Full «brakke» på Litteraturhuset og høy temperatur

Alle fikk ikke plass i salen da Norske Pen arrangerte seminar om varsling i sykehusene torsdag 11. februar 2016. Noen hadde reist 50 mil for å få med seg seminaret. Flere tilhørere tok plass i gangen og de ble stående der så lenge seminaret varte. Og det varte lenge. Diskusjonen fortsatt etter at det ble avsluttet, også nede i kafeen. Temaet engasjerte. Det er sjeldent i en debatt at det er så mange levende og troverdige skildringer av opplevelser. Christian Borch var konferansier og innledet med at det var umulig å få noen fra arbeidsgiversiden til å stille i debatten. Det ble tydelig at de ikke ville delta i samfunnsdebatten etter flere forsøk de siste månedene. Borch hadde snakket med sine arbeidskollegaer i NRK som kunne fortelle om samme erfaring med eiersiden og arbeidsgiversiden for sykehusene (helseforetakene). Dagsnytt 18 hadde opplevd uvanlig motstand mot å stille da de hadde temaet fryktkultur til debatt forrige uke. Debatten i NRK1 måtte avlyses av samme grunn. Borch reiste et relevant spørsmål: om dette faktisk illustrerer mangelen på åpenhet og vilje til debatt om situasjonen i sykehus. Selvfølgelig må situasjonen i sykehus kunne diskuteres som et viktig samfunnsgode vi bruker milliarder av ressurser på. Legeforeningen deltok i debatten med Christian Grimsgaard. Han fikk frem opplysninger om den faktiske situasjonen i sykehusene og om Legeforeningens arbeid de siste årene. Sykepleierforbundet hadde takket nei. Det kom opp eksempler på at Sykepleierforbundet hadde vent ryggen til medlemmer som behøvde hjelp etter å ha opplevd sanksjoner som følge av varsling. De burde vært tilstede for å kunne gi informasjon om sitt arbeid.

Even Reinertsen fortalte som sine opplevelser. Det var en sterk historie. Som leder ved Sykehuset Innlandet varslet han om hvordan kostnadskutt ville påvirke pasienttilbudet. Det ble av hans ledere ikke vurdert som «riktig varsling» og han måtte forlate lederstillingen. Han sa at meningsytringen om pasienttilbudet ble oppfattet som illojal og årsak til at han måtte gå fra stillingen. Hadde han heller ikke lov å ytre seg? Ola Didrik Saugstad beskrev at en mer åpen kultur er erstattet av frykt og at «musestillheten er i ferd med å knuse norsk helsevesen».
Eli Berg har ved sine mange samtaler med helsepersonell i hele landet fått et klart inntrykk av at det er blitt vanlig med trusler mot de som er opptatt av pasienttilbudet og som sier i fra. Hun har skrevet bøkene «Hold munn eller gå!» og «Makt og avmakt i helsevesenet». Hun innledet med å si noe om inntrykkene etter de mange samtalene hun har hatt med helsepersonell over hele landet og at det er påfallende hvordan mange føler seg presset til ikke å formidle hvordan pasienttilbudet er. Stortingsrepresentant Karin Andersen fortalte om overgangen fra at sykehusene lå under fylkeskommunen til helseforetaksmodellen. Hun viste til den åpenheten som rådde ved at det ble sagt fra om budsjetter som ikke var tilstrekkelig for å unngå kutt i pasienttilbudet og at det var nettopp det alt handlet om: å gi pasienter god behandling. I dag hører Stortinget lite om situasjonen i sykehus, ingenting fra de som styrer. Riksrevisjonen er blitt en viktig premissleverandør til Stortinget, men Stortinget vet lite om hva som er riktige bevillinger for å nå målene som er satt. Christian Grimsgaard som både er tillitsvalgt ved OUS og sentralstyrerepresentant sa at situasjonen var alvorlig og at vi har langt høyere belegg enn det som bør være normen. Han viste til uttalelser fra Helsetilsynet og tall fra OECD. Min rolle ble å kommentere utviklingen fra midten av 90-tallet og frem til i dag og analysere situasjonen i dag.

Under debatten ble det reist spørsmål om organisasjonenes passivitet, om de er blitt en del av taushetskulturen. Borch stilte spørsmål om hvorfor ikke organisasjonene har tatt tak i problemene. Grimsgaard svarte at det har vært arbeidet mye med å få til endring. Flere pekte på styringsideologien som gjøre det vanskelig for andre å påvirke systemet. Advokat Ina Lindahl Nyrud i Norsk journalistlag etterlyste organisasjonene og advokatene i de ansattes organisasjoner i disse sakene. Jeg svarte at det er et stort antall saker som følges opp i Legeforeningen der det brukes mye ressurser på å verne både tillitsvalgte og medlemmer mot ulovlige angrep fra arbeidsgiver. Men advokatenes rolle i disse sakene er som regel lite synlig i media, da dialogen skjer direkte med arbeidsgiver og må tilpasses de ønsker medlemmet har for offentlighet. Det er en belastning å gå til sak mot egen arbeidsgiver. De færreste ønsker det. Men det er etterhvert for mange som har blitt presset ut på grunn av varsling som skal tåles, og som alene bærer kostnadene av et ønske om å opprettholde et godt pasienttilbud.

Dette fokuset er heller ikke tilstrekkelig for å kunne gjøre noe med kultur og systemproblemer. Advokatene kan bidra til å belyse problemene og være premissleverandører for endring, men det er ikke i rettsalen problemene løses. Ina Lindahl Nyrud viste også til sammenhengen mellom kildevern og ytringsfrihet. Både kildevernet og ytringsfriheten skal bidra til at personer kan stå frem og delta i debatt om viktige samfunnsspørsmål.

Fra salen var det mange sterke historier fra personer som var tvunget til å slutte etter å ha varslet om mangler i pasienttilbudet. Flere enn de som har vært omtalt i DN den siste tiden. En sykepleier som også var leder, forsøkte å få gjort noe med overdreven tvangsbruk innenfor det psykiske helsevernet og fikk beskjed om å slutte. Hun fikk ingen støtte fra sin forening og endte opp som arbeidsledig og syk. En lege forsøkte å få tilrettelegging på grunn av samvittigheten for sine pasienter, stort press i en ukeplan på 60 timer, men ble i stedet presset ut. Hun ba ingen om hjelp. Det kom flere historier om hard HR i helseforetakene. Hard HR er kostbart for sykehusene, pasientene og ansatte- og kortsiktig. Det vil komme i konflikt med mulighetene for å nå de målene som settes for sykehusene, som pasientsikkerhet. Hvor kommer ideologien fra? Og hvordan kan den ha fått så stor spredning som mange undersøkelser nå viser? Helsedirektoratet offentliggjorde en rapport om pasientsikkerhetsarbeidet i norske sykehus forrige uke som gir alvorlige signaler om kulturen i sykehus. Det foreligger rapport fra FAFO og annen dokumentasjon som viser at det er et «sykt» system.

I mitt innlegg tok jeg opp strukturelle og kulturelle endringer med helseforetaksmodellen. Den største endringen er hvilke mål helseforetakene setter for styring og grunnlaget for beslutninger, der økonomiske mål og andre oppgaver enn pasientbehandlingen, har fått stor plass. Tidligere var sykehusdirektørens oppgave å sørge for et godt pasienttilbud og dersom det var nødvendig sa vedkommende i fra om mangler, også i budsjettet. Budsjettdisiplin, uansett premisser for budsjettet og hvordan ressursene faktisk brukes, er definert som et overordnet mål i helseforetakene. Denne oppmerksomheten styrer hvordan de regionale helseforetakene og sykehusledelsen disponerer ressurser, ofte på bekostning av behovene for investeringer i det ytterste leddet: der pasientene møter sykehuset. Sykehusdirektører er blitt byggherrer og ikke den fremste tilrettelegger for pasienttilbudet.

Stadig mer av ressursene brukes på administrasjon, byråkrati, store investeringer, som bygg og IKT og konsulenttjenester. Under seminaret ble det også gitt eksempler på at sykehusressurser benyttes for å konstruere saker mot ansatte som har meninger om pasienttilbudet eller som varsler om avvik. De strukturelle utfordringer, ved lang avstand fra der behandlingen gis og til beslutningstaker, med større enheter og lengre avstand skaper i seg selv utfordringer i pasienttilbudet og for sikkerheten.

Det medfører blant annet store forskjeller i det Stortinget vedtar skal være et sykehustilbud til befolkningen – og hvordan tilbudet utvikles. Vi får også lite informasjon om hvordan Stortingets vedtak, som styrking av pasientrettigheter, følges opp i budsjetteringen. Utviklingen av pasienttilbudet er ikke tema ut fra de referatene som er offentlige. En annen konsekvens av denne styringskulturen er at lojaliteten til pasienter og pasienttilbudet, må vike for lojaliteten til beslutninger, uansett hvordan de virker, og mangel på åpenhet. Ingen klinikkdirektør, direktør, RHF-direktør gir noe varsel om en situasjon som kan bli risikabel for pasientene. Dette ble påpekt av Riksrevisjonen og Kontroll- og konstitusjonskomiteen da OUS ble drevet med for høy risiko for pasientene med den følge at mange ble skadet, i forbindelse med omstillingen. At ingen av beslutningstakerne tar dette ansvaret for pasienttilbudet ble understreket som en alvorlig mangel av komiteen. Flere under Pen seminaret viste til fraskrivelse og forskyvning av ansvar for pasienttilbudet.

