Reformer og finansiering av helsetjenesten

Den siste reformen -samhandlingsreformen ble igangsatt i 2012. Det stilles spørsmål om den virker etter sin intensjon – selv om den ikke ble prøvd ut som forsøk i mindre skala før gjennomføringen for hele landet. Det er en organisatorisk reform som innebærer at flere pasienter skal behandles i kommunene for å redusere antallet behandlinger i sykehus.

Virkemiddelet i reformen er sterke økonomiske incitamenter for at pasienter i større omfang skal behandles i kommunene. Kommunene har fått overført 5 milliarder fra spesialisthelsetjenesten. Kommunene har et medfinansieringsansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten. Når sykehus definerer pasienter som ferdigbehandlet må kommunene betale en sum for hvert døgn i sykehus. Kommunenes medfinansieringsansvar skal gjøre det mest lønnsomt å bygge ut helsetjenesten i kommunene. Dette er en ønsket utvikling.

Tidligere helsedirektør advarte om hvordan dette vil virke for befolkningen i kommunene. Økonomiske virkemidler kan bli så sterke at hensynet til pasienten ikke tillegges stor nok betydning. Effekten av incitamentene inntrer før kommunehelsetjenesten er bygget ut til å imøtekomme behovene.

– Reformhyppighet

Flere etterlyser bedre evalueringer av de reformer som er iverksatt i helsetjenesten. Når reformhyppigheten blir stor øker risikoen for uventede virkninger og manglende oppnåelse av de mål som er satt. Det blir også utfordrende for helsetjenesten å implementere de krav som stilles på god måte. Sivilombudsmannen har tatt opp at det i forbindelse med reformer legges mindre vekt på å definere konsekvenser økonomisk og administrativt.

Det er gjennomført mange store helsereformer de siste 15 årene. I helsetjenesten gir mange uttrykk for «reformtretthet» og en manglende tro på effekter av reformen, ikke bare i Oslo universitetssykehus, som dette bildet er hentet fra, men også ved andre sykehus. Store investeringer får betydning for driften direkte, ofte uten nødvendige analyser av konsekvensene. For tiden diskuteres kutt i senger ved UNN og hvordan dette påvirker behandlingstilbudet, sett hen til begrunnelsen som er investeringer i nytt sykehus. I oktober 2012 ble utfordringene ved OUS erkjent av helseminister Jonas Gahr Støre kort tid etter at han tiltrådte. Det medførte at ansvarlig for omstillingen også måtte erkjenne utfordringene istedet for å fortsette å bortforklare alle effekter.

– Behovet for reformer

De siste 15 årene er kjennetegnet med flere store helsereformer. Det er ikke vanskelig å forstå begrunnelsen for de mange reformer. Reformen kan anses som svaret på hvordan helsepolitikken utvikles i dag. Omfanget av stoff i media viser også økende forventning til hva som skal leveres i helsetjenesten.

Interessen for helsepolitikken og forventninger om «kjappe løsninger», fra media og befolkningen, gjør det nødvendig for helseministre å lage planer. Slike planer bidrar til å demme opp for de mange krav som må besvares. Helseministre må til stadighet ta stilling til spørsmål om forhold i helsetjenesten som ikke fungerer. Det er ikke vanskelig å peke på noe som ikke fungerer med tanke på hvor omfattende helsetjenestetilbudet er.

Helseministrene kan velge å svare fra sak til sak – eller samle svarene – og gi seg selv noe tid – ved å vise til mer gjennomgripende tiltak, som en reform. Men kravet om resultater – politiske resultater – gjør at tiden til analyse, utredning og iverksettelse blir stadig kortere. Det er også krav om at reformer skal bidra til å «spare» – eller å unngå ytterligere vekst i kostnadene for helsetjenesten.

– Samsvarer forventinger med aktivitet og ressursbruk?

Et vesentlig spørsmål er om ressursbruken på helsetjenester samsvarer med befolkningens etterspørsel og forventninger til helsetjenester. Disse forventninger kommer blant annet til uttrykk gjennom lovgivningen og utviklingen av rettigheter. Utfra styrereferater har befolkningens rettigheter liten plass for hvordan sykehuset styres. De siste årene er det også annen dokumentasjon som viser at lovreguleringer har liten effekt så lenge det ikke følges opp med finansiering og vilje til etterlevelse av eier og tilbyder av helsetjenesten. I styrene legges det vekt på nødvendigheten av stram budsjetthåndtering. Det kan reises spørsmål om hvorfor rettighetslovgivningen har så liten plass – og om den økopnomiske situasjonen, også med gjeld for mange sykehus, mangel på investeringer og utfordringer med drift, er et uttrykk for mangelfult samsvar mellom lovreguleringer, ressurser og aktivitet.

