtak om tvang som skal sendes eksternt for kontroll. Det kan ikke sammenlignes med pasientjournalen som omfatter hele pasientens sykehistorie og betroelser.

Det kan heller ikke anses som et tungt argument at alle pasienters råderett med egne pasientjournaler skal begrenses fordi noen få ikke selv kan ta stilling til en utlevering.

Det er som sagt en helt ny problemsstilling. Ingen helsevirksomheter har innrettet seg slik at pasientjournaler er et offentlig dokument, tvert i mot. Det fremgikk av forarbeidene til tidligere offentlighetslov at pasientjournaler var unntatt, og siden er det kommet flere regler som forsterker pasientens rettigheter og på samme måte svekker helsetjenestens muligheter for å disponere over pasientjournaler. Utviklingen har til tross for ny offentlighetslov styrket pasientens egen kontroll med pasientjournalen, gjennom at det kan kreves at opplysninger slettes.

Pasientens rettigheter til å ha en viss kontroll med pasientjournalen, vil i normale tilfeller være i kollisjon med en offentlig forvaltning av journaler. Det finnes noen unntak der pasienter ikke selv er i stand til å ivareta egne interesser, men da vil annen informasjon kunne innhentes, og andre bidra i å ivareta pasientens interesser.

Utlevering av pasientjournaler til enhver som begjærer innsyn, vil som hovedregel være i direkte konflikt med pasientens interesser, da det gjelder omfattende opplysninger som gir stor risiko for identifisering, og fordi pasienten fratas mulighetene for kontroll med hvilke opplysninger den som begjærer innsyn sitter med.

 

 

Dersom det skal ha en hensikt å definere pasientjournalen som et offentlig tilgjengelig dokument, må det bety at den som hovedregel kan leveres ut. I motsatt tilfelle vil en slik regel kun være egnet til å skape byråkrati og usikkerhet om pasientens rettigheter til integritetsvern krenkes. I en forholdsmessighetsvurdering etter Grunnloven § 102, er det lite tvil om at de stadig større pasientjournaler inneholder opplysninger av en slik karakter at pasientens råderett må gå foran offentlige interesser. Det må være opp til pasienten selv om opplysningene deles.

 

I Aftenposten og i Dagens medisin har professor Aslak Syse og jeg skrevet om statens ansvar for å beskytte pasientjournaler som du kan lese her.

Enhver i Norge skal ha visshet for at helsetjenesten kan oppsøkes, og at det trygt kan gis dypt private opplysninger, informasjon som er skambelagt, eller som man av andre grunner ikke ville formidlet i andre sammenhenger. Det skal være trygghet for at betroelsene, prøvesvar og andre opplysninger ikke dukker opp i andre sammenhenger, blant kjente og ukjente, og at det ikke brukes som et «pressmiddel», slik vi nå ser i enkelte land. Uten denne tilliten begrenses mulighetene for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, å avverge smittsomme sykdommer mv.

Helsepersonell er pålagt å dokumentere pasientopplysninger i journal, og helsepersonell, helsevirksomheter og staten, skal beskytte disse opplysningene, med utgangspunkt i en straffebelagt taushetsplikt. Beskyttelsen av sensitive opplysninger er nødvendig for at den enkelte våger å delta i samfunnet og for demokratiet, og er fra 2014 beskyttet av Grunnloven § 102. Den Europeiske menneskerettighetsdomstolen dømte Finland i 2008 for brudd på denne plikten ved at pasientjournalen var for tilgjengelig for andre ved et sykehus, og uten at det kunne påvises at noen hadde lest journalen. Det gir et signal om betydningen av statens ansvar, og at det ikke er tilstrekkelig med «formelle ordninger» dersom realitetene ikke ivaretas, slik vi nylig har sett i Helse Sør Øst.

Pasientjournalen omfatter sykehistorien til pasienten (én pasient – én journal) og er en egen «digital mappe».. Pasienten har sterk råderett over denne mappen, ved å ha rett til innsyn, til å kunne kreve retting og sletting, og ved å be om at opplysninger «lukkes» og ikke deles. Pasientjournalers rettslige status er vurdert i lovgivning og i rettsavgjørelser. Høyesterett fastslo i 1977 at pasienten hadde innsynsrett i egen journal. Før denne rettsavgjørelsen ble journalen oppfattet som et rent arbeidsdokument for helsetjenesten.

I dommen benyttes analogi fra forvaltningsloven og offentlighetsloven, men lovene benyttes ikke direkte. «Jeg nevner her at forvaltningslovens oppbygging og store deler av regelsettet passer dårlig for de fleste av de avgjørelser som nedfelles i en sykejournal. Hva offentlighetsloven angår, er dens primære formål å sikre allmennheten rett til dokumentinnsyn, og det er derfor mindre nærliggende å se hen til denne lov når det skal avgjøres om en pasient har krav på innsyn i egen sykejournal. Jeg finner også at Justisdepartementets uttalelse om interne arbeidsdokumenter og dets begrunnelse i Ot.prp. nr. 3 (1976-77) side 75-76 for å unnta dem fra innsynsrett er mindre treffende når det gjelder sykejournaler.» (Se Rt. 1977 s. 1035, på side 1041). Det gjaldt ikke allmennhetens innsyn, men den enkelte pasients innsyn.

Det er pasientens interesser som står i fokus, og muligheter for forsvarlig helsehjelp, ikke offentlige eller økonomiske interesser. Helsepersonell har noen opplysningsplikter, som ikke gjelder innsyn i journal, men utlevering av opplysninger til barnevern ol., etter konkrete vilkår regulert i lov.

 

Risikabel styring av helseforetakene  

De siste årene er det mange eksempler på at det treffes vedtak i de regionale helseforetakene etter en lukket prosess, uten innhenting av nødvendige risikovurderinger. Det kan ha en høy kostnad og høy risiko, for pasientene og behandling av pasientinformasjon.

Risikovurderinger er nødvendig når det vedtas å legge ned pasienttilbud, kutt i driften osv. Ved inngåelse av avtale ifm klinisk overflate i OUS ble det brukt nesten 300 millioner på et prosjekt som ble skrinlagt. Helse Sør Øst har brukt PWC, som allerede er oppdragstaker for regionen, til å granske milliardavtalen med HPE. Den viser at samme feil gjentas, og nå med milliarder i spill og pasientopplysninger til nesten tre millioner innbyggere: risikovurderinger ble ikke etterspurt eller levert som grunnlag for beslutningen. Ganske oppsiktsvekkende med tanke på at kontrakten er på flere milliarder kroner. For vel ett år siden ble leverandøravtalen anbefalt. Helse Sør Øst valgte å ikke innhente risikovurderinger eller vurdere avtalen helhetlig til tross for advarsler. Her er nyheten for ett år siden om et vedtak mange mente ikke var tilstrekkelig opplyst. I dag er det erkjent av de samme aktører etter å ha blitt presset av NRK fra skanse til skanse.

Det er åpenbart for de fleste at det er for stort handlingsrom til feilbruk av ressurser på det regionale nivået. Samtidig er det stadig flere innsparinger der tjenestene gis. Få helseøkonomer har vist interesse for å følge pengestrømmen og forklare veksten av  «byråkrati.» Det er særlig behov for å se hvordan sykehusene pålegges å inngå avtaler med foretak og tjenestetilbydere som er opprettet eller utvalgt av det regionale nivået.

Det kan pekes på flere faktorer som skaper høy risiko i hvordan sykehusene styres.

1. Vedtak uten risikovurderinger basert på dagens faktiske situasjon og virkninger av nye vedtak.  Svikt i hvordan grunnlaget for viktige vedtak utarbeides, for eksempel gjennom nødvendige prosesser mot de relevante fagmiljøene og ansatte som kjenner situasjonen. Selv om ansatte tar belastningen med høylydte advarsler, gjør det lite inntrykk. Det er eksempler på dette de siste ti-årene.

2. Ovenfra og ned styring, lukkede systemer og svikt i hvordan den faktiske situasjonen beskrives. Manglende åpenhet er påpekt fra Riksrevisjonen i flere rapporter og påvist i konkrete saker der det har oppstått alvorlige svikt. Til tross for at det foreligger omfangsrik dokumentasjon på utfordringer med modellen, tas det ikke med i utredninger (Kvinnsland-utvalget) og som grunnlag for endringer.Vi har fått et system som bruker mye ressurser og tid på å organisere seg selv uten tilstrekkelig offentlig innsyn.

3.  Utilstrekkelig oppmerksomhet om – og tilretteleggelse for sykehusenes kjerneoppgaver og investeringer der pasienttilbudet gis.  I de regionale helseforetakene er det ikke tilstrekkelig oppmerksomhet om grunnen til at de er der: å tilrettelegge for sykehustilbudet til befolkningen og hvordan det utvikles. Det er stadig vanskeligere å oppdatere det medisinske helsetilbudet etter kunnskaps- og teknologiutviklingen. Handlingsrommet til å tilpasse behandlingen etter pasientens behov begrenses gjennom sentrale bindinger som ikke kan begrunnes i prioriteringsvilkår, for eksempel at det ikke lenger er muligheter for individuelle refusjoner når en sjelden tilstand diagnostiseres og behandles.

4. Rollesammenblanding og ansvarsforskyvninger. Når det oppstår feil er det vanskelig å identifisere hvor feilen oppstår. Ansvaret skyves mellom nivåene. Det regionale nivået er pålagt i lov å tilrettelegge for spesialisttilbudet til befolkningen, men har samtidig fått beslutningsmakt når det gjelder hvilke metoder som skal tas i bruk.  De regionale direktørene tar stilling til nye sykehusbygg, andre større investeringer og nye behandlingsmetoder.  Avgjørelser som dreier seg om nye behandlingsmetoder bør bygge på faglig legitimitet og uavhengighet og bør ikke ligge hos pliktsubjektet.

Retorikk erstatter åpenhet. Det er brudd på noen grunnleggende offentligrettslige prinsipper og bidrar til høy og vedvarende risiko. Selvfølgelig må det endres. Det er spørsmål om når.

Retten til en frist for når du skal få helsehjelp fra helseforetaket

Under årets helserettseminar i Lillehammer var det to hovedtemaer, helseforetaksorganiseringen med utgangspunkt i Kvinnsland-utvalgets utredning, og retten til helsehjelp. TV2 avslørte 28. februar 2017 at de regionale helseforetakene kjøpte et DIPS system, som innebærer stor risiko for at ventetiden registreres feil og at den fristen pasienter har rett på ved henvisning til spesialisthelsetjenesten settes feil. Jeg foreleste om retten til spesialisthelsehjelp. Her gir jeg en helt kortfattet versjon.

Hva har du rett på?

Du har rett til tilbakemelding innen 10 dager etter at henvisningen fra fastlegen er mottatt med informasjon om når du kan forvente å få helsehjelp og en frist for når helsehjelpen senest skal gis. Denne fristen gir deg forutsigbarhet og kan bidra til at du velger et annet helseforetak dersom den settes langt frem i tid. Du har rett til ny frist for hvert pasientforløp, men ikke flere i det same forløpet.

Fristen skal settes slik at du da er i gang med helsehjelpen, det vil si i et pasientforløp som kan omfatte ulike former for helsehjelp, undersøkelser, kirurgiske inngrep, opptrening.  Denne fristen er ikke oppfylt ved et første møte på sykehuset, som ikke leder til umiddelbar oppfølgning.

Du bør be om informasjon om din frist. Dersom sykehuset ikke har satt en reell frist, men sier at den er oppfylt flere uker før pasientforløpet er iverksatt, for eksempel ved en samtale i poliklinikken, er fristen satt feil. Da kan du klage til sykehuset og deretter til Fylkesmannen. Fristen skal være reell uansett om du må utredes nærmere fordi tilstanden er uavklart, eller om du venter på et kirurgisk inngrep.

Helseforetaket er pålagt å informere deg og HELFO om denne fristen. Du kan kontakte HELFO dersom du ikke har mottatt en realistisk oppstart på helsehjelpen før fristen. Da er HELFO pålagt å gi deg umiddelbar helsehjelp.

I prioriteringsforskriften står det, se prioriteringsforskriftem § 6.

Dersom fristen er satt feil kan du klage til Fylkesmannen som kan pålegge sykehuset å gi en ny frist som samsvaret med tidspunktet for når pasientforløpet starter.

Vi har erfaring med at disse fristene ikke settes fordi Helseforetakene kan tape penger på dette. Fristen betyr at pasienten kan søke hjelp ved et helseforetak med kortere ventetid, eller at HELFO skaffer deg helsehjelp på helseforetakets regning, noe som forklarer ønsket om å sette lovkravet tilside.

 

 Mer om hvordan frister skal settes

Fristsettelsen i henhold til pbrl. § 2-1b skal ivareta de formål lovgiver har satt for ordningen og dermed for hvilke frister som meddeles HELFO. Fastsettelse av tidsfrist for helsehjelp bygger på en forsvarlighetsvurdering av når pasienten senest skal få helsehjelp og på de forutsetninger fristen skal ivareta. Det betyr at du kan forvente å få en umiddelbar oppfølgning i forbindelse med fristen.

Ved behov for behandling har pasienten derfor både rett til behandling og rett til en frist for når behandling skal gis.

Fristen er avgjørende for å skape forutsigbarhet om når behandling vil bli gitt, og for å kunne benytte HELFO dersom behandlingsfristen brytes. Fristen har således stor betydning for rettigheten og muligheter for oppfyllelse av denne og skal settes for hvert enkelt pasientforløp. Det vil si at det å operere inn en pacemaker er et løp, og det å skifte batterier noen år senere er et annet forløp. Ny henvisning og for ny tilstand, forutsetter ny frist. Det kan oppstå ulike og nye behov knyttet til en diagnose, som gir grunnlag for flere frister. Ny henvisning er et moment i vurderingen av om det skal settes ny frist.

I forarbeidene legges det vekt på sammenhengen mellom fristen og igangsatt helsehjelp uavhengig av hva helsehjelpen omfatter, om det er undersøkelser eller behandling: det skal angis: «når helsehjelp senest skal settes i gang for alle pasienter som den skal utrede og behandle».[1] Denne teksten og ordningen med fristfastsettelse, betyr at det innenfor vurderingsperioden må anslås når helsehjelpen kan igangsettes, med en forutsetning om kontinuitet i pasientforløpet. Det avskjærer samtidig mulighetene for å sette en frist før det er planer om videre oppfølgning.

De pasienter som får igangsatt behandlingsforløpet innen fire måneder skal samtidig få fastsatt første konsultasjon: «Komiteen slutter seg til at pasienter som får en juridisk bindende frist for nødvendig helsehjelp som er under fire måneder frem i tid, også ved svar på henvisningen skal få fastsatt en konkret dato og klokkeslett (time) for oppstart av utredning eller behandling.»[2]

Det trekkes et skille mellom uavklarte og avklarte tilstander. Ved uavklarte tilstander settes fristen til når utredningsforløpet senest skal starte.[3] Med uavklart tilstand menes at pasienten ikke har fått en diagnose, eller det er usikkerhet knyttet til helsehjelpen. Dersom pasientens tilstand er å anse som avklart, skal fristen settes til når behandling senest skal gis. Dersom det skulle vise seg at pasienten trenger helsehjelp på et tidligere tidspunkt, for eksempel fordi helsetilstanden har forverret seg, følger det av kravet til forsvarlighet at pasienten skal ha helsehjelp på et tidligere tidspunkt. I utgangspunktet skal det settes en frist som ikke kan endres til skade for pasienten. Det fremgår av forarbeidene at dersom et behandlingsopplegg ikke fører frem, eller det av andre medisinske grunner er nødvendig å gå over til et helt annet behandlingsopplegg, har pasienten krav på at det settes ny frist for det nye behandlingsopplegget. På denne måten skal pasienten sikres et forsvarlig behandlingsforløp regnet fra det tidspunktet helsehjelpen ble igangsatt.

Behandlingsfristen skal settes for den aktuelle tilstand som skal behandles. Likhetshensyn skal bidra til at alle pasienter blir ivaretatt likt ut fra samme tilstand og kommer til uttrykk i formålsbestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven, se § 1-1. Helsehjelp med offentlig finansiering skal fordeles rettferdig slik at pasienter med samme behov for helsehjelp skal tilbys samme helsehjelp til samme tid. En rettighet til helsehjelp må ivareta disse hensynene for å fungere som tilsiktet.

Pasientens rettskrav på at det fastsettes en frist, korresponderer med en plikt for spesialisthelsetjenesten til å fastsette fristen og til å oversende den til HELFO, som følger opp ved fristbrudd. Det er ikke lenger pasienten selv som må sørge for oppfølgning etter fristbrudd. For øvrig er ordningen fra 2004 videreført slik at helseforetaket er økonomisk ansvarlig for behandlingstilbud etter fristbrudd. Dette ansvaret er presisert i pbrl. § 2-1b fjerde ledd, der det står at dersom de regionale helseforetak ikke har sørget for at pasienten får oppfylt retten til helsehjelp innenfor fristen, blir rettigheten forsterket slik at helsehjelp skal gis «uten opphold» fra pliktsubjektet eller på pliktsubjektets regning fra andre i eller utenfor landet, herunder private tilbydere. I pbrl. § 2-1b femte ledd står det at pasienten har rett til helsehjelp utenfor landet innenfor den fristen som er satt, dersom det ikke finnes adekvate tilbud i landet. Det er fristen som settes etter den medisinske vurderingen som skal sendes til HELFO. Det gir pasienten en mulighet til å få helsehjelp i et annet helseforetak dersom ventetiden er lang, med fristen i behold.

Det skal settes en frist for den enkeltes behandlingsforløp etter henvisning for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Det innebærer at den settes med utgangspunkt i en faglig vurdering av når behandling senest må gis, ut fra den informasjonen som foreligger før første konsultasjon. Fristen settes med utgangspunkt i en faglig og konkret vurdering av pasientens tilstand og for hver enkelt pasient og behandling. Formålet med rettigheten og ordningen med behandlingsfrist og HELFO, tilsier at «senest» knyttes til når pasienten får oppfylt rettigheten, ved at behandlingsforløpet igangsettes. Dersom det er et behandlingsforløp med flere aktiviteter for å diagnostisere og behandle, skal fristen settes slik at det skapes forutsigbarhet for pasienten om behandlingsforløpet. I et behandlingsforløp kan «senest» innebære når det skal være gjennomført. I dette ligger et krav om vurdering av tilstanden og det seneste tidspunktet for behandling av tilstanden. Praktiske hensyn kan tilsi at det ikke kan gjennomføres, da kravet er at fristen settes innen ti dagers vurdering. Dette kravet og det at fristen ikke kan endres, kan svekke mulighetene for å sette en frist som skaper forutsigbarhet om gjennomføring av helsehjelpen.

Det foreligger informasjon om at helseforetakene praktiserer fristfastsettelse ulikt, hovedsakelig ved at frister settes på to måter:

  1. Etter første møte som er starten av et kontinuerlig pasientforløp – oppnår helsehjelp: ikke behov for å involvere HELFO, ikke behov for å velge annet sykehus med kortere ventetid.
  2. Pasienter som får innfridd fristen etter første møte i starten av en utredning som ikke er ledd i et planlagt pasientforløp for kontinuerlig helsehjelp, undersøkelser, kirurgiske inngrep osv.
  • Intern kø, fratatt mulighetene for å benytte HELFO ved for lang ventetid.
  • Fratatt muligheten for å velge annet sykehus og få ny behandlingsfrist.
  • Fratatt mulighetene for å få behandlingsfrist for behandling i utlandet, dersom sykehusene ikke har tilstrekkelig tilbud.
  • Begrenser oversikten over pasienten, jf. uttalelser fra legene.
  • Medfører feil rapportering av ventetid.
  • Denne praksisen er en omgåelse av rettigheten, der formålet med å benytte utredning er å unngå fristbrudd. Det kan også medføre mangelfull oversikt over ventetid, feil rapportering til NPR.

[1] Prp. 118 L (2012‒2013) punkt 7.5.4.

[2] Innst. 388 L (2012‒2013).

[3] Prop. 118 L (2011‒2012) punkt 7.5.4.

 

 

 

Årets helserettskonferanse i Lillehammer

Konferansen er rettet mot ledere og ansatte i helse- og omsorgssektoren og tar opp aktuelle temaer. Årets konferanse handler om den nylig avgitte utredningen om helseforetakene, og om endringer når det gjelder rettigheter til helsehjelp i kommunen og i sykehus.

Vanligvis deltar rundt 200 på denne konferansen, som i år er 6. og 7. mars. Erik Wold leder debattene. Her er programmet og påmelding:

Høgskolen i Lillehammer arrangerer hvert år Den nasjonale helserettskonferansen på Lillehammer. Den 6. – 7. mars arrangeres Helserettskonferansen for 11. gang på Lillehammer Hotel. Denne gang med hovedtema «Helseforetaksmodellen og pasientrettigheter i spesialist- og kommunehelsetjenesten». Representanter fra Kvinnslandutvalget vil redegjøre for sin innstilling. Kvinnslandutvalget har hatt som mandat å vurdere ulike organisasjonsmodeller for sykehus, herunder alternative modeller for hvordan staten kan organisere eierskapet til sykehusene.

Pasientrettigheter vil bli belyst både ut fra kommunenes og statens ansvar for eierskap og organisering. Er organiseringen og ansvarsfordelingen egnet til å sikre lik tilgang på tjenester av god kvalitet, samt tillit og sikkerhet i helsetjenesten? Hvordan er innholdet i pasientrettighetene og hvordan er praksis med hensyn til oppfyllelse av rettighetene?  Har vi oversikt og kontroll over kapasiteten i pasienttilbudet? Er det en skjult ventetid?  Hvordan ivaretas rettighetene til psykisk syke? Dette er spørsmål som vil bli belyst og drøftet på konferansen i 2017.

Oppdatert kunnskap om sentrale bestemmelser i helselovgivningen er viktig for at de ulike aktører og instanser skal fremme pasientrettigheter, og målsettingen om likeverdige tjenestetilbud og en helsetjeneste av høy kvalitet.  Derfor vil vi på konferansen gi en oversikt over nyheter og aktuelle problemstillinger i helsetjenesten.

Konferansen er en viktig møteplass og arena for kunnskap og kunnskapsutveksling om sentrale og aktuelle spørsmål helsetjenesten. I år som tidligere er målgruppen for konferansen helsepersonell og da primært leger, sykepleiere og psykologer, samt styremedlemmer i helseforetak, saksbehandlere i helsetjenesten, pasientorganisasjoner og ledere på ulike nivå både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

 

 

 

Kvinnsland-utvalget har levert: Må helseforetakene endres?

Høyre hadde i sitt partiprogram at de regionale helseforetakene skulle legges ned. Han fikk råd om å nedsette et utvalg. I 2015 ble det offentlige utvalget som skulle vurdere helseforetakene nedsatt, med Stener Kvinnsland som leder, tidligere direktør for Helse Vest og styreleder for nordens største sykehus, Oslo universitetssykehus og helse Stavanger. Systemet ble ikke evaluert i denne rapporten.

Utvalgets sammensetning besto av mange som har sterke interesser i å fremstille modellen som god. Tidligere leder for Spekter Lars Haukaas, i dag strateg for Spekter, var nestleder. Spekter lever av foretaksmodellen og Haukaas bidro til at helseforetakene ble pålagt å bruke Spekter (het NAVO før de hemmelige protokollene ble avslørt). I utvalget var også tidligere helseminister Sylvia Brustad, som i samme periode hadde søkt stillingen som direktør for Sykehuset Innlandet. En Rådmann som sitter i styre for et foretak (Helsenett) deltok også.

Etter at utredningen var levert fikk Sylvia Brunstad en ny stilling i Spekter og fortsetter samarbeidet med Lars Haukaas. Selve sammensetningen  av utvalget viste med all tydelighet at det ikke var mulig å gjennomføre en evaluering.

Det var ingen overraskelse at utredningen: NOU 2016: 25. ikke inneholder en vurdering av måloppnåelse: å styrke pasienttilbudet, bemanningen og den økonomiske kontrollen i sykehusene. Den inneholder noen interessante vurderinger, men relevant litteratur og dokumentasjon som gir informasjon om utfordringer med modellen, er ikke omtalt eller tatt med i drøftingen. Dette gjelder blant annet dokumentasjon fra Riksrevisjonen på at det er truffet en rekke uopplyste beslutninger som har ført til økonomiske tap i hundremillionersklassen, og risiko for pasienter og pasientopplysninger, som ved medisinsk teknisk utstyr. Disse vedtakene viser at det ikke foretas nødvendige risikovurderinger, og at det ikke etterspørres, og at det er for lukkede prosesser. Helseministeren har gang på gang feilinformert Stortinget, antakelig på grunn av mangel på riktig informasjon.

Min vurdering er at utredningen har begrenset relevans. I utredningen tas det ikke utgangspunkt i målet med styringssystemet, som er tilretteleggelse for kjerneoppgavene i sykehus, det vil si pasientbehandling, god fordeling av helseressurser, samordning for gode pasientforløp.

Utredningen inneholder ingen diskusjoner av styringssystemet når det gjelder alvorlig svikt. Heller ikke det som var bakgrunnen for at Høyre ønsket å fjerne de regionale helseforetakene, den lange avstanden mellom klinikken og beslutningstaker og uklare ansvarsforhold, og som dermed er grunnlaget for utvalget. Utredningen har størst betydning ved at den synliggjør hvilke «virkelighetsoppfatninger» toppledelsen definerer og at den ikke forholder seg til relevante kilder.

Mandatet, som er tatt inn nederst i blogginlegget, var å vurdere modeller som kan muliggjøre nedleggelse av de regionale helseforetakene.

Fraværet av pasientperspektivet 

Hovedbudskapet i utredningen er, slik det pleier å være fra eier av helseforetakene, at det stort sett går bra med dagens styringssystem og med sykehusene etter helseforetaksreformen.

Derfor foreslås det kun justeringer i dagens modell. Konklusjonen fra flertallet er at det ikke er behov for store endringer, annet enn å fjerne sykehusstyrene, halvparten mener at sykehusene ikke lenger skal være selvstendig rettssubjekter. Begrunnelsen er sterkere styring ovenfra.

I et utvalg som skal vurdere styringssystemet for sykehusene, må det forventes diskusjoner om ulike styringsmodeller – og at de tar utgangspunkt i de oppgavene sykehusene har. Det er uklart hva som er utgangspunktet for utvalgets ulike vurderinger, da sykehusenes kjerneoppgaver i liten grad er omtalt.

Valget av temaer, kilder og vurderinger, virker bestemt ut fra andre motiver, en overordnet styringsideologi med mål om ytterligere samordning og sentralisering, uten at dette settes i et pasientperspektiv, og uten vurderinger av hvordan virksomheter med høy risiko må styres- og uten å nevne og å vektlegge-  den etterhvert solide dokumentasjonen på utfordringer i dagens system. Høies mål om å sette pasienten i sentrum, gjenfinnes ikke i utredningen.

Et overordnet spørsmål burde ha vært hvordan vi gjennom styringen av sykehusene kan oppnå et likeverdig, forutsigbart, sikkert og effektivt sykehustilbud til befolkningen på landsbasis i dag og fremover. Et mål må være at mer av de bevilgede ressurser går til pasientbehandling. Det er tilstrekkelig dokumentasjon på at andelen som går til pasientbehandling reduseres, til tross for økte behov og økte bevilgninger. Sykehusdirektører og andre har varslet om den negative utviklingen.

En utredning som ikke drøfter hvordan styringsystemet kan understøtte sykehustilbudet til befolkningen, har liten verdi, i hvertfall når målet er et effektivt og godt system. Det kreves ytterligere analyser dersom målet er å reversere utviklingen av et todelt helsevesen.

NOU 2016: 25, gir uttrykk for hvordan sentrale aktører tenker om helseforetaksmodellen og sykehusene, noe som har interesse.

Et offentlig utvalg bør vise interesse for- og bruke relevante kilder for oversikt over de viktigste målene for sykehusene, og systemet som skal styre. I denne utredningen vurderes sykhusene ovenfra ut fra et sett med parametre, der det viktigste mangler. Det kan også forklare hvilket perspektiv helseministre får på sykhusene, uansett partitilhørighet. Det går bedre. En ev. negativ spiral blir umulig å oppdage.

Nedleggelse av sykehus som selvstendige rettssubjekter 

Halvparten av utvalget, inkludert lederen, går et ytterligere skritt i retning av sentralisering og samling av makt til de regionale helseforetakene, ved å oppheve helseforetakenes posisjon som selvstendige rettssubjekter. Det vil si Tønnes kongstanke med helseforetaksreformen, som riktignok ble delvis redusert fra 2004.

Dette standpunktet er også stikk i strid med advarslene i forarbeidene til helseforetaksmodellen, dokumentert erfaring med modellen og med dokumentert erfaring med styring av risikovirksomheter.

Halvparten av utvalget foreslår mer av den medisinen mange peker på at gir alvorlige bivirkninger i dag, med utydelige ansvarsforhold. Forslaget kan leses i lys av at alvorlig systemsvikt i dag får store konsekvenser for pasientene som rammes, men ikke for beslutningstakerene. Et regionalt nivå ville aldri akseptert å ta systemansvaret for alle sykehus dersom de ordinære mekanismer med økonomisk risiko for alvorlige feil, fantes i dette systemet. Antakelig bør Norsk pasientordning revurderes, med sikte på å plassere ansvaret for preventive tiltak og beslutninger som kan redusere risikoen for pasienter.

I alle risikovirksomheter er det et «mantra» med tydelige ansvarsforhold. I helseforetakene kan mye tyde på at det er for lite oppmerksomhet om sikkerhet og ansvar.

For hvordan vurderes ansvarsforholdene i lys av all dokumentasjon på at beslutningstakere mangler oversikt over pasienttilbudet, og utviklingen, svikt i tilrettelegging for sykehustilbudet til befolkningen, og at det har skjedd en omfordeling av ressurser fra klinikk til økt administrasjon og byråkrati?

Utvalgets konklusjonene om ytterligere tilsløring av ansvarsforhold, da det er et regionalt team som treffer avgjørelser, er ikke overraskende sett hen til roller, interesser og ansvar, og den informasjonen utvalget fikk tilgang til.

Dette forslaget fører til at de lange beslutningslinjene som eksisterer i dag, forlenges ytterligere. Og hva blir sammenhengen mellom ansvaret i de regionale teamet og pasientbehandlingen?

Forslaget virker lite gjennomtenkt, tatt i betraktning dagens utfordringer, men kan virke fornuftig i en virkelighet, der målet er samordning i budsjetter, og ikke tilrettelegging for et best mulig pasienttilbud med de ressurser som kan benyttes.

En del av begrunnelsen til utvalget er at lederen skal få økt innflytelse på regionsnivå, illustrerer virkelighetsforståelsen og problemet i dag, med for stor makt på regionsnivå, for langt fra klinikken.

Det er flere symptomer på maktkonsentrasjon og mangel på åpenhet, en faktor er ansattes ytringsfrihet. Ansattes ytringsfrihet skal bidra til at situasjonen i sykhusene kan debatteres. Dersom virkeligheten defineres ovenfra, fjernt fra det som oppleves der tjenestene gis, kan det tas lang  tid før alvorlig svikt avsløres. Det foreligger mye dokumentasjon på at belastningen med å si i fra for ansatte er blitt for høy, jf. rapport fra FAFO 2016. 

Et hovedproblem i dagens styringsideologi og system, er lite oppmerksomhet om kjerneoppgavene som skal løses i sykehus på beslutningstakernivå, og at sykehus ikke styres som risikovirksomhet. Det krever nær og stedlig ledelse, og «hands on» beslutninger. Vi bør gå i motsatt retning, med et tydeligere personlig ansvar for systemet hos toppledere.

Sykehusene må få tydeligere ansvar 

Det ble advart mot maktkonsentrasjon og ansvarspulverisering, da helseforetaksordningen ble utmeislet. I proposisjonen ble det satt som en forutsetning at sykehusene skulle ha et tydelig ansvar for pasienten og tilstrekkelig handlingsrom for å ta dette ansvaret, og med et tilsvarende og tydelig skille opp mot de regionale helseforetakene (se Ot. prp. nr. 66 (2000-2001, se s. 19 flg). «Reformen baseres på to hovedelementer: At staten overtar eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten(…) At virksomhetene organiseres i foretak. Dette innebærer at de blir organisert i egne rettssubjekter og således ikke er en integrert del av den statlige forvaltning.»

Argumentet for å innføre en helseforetaksmodell var langt på vei mulighetene for å ansvarliggjøre sykehusene:  «Departementet legger vekt på at myndighets- og ansvarliggjøring av sykehusene best kan oppnås gjennom foretaksorganisering. Dette tiltaket er i seg selv en viktig del av begrunnelsen for statlig eierskap.»

Dette skillet er gradvis utvisket og fører til ansvarsskyvninger, og legger grunnlag for å diskutere om det er forsvarlig å opprettholde en helseforetaksmodell. Antakelig ikke. Det har to dimensjoner. Konsentrasjon av makt gir risiko for ikke-transparente forhold, maktmisbruk, at politiske beslutninger treffes administrativt, og for illojalitet til lovgiver og for korrupsjon. En foretaksmodell uten tydelige ansvarsforhold, innebærer en stor risiko for systemsvikt.

Det må gis tilstrekkelig myndighet til sykehusene dersom det skal oppnås klare og reelle ansvarsforhold. Sett hen til at sykehus er risikovirksomheter, er det avgjørende med klare ansvarsforhold. Det å flytte beslutningsmyndihet oppover, lengre fra klinikken, minner om tidligere tiders delegeringsregime mellom leger og andre yrkesgrupper, som påviselig bidro til uklarheter.  Enhetene det skal tas ansvar for må være oversiktlig i størrelse og innhold, og antakelig mindre,  dersom det skal være mulig å ta ansvar.

Sammenhenger mellom tilbudet til befolkningen og styringssystemet – bruk av dokumentert kunnskap  

Mandatet besvares ikke. Flere spørsmål ubesvart, uten at det er kommentert fra utvalget.

Hvorfor utvalget ikke diskuterer eller vektlegger et styringsystem som er i stand til å skaffe seg oversikt over pasienttilbudet, bidra til lokal tilrettelegging, reell ansvarsplassering nær pasienten, redusere risiko i pasientbehandling, er uvisst.

Det burde vært sentrale temaer når systemet skal vurderes. Da må dagens kunnskap benyttes.

I flere rapporter, saker og i undersøkelser, blant annet av SINTEF, FAFO, Dnlf, Riksrevisjonen, Helsetilsynet, i tillegg til de mange enkeltesakene i media, senest høsten 2016 om ulovlige overgrep i psykiatrien ved bruk av belter. Riksrevisjonen nevnes i en setning, men den kunnskapen Riksrevisjonen har opparbeidet, gjennom sine undersøkelser av helseforetakene, benyttes ikke. Kunnskapen fra Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet, benyttes heller ikke. Heller ikke de mange bekymringsmeldinger som er sendt.

Media-saker er blitt en viktig kilde. De tar noe av arbeidet som skulle ligget i eierstyringen og i helsebyråkratiet, og skaffer oversikter over alvorlige svikt, også i styringssystemet, altså om mer enn enkeltsaker. Enkeltsaker kan også ha betydning.

Med et lukket styringssystem som i liten grad er i dialog med omverden, blir media viktig. Dersom  styringssystemet selv hadde denne oversikten, og ga informasjon om det,  slik vi burde forventet med et offentlig sykehussystem med betydelig ressursbruk på administrasjon, hadde medias rolle vært mer begrenset.

Media har avslørt at styringssystemet ikke har tilstrekkelig oversikt over behandlingstilbudet og ikke nok oppmerksomhet om tilretteleggingen, som  VG har dokumentert vedrørende bruk av tvang og remmer ved landets sykehus. AHUS-skandalen, med et overfylt sykehus og mange skader innmeldt til NPE (100% økning), ble også omtalt i media, før helseminister Jonas Gahr Støre krevde endringer. Vestre Viken saken, som påtalemyndigheten betegnet som alvorlige straffbare brudd på pasientrettigheter, i en lang periode over seks år, ble omtalt i media. Det samme gjelder OUS-sakene, alle venteliste-trikse saker m.m. Venteliste-triksing er også tema etter lovendringen i 2015.

I utredningen er ikke disse sakene nevnt. Mener utvalget at alle disse sakene ikke har verdi når styringsystemet skal vurderes?

Alvorlig svikt brukes ikke for læring og endring

Det at gjentatte systemsvikt, mangel på offentlig innsyn, ikke er med i vurderingene, gjør denne utredningen lite relevant når styringssystemet skal endres. Det er to viktige faktorer som begrunner vesentlige endringer.

En grunnleggende bekymring er at vi har fått et styringssystem som styrer seg selv gjennom retorikk uttad , og beslutninger bak lukkede dører, noe denne utredningen også an være en indikasjon på. Uttalelsen fra lederen for Helse vest, som utfordret helseministeren med å hevde at de regionale helseforetakene skal bestå, bidrar i dette bildet av hvordan makten er konsentrert. Beslutningsforum er et eksempel på at politiske avgjørelser tas administrativt. Det uformelle organet har lagt opp til en kostbar om omfattende saksbehandling, uten å ha fått tildelt offentlig myndighet.

En annenvesentlig svikt er at systemet ikke bruker kritikk og svikt, som grunnlag for læring og endringer. Kritikk avfeies og alvorlig svikt i sykehusene gjør angivelig lite inntrykk. Kunnskap om hvordan situasjonen i pasienttilbudet er – og utvikles, virker uønsket i alle sammenhenger. Definisjonsmakten ligger hos noen få, og virker å være upåvirkelig.

Utredningen blir lite relevant som grunnlag for endringer – veien videre

Utvalgets tilnærminger, gjør utredningen lite relevant som grunnlag for å videreutvikle styringssystemet, først og fremst som følge av at de sentrale spørsmålene ikke belyses eller drøftes. I utredningen er det noen temaer som kan være aktuelle, men problemsstillingene og diskusjonene er fraværende.

De mange dissensene kan fortelle om uenighet innad, men vi vet lite om hvordan representantene vurderer de problemsstillinger som ikke er med. Hvorfor har ikke utvalgsrepresentantene bedt om nærmere utredning av sentrale spørsmål, eller har de det?

Utredningen viser at det er et stort sprik mellom hva som er skrevet om problemene i helseforetakene og utredningen.

I utredningen nevnes noen spørsmål, samtidig som de avfeies. Departementet har i mandatet bedt om at utvalget vurderer om styringssystemet ivaretar behovet for demokratiske prosesser.  Utvalget konkluderer med å vise til samarbeid mellom ansatte og arbeidstakere, uten å drøfte offentlig innsyn, nivå for beslutninger, informasjon overfor Stortinget. Det kan ikke tolkes på annen måte enn at utvalget heller ikke har besvart dette spørsmålet i mandatet.

Som premiss for utredningen, slås det fast at pasienttilbudet er godt. Det vises til lovendringen som trådte i kraft 1. november i 2015, ja hva sier den om de faktiske forhold? I tillegg hevdes det at ventetiden er kortere. Det er ikke brukt noe på plass på å problematisere hvordan rettigheter virker og etterlevelse, og på pasientgrupper som må vente lenge og som opplever lite kontinuitet i helsehjelpen, som kronisk syke barn, eldre med sammensatte lidelser, psykisk syke, om korridorpasienter, og reinnleggelser. Situasjonen med høyt belegg, og lavt antall sengeplasser ift anbefalinger fra OECD, er heller ikke nevnt.

En annen premiss for utredningen, som kun er et retorisk poeng, er at ansatte stort sett er fornøyd. Det står ingenting om de er fornøyd med det utvalget skal vurdere, styringssystemet, utviklingen av pasienttilbudet de siste årene. Dersom utvalget skulle brukt ansattes vurderinger som en premiss, noe som burde vært vurdert som relevant, skulle det vært gjort en kartlegging av om ansatte mener dagens styringssystem fremmer pasienttilbudet. Noen organisasjoner har gjennomført slike kartlegginger.

Utredningen kan gi oss et bilde av sykehusene ser ut fra toppen, fra departementet og de regionale helseforetakene, noe som i seg selv er et interessant bidrag når endringer skal vurderes. Den forteller oss noe om hvordan kilder benyttes, som Riksrevisjonen og Helsetilsynet, og at mediaoppslag ikke fører til spørsmål om noe ikke fungerer i dette systemet.

Regjeringen har ikke fått det den har bedt om, en utredning og vurdering av alternativer til de regionale helseforetakene som tar utgangspunkt i de faktiske utfordringer. Regjeringen trenger et annet grunnlag for sine vurderinger.

——————————————————————-

 Utvalgets mandat                                                       

Mandat

Utvalg som skal utrede ny organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Bakgrunn

Helseforetaksmodellen ble innført 1.1.2002 (Ot. prp. nr. 66 (2000-2001)) og har siden da lagt rammene for den statlige styringen av spesialisthelsetjenesten. På bakgrunn av praktiske erfaringer og tilpasninger i løpet av de første ti årene med modellen, ble det med bakgrunn i Prop. 120 L (2011-2012) vedtatt enkelte endringer helseforetaksloven med ikrafttredelse 1.1.2013.

Intensjonene med helseforetaksmodellen

Helseforetaksreformen var basert på to hovedelementer:

– At staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten – det offentlige eierskapet ble samlet på statens hånd.

– At virksomhetene ble organisert i foretak. Den offentlige eide spesialisthelsetjenesten er således ikke en integrert del av den statlige forvaltningen. Overordnede helsepolitiske mål og rammer fastsettes av staten og ligger til grunn for styring av foretakene. Staten har et helhetlig ansvar for spesialisthelsetjenesten med både myndighetsansvaret, finansieringsansvaret og eierskapet på en hånd.

En vesentlig begrunnelse for å organisere sykehusene som helseforetak var at de i større grad skulle bli myndiggjort. Det ble forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Sykehusledelsen skulle gis autoritet til å kunne gjennomføre det offentlige oppdraget. Klarere roller og ansvar skulle sette ledelsen i helseforetakene i stand til effektivt å ta beslutninger om styringsmessige forhold etter å ha fått belyst faglige og andre innspill fra ulike profesjoner og aktører. En av hensiktene med foretaksorganisering var å redusere muligheten for spill og dermed understøtte ledelsesautoritet, slik at det politisk styrte offentlige oppdraget kunne følges opp.

En viktig intensjon med reformen var videre å styrke den nasjonale politiske styringen og ta sterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur blant annet gjennom funksjonsfordeling. Samtidig skulle de enkelte virksomhetene få større ansvar og frihet innenfor de rammene og strukturen som ble bestemt. Denne rolledelingen skulle legge grunnlaget for sterkere politisk styring på områder der viktige samfunnsmessige hensyn skulle ivaretas.

Et annet argument for foretaksorganisering var knyttet til statens mange roller; både som driftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsansvarlig og som tilsynsmyndighet. Når sykehusene og selve driften skilles ut fra forvaltningen, som selvstendige rettssubjekter med egne styrer, blir det større organisatorisk avstand til de andre rollene staten har. Dette skulle gi større tillit til at rollene ikke glir over i hverandre på uheldige måter.

Et siste argument var at regnskapsloven forplikter foretakene til å ta hensyn til kostnadene ved bruk av kapital i planleggingen av virksomhetens totale forpliktelser.

Helseforetaksmodellen innebærer at de regionale helseforetakene og helseforetakene er egne rettssubjekter. Dette setter rammer for hvordan politiske føringer og øvrige styringskrav kommuniseres og i hvilken grad og hvordan det kan gripes inn i virksomhetens drift. Departementets eierstyring skal ta utgangspunkt i statens eierskapspolitikk jf. Meld. St. 27 (2013-2014) Et mangfoldig og verdiskapende eierskap, og da særlig statens prinsipper for god eierstyring (jf. eierskapsmeldingen s. 66-67) og samtidig ivareta rammer og mål som Stortinget fastsetter bl.a. gjennom budsjettvedtak og lovgiving. Eierstyringen skjer gjennom fastsetting av vedtekter, oppnevning av styremedlemmer og vedtak i foretaksmøter. Departementets oppgavestyring skjer gjennom et oppdragsdokument der staten som oppdragsgiver/bevilgningsmyndighet setter vilkår for tildeling av bevilgningen. Styret har det øverste ansvaret for forvaltningen av foretaket, og skal blant annet sørge for at denne skjer i henhold til vilkårene i oppdragsdokumentet og vedtak fattet av foretaksmøtet. De regionale helseforetakene er sentrale instrumenter til å gjennomføre regjeringens politikk knyttet til spesialisthelsetjenesten. Helseforetaksloven § 30 angir begrensninger i styrets beslutningskompetanse ved at foretaksmøtet treffer vedtak i saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver. Statsråden har således betydelige styringsmuligheter. Dersom organisering av foretak benyttes må imidlertid bruken av direkte styringsinngrep avveies mot statens prinsipper for god eierstyring ut fra hensynet til å oppnå en effektiv og målrettet bruk av ressursene i spesialisthelsetjenesten.

Erfaringer med helseforetaksmodellen

I løpet av 14 år etter at helseforetaksmodellen ble innført, har det skjedd betydelige strukturendringer i den statlig eide spesialisthelsetjenesten. Sykehusene er nå organisert i 20 helseforetak. I tillegg er sykehusapotekene og regionale og nasjonale støttefunksjoner organisert som helseforetak, ansvarlige selskaper eller aksjeselskaper. Gjennom funksjonsog oppgavefordeling er det gjennomført betydelige omstruktureringer av tjenestetilbudet og det er foretatt investeringer i bygg, utstyr og IKT. Etter flere år med underskudd har helseforetakene i de senere år hatt overskudd. Det har siden helseforetaksreformen i 2002 vært både faglig og politisk debatt om ulike sider ved denne styringsmodellen. Sentrale problemstillinger som har vært diskutert er:

– Om modellen legger til rette for tilstrekkelig nasjonal samordning og utjevning av forskjeller i kvalitet og effektivitet mellom regioner og mellom helseforetak og sykehus.

– Om det er tilstrekkelig klarhet i roller mellom nivåene, og tilstrekkelig demokratisk legitimitet knyttet til vanskelige beslutninger i helseforetakene.

– Om det er riktig balanse mellom de regionale helseforetakenes beslutningsmyndighet og det politiske ansvaret for disse beslutningene.

– Om foretaksmodellen sikrer tilstrekkelig grad av politisk styring, herunder tilstrekkelig involvering av Stortinget i sentrale beslutninger. Det er gjennomført flere evalueringer (i 2005-2006) og senest i 2012. Det ble gjort endringer i helseforetaksloven fra 1.1.2013 (Prop. 120 L (2011-2012).

Mål og rammer for organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Befolkningen skal sikres likeverdige tjenestetilbud med god kvalitet gjennom effektiv utnyttelse av ressursene som Stortinget stiller til disposisjon. Eierstyring er ett av flere virkemidler i den helhetlige politiske og strategiske styringen av spesialisthelsetjenesten. Staten er myndighet og styrer gjennom bl.a. lover, forskrifter og andre myndighetsvedtak. Staten finansierer spesialisthelsetjenesten og stiller vilkår for tildeling av Stortingets bevilgning i oppdragsdokumentet. Eierstyringen og organiseringen av eierskapet skal understøtte den nasjonal politiske styringen for å oppfylle målsettingene i spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven m.fl.

Utredningen av hvordan eierskapet best kan organiseres må også ta høyde for de styringsmessige tiltakene som vil følge av Stortingets vedtak ved behandling av nasjonal helse- og sykehusplan, jf. at regjeringen vil fremme et forslag til en slik plan høsten 2015.

Utvalget skal

  1. Gi en kort beskrivelse og vurdering av erfaringene med helseforetaksmodellen og kort redegjøre for andre lands erfaringer med organisering av eierskap til sykehus.
  2. Med utgangspunkt i pkt. 1 – utrede alternative modeller for hvordan staten kan organisere sitt eierskap til og innrette eierstyringen av foretak som tilbyr spesialisthelsetjenester og gi tilrådning om valg av modell. Med foretak menes selvstendige rettssubjekter med styrer. Utvalget skal blant annet vurdere følgende alternativer: a) avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet b) opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene c) opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene d) eventuelle andre modeller for organisering av spesialisthelsetjenesten. For alle modeller må utredningen omfatte: – konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle og politiske ansvar – hvem som skal ha det rettslige ansvaret for å sørge for at befolkningen i et gitt geografisk område tilbys spesialisthelsetjenester, herunder planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tilbudet – konsekvenser for styringsstruktur, herunder effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar – eierskap til og forvaltning av bygg I vurderingen av de ulike alternativene skal utvalget, i den grad det kan forventes å være forskjeller mellom modellene, legge vekt på konsekvensene for: – målet om effektiv utnyttelse av ressursene; mest mulig til pasientbehandling, minst mulig til byråkrati – økonomistyring og kontroll – samordning og ressursutnyttelse mellom sykehus (f.eks. mellom universitetssykehus og andre sykehus), mellom behandlingsinstitusjoner med ulikt eierskap (bl.a. offentlige eide sykehus, private helseinstitusjoner med driftsavtale, 4 private helseinstitusjoner med kjøpsavtale og avtalespesialister) og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten – pasienters, brukeres, kommunenes og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet
  3. Vurdere inndelingen i helseregioner og antall helseforetak i lys av de alternative modellene for organisering av eierskapet.
  4. Vurdere økonomiske, juridiske, administrative og samfunnsmessige konsekvenser av forslagene. Utvalget skal legge dagens prinsipper for finansiering av spesialisthelsetjenesten til grunn, men vurdere, gitt disse prinsippene, hvilke behov for endringer i finansieringssystemet som utløses av de alternativene modellene.
  5. Utarbeide risikoanalyser for implementering av modellene.

Dette skal bl.a. inkludere konkrete vurderinger av risiko knyttet til tilgang til/tap av kompetanse, redusert pasientbehandling, effekt på pasientsikkerhet og beredskapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samt evne til å opprettholde kostnadskontroll.

Tidsramme:

Utvalget skal legge fram sin tilrådning (NOU) innen 1. desember 2016.