Mangelen på åpenhet om den faktiske situasjon er en utfordring for demokratiet. Når virkeligheten defineres ut fra omdømmehensyn og ved hjelp av PR byråer, er det ikke lenger åpenhet. Det står i sterk kontrast med grunnleggende prinsipper for hvordan offentlige tjenestetilbud skal styres. Åpenhet må bygge på fakta om situasjonen, om hvordan våre offentlige ressurser brukes og om prioriteringer. Mange av valgene hører ikke hjemme his eier men i Stortinget. Det medfører at definisjonsmakten ligger i helseforetakene og at Stortinget settes på sidelinjen. Eier har definisjonsmakten. Stortinget får lite informasjon om pasienttilbudet og behovene i sykehusene, i forbindelse med budsjettbehandlingen. Historier fra ansatte og pasienter når Stortinget. Gang på gang tar Stortinget opp informasjon gjennom media, sa Andersen. Men hva skjer?

År etter år kuttes det i sykehustilbudet, noe som får stadig større virkning på tilbudet til befolkningen som vokser. Etterspørselen vokser. Presset nedover mot pasienttilbudet er et resultat av ledelsens arbeid for å beholde definisjonsmakten og et uttrykk for manglende oppmerksomhet om den viktigste oppgaven for sykehusene. Beslutningstaker må i større grad hente premissene for beslutninger fra kjerneoppgavene utføres. Alle ledd må være opptatt av pasienttilbudet og tilrettelegge for denne oppgaven, og sørge for at Stortingets lovvedtak etterleves, ev. at det informers tilbake til Stortinget om at det ikke er mulig.

Grunnloven § 100, varslingsbestemmelsen i helsepersonelloven § 17 og vernet for varslere i arbeidsmiljøloven skal ivareta flere hensyn enn å beskytte den enkelte. Først og fremst skal det bidra til åpenhet og debatt om viktige spørsmål. I sykehusene må det tåles meningsbrytning og ytringer. Det må være ønsket.

Sammenhengen mellom fryktkultur og pasientsikkerhet 

Her er det mange innlegg om betydning av trygge arbeidsforhold og åpenhet for sikkerheten til pasienter. At ansatte trues til taushet om vesentlige forhold for pasientsikkerheten har vært tema i media de siste ukene og i flere omganger fra 2010. Helseministeren lovet full åpenhet om situasjonen allerede i 2011, men det har vist seg å være vanskelig å oppnå.

Helsedirektoratet la nylig frem en rapport om pasientsikkerhet som viser store forskjeller mellom sykehusene. Sykehuset i Tromsø kommer dårligst ut, noe som samsvarer godt med de mange uttalelser fra ansatte og tillitsvalgte ved sykehuset.

Vi har noe av det beste innen medisinske tilbud og ligger i front når gjelder forskning innenfor noen fagmiljøer. Samtidig er det utfordringer med kapasiteten innenfor flere områder- og med å tilby det Stortinget forventer. Det er det liten åpenhet om.

Noen fellestrekk mellom helseforetakene kan trekkes frem, som jeg har skrevet om i andre innlegg. Avstanden mellom nivået for beslutninger og nivået der behandlingen gis, er for lang. Myndighet og tilstrekkelig handlingsrom må plasseres i klinikken.

Topplederne, med noen unntak er for lite opptatt av kjerneoppgaven: pasienttilbudet.

Det er besluttet endringer på uopplyst grunnlag med vidtrekkende betydning for økonomi og pasienttilbud, uten at sentrale personer viser innsikt i dette og evne tik å justere kursen. Ansattes varsling har fått liten betydning for toppledelsen i HF og RHF.

Stortingets kontroll- og konstitusjonskomité har pekt på svikt i planlegging og gjennomføring med kjent risiko. Ved sammenslåingen av sykehusene i Oslo har det vært store utfordringer. Stortinget har tatt til etterretning Riksrevisjonens og Helsetilsynets vurdering om at det medførte for høy risiko for pasientene over for lang periode. Det ble pekt på at det innenfor systemet tar for lang tid og avdekke og redusere risiko. Det skjer til tross for kjent kunnskap fra ansatte, organisasjoner og tillitsvalge.

En annen illustrasjon på hvordan helseforetaksmodellen kan svikte,  er situasjonen i Helse Nord og sykehuset i Tromsø. Det er ikke bare rapporten fra Helsedirektoratet som slår fast at det er store utfordringer ved dette sykehuset. Andre rapporter viser at de skårer dårlig på åpenhet. I sykehuset er det stor splittelse blant de ansatte og hver gang media tar opp svikt ved sykehuset oppstår det en kamp om virkeligheten. Noen «våpendragere» på vegne av ledelsen bekrefter inntrykket av fryktkultur da de mistenkeliggjør og betviler svikt eller trusler, og tyr til trusler selv.

Det er ved misbruk av makt for å stanse ytringer, det oppstår frykt. Ved UNN er dokumentert konflikter over flere år. Konflikten representeret i seg selv en svikt og bidrar til at det er vanskelig å arbeide med pasientsikkerhet.

 

Uvilje mot samarbeid, hemmelighold av undersøkelser, uryddighet når det gjelder innkjøp, tilsidesettelse av inngåtte avtaler, kan beskrives som misbruk av makt. Spilleregler i samfunnet gjelder, og det er særskilte verneregler og krav ved behandling av bekymringsmeldinger, og av ansatte og tillitsvalgte. Alt i alt er det en gjennomgående mangel på åpenhet når det gjelder pasientsikkerhet og oppfølgning.

Selv ikke resultatet av den store kartleggingen i Helsedirektoratet ble offentliggjort da den forelå. Det tok ett år fra den forelå til den ble offentliggjort.

Ansatte og tillitsvalgte har varslet om utfordringer knyttet til åpenhet, som er grunnlaget for pasientsikkethetsarbeid, de siste årene. Ved sykehuset har det ikke vært hovedverneombud som i forkant har fulgt opp det Arbeidstilsynet og Helsetilsynet har betegnet som svikt. Ansvaret for å varsle om uforsvarlighet ved røntgenavdelingen mv, har Legeforeningens tillitsvalgte tatt. Til en høy personlig kostnad. I dette perspektivet er det forståelig at andre forholder seg passive.

I lys av de uttalelsene som nylig har kommet fra eier av sykehusene, helse- og omsorgsdepartementet, er det forståelig at det ikke fanges opp. Departementet fremstår som helt uvitende, selv etter at dette er belyst i Stortinget, de tror på en annen forklaring. Dette er antakelig hovedproblemet med helseforetaksmodellen. Nåværende helseminister viser andre holdninger. Spørsmålet er om han kan bidra til å endre kulturen.

Når rapporten viser svake resultater for universitetssykehuset i Tromsø er det ingen overraskelse for sykehusets styre, Helse Nord og eieravdelingen i Helse- og omsorgsdepartementet. Tidligere anvendte forklaringer, anbendelsen av andre organisasjoner og av hovedverneombudet som oppfordres til å ta til motmæle mot kritikk – står nå i et annet lys med ny dokumentasjon. Problemene kan ikke forklares med noen «gamle enkeltsaker».

Det er et repeterende mønsteret i hvordan tillitsvalgte for legene opplever situasjonen, og i hemmelighold og splid. Så lenge lydighet premieres og personlig lojalitet, kan dette forventes i en usunn kultur.

Det er de som varsler om svikt i pasientsikkerheten og som kan oppleves truende for en leder som selv vil definere virkeligheten, som får merke ukulturen. Men de er ikke alene om å si i fra om problemet. En kartlegging av arbeidsmiljøet viste store utfordringer for flere yrkesgrupper. Arbeidstilsynet har brukt betegnelsen «fryktkultur».

Det er for mange alvorlige saker til at styreleder og regiondirektør kan la være å handle. Saker med samme innhold. Det handler om  at bekymringsmeldinger blir stanset, bagatellisert og ignorert- og at den som har sagt fra opplever å bli svertet på det groveste, skjøvet ut av stilling eller fratas muligheter for fast stilling (LIS leger som er midlertidig ansatte). Konsekvensene er at sikkerheten for pasientene i Nord er truet.

UNN skiller seg ut, men viser samtidig sårbarheten i hele modellen.

TV2, ITromsø, Nordlys og DN har omtalt situasjonen. Nå kommenteres situasjonen i en leder. Likestillingsombudet skrev om sykehusene som versting etter diskriminering av gravide.

All trappevask må starte øverst dersom det skal ha effekt i en virksomhet. Toppledere i de regionale helseforetak og for helseforetak har en viktig funksjon for kulturen som danner grunnlag for arbeidet med pasientsikkerhet. De er også viktige som informasjonskilde oppover i styringslinjen og for å bidra til godt arbeidsmiljø. Dersom disse nivåene ikke fungerer, er det høy risiko i pasienttilbudet. Det må skapes trygghet for åpenhet og ytringer, i sykehuset og i styret. Nå har også et medlem av styret varslet om situasjonen. Bekymringsmeldinger må følges opp og undersøkes.

Dersom det svikter på disse ledernivåene forplanter problemene seg til hele virksomheten. Det viser sårbarheten i helseforetaksmodellen der noen få forvalter viktige verdier, milliarder av kroner og definisjonsmakten. Det skapes langvarige utfordringer når lederrekruttering skjer ut fra andre vilkår enn å utvikle et godt sykehustilbud med åpenhet, for befolkingen.

Saker fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet og i media, viser noen strukturelle og kulturelle utfordringer med  helseforetaksordningen, herunder mekanismer for å «lukke» rommene der sentrale spørsmål diskuteres, som spørsmål om pasienttilbudet og sikkerheten.

Det er nødvendig at alle nivåer legger til rette for åpenhet, blant annet ved at det er trygt å ytre seg. Meningsbrytning er helt nødvendig i offentlig sykehusdrift. Mekanismer for å lukke debatter fører til beslutninger uten tilstrekkelig forankring og opplysninger.

Det er viktig å aktivt motarbeide at en «lukkethetskultur» sprer seg.

Det følger forpliktelser til åpenhet i den offentlige sykehusdriften. De regionale helseforetakene skal påse at sykehusene er i stand til å utvikle pasienttilbudet i takt med befolkningens behov, også for sikkerhet, i samsvar med beslutninger fra Stortinget og oppdrag fra eier. Økonomi er en av flere faktorer. Det er klart forutsatt at pasienttilbudet skal styrkes. Dersom det ikke er mulig må det gis informasjon, oppover.

Det regionale helseforetaket skal oppnevne et sykehusstyre som må påse at øverste leder fungerer og er i stand til å gripe inn å kvitte seg med ledere som ikke tar ansvar for pasienttilbudet, som er kjerneoppgaven til sykehuset. Som øverste eier skal også departementet gjennom styringssystemet hindre at sykehus drives i strid med befolkningens interesser til fare for pasienter. Det betyr at bekymringsmeldinger må tas alvorlig.

Topplederen har en viktig funksjon og kan ikke fraskrive seg dette ansvaret ved å peke nedover. Når et sykehus kritiseres for alvorlige svikt kan ignoreres.

Lederen nærmest pasienten har antakelig for liten innflytelse i driften. Det kan bli for høy risiko dersom påleggene ovenfra går på å kutte i pasienttilbudet år for år, og å beholde taushet om avvik. Disse lederne burde vært med på å gi premisser for beslutninger høyere opp i hierarkiet.  Ved å snakke generelt om ledelse er det umulig å forstå hvor utfordringene ligger. Det fungerer mer som en fraskrivelse av ansvar. Det er nødvendig å endre kulturen og systemet slik at ansvaret kan plasseres hos riktige personer.

Ansvaret for ukultur forplantet til store deler av et sykehus ligger entydig hos den øverste leder. Dette ansvaret kan ikke og skal ikke pulveriseres. Dersom ikke styret fungerer må lederen for RHFet sørge for konkret og adekvat oppfølgning.

Debatt om fryktkultur 

  
PEN arrangerer seminar om fryktkultur 11. februar 2016 i Litteraturhuset. Det er også tema på årets helserettskonferanse på Lillehammer 7. og 8. mars 2016. 

Det er i utgangspunktet vanskelig å skape debatt om fryktkultur der den råder. Kjennetegnet på slik kultur er at debatt ikke er ønskelig, heller ikke åpenhet. Når det skjer i offentlige virksomheter, som sykehus, rammer det mulighetene for å utvikle et godt tilbud til befolkningen. 
NRK skulle ha temaet i Debatten men det ble avlyst, i følge en av de inviterte fordi det ikke var mulig å få nok representanter på styringssiden.  

 

«Maktkamp på helsa løs»

maktkamp på helse løs.png1

I DN lørdag 23. januar 2016, er hovedoppslaget på forsiden og flere sider i Magasinet viet til situasjonen i sykehus, «Maktkamp på helsa løs». I artikkelen kommer noen trekk ved helseforetaksreformen til uttrykk, blant annet utfordringen med mangel på åpenhet om de faktiske utfordringer. Det benyttes ressurser og andre metoder for å kunne eie og definere hvordan situasjonen i sykehuset er. I dette perspektivet blir bekymringsmeldinger, varsling og innspill fra ansatte og ledere en trussel.

Det står i skapt motsetning til offentlig innsyn og informasjonsansvaret overfor Stortinget og befolkningen. Sykehus er en viktig offentlig tjeneste i vårt demokrati, styrt av politiske lovvedtak og bevilgninger. Det er opp til Stortinget å prioritere hvordan sykehustilbudet i landet skal utvikles og velge nivået på bevilgninger. Men Stortinget er avhengig av informasjon om utviklingen av pasienttilbudet. Lovkrav om åpenhet, varsling, meldeplikt, samarbeid med tillitsvalgte og ansatte, ansettelser skal overholdes på samme måte som pasientrettigheter. Dersom det ikke er mulig å oppfylle rettigheter på grunn av for lite ressurser eller at for mye ressurser brukes til nybygg, blir det et politisk spørsmål om rettigheter skal begrenses eller om det skal bevilges mer ressurser. Verken departementet, de regionale helseforetak eller sykehusene står fritt i hvordan ressurser brukes og i hvordan det informeres. Pasientrettigheter Stortinget har vedtatt skal oppfylles og det skal informeres om ev svikt i tjenestetilbudet og i kapasiteten.

I tillegg til lovkrav om varsling  om feil for læring og endring, følger det av offentlighetsprinsippet at vi skal informeres om utviklingen av sykehustilbudet,  et system som forvalter milliarder av skattepenger og et viktig gode for befolkningen. 

Det som omtales i DN som «maktkamp» er i realiteten en kamp om virkelighetsbilde som ikke burde eksistert, og ikke en maktkamp mellom profesjoner og gamle hegemonier, slik det var for 10-15 år siden. Noen har ikke oppfattet de endringene som har skjedd siden kampen om pasienttilbudet i et stramt økonomisk styringssystem startet. I styringslinjen er det for liten oppmerksomhet om kjerneoppgavene, som er pasientbehandling, og om at det må  hentes premisser for vedtak fra klinikken. 

Riksrevisjonen og Stortingets kontroll- og konstitusjonskomite har i flere saker pekt på svikt i offentlig innsyn og informasjon – og ansvarstaking når sykehus drives med for stor risiko. Det ble i saken om omstilling av sykehusene i Oslo vist til at det skjedde med for høy risiko mot bedre vitende. Riksrevisjonen og Helsetilsynet understreket dette poenget under høringen i kontroll- og konstitusjonskomiteen. Komiteen bemerket at sykehuset selv burde informert om situasjonen og korrigert den. Opplysningene kom fra media. Det som ble påpekt av Stortinget har likhetstrekk med beskrivelser i artikkelen i DN. Det er ikke skjedd noen endringer i hvordan sykehusene styres. Vi kan dermed gå ut fra at det fortsatt er stor risiko- og at behovet for investeringer i nybygg fører til kutt i driften, selv om befolkningen øker i antall. 

Utviklingen kan tyde på at en større del av definisjonsmakten er overlatt til sykehusdirektørene og de regionale helseforetakene med mål om best mulige resultater, uansett resultat, og at de reelle diskusjoner og prioriteringer skjer i lukkede rom. Mediabudskap bygger hjelp fra informasjonskonsulenter, utarbeidelse av «tellestrategier» og rapporter fra eksterne konsulenter – som i realiteten bidrar til det motsatte av å opplyse den faktiske situasjonen. Åpenhet er blitt erstattet av «innsalg.» Det erstatter i mange sammenhenger også innspill og premisser fra ansatte i sykehus. Uttad brukes ikke definisjonsmakten til å omtale de faktiske utfordringer sykehusene har. 

Det er et utviklingstrekk at systemet er upåvirkelig. Når det kommer historier fra pasienter og pårørende i media fører det sjeldent til endringer. Uttalelser fra riksrevisjonen, Helsetilsynet og mediasaker, brukes i liten grad av eier, departementet og de regionale helseforetak, eller av sykehuset som grunnlag for læring og endring. Det gjør lite inntrykk når kritikk kommer fra pasienter, pårørende og ansatte. Definisjonmakten ligger ikke hos de som kjenner situasjonen best. 

I artikkelen vises det til hvordan situasjonen i mange sykehus går på helsa løs, pasienters helse og ansattes helse. Direktøren for Statens helsetilsyn Jan Fredrik Andresen uttaler seg slik:

«Vi savner ledere som tar tak i dette- som rett og slett tar det på alvor. Destruktive kulturer får lettere utvikle seg når det er unngåelse og unnvikelse».

Han har et viktig poeng. Det hører til lederoppgaven å arbeide med kulturer og åpenhet.

Topplederen har stor betydning, «all trappevask starter øverst». Hva når øverste leder tenker totalitært og styrer med frykt? Da ligger ansvaret for å gripe inn i styret, det regionale helseforetaket og i helse- og omsorgsdepartementet som eier. Med toppledelse som bruker frykt påvirkes alle ledernivåene og ansatte. Det blir andre vilkår for ansettelse av ledere enn det vi vanligvis vektlegger, og det skapes premierings- og straffesystemer. Kulturen spres gradvis til hele  sykehuset og medfører feil ressursbruk og svikt i pasientsikkerhet i tillegg til at det er ødeleggende for enhver arbeidsplass.  Fryktkultur representerer en alvorlig risiko i pasienttilbudet ved manglende oppmerksomhet om pasienttilbudet og hvordan det utvikles. Dersom avviksmeldinger stoppes og den ansatte som varsler blir uglesett, er det pasienttilbudet som rammes i tillegg til den ansatte. Enhver leder er avhengig av informasjon fra de som arbeider nærmest pasienten og tillitsvalgte som opptrer på vegne av denne gruppen, om pasienttilbudet.

I DN 23. januar 2015 er det mange historier som bør føre til nærmere undersøkelse, noen gjør sterkt inntrykk. Den hovedtillitsvalgte for overlegene ved UNN, Ulla D. Mathisen uttaler:

«Vi har i mange år hatt store problemer med at folk som sier ifra, blir møtt med represalier. Yngre leger tør ikke ta på seg verv eller melde om ting. Overlegene er mer preget av resignasjon og kryper inn i faget sitt».

Mathisen har fast stilling som overlege og uttaler seg om en kultur over tid som avviker fra det vi forventer i sykehus. HUn uttaler seg om tillitsvalgte for Yngre leger og hvor vanskelig situasjon de har som følge av at de er midlertidig ansatte og fordi ledelsen ikke ønsker deres innspill.  For å kunne tilby et trygt sykehus med god og nødvendig sikkerhet for pasienten,  er sykehuset avhengig av engasjerte ansatte som sier i fra.

Når det brukes represaliser slik Mathisen viser til, er det svært alvorlig for pasientsikkerheten og for arbeidsmiljøet. Dette budskapet er ikke nytt, men er godt kjent ved uttalelser fra flere ansatte og tillitsvalgte og flere mediaoppslag de siste seks årene. I DN vises det til at 42 overleger sendte en bekymringsmelding til HelseNord i 2014. Alle nivåer i helseforetaksorganiseringen er godt informert. Når Mathisen opplyser om at det ikke er skjedd noen positive endringer kan tyde på manglende evne og vilje til nødvendig endring. Også hos  de ansvarlige over sykehuset som forholder seg forsatt passive til tross for god kunnskap om situasjonen. Mathisen har et budskap som ikke bør neglisjeres. Samarbeidsklimaet mellom leder og tillitsvalgte er ofte målestokken for klimaet i et sykehus. Respekt og forståelse for roller, behovet for informasjonsutveksling og samarbeid om driften er fundamentalt  i sykehus.

Det bør undersøkes nærmere hva som ligger i  Mathisens uttalelse om represalier mot de yngre legene i  rollen som tillitsvalgte. Tillitsvalgte for yngre leger er vanligvis i en midlertidig stilling til de er 41, men har et betydelig ansvar for pasienttilbudet ved sykehuset, ved vaktaktivitet og den samlede behandlerkapasiteten. Arbeidsgiverpolicyen reflekteres i samarbeidet med tilltsvalgte og i særdeleshet i samarbeidet med yngre leger i denne situasjonen. For å få mer kunnskap om situasjonen for tidligere og nåværende tillitsvalgte for yngre leger,  bør det med utgangspunkt i uttalelsen fra Mathisen foretas en kartlegging av hvordan tillitsvalgte for Ylf har opplevd samarbeidet og situasjonen de siste seks årene.

I DN er det vist til den første saken som fikk stor plass i media står nevnt i DN: Sparr-saken. Den anerkjente geriateren som ønsket å skrive en kronikk om hvordan samhandlingsreformen kunne virke på eldres helsetilbud sammen med en kommuneoverlege i Tromsø og som ble truet med represalier. Han trykket aldri kronikken som var skrevet sammen med kommuneoverlegen i Tromsø. Hovedtillitsvalgte gav ledelsen en mulighet til å reversere trusselen ved å opplyse om at det var ulovlig. Det var først med mediaoppslaget retorikken ble endret. Som det fremgår av mediaoppslag har det siden vært brukt trusler mot flere.

Det er komplisert og krevende å være sykehusdirektør også fordi det ofte ikke er samsvar mellom oppgaver og ressurser, og som følge av mange forpliktelser i avtaler, lovgivning og med de spilleregler som gjelder. Sykehusdirektørens rolle er også endret med større sykehus og ansvaret for nybygg og store investeringer. Det kan skape en uoversiktlig økonomisk situasjon når det gjelder drift og investeringer i pasienttilbudet. Rollen som byggherre kan komme i konflikt med rollen som ansvarlig for pasienttilbudet.

Et grunnleggende krav er at sykehusdirektøren bringer opplysninger om tilstanden i klinikken videre i styringslinja som grunnlag for beslutninger i RHF, departemenet og Storting. Informasjon som oppnås ved samarbeid med tillistvalgte og ved at informasjon flyter oppover og nedover i systemet. Styrene må etterspørre premisser for sine beslutninger. Befolkningen må få innsyn i de prioriteringer som gjøres på de ulike nivåene i styringslinja gjennom åpenhet om vedtak og premisser for vedtak. Ingen sykehusleder har mandat til å skjule den faktiske virkelighet. Det er misbruk av lederposisjonen å kreve at medarbeidere ikke følger de spilleregler som er satt.

En leder kan ikke bruke sin makt til å forfølge og sanksjonere medarbeidere som tar ansvar for å si i fra om feil og om utviklingen av pasienttilbudet. Ei heller til å premiere blind lojalitet ved at lovpålagt varsling ikke følges opp eller stanses, gjennom lønnsøkninger og utdeling av lederstillinger. Statssekretær Erlandsen har fanget opp utfordringer med at det lages egne systemer i sykehus og gav beskjed om at sykehus ikke skal drives som den «enkeltes blomsterbutikk». I et stort sykehus skal det ikke være rom for å «privatisere» lederrollen med egne synspunkter og regler som erstatning for samfunnets regler. Lovgivning er ikke veiledende, med bindende og må følges uavhengig av leders personelige interesser.

Misbruk av makt må stanses av styret og av RHF og departementet. Mange av styrene mangler kompetanse og innsikt i sykehusdrift- og etterspør heller ikke grunnlaget for vedtak om budsjett og kutt i drift. De regionale helseforetakene har stor oppmerksomhet om å overholde fastsatte budsjetter og mindre muligheter til å gå inn i det faktiske behovet for å oppfylle befolkningens forventninger til sykehustilbudet. RHF har et ansvar for bade styret i sykehuset og toppledelsen i tillegg til ansvaret for det samlede sykehustilbudet ligger på regional nivå i form av det som i loven er kalt «sørge for» ansvaret.

Styringslinjen fungerer da som en ansvarskrivelse og som en hindring for å oppnå nødvendige endringer. Det kan reises spørsmål om det er nok oppmerksomhet fra toppledelsen, og nedover, mot pasienttilbudet som kjerneoppgave, og mot samarbeid med ansatte for å best mulig drift og utvikling. Og om det er et styringssystem som tar ansvar for å endre det som ikke fungerer.

I tilknytning til viktige samfunnsinstitusjoner som sykehus må styringsystemet virke slik at fryktkulturer ikke legitimeres.
Det omfatter også misbruk av ressurser på å skape glansbilder og på å fjerne de røster som tar til motmæle. Anvendelse av konsulenttjenester, konstruerte tall og advokater med dette formålet er både feil bruk av ressurser og tilslørende for offentlig innsyn som grunnlag for demokatiske beslutninger . Helseforetaksmodellen bør analyseres i dette perspektivet.

Opptak av pågripelse av psykotisk mann – avgjørelse fra Høyesterett

Det oppsto en rettstvist mellom NRK og påtalemyndighetene om å få utlevert opptak fra overvåkningskameraer ved legevakten. Straffesaken var avsluttet. Tirsdag 29. november 2012 møtte Erik Are Stedt opp på Sentrum politistasjon i Oslo. Stedt var 35 år gammel og fremsto som psykotisk. Politiet mente han trengte legetilsyn og to kvinnelige politibetjenter brakte ham til Oslo legevakt. Stedt ble sikkerhetsvisitert, og politibetjentene fant ikke grunn til å sette på ham håndjern. Ved ankomst til legevakten opplyste Stedt at han het «Christopher Walking».

Politibetjentene kontaktet operasjonssentralen og fikk opplyst at navnet kunne tilhøre en person med voldshistorikk. Oslo legevakt vurderte å innlegge ham på skjermet avdeling på Lovisenberg sykehus, og politiet ble bedt om å bistå med en eventuell transport dit. Etter en tid sa Stedt at han ville forlate legevakten, og han ble forsøkt holdt tilbake av de to politibetjentene.

Ambulansearbeider tok grep om halsen som medførte kvelning av pasienten

Det oppsto etter hvert et alvorlig basketak mellom dem, og en av politibetjentene vurderte å bruke pepperspray for å få situasjonen under kontroll. De fikk da bistand av en ambulansearbeider, som hadde observert opptrinnet. Han forsøkte å presse Stedt i bakken. Da han ikke lyktes, la han en arm rundt Stedts hals, presset ham ned i mageleie og brukte egen kroppsvekt for å holde ham under kontroll. Politibetjentene satt håndjern på Stedt mens han lå nede. Da ambulansearbeideren løsnet halsgrepet etter ca. ett minutt, var Stedt slapp og livløs, og helsearbeidere ble tilkalt. Etter resultatløse gjenopplivningsforsøk ble Stedt erklært død en snau halvtime senere. Av obduksjonsrapporten fremgår det at døden skyldtes kvelning ved press mot halsen.

Spesialenheten vurderte politiets rolle og ambulansearbeideren

Spesialenheten for politisaker (heretter Spesialenheten) etterforsket dødsfallet. Det ble vurdert om de to politibetjentene hadde gjort seg skyldige i legemsfornærmelse med døden til følge eller grov uforstand i tjenesten. Spesialenheten kom til at handlingene lå innenfor politiets adgang til å bruke makt, og at det ikke var utvist uforstand i tjenesten ved at de ikke hadde fått ambulansearbeideren til å avslutte halsgrepet tidligere. Sakene mot politibetjentene ble henlagt fordi intet straffbart forhold ble ansett bevist.

Ambulansearbeideren ble etterforsket for legemsfornærmelse med døden til følge. Spesialenheten konkluderte med at saken måtte henlegges etter bevisets stiling.

Pårørende klaget på henleggelsen, men vant ikke frem

De etterlatte klaget over henleggelsene, mens ambulansearbeideren klaget over henleggelsesgrunnlaget. I beslutning 8. mai 2014 opprettholdt riksadvokaten henleggelsene. Henleggelsesgrunnlaget for ambulansearbeideren ble endret til at intet straffbart forhold ble ansett bevist, idet maktbruken fra hans side ble vurdert som en straffri nødvergehandling.

Opptaket av hendelsen og spørsmålet om offentlig interesse

Det ble gjort opptak av hendelsen over ca 1 time og 40 minutter fra fire av legevaktens overvåkningskameraer. Opptakene viser tiden fra ankomst til legevakten frem til avsluttet gjenopplivningsforsøk. Saken vakte stor offentlig interesse med omfattende medieomtale.

NRK begjærte ved flere anledninger utlevering av opptakene. Som grunnlag for begjæringene ble det særlig vist til ytringsfrihetsbestemmelsen i Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) artikkel 10. Stedts foreldre, som allerede hadde fått tilgang til opptakene, samtykket til slik utlevering.

Begjæringen er for Høyesterett subsidiært begrenset til å gjelde kopi av opptak fra tre av kameraene som viser sekvensen fra Stedt ønsket å forlate legevakten og frem til ambulansearbeideren slapp halsgrepet. I tillegg til Stedt, de to politibetjentene og ambulansearbeideren, vises en vekter og helsepersonell ved legevakten i denne sekvensen.

I det fremlagte materialet og i den videre fremstillingen brukes begrepene «utlevering av», «kopi av» og «innsyn i» opptakene om hverandre, uten at det ligger noen realitetsforskjell i dette.

Spesialenheten avslo begjæringene i beslutninger 21. desember 2012 og 3. februar 2014. NRK klaget det siste avslaget til riksadvokaten, men fikk ikke medhold. I avslag 25. mars 2014 la riksadvokaten til grunn at EMK artikkel 10 ikke gir grunnlag for innsyn i dokumenter i en verserende straffesak. Så lenge klagene over henleggelsene ikke var avgjort, kunne sakene ikke regnes som avsluttet og innsyn ikke gis.

Etter at riksadvokatens endelige henleggelsesavgjørelse forelå, fremmet NRK en fornyet innsynsbegjæring. Spesialenheten avslo 15. mai 2014 begjæringen. Avslaget ble påklaget til riksadvokaten, som 5. august 2014 besluttet at klagen ikke skulle tas til følge. Det ble vist til at det ikke forelå praksis fra Den europeiske menneskerettsdomstol (EMD) om innsyn i straffesaksdokumenter og til at personvernhensyn gjør seg gjeldende med særlig tyngde ved innsyn i opptak fra overvåkningskameraer. NRK fikk likevel innsyn i Spesialenhetens og riksadvokatens henleggelsesbeslutninger i anonymisert form.

Rettsprosessen

NRK reiste sak for Oslo tingrett med krav om utlevering av opptakene. Spesialenheten påsto avvisning under henvisning til at det ikke var adgang til å bringe en avgjørelse i klagesak inn for retten. Det ble også bestridt at det var grunnlag for innsynskravet. NRK fikk ikke medhold i tingrett og lagmannsrett, men vant frem med sitt krav i Høyesterett. Det var dissens 3-2 og flertallet begrunnet kjennelsen i internasjonale regler, EMK art. 10 og SP art, 19., og behovet for offentlig «kontroll» med offentlig myndighetsutøvelse, etter å ha konkludert med at de nasjonale ikke gav rett til utlevering. Det ble vist til en passus i Treholtsaken:

«Jo større samfunnsinteresse det er knyttet til en sak, jo større behov er det for at forholdene legges til rette for at pressen gis mulighet til å fylle sin funksjon på tilfredsstillende måte. Spørsmålet må imidlertid vurderes konkret i den enkelte sak.»

Det ble lagt til grunn at opptaket skulle anonymisere ambulansearbeideren og politiet for å ivareta deres personvern.

De dissenterende dommerne med 2. voterende votum, gav en grundig redegjørelse som du kan lese her. Det ble viste til at det ikke var tilstrekkelig grunnlag for å fravike de nasjonale reglene. «

Begrunnelsen for kjennelsen. 1. voterende dommer Arntzen:

Partene er enige om at politi- og straffeprosesslovgivningen ikke gir pressen krav på innsyn i straffesaksdokumenter ut over tiltalebeslutninger og rettslige avgjørelser, jf. straffeprosessloven § 28 og påtaleinstruksen § 22-7. Politiet og påtalemyndigheten har imidlertid adgang til å gi pressen innsyn i straffesaksdokumenter som ikke inneholder taushetsbelagte opplysninger. Taushetsplikten følger av politiregisterloven § 23, og omfatter blant annet opplysninger om «noens personlige forhold», jf. første ledd nr. 1. Også mer alminnelige opplysninger om en person, som for eksempel fødselsdato, sivilstand, yrke, bopel og arbeidssted, anses i denne sammenheng som «personlige forhold», jf. Ot.prp. nr. 108 (2008–2009) side 304.

Politiregisterloven § 34 gir likevel politi og påtalemyndighet en viss adgang til å gi pressen taushetsbelagte opplysninger.

Det aktuelle innsynsformålet i vår sak er «offentlig kontroll med myndighetsutøvelsen», noe som i utgangspunktet forutsetter at opplysningene anonymiseres, jf. bestemmelsens andre ledd. I politiregisterforskriften § 9-8 er det gitt utfyllende regler om praktiseringen av bestemmelsen. Forskriften § 27-2 tredje ledd inneholder dessuten en regel om at utenforstående under visse forutsetninger kan gis innsyn i dokumenter i en avsluttet straffesak «dersom vedkommende har saklig grunn for lån eller gjennomsyn av dokumentene».

Videre er opptak innhentet ved kameraovervåkning underlagt personopplysningsloven, som har bestemmelser om blant annet konsesjonsplikt og informasjonssikkerhet, behandling og deling av personopplysninger, forbud mot unødvendig lagring og sletteplikt.

Det er ingen uenighet om at det er de generelle reglene for behandling av straffesaksdokumenter som kommer til anvendelse ved vurderingen av innsyn i opptak som er i politiets besittelse. De personvernhensyn som personopplysningsloven skal ivareta, gjør seg likevel gjeldende ved vurderingen av pressens begjæring om kopi av materialet. Dette kommer jeg tilbake til.

Jeg nevner endelig at ytringsfrihetsbestemmelsen i Grunnloven § 100 femte ledd gir enhver rett til innsyn i offentlige dokumenter, med de begrensninger som følger av lov. Sjette ledd pålegger myndighetene å legge til rette «for en åpen og opplyst offentlig samtale». Paragraf 100 er en rettesnor ved tolkningen av bestemmelser som begrenser retten til innsyn, men det følger uttrykkelig av forarbeidene at den ikke omfatter påtalemyndighetens virksomhet, jf. St.meld. nr. 26 (2003–2004) punkt 6.6 på side 144. Så langt konstaterer jeg at påtalemyndigheten etter omstendighetene hadde en rett – men ingen plikt – til å utlevere de etterspurte opptakene fra kameraovervåkningen på Oslo legevakt i anonymisert form.

Jeg går så over til å behandle EMK artikkel 10 og den tilsvarende bestemmelsen i SP artikkel 19. Jeg tar i den videre drøftelsen utgangspunkt i EMK artikkel 10.

Om nektelsen av å utlevere opptakene er et inngrep i informasjonsfriheten etter artikkel 10 nr. 1.

Artikkel 10 nr. 1 omfatter etter ordlyden blant annet frihet til å «motta og meddele opplysninger og ideer uten inngrep fra det offentlige». Denne formuleringen trekker i retning av at bestemmelsen gir et negativt vern mot sensur, men ikke et positivt krav på innsyn. Det er også slik bestemmelsen ble praktisert av EMD frem til 2006. I EMDs plenumsdom av 7. juli 1989 Gaskin mot Storbritannia, formulerer domstolen dette slik i avsnitt 52:

«The Court holds, as it did in the aforementioned Leander judgment, that ‘the right to freedom to receive information basically prohibits a Government from restricting a person from receiving information that others wish or may be willing to impart to him’.»

Denne forståelsen av informasjonsfriheten er lagt til grunn i avgjørelser om privatpersoners krav om innsyn i personopplysninger om dem selv. Avslag på slike innsynsbegjæringer er i stedet blitt ansett som mulige inngrep i retten til privatliv etter EMK artikkel 8.

Utgangspunktet om at artikkel 10 nr. 1 «basically» gir et vern mot sensur, ble fastholdt i EMDs storkammeravgjørelse av 19. februar 1998 Guerra mfl. mot Italia avsnitt 53. Saken gjaldt myndighetenes unnlatelse av å informere lokalbefolkningen om farene ved en forurensende fabrikk og om prosedyrene hvis en ulykke skulle inntreffe. To dommere mente artikkel 10 var krenket. Seks av dommerne som tilhørte flertallet på 18, uttalte følgende i en særmerknad:

«I have voted with the majority in favour of holding that Article 10 of the Convention is not applicable in the present case. In doing so I have put strong emphasis on the factual situation at hand not excluding that under different circumstances the State may have a positive obligation to make available information to the public and to disseminate such information which by its nature could not otherwise come to the knowledge of the public. This view is not inconsistent with what is stated in paragraph 53 of the judgment.»

I EMD-praksis etter 2006 er det – i tråd med denne uttalelsen – lagt til grunn at artikkel 10 nr. 1 også vil kunne innebære en plikt til å gjøre informasjon tilgjengelig for pressen i saker av offentlig interesse. En av de grunnleggende avgjørelsene er dommen 14. april 2009 Társaság mot Ungarn. Saken gjaldt et presselignende debattforum som var blitt nektet innsyn i en klage fra et parlamentsmedlem til konstitusjonsdomstolen over reformer i narkotikalovgivningen. EMD ga klager medhold og uttalte i avsnitt 35 at «the Court has recently advanced towards a broader interpretation of the notion of ‘freedom to receive information’ … and thereby towards the recognition of a right of access to information». Det konkluderes deretter slik i avsnitt 38:

«The Court considers that obstacles created in order to hinder access to information of public interest may discourage those working in the media or related fields from pursuing such matters. As a result, they may no longer be able to play their vital role as ‘public watchdogs’ and their ability to provide accurate and reliable information may be adversely affected (see, mutatis mutandis, Goodwin v. the United Kingdom, judgment of 27 March 1996, Reports 1996-II, p. 500, § 39).»

(51) Társaság-dommens uttalelse om at informasjonsfriheten også vil kunne innebære en plikt til å gjøre informasjon tilgjengelig for pressen, ble lagt til grunn i kjennelsen inntatt i Rt. 2013 side 374. Saken gjaldt pressens krav om tilgang til lydbåndopptak fra straffesaken mot Arne Treholt. Høyesterett går i avsnitt 38 til 43 gjennom foreliggende EMD-praksis, og gir følgende oppsummering i avsnitt 44:

 

«De avgjørelsene som jeg har gjennomgått, viser at artikkel 10 i hvert fall er gitt anvendelse der pressen ber om innsyn i saker av legitim allmenn interesse, forutsatt at det er tale om innsyn i opplysninger som allerede foreligger.»

Etter en omtale i avsnitt 46 av FNs menneskerettskomités uttalelse 21. april 2011 i saken Toktakunov mot Kirgisistan, der det ble funnet å utgjøre en krenkelse av SP artikkel 19 at klageren var nektet tilgang til informasjon om antall dødsdømte, konkluderer Høyesterett slik i avsnitt 49:

«Som det er fremhevet i Rt. 2000 side 996, bør ‘norske domstoler i tilfeller hvor det er tvil om hvordan EMK skal forstås, ikke … anlegge en for dynamisk tolkning av konvensjonen’. Dette standpunktet har Høyesterett gjentatt i senere avgjørelser, jf. for eksempel Rt. 2005 side 833 avsnitt 45. Når det gjelder vår sak, mener jeg imidlertid at domstolen allerede har lagt til grunn at artikkel 10 må tolkes slik at den kan få anvendelse på pressens krav om tilgang til lydbåndopptakene. Jeg minner særlig om uttalelsen i Tarsasag-saken om at ‘the Court has recently advanced towards a broader interpretation of the notion of ‘freedom to receive information’ … and thereby towards the recognition of a right of access to information’. Praksis gir imidlertid ikke holdepunkter for å trekke den slutning at slik ‘right of access’ gjelder generelt. Derimot mener jeg at den i alle fall gir grunnlag for å konkludere med at pressens krav om innsyn i saker som har stor allmenn interesse, etter omstendighetene kan falle inn under artikkel 10 nr. 1.»

Treholtkjennelsen åpner altså for at pressens krav om innsyn i saker med stor allmenn interesse, kan følge av artikkel 10 nr. 1. Som jeg kommer tilbake til, må det imidlertid foretas en konkret vurdering av omstendighetene i den enkelte sak, jf. avsnitt 53.

Det foreligger etter mitt syn ikke etterfølgende EMD-praksis som tilsier at denne forståelsen av artikkel 10 nr. 1 ikke lenger kan opprettholdes. Tvert i mot er uttalelsen i Társaság-dommen om «a broader interpretation» av informasjonsfriheten gjengitt i senere avgjørelser. I dommen 28. november 2013 Österreichische Vereinigung mot Østerrike fant EMD at det forelå krenkelse av artikkel 10. Saken gjaldt krav fra en interesseorganisasjon om anonymisert innsyn i alle konsesjonsavgjørelser truffet av et regionalt klageorgan over en femårsperiode. I avsnitt 41 beskrives EMDs tidligere praksis med følgende omtale av Társaság-dommen:

» … However, in Társaság a Szabadságjogokért – which concerned a request for access to information by a non-governmental organisation for the purposes of contributing to public debate – the Court noted that it had recently advanced towards a broader interpretation of the notion of the ‘freedom to receive information’ and thereby towards the recognition of a right of access to information (cited above, § 35). Furthermore it drew a parallel to its case-law concerning the freedom of the press, stating that the most careful scrutiny was called for when authorities enjoying an information monopoly interfered with the exercise of the function of a social watchdog …»

Dommen ble avsagt under dissens fra den norske dommeren. Han var enig i at det forelå et inngrep etter artikkel 10 nr. 1, men mente inngrepet var berettiget fordi innsynsanmodningen – av hensyn til de omtaltes personvern – forutsatte anonymisering av flere hundre forvaltningsavgjørelser.

Også i avvisningsavgjørelsen 6. januar 2015 Weber mot Tyskland avsnitt 23 viser EMD til uttalelsen i Társaság-dommen om at domstolen «recently [had] advanced towards a broader interpretation of the notion of the ‘freedom to receive information’ and thereby towards the recognition of a right of access to information».

Det er i en rekke avgjørelser om pressens – eller presselignende organisasjoners – innsynsrett vist til Társaság-dommens uttalelse om pressens rolle som «public watchdog» og om retten til «access» til foreliggende informasjon, jf. EMDs dommer 31. juli 2012 Shapovalov mot Ukraina, avsnittene 68 og 69, 25. juni 2013 Youth Initiative for Human Rights mot Serbia, avsnittene 20 og 24, 28. november 2013 Österreichische Vereinigung mot Østerrike, som jeg nettopp har sitert, avsnittene 33 og 36, 24. juni 2014 Rosiianu mot Romania, avsnitt 64, og 17. februar 2015, Guseva mot Bulgaria, avsnittene 37 og 55.

I flere av de nevnte avgjørelsene er innsynsbegjæringer blitt avslått i strid med nasjonal rett, herunder unnlatelser av å etterkomme rettslige pålegg om innsyn. Jeg er enig med påtalemyndigheten i at disse sakene ikke uten videre kan sammenlignes med saker der nasjonale regler ikke gir rett til innsyn. Ikke desto mindre synes avgjørelsene å forutsette at det uavhengig av det nasjonale regelbruddet, foreligger et inngrep etter EMK artikkel 10 nr. 1. Det nasjonale regelbruddet er tillagt avgjørende betydning ved vurderingen av lovskravet i artikkel 10 nr. 2.

EMDs dom av 17. februar 2015 Guseva mot Bulgaria er et eksempel på en slik avgjørelse.

Guseva arbeidet for en dyrevernsorganisasjon og krevde diverse informasjon om kommunens håndtering av hjemløse dyr, «stray animals». Administrasjonsdomstolen ga henne medhold i tre ulike avgjørelser, men hun fikk likevel ikke tilgang til den etterspurte informasjonen. EMD mente det forelå et inngrep i informasjonsfriheten «by not providing the information which the applicant had sought», jf. avsnitt 55, og at inngrepet ikke var hjemlet i nasjonal rett fordi administrasjonsdomstolens informasjonspålegg ikke var etterkommet, jf. avsnitt 59–60.

Dommen ble avsagt under dissens 5-2. De dissenterende dommerne uttalte i sine vota at det av artikkel 10 nr. 1 ikke kunne utledes noen positiv rett til å få tilgang til – «access to» – informasjon, selv ikke for pressen. Det ble også fremholdt at det til tross for nyere avdelingsavgjørelser i motsatt retning, ikke var grunnlag for å fravike plenumsdommen fra 1989 Gaskin mot Storbritannia og senere storkammeravgjørelser som bygger på at artikkel 10 nr. 1 bare gir et negativt vern mot sensur. Dissensene er i tråd med  flertallsvotumet i en engelsk høyesterettsdom avsagt 26. mars 2014 Kennedy mot The Charity Commission. Denne saken er nå brakt inn for EMD.

Både dissensavgjørelsen i storkammersaken fra 1998 Guerra mfl. mot Italia, som jeg tidligere har omtalt, og dissensavgjørelsen i Guseva-saken viser at det har vært uenighet i EMD om rekkevidden av informasjonsfriheten i artikkel 10. Det siste ordet er neppe sagt, og det ville vært ønskelig med en avklaring fra EMD i storkammer av hvor langt en positiv forpliktelse til å gi pressen tilgang til foreliggende informasjon eventuelt rekker. Også partene i vår sak synes å være enige om at artikkel 10 ikke kan forstås som en generell offentlighetsregel ved siden av nasjonalstatenes internrettslige regler om innsyn.

Selv om ingen av avgjørelsene om pressens innsynsrett er avsagt av EMD i storkammer, er den foreliggende avdelingspraksis etter min mening tilstrekkelig omfattende og konsistent til at den må legges til grunn ved vurderingen av pressens innsynskrav. Dertil kommer at FNs menneskerettskomité senest i en uttalelse fra 29. august 2013 i saken Castañeda mot Mexico har en henvisning til General comment nr. 34 av 12. september 2011 avsnitt 18, som blant annet gjelder pressens tilgang til informasjon om «public affairs» etter SP artikkel 19.

Innsynsretten i saken

Som det fremgår av Treholtkjennelsen avsnitt 53, må innsynsspørsmålet etter artikkel 10 nr. 1 vurderes etter følgende anvisning:

«Jo større samfunnsinteresse det er knyttet til en sak, jo større behov er det for at forholdene legges til rette for at pressen gis mulighet til å fylle sin funksjon på tilfredsstillende måte. Spørsmålet må imidlertid vurderes konkret i den enkelte sak.»

I likhet med saken her, gjaldt Treholtkjennelsen innsyn i materiale i en konkret straffesak. Det følger av avsnitt 57 at det ikke kan legges til grunn at «artikkel 10 nr. 1 uten videre må gis anvendelse på pressens eventuelle krav om tilgang til saksdokumentene i straffesaker». Lest i sammenheng tolker jeg kjennelsen slik at innsynsretten i straffesaksdokumenter forutsettes å være snever.

Det er en rekke spesielle hensyn som gjør seg gjeldende ved vurderingen av innsyn i straffesaksdokumenter. Til illustrasjon viser jeg til avsnitt 41 i EMDs dom 1. juli 2014 A.B. mot Sveits, som nå er bragt inn for storkammer, om hensynet til etterforskningen og til siktede. Det er likevel ingen holdepunkter for at EMD på prinsipielt grunnlag sondrer mellom ulike sakstyper ved avgrensningen av pressens innsynsrett etter artikkel 10. I dommen 26. mai 2009 Kenedi mot Ungarn, la EMD i avsnitt 43 eksempelvis til grunn at det var et inngrep etter artikkel 10 nr. 1 å avslå en historikers begjæring om innsyn i sikkerhetstjenestens dokumenter. Videre fant FNs menneskerettskomité i uttalelsen 28. mars 2011 Toktakunov mot Kirgisistan at det var en krenkelse av SP artikkel 19 å nekte tilgang til straffesaksopplysninger om antall dødsdømte. Begge avgjørelser er omtalt i Treholtkjennelsen, og jeg nøyer meg med å vise til avsnittene 43 og 46 om disse. Jeg finner på denne bakgrunn ikke å kunne utelukke straffesaksdokumenter generelt fra pressens innsynsrett.

I Rekommandasjon 13 (2003) fra Europarådets ministerkomité om «information through the media in relation to criminal proceedings», er det inntatt anbefalinger for hvilke hensyn som bør ivaretas ved informasjon til pressen om verserende straffesaker. Det vises blant annet til hensynet til konfidensialitet under etterforskningen, uskyldspresumsjonen, personvern, rettferdig rettergang og beskyttelse av vitner.

Disse hensynene gjør at pressen vanskelig kan ha krav på innsyn i dokumenter i en verserende straffesak. Likeledes antar jeg at innsyn som hovedregel heller ikke kan kreves i klassiske straffesaksdokumenter i en avsluttet straffesak. Personvernhensyn veier særlig tungt ved håndteringen av politiforklaringer og opplysninger innhentet gjennom bruk av skjulte straffeprosessuelle tvangsmidler, som for eksempel kommunikasjonskontroll. Innsyn i enkeltstående dokumenter vil dessuten kunne gi et fragmentert og misvisende bilde av saken. Om hensyn for og mot innsyn i straffesaksdokumenter viser jeg til Tor-Geir Myhrer, Personvern og samfunnsforsvar, 2001, side 78 følgende.

Utgangspunktet må etter dette være at offentlighetens kontroll med strafferettspleien først og fremst ivaretas gjennom allmennhetens og pressens muligheter for å være tilstede under selve domstolsbehandlingen. I saker som blir endelig avgjort av påtalemyndigheten vil imidlertid offentlighetshensynet måtte ivaretas på andre måter. I St.meld. nr. 26 (2003–2004) om endring av Grunnloven § 100 side 144 uttales følgende om dette:

«Det er også noe uklart om kommisjonen mener at prinsippet om dokumentoffentlighet skal gjelde for påtalemyndighetens virksomhet i saker som behandles etter rettspleielovene (straffeprosessloven), jf. punkt 6.4.1. Spørsmålet er særlig aktuelt for saker som avsluttes hos påtalemyndigheten (etter skriftlig behandling) uten noen domstolsavgjørelse (for eksempel ved vedtakelse av forelegg på bøter). Tungtveiende prinsipielle argumenter taler for et utgangspunkt om offentlighet som tjener tilsvarende funksjoner som offentlighet under domstolsprosessen. På den annen side er det klart at en lang rekke dokumenter måtte unntas, særlig knyttet til etterforskning og saksforberedelse.»

I vår sak ble NRKs siste innsynsbegjæring fremsatt etter at straffesaken mot de tre mistenkte var endelig avgjort gjennom riksadvokatens henleggelsesbeslutning. Hensynet til etterforskningen og til en rettferdig rettergang gjorde seg da ikke lenger gjeldende, og offentlighetshensynet kunne følgelig heller ikke ivaretas gjennom en domstolsbehandling. Jeg viser til Treholtkjennelsen avsnitt 55 der det ble uttalt følgende om offentlighetsprinsippet:

«I denne sammenheng har det dessuten betydning at størsteparten av hovedforhandlingen ble gjennomført for lukkede dører, slik at allmennheten aldri har fått full innsikt i lagmannsrettens bevisgrunnlag, jf. synspunktet i saken Stoll mot Sveits (EMD 10. desember 2007) avsnitt 110.»

Opptakene fra legevakten utgjorde det helt sentrale bevisgrunnlaget ved henleggelsesbeslutningene. De er tilgjengelige på en minnepinne hos Spesialenheten – riktignok i ubearbeidet form – og gir en nøytral fremstilling av de faktiske forholdene rundt dødsfallet.

Saken har stor allmenn interesse. Riktignok er den ikke av samme politiske- og historiske viktighet som Treholtsaken, men den reiser til gjengjeld tilbakevendende og prinsipielle spørsmål knyttet til bruk av statens tvangsmakt. Dette problemkomplekset må sies å ligge i kjernen av pressens kontrollerende «watchdog» funksjon, og da særlig i et tilfelle hvor maktbruken ble fatal.

 Jeg er etter dette kommet til at unnlatelsen av å gi NRK innsyn i opptakene må anses som et inngrep i EMK artikkel 10 nr. 1 og i SP artikkel 19 nr. 2.

Om påtalemyndighetens avslag likevel er rettmessig:

Jeg går så over til å behandle spørsmålet om påtalemyndighetens avslag må anses rettmessig fordi det faller inn under inngrepskriteriene i EMK artikkel 10 nr. 2 og SP artikkel 19 nr. 3.

Det er ikke bestridt at avslaget er hjemlet i lov, og at formålskravet – hensynet til andres personvern – er oppfylt. Uenigheten gjelder vilkåret om at inngrepet må være «necessary» for å ivareta det aktuelle formålet, det vil blant annet si si at inngrepet må være proporsjonalt. Personvernet er også beskyttet av EMK artikkel 8, og det må da foretas en balansert avveining av de ulike interessene som gjør seg gjeldende for og mot innsyn, jf. EMDs dom 21. november 2013 Putistin mot Ukraina avsnitt 35. I EMDs storkammeravgjørelse 16. juni 2015 Delfi AS mot Estland, avsnitt 139 står det følgende om denne avveiningen:

«The Court has found that, as a matter of principle, the rights guaranteed under Articles 8 and 10 deserve equal respect, and the outcome of an application should not, in principle, vary according to whether it has been lodged with the Court under Article 10 of the Convention by the publisher of an offending article or under Article 8 of the Convention by the person who has been the subject of that article.»

Som jeg allerede har vært inne på, har saken stor allmenn interesse. Bruk av tvang under pågripelse er regulert i EMK artikkel 2 nr. 2 om retten til liv, og skal begrenses til det absolutt nødvendige. Videre er bruk av mageleie og halsgrep nærmere regulert i Politidirektoratets rundskriv av 26. juni 2007. Rundskrivet var foranlediget av fire tilfeller med kvelningsdød som følge av at politiet hadde benyttet halsgrep og/eller mageleie i forbindelse med pågripelse. I pkt. 5 står det blant annet følgende om meroffentlighet:

«I saker hvor personer er skadd eller forulykket i sitt møte med politiet, vil samfunnet ha interesse av åpenhet omkring de faktiske forhold. »

Pågripelsen i vår sak resulterte i at Stedt omkom, noe som igjen aktualiserer aktsomhetskravet ved brukt av fysisk makt. I likhet med påtalemyndigheten ser jeg ambulansearbeiderens inngripen som en bistandshandling til politiet, og følgelig som en maktbruk underlagt politiets mulige ansvarsområde. Tilliten til politiets opptreden ved bruk av tvang under pågripelse, og til påtalemyndighetens etterfølgende myndighetsutøvelse der tvangsbruken var fatal, taler med styrke for at pressen gis tilgang til sakens helt sentrale bevis om hva som vitterlig skjedde.

Ved vurderingen legger jeg også vekt på at pressen har fått tilgang til både Spesialenhetens og riksadvokatens henleggelsesbeslutninger i anonymisert form. I førstnevnte beslutning er det gitt en detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet «sekund for sekund» basert på opptakene. Påtalemyndighetens tolkning av opptakene er med andre ord allerede offentliggjort. Som det fremgår av henleggelsesbeslutningen, var det ulikt syn på Stedts forutgående opptreden og på graden av kraft i halsgrepet som ble benyttet blant de som var til stede. Pressens kontrollfunksjon består da nettopp i å ettergå myndighetenes versjon av et kritisk hendelsesforløp. Jeg viser i forlengelsen av dette til NOU 2003: 21 Kriminalitetsbekjempelse og personvern – politiets og påtalemyndighetens behandling av opplysninger, der det på side 212 står følgende:

 «Slik utvalget ser det, vil derfor behovet for offentlig kontroll med politiets og påtalemyndighetens myndighetsutøvelse være knyttet til tre forhold:

– Kontroll med at det skjer en likebehandling ved reaksjonsileggelsen, særlig at ingen slipper urimelig mildt. Urimelig strenge reaksjoner vil normalt bli angrepet av siktede selv.

– Bruken av tvangsmidler og etterforskingsmidler, særlig mer generelt om hvordan de brukes eller ikke brukes. Kontrollen i den enkelte sak vil normalt være ivaretatt gjennom domstolsprøving…»

Mot de tungtveiende hensynene som etter mitt syn taler for innsyn, står hensynet til de implisertes personvern. Det er bare Stedts etterlatte som har samtykket i at NRK får utlevert opptakene med mulighet for senere publisering. På de sentrale delene av opptakene vises som allerede nevnt, også en vekter og helsepersonell ved legevakten i tillegg til de to politibetjentene og ambulansemedarbeideren. Ingen av disse har etter det jeg forstår blitt spurt og har følgelig heller ikke samtykket i at opptakene utleveres. Innsynsretten må derfor veies mot deres rett til personvern.

Det følger av EMDs praksis at lagring og bruk av opptak fra kameraovervåkning ut over det som var formålet med overvåkningen – for eksempel pressens publisering av opptakene – etter omstendighetene vil kunne innebære et inngrep i retten til privatliv etter EMK artikkel 8 nr. 1. Jeg viser til Jørgen Aall, Rettsstat og menneskerettigheter, 2015, side 228 med videre henvisning til blant annet EMDs dommer 17. juli 2003 Perry mot Storbritannia, og 28. januar 2003, Peck mot Storbritannia. De personvernhensyn som her omtales, ligger også til grunn for personopplysningslovens bestemmelser om håndtering og sletting av personopplysninger, og da i særdeleshet opplysninger som er innhentet gjennom kameraovervåkning.

I henhold til EMK artikkel 8 nr. 2 må inngrepet ha hjemmel i nasjonal lov og være nødvendig for å realisere et legitimt formål for å være rettmessig. Lovskravet var bakgrunnen for vedtakelsen av politiregisterloven § 34 om modifikasjoner i taushetsplikten ved utlevering av opplysninger til allmennheten i straffesaker, jf. Ot.prp. nr. 108 (2008–2009) side 309. Som jeg har redegjort for tidligere, følger det av § 34 første ledd nr. 2 at innsyn i et tilfelle som det foreliggende, må gis «uten bruk av navn og andre identifiserende opplysninger». At opptakene må anonymiseres er for øvrig i tråd med hovedregelen om politiets og påtalemyndighetens taushetsplikt, som er meget vidtgående.

Hensynet til personvernet gjør seg særlig gjeldende overfor ambulansearbeideren, men også overfor de to politibetjentene. De har alle fått sine saker henlagt, og det vil naturlig nok være en belastning for dem om det nå sås tvil i den offentlige debatt om grunnlaget for henleggelsene. Ved denne vurderingen legger jeg også vekt på den tid som nå er gått, selv om tidsaspektet ikke kan legges NRK til last. Både vekteren og helsearbeiderne ved legevakten må tåle vedvarende kameraovervåkning av sin arbeidsplass. Også de har en beskyttelsesverdig interesse av å ikke bli eksponert gjennom offentliggjøring av slike opptak i ulike sammenhenger.

Lovskravet og hensynet til personvernet vil etter mitt syn bli tilstrekkelig ivaretatt dersom opptakene anonymiseres før de utleveres til NRK. Jeg minner om at henleggelsesbeslutningene allerede er offentliggjort i anonymisert form. Jeg kan da ikke se at den merbelastning en tilsvarende offentliggjøring av opptakene vil representere for de involverte, er tilstrekkelig til å avslå NRK innsynsbegjæring. I forlengelsen av dette bemerker jeg at en utlevering av slike opptak uten ledsagende argumentasjon eller kommentarer fra offentlige myndigheter, heller ikke reiser problemer i relasjon til uskyldspresumsjonen vernet i EMK artikkel 6 nr. 2. NRK selv har i innsynsbegjæringene opplyst at det av hensyn til de involvertes personvern bare vil være aktuelt å publisere materialet i sladdet form, noe som også er gjentatt under domstolsbehandlingen. På uttrykkelig spørsmål under ankeforhandlingen i Høyesterett, sa NRKs prosessfullmektig seg innforstått med at en utlevering av materialet om nødvending kunne gjøres betinget av anonymisering. Et pålegg til Spesialenheten om anonymisering før utlevering ligger følgelig innenfor partenes påstander. NRK har videre presisert at innsynsbegjæringen primært gjelder sekvensen som viser at Stedt døde, og at den ikke omfatter opptakene i sin helhet, hvor også andre personer enn dem jeg har nevnt tidligere, vises.

Dette bringer meg over til sakens siste problemstilling. EMD har i sin praksis gjort innsynsretten betinget av at informasjonen er «ready and available».

Spørsmålet er om et pålegg om utlevering av opptakene med pålegg om redigering og anonymisering går for langt i forhold til dette kravet.

I EMDs praksis er kravet om «ready and available» først og fremst benyttet som en avgrensning mot å pålegge myndighetene en plikt til å samle inn informasjon, jf. Társaság-dommen avsnitt 36 som det vises til senest i Weber-avgjørelsen avsnitt 26. I sist nevnte avgjørelse uttales det videre i avsnitt 25 at «the Court does not consider that a general obligation on the State to provide information in a specific form can be inferred from its case-law under Article 10, particularly when, as in the present case, a considerable amount of work is involved». Jeg minner om at flertallet i Österreichische Vereiningung-dommen fant at artikkel 10 var krenket til tross for at innsyn – av hensyn til de omtaltes personvern – forutsatte anonymisering en rekke konsesjonsavgjørelser. I vårt tilfelle er det snakk om å redigere opptak fra tre overvåkningskameraer ned til den aktuelle sekvensen og å sladde ansiktene til alle de tilstedeværende slik at de ikke kan gjenkjennes. En slik begrenset tilretteleggelse mener jeg ligger innenfor EMK artikkel 10.

Jeg er etter dette kommet til at Spesialenheten plikter å utlevere den delen av opptakene som viser at Stedt døde, det vil si sekvensen fra han ønsket å forlate legevakten og til halsgrepet slippes. Opptaket må utleveres i sladdet form.

NRK må anses å ha vunnet saken selv om opptakene pålegges utlevert i anonymisert form, og skal etter analogi fra tvistelovens regler ha erstattet sine sakskostnader i tråd med hovedregelen i tvisteloven § 20-2 første ledd, jf. andre ledd. Sakskostnadskravet for Høyesterett utgjør 236 378 kroner. Jeg finner at kravet må tas til følge.

Norsk Redaktørforening og Norsk Presseforbund har krevd sakskostnader for Høyesterett med til sammen 120 000 kroner inklusive merverdiavgift. Også dette kravet tas til følge.

 

K J E N N E L S E :

  1. Spesialenheten for politisaker plikter å utlevere til Norsk rikskringkasting AS anonymiserte opptak fra overvåkningskameraer på Oslo legevakt som viser at Erik Are Stedt døde under pågripelse 29. november 2012, det vil si sekvensen fra det tidspunktet man ser at Stedt ønsket å forlate legevakten til halsgrepet slippes.
  2. I sakskostnader for Høyesterett betaler staten v/Justis- og beredskapsdepartementet til Norsk rikskringkasting AS 236 378 – tohundreogtrettisekstusentrehundreogsyttiåtte – kroner innen 2 – to – uker fra forkynnelsen av denne kjennelse.
  3. I sakskostnader for Høyesterett betaler staten v/Justis- og beredskapsdepartementet til Norsk Presseforbund og Norsk Redaktørforening i fellesskap 120 000 – etthundreogtjuetusen – kroner innen 2 – to – uker fra forkynnelsen av denne kjennelse.

Dommer Noer: Jeg er i hovedsak enig i tingrettens og lagmannsrettens vurderinger, og har dermed kommet til et annet resultat enn førstvoterende.

Dommer Kallerud: Jeg er i det vesentlige og i resultatet enig med annenvoterende, dommer Noer.

Dommer Webster: Jeg er i det vesentlige og i resultatet enig med førstvoterende, dommer Arntzen.

Dommer Stabel: Likeså.

 

 

 

 

Hjemmefødsel – en menneskerettighet?

 

IMG_0475

For noen noen få tiår siden fødte alle kvinner hjemme med hjelp av en distriktjordmor. Jordmødre var den første helsepersonellgruppen som I lov ble pålagt en plikt til å gi øyeblikkelig hjelp til alle døgnets tider. Det skjedde i 1898. I Norge er det fortsatt mulig å føde hjemme.

Den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD) tok nylig stilling til om Tjekkias forbud for helsepersonell mot å assistere under hjemmefødsler er et brudd med menneskerettighetene, se Case of Dubska and Krejzova vs Tjekkia, EMDN-2011-28859.  Et slikt forbud begrenser kvinnens faktiske mulighet til hjemmefødsel.

To tsjekkiske statsborgere ønsket å føde hjemme. Den ene skulle føde sitt andre barn og hadde en traumatisk opplevelse ved å føde sitt første barn i sykehus. Hun ble informert om at kostnaden ved hjemmefødsel etter tsjekkisk lovgivning ikke kunne dekkes gjennom offentlig helseforsikring, og at jordmødre bare var tillatt å assistere under fødsler på steder som var utstyrt med det lovpålagte tekniske utstyret. