Velferdsstat i endring: Økonomiske ytelser og tjenester

Norge er en velferdsstat. Det betyr at staten bidrar med tjenester og økonomi for å unngå nød og for å ivareta behovet for likhet og likeverd. Staten har et «sikkerhetsnett» i form av økonomiske ytelser for å kompensere manglende inntekt.

Forutsetningen for disse ytelsene, er at det store flertallet er i stand til å arbeide og til å betale skatt som brukes til fordeling på de som er ute av stand til å arbeide. I tillegg tilbyr staten tjenester og ytelser som bidrar til velferd, som skole, helsetjenester og barnevern.

Staten, det er de vår og landets organisasjon og systemer. Vi stemmer ved valg for å påvirke staten og sørger for at staten har inntekt gjennom arbeid og skatt. Statens inntekter er skatter og avgifter.

Målet med den norske velferdsstaten er at flest mulig skal klare å forsørge seg selv, og at staten skal være i stand til å ta ansvar for de som ikke makter å forsørge seg selv, gjennom de mange som er i arbeid. Staten skal også ta ansvar for andre sider av innbyggeres velferd. Målet er å bekjempe fattigdom gjennom et felles sikkerhetsnett. Rettigheter til økonomiske ytelser over folketrygden fungerer effektivt. Men det bærekraften over tid er avhengig av at de fleste lever av egen inntekt.

Rettigheter til helse – og omsorgstjenester er i langt større grad relativisert og definert av tilbyder: kommunene og de regionale helseforetak, og uten et effektivt klagesystem.

Historien

Utvikling av staten med maktfordeling, demokratisering og borgerrettigheter, la grunnlaget for velferdsstaten og statens ansvar for helsetjenester. I Norge kom begrepet folkeforsikring allerede i 1890, men det var først i 1909 lov om erstatning av inntekt ved sykdom, den såkalte sykeforsikringsloven, trådte i kraft. Den innebar også en mulighet til å få dekket kostnadene med sykehusopphold. Første lov om alderspensjoner kom i 1913.

Det var først etter 2. verdenskrig at velferdsstaten for alvor vokste frem i Norge og resten av Skandinavia, og det skjedde nært knyttet til utviklingen av nasjonalstaten som politisk enhet og de sosioøkonomiske forholdene.

Velferdsstaten har stor betydning  for å sikre kjøpekraften i befolkningen og for arbeidsplasser. På denne måten har den betydning for å stabilisere landenes økonomi.

Innføringen av lov om folketrygd fra januar 1967, som et nasjonalt og sosialt forsikringssystem, er ofte beskrevet som etableringen av Norge som en velferdsstat. Alle personer som bor i Norge, er pålagt å være medlem av folketrygden. Lovens formål er å gi økonomisk trygghet ved å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved arbeidsløshet, svangerskap og fødsel, aleneomsorg for barn, sykdom og skade, uførhet, alderdom og dødsfall. Folketrygden skal videre bidra til utjevning av inntekt og levekår over den enkelte persons livsløp og mellom grupper av personer. Folketrygden skal også bidra til hjelp til selvhjelp.

Med velferdsstaten har innbyggere fått forpliktelser til felles finansiering av ytelser og tjenester som fordeles etter behov. Ytelser og tjenester som tidligere var avhengig av familien, ev organisert av kirken. Det benyttes lovgivning for å «styre» helsetjenester og for fordeling av helsetjenester. Med dette systemet er likebehandling, likeverd og forholdsmessighet, sentrale prinsipper. Det oppstår mange vanskelige spørsmål knyttet til hvilke behov og hvilke tjenester som skal prioriteres.

Det har et tydelig paternalistisk innslag, ved at staten i en del tilfeller definerer hva den mener er til det beste for borgerne og for fordeling. For velferdsstaten er individene, deres livssituasjon og grunnleggende behov, gjort til et offentlig ansvar. De praktiske konsekvenser av at Norge er en velferdsstat viser seg ved at systemet er kostnadskrevende, noe som nødvendiggjør et relativt høyt skatte- og avgiftsnivå – og at det er etablert et stadig mer omfattende apparat – et byråkrati – for å administrere de ulike velferdsordningene.

Betydningen av velferdsstaten

Kjennetegnet ved en velferdsstat er at offentlige velferdsordninger preger landets økonomi, lovgivning og måter å organisere seg på. Innbyggere bidrar med en del av sin inntekt (skatt) og staten bidrar med tjenester og ytelser. De nordiske land og flere andre land i Europa regnes som velferdsstater som skal skape trygghet for befolkningen.

Kongen i Nederland uttalte i 2013 i trontalen at Nederland ikke lenger kunne være en velferdsstat: . «– Den klassiske velferdsstat fra den andre halvdel av det tyvende århundret har frembrakt ordninger som i sin nåværende form er uholdbare og som ikke møter folks forventninger. I vår tid vil menneskene gjøre sine egne valg og innrette sine egne liv slik de selv ønsker. …».

I Storbritania skal det i 2016 stemmes over EU-medlemskapet igjen. Ett av kravene er at trygdeytelser til de som benytter seg av de åpne grensene innad i EU begrenses.

Betydningen av velferdsstaten kan illustreres slik (fra statsbudsjettet 2011-2012 – Prop. 1 S (Hentet fra Kjønstad og Syse,  2012):
 Med enn ¼ av Norges samlede brutto nasjonalprodukt (BNP) går til velferd
 Mer enn ½ av offentlige budsjetter går til velferd
 Mer enn ¼ av befolkningen av velferdsytelser som viktigste inntektskilde
 Mer enn 1/5 av befolkningen er skoleelever og studenter
 1/10 er ansatt i arbeids – og velferdsforvaltningen, helsetjenesten, barneverntjenesten og utdanningssystemet.

Svikt i grunnlaget for velferdsstaten?

Velferdsordninger er blitt landets største næring og den er i vekst. Stadig flere er avhengig av ytelser uten arbeid. Og antallet som arbeider med velferdsytelser øker. Velferdsstaten er samtidig avhengig av at et stort antall mennesker i arbeid betaler sin andel til ordningen. Med det økte antallet som lever av ordningen, må ordningen revurderes. I motsatt tilfelle risikerer vi at de som er avhengig av slik hjelp ikke lenger kan oppnå det og forskyvninger i «generasjonsregnskapet.» Et stort antall som blir avhengig av ytelser uten egen evne til livsopphold, representer en risiko for å opprettholde ordningen og for at avhengigheten føres videre til neste generasjon. Forsøk med å få personer i arbeid viser at arbeidslivets tilrettelegging og egen innsats kan redusere denne avhengigheten.

Velferdsordninger viser seg også å ha stor betydning for migrasjon og for hvor attraktivt Norge vurderes for mennesker som søker seg bort fra eget land i nød eller av andre grunner. I dag er det kunnskap om at langt flere enn de som lever i krig søker seg nå til de rikere land i verden med håp om et bedre liv. Kulturelle og språklige barrierer er bygget ned og kunnskapen om muligheter i andre land har økt, noe som i seg selv øker migrasjonen. I Brockmann- utvalget er det innhentet tallgrunnlag og gjort vurderinger av velferd og migrasjon. Se NOU 2011: 7 Velferd og migrasjon. Den norske modellens framtid. Økt migrasjon viser seg å gi økt antall som lever av velferdsmidler, noe som får betydning for hvordan velferdsordningene bør utformes.

Større muligheter til økonomiske ytelser enn til tjenester

I velferdsstaten er det økonomiske støtteordninger og tjenester. Noen rettigheter har utgangspunkt i Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK) barnekonvensjonen (BK) og andre konvensjoner. Nå er både EMK og BK tatt inn i norsk lovgivning gjennom menneskerettsloven av 1999 med forrang foran norsk lovgivning.

Økonomiske ytelser etter folketrygdloven betales dersom kriteriene i loven er oppfylt. Det er ingen ramme eller økonomisk begrensning på hvor mye som kan utbetale per år, men det følger behovene i befolkningen. Alle har tilgang til økonomiske tilskudd ved bortfall av inntekt. Det kan gis «behovsprøvde sosiale ytelser over en periode. Folketrygden er et sikkerhetsnett som er likt for alle når vilkårene i loven er oppfylt. I motsetning til for eksempel bruk av ressurser til helsetjenester, setter ikke folketrygden et budsjett og tak på hvor mye som skal utbetales hvert år. Dersom vilkårene for ytelser er oppfylt betales de uavhengig av hvor mye av den samlede belastningen på trygdebudsjettet. I denne loven reguleres retten til tilskudd ved svangerskap, sykdom, uførhet mv. Ved fravær fra arbeid tilstås det full kompensasjon. Norge skiller seg ut i verden når det gjelder kompensasjonsordningene ved bortfall av inntekt.

Når det gjelder tjenester overfor befolkningen settes det faste rammer for mye ressurser som kan benyttes. Ressursene kanaliseres gjennom et stadig større forvaltningssystem og det varierer hvor stor andel av en bevilgning fra Stortinget som kommer til det nivået der tjenesten skal gis.

Av tjenester kan nevnes barnehage, skole og helsetjenester. Tjenestene formuleres som rettigheter eller tilbud til befolkningen, men det er ikke dermed sagt at det er mulig å etterleve eller håndheve disse rettigheter.

Ytelser og tjenester kan deles inn etter livsløpet. I forbindelse med graviditet og fødsel gis det tilbud om helsetjenester og om økonomisk støtte. Norge har de beste økonomiske støtteordninger i verden etter fødsel med muligheter for å være hjemme med barnet og samtidig ha «inntekt» i form av svangerskapspenger. I tillegg er det fedrekvoter for at far skal ta ansvar for barnet i deler av permisjonen. Det tilbys helsetjenester i form av svangerskapsoppfølgning, fødselshjelp og kontroller ved helsestasjon.

Helsestasjoner tilbyr hjelp i forbindelse med svangerskap og barsel og helsekontroller av barn og tilbud til ungdom mange steder. Vaksinasjonsprogram tilbys i helsestasjon og skolehelsetjeneste. Det er tilbud om barnehageplass slik at foreldrene kan ta inntektsgivende arbeid. Et tilbud som er subsidiert. Staten tilbyr helsetjenester og vaksinasjonsprogram. Alle har rett til skolegang, noe som også er obligatorisk uavhengig av foreldres syn, religion og bosted.

Det er en rett til skolegang utover folkeskolen, i videregående skole. Det omfattende skoletilbudet er forholdsvis nytt og har medført at arbeidslivet ikke er tilgjengelig før etter videregående skole. Barnearbeid blir gjerne forbundet med utnyttelse av barn og et hinder for skolegang. Det har begrenset mulighetene for barn til å lære gjennom arbeid og ta del i arbeidsfelleskap, slik det var for noen få tiår siden. Frafallet fra videregående skole og høyt sykefravær, bør føre til nye vurderinger av hvordan skoletilbudet, og mangel på arbeidstilbud, er organisert.

Barn er gitt rettigheter overfor foreldre og til et “sikkerhetsnett” dersom omsorgen i familien svikter, ved barneverntjenester. Barnevernet skal både vurdere hjelpetiltak overfor familien og ev omsorgsovertakelse.

Ved behov for helse – og omsorgshjelp har kommunen fått et hovedansvar overfor befolkningen. Mange er avhengig av helse- og omsorgstjenester på døgnbasis som utviklingshemmede og andre i ulik alder som følge av fysiske og psykiske forutsetninger. Kommunen har da en plikt til å tilby tjenester som overholder kravene i norsk lovgivning og de forpliktelser Norge har påtatt seg i internasjonale konvensjoner, som barnekonvensjonen. Alle som oppholder seg i landet har tilgang til helsehjelp ved sykdom og til å få dekket omsorgsbehov ved funksjonssvikt. Spesialisthelsetjenesten tilbyr spesialisert helsehjelp gjennom sykehus, DPS og lege- og psykologspesialister.

Ved retten til tjenester bevilges det ressurser til virksomheter som skal «omsette» det til tjenester for befolkningen. Den enkelte har rett til nødvendig helsehjelp og til koordinert oppfølgning ved behov for tjenester fra flere. Det er flere utfordringer med fordelingen av helsetjenester,  og med sammenhengen mellom bevilgning, «produksjon» og rettigheter. Ofte forsvinner store deler av bevilgninger på veien til virksomheten som skal tilby tjenester. Et eksempel er bevilgninger til sykehjemsplasser gjennom flere år som ikke er benyttet til å bygge sykehjem. Riksrevisjonen har i flere rapporter pekt på svikt i hvordan pasientrettigheter følges opp i helseforetakene.

Frykten for effektive rettigheter har medført rettigheter til tjenester som ikke fungerer slik det er forutsatt. Det er mennesker med sammensatte eller kroniske lidelser som ikke får nødvendig hjelp og der familien blir er avgjørende for hjelp, for eksempel eldre mennesker og psykisk syke. Familien som sørget  for velferd før staten på vegne av samfunnet tok mer ansvar.

Den faktiske tilgang til helsetjenester

I forslaget fra regjeringen til statsbudsjett for 2014 står det at vi i Norge bruker mye på helsetjenester. Nær kr 60000 per innbygger per år. Spørsmålet er hva vi faktisk bruker på helsetjenester og hva som brukes på annet, som på veksten i byråkratiet, store investeringer til bygg mv, konsulenttjenester og prosjekter. Et inntrykk er at økonomien er strammere jo nærmere pasienten man kommer, mens det er relativt «romslig» i det regionale nivået, i hvert fall så romslig at det kan igangsettes diverse prosjekter med begrenset betydning og utstrakt bruk av konsulenttjenester.

Bærumsaken med sletting av behandlingsfrister og praksis fra andre sykehus, viser at det er vanskelig å styrke pasienttilbudet gjennom lovbestemte rettigheter. Det har sine begrensinger som følge av faktisk kapasitet, pasientens  muligheter for å følge opp sine rettigheter og vilje i hele styringslinjen til å sørge for tilstrekkelig kapasitet og ressurser. Det har blitt avdekket kulturer for å «jukse» med rettigheter i stedet for å være åpen om de faktiske utfordringer. Rettigheter begrenses av økonomiske disposisjoner, dersom de ikke understøttes av økonomiske tilskudd og har plass i styrene og ledelsen.

Når det gjelder tilgang til helsetjenester, og i særlig grad sykehustjenester, er Norge i verdenstoppen. Staten Norge gir stadig flere tjenester til befolkningen etter nye definerte behov, men det er store variasjoner, særlig i det kommunale tilbudet med mange kommuner i landet. Mange med særskilte behov opplever også at det kan være utfordrende å få tjenester ved behov. Det finnes tallgrunnlag for utviklingen av sykehustjenester. Det vi vet er at antallet sykehussenger er halvert de siste 25 år. I 2013 kom OECD med en rapport (Health at a glance) som viser at Norge har den dårligste dekningen av sykehussenger i Vest-Europa. I Norge er det 2,1 senger per 1000 innbyggere. Liggetiden i sykehus er også lavest i Norge med i gjennomsnitt 4,5 døgn. Oversikten over ventetid på sykehusbehandling (Euro Health Consumer) viser at vi har den lengste ventetiden på sykehusbehandling.

Summen av disse ytelsene, likeverd og likhet ved at alle har samme krav utfra noen kriterier som er satt, utgjør velferdsstaten, men den faktiske tilgang på tjenester vil variere.

Velferdsstaten har en kort historie og fremtid?

Velferdsstaten blir oppfattet som en «skandinavisk oppfinnelse», men i følge forskning er de bærende prinsipper importert fra Tyskland og England. Prinsippet om statlig tvangsforsikring kom fra Tyskland, prinsippet om velferdsordninger som dekker hele befolkningen og alle sosiale risikoer kom fra England.

Velferdsstaten gjelder i Norge, Danmark, Sverige og Nederland, også kalt den «skandinaviske modell». I Sverige har denne formen for forsikring fått navnet «Folkehemmet». Den bygger på at skattesystemet får inntekter som benyttes til ytelser. Både ved skattelegging og ytelser, er omfordeling av ressurser er virkemiddel. Ved høyere inntekt øker forpliktelsene overfor felleskapet. Systemet er bygd på individuelle rettigheter, og familien spiller en mer underordnet rolle som velferdsforsørger. Rettighetene til ytelser er regulert gjennom lov og gjelder uavhengig av antallet som har behov og uavhengig av et budsjett. I motsetning til for eksempel andre tjenester som tilbys i det omfang det er mulig utfra et på forhånd fastsatt budsjett.

Felles for systemer utenfor Skandinavia er at familien fortsatt anses som en «velferdsforsørger», og staten først kommer inn når familien ikke lengre klarer å være forsørger. Det kommer blant annet til utrykk ved at det ved fødsel er familien som sørger for at barnet får nødvendig omsorg på dagtid gjennom at en av foreldrene er hjemme, i all hovedsak kvinnen, og at ev ytelser i forbindelse med fødsel kun gjelder i en kort periode.

Politiske myndigheter har gjennomført flere reformer med sikte på begrense kostnadsveksten til velferd. Selv om det har blitt gjennomført reformer har det vist seg vanskelig å styrke offentlige tjenester overfor befolkningen. Helselovene stiller krav om helse- og omsorgstilbud i alle kommunene og i spesialisthelsetjenesten – og til innholdet i tjenestene.

Helsetjenesten er styrt av årlige budsjetter uavhengig av etterspørsel og behov. Det er ikke skilt mellom investeringer og drift. Mye av helseressursene går til å dekke andre utgifter enn til selve tjenesten som skal gis til befolkningen. For eksempel til administrasjon, byråkrati og investeringer i bygninger og utstyr.

Den statlige “garantiordningen” gjennom folketrygden har likhetstrekk med forsikringsordninger gjennom sine vilkår for økonomisk stønad. Her skjer utbetalinger uten noen form for «behovsprøving».

Det er lite som tyder på at offentlige tjenester er styrket. Utviklingen har vært at flere innbyggere er avhengig av å bli forsørget av staten.

Det kan reises spørsmål om velferdsordningene i realiteten er et sikkerhetsnett i og med at mer enn en tredjedel av innbyggere i landet baseres sitt livsopphold på slike ytelser fra staten.

Nylig ble det publisert en betydelig økning i sykefravær for kvinner og det er langt høyere enn menn i landet og kvinner i våre naboland. Debatten om kvinners sykefravær har vist seg vanskelig, selv om det har vært overraskende høyt og representerer en trussel mot likestilling, arbeidslinjen og velferdsordninger.

Norge har en rikere tilgang til ressurser enn mange andre land gjennom inntekter av olje og gass. Og det finnes ikke mange land som kan kalle seg velferdsstater i verden.

Som nevnt ble det Nederland i 2013 fra kongen i trontalen, som holdes på vegne av regjeringen, meddelt at velferdsstaten er avviklet.
Den setningen i talen som vakte mest oppsikt, var følgende:
– Den klassiske velferdsstat fra den andre halvdel av det tyvende århundret har frembrakt ordninger som i sin nåværende form er uholdbare og som ikke møter folks forvetninger.
….(ref http://www.aftenposten.no/nyheter/uriks/Nederlands-konge-Velferdsstaten-mot-slutten-7315669.html#.U3xWCqM4WP8)

Det drøftes hvordan velferdsstaten kan utvikles fremover. Aktuelle spørsmål:
Er velferdsytelser i dag et sikkerhetsnett eller har det blitt en svært viktig inntektskilde som rundt en tredjedel av befolkningen er avhengig av ?

Hva medfører denne rollen for staten utover å være en slags “garantist” overfor befolkningen ved økonomisk nød? Hva medfører det ift «lært hjelpeløshet» og sosiale forskjeller?

Hva skyldes svikten i tjenestetilbudet i mange sektorer og hvordan kan finansieringssystemet endres for å styrke tjenestetilbudet?