De siste årene har det vært en gjentagende retorikk om at sykehus og helsetjenesten i Norge er dyrere enn i andre land – også når den er justert for pris og kostnadsrapport. Legeforeningen stilte spørsmål ved disse påstandene allerede i 2007 og i det siste er det flere rapporter som viser at beskrivelsene er overdrivelser av de faktiske forhold.

I tillegg har det vært en finansieringsreform ved mindre vekt på aktivitet og mer på faste rammer, samtidig som oppfølgning av Magnussen utvalgets tilrådning i 2008 medførte en endring i ressurstildelingen. Magnussen har nå uttalt at det er et behov for å revidere modellen (blogg på Dagens medisin). En kritikk av denne modellen oppfattes av noen som et krav om forfordeling av sør øst. Dette er en lite hensiktsmessig vinkling, men forståelig utfra den retorikken som er ført.

Direktørene for de forskjellige RHF er har i en kronikk fokusert på interessekonflikter mellom regioner med utgangspunkt i at summen av ressurser er fast uansett behov. En slik premiss samsvarer ikke med målet om likeverdige helsetjenester uansett geografisk bosted, noe som følger av pasient – og brukererettighetsloven § 1 og av lovgivningen som regulerer spesialisthelsetjensten.

Målet må være å ha et forutsigbart og likeverdig tilbud til befolkningen i hele landet, noe som forutsetter at driften kan planlegges uten store konsekvenser ved behov for investeringer til nybygg ol. UNN har nylig fått beskjed om å kutte sengeplasser for å kunne sette av ressurser til nye bygg. Kutt av sengeplasser må vurderes i lys av hva som er riktig nivå for forsvarlighet og ikke som følge av nybygg. Behovet for ressurser samlet sett bør revurderes. Uansett fordeling er det lite som tyder på at landet forøvrig har «rikelig» med ressurser. Tvertimot er det mye som taler for at det samlet sett er for lite ressurser slik at behovet for investeringer ivaretas.

Finansieringssystemet blir svært viktig i situasjoner der det er tilnærmet umulig å få oversikt over negativ utvikling av sykehus og hvor mye av styringen baseres på myter om at Norge bruker mer ressurser på sykehus sammenlignet med andre OECD land. For å unngå krysspress og lovbrudd i helsetjenesten er det uansett nødvendig med en avstemming av forventninger, lovkrav og aktivitet.

Et paradoks er at etterspørselen etter helsetjenester øker med bedre levestandard. «Jo rikere jo sykere», eller bedre tid og råd til å benytte helsetjenesten. Med bedre levestandard lever vi lengre, etterhvert også flere sykdommer – og vi har mer ressurser til å be om helsetjenester. Vi bruker mer tid på å undersøke helsen – også med unødvendige screeninger som kan foranledige ytterligere undersøkelser på grunn av feil resultat.

Det forventes også mer av legene i denne situasjonen. Enhver mulighet for sykdom, med prøvetaking og skal utelukkes – hvis ikke klages det på helsetjenesten. Terskelen for å klage på tjenester er nok lavere generelt, og dermed benyttes mer ressurser både i helsetjenesten og i helseforvaltningen.

Når etterspørselen som ikke korresponderer med reelle behov for helsetjenester, bidrar til at personer som behøver helsetjenester, men som ikke er gode «etterspørrere», vil ha større utfordringer med å få tilgang til helsehjelp.

– Prioritering og fordeling

Fordelingsspørsmålene gir ikke ubetydelig utfordringer for helsemyndigheter og helsetjenester med stor etterspørsel og varierte behov. Dette er også bakgrunnen for Lønning I og Lønning II, som skulle bidra til mer målrettede prioriteringer.

Risikoen for økning i ressurbruk på undersøkelser – screening og overbehandling. Den demografiske utviklingen betyr at vi er nødt til å være bevisst bruken av helseressurser. Når det lovfestes rettigheter er det uttrykk for en nasjonal prioritering. Retten til nødvendig helsehjelp innen en fastsatt frist er en slik ordning. Den gir imidlertid rom for medisinske vurderinger. Den såkalte «kreftgarantien» viste seg å være e politisk mål mer enn en garanti.

– Reformer og grunnlag

Hvordan kan fordelingen og bruken av helseressurser styres på en ønsket måte? Som nevnt kan krav og forventning til politiske ledere kan bidra til at analysegrunnlaget blir for snevert før det forventes handling. Det lanseres reformer uten tid å forsøke ut om noe fungerer og uten rom for gode evalueringer. Helsepolitikken har vært i endring i dette henseende de siste ti-tyve årene.

Selv den effektive helseminister Gudmund Hernes brukte tid og analyser før det ble besluttet endringer. Han ble hentet av Gro som helseminister i 1996 for å reformere helsetjenesten. Hernes var en minister med mye intiativ, energi og evne til å innhente og benytte informasjon. Ikke uten grunn ble han også Norges yngste professor gjennom tidende.

Etter å ha tenkt – og lært en ny sektor å kjenne – i 100 dager – satte han i gang med å utrede alle deler av helsetjenesten.

I departementet lå det en rekke NOU er fra 1980 – og 1990 tallet, men uten at det var gjort stort. I løpet av 1996 og 1997 ble det lagt et grunnlag for en fastlegeordning, apotekreform, sykehusreform og helselovreform med endring – og sammenslåing av lover og med ny pasientrettighetslov. Det ble lagt frem stortingsmeldinger og utarbeidet høringsnotat for reelle høringer. Innholdet ble endret på bakgrunn av innspill høringen. Fastlegeordningen var en ide på slutten av 1980 tallet, men ble forsøkt ut i seks kommuner gjennom flere år på 90 – tallet, før den ble evaluert og det ble laget en Stortingsmelding, deretter en proposisjon og avtaler med aktørene. Først i 2001 ble den iverksatt med støtte fra de involverte aktører som kommunene og fastlegene.

Helseminister Dagfinn Høybråten avløste Hernes og fikk ansvaret for å iverksette en rekke av reformene som trådte i kraft i 2001. Helselovreformen og fastlegeordningen var blant disse endringene. Helseminister Tore Tønne tok ansvaret for sykehusreformen som kom i 2002.

I 2003 ble det iverksatt en pasientskadeordning, som erstattet prøveordningen fra 1987, med med utvidede muligheter for erstatning for pasienter som skades i helsetjenesten. I 2004 kom en lov om alternativ behandling som skiller behandling fra lindring og velvære og som åpnet for større valgfrihet for pasienter, samtidig som vernet om behandlingen av alvorlige syke opprettholdes.

Noen år senere kom rusreformen med innlemming av rusomsorgen i helsetjenesten, og en rekke andre mindre og større styringstiltak. De to regionale helseforetak i sør og øst ble slått sammen og alle sykehus ble besluttet sammenslått i 2008. I tillegg er det gjennomført store reformer ved Ahus, Vestre Viken og flere andre sykehus.

– Effekten av reformer

Effektive omstillinger og reformer forutsetter at felles målbilde blant beslutningstaker og de som arbeider i tjenesten, eierskap til løsningen – og at informasjon bringes fra helsetjenesten til beslutningstaker, som en viktig premissleverandør.

Situasjonen i helsetjenesten i dag kan tyde på manglende kunnskap ev åpenhet om effekt av beslutninger som treffes over nivået for helsetjenesten. De som arbeider i helsetjenesten opplever en utvikling i retning av mindre innflytelse, noe som kommer til uttrykk i en rapport fra Riksrevisjonen fra november 2009, antagelig gjelder det også ledelsen av sykehus. Riksrevisjonen har uttalt at manglende samarbeid og forankring hindrer god økonomistyring. Ovenfra og ned styring er rett og slett en trussel mot effektiv drift.

Fastlegeordningen har imidlertid vært en ordning som både har god anseelse i befolkningen og blant aktørene. Men spørsmålet blir om også denne ordningen nå skal «styres» ovenfra og ned slik som resten av helsetjenesten.

Effekten av denne reformen og andre reformer – er avhengig av kunnskap om hva som kan gi nødvendig resultatet. Det må også være samspill mellom flere politiske virkemidler, organisatoriske, økonomiske og juridiske.

I dag er det stor tro på at ensidig styring gir nødvendige resultater – ved at det vedtas endringer uten eierskap blant aktører eller god tilrettelegging. Bransjer, organisasjoner og virksomheter skal informeres men ikke gis innflytelse.

Utviklingen er gått fra tro på involvering av – og eierskap hos involverte partert til stor – og til en helsetjenesten som styres med reformer, lover og diktater ovenfra og ned. Gjerne kombinert med forventning om «lydighet» til det som er besluttet.

Helsereformarbeidet i USA

Også i andre land arbeides det med store helsereformer. USA har den mest kostbare helsetjenesten i verden, men er det eneste imdustrilandet som ikke tilbyr alle innbyggere en ordning med offentlig finansiert helsehjelp. Det er kun 60 % av innbyggerne som får nytte godt av sykehustilbudet. Reformen innebærer at flere skal få tilgang på helsetjenester.

President Obamas reformplaner har skapt mye mostand – og den tar tid. Målet er å bidra til at de 31 millioner amerikanere som i dag ikke har trygghet for at de får helsehjelp ved behov, skal innlemmes i en sykeforsikringsordning. Beregninger viser at om lag 36 millioner for tiden står helt utenfor denne trygdeordningen.

Utover dette målet gjør de samme utfordringene seg gjeldende i USA med kostnadsøkningen og behovet for å definere og stille krav om kvaliteten.

Obama har imidlertid innsett at det tar tid med reformarbeid og at det krever stor grad av involvering av de som blir berørt av reformen. Likevel er det andre kår for helsereformer i USA sammenlignet med rike Norge eller rettere sagt med stor nok rikdom i byråkratiet til stadig nye reformer med usikker effekt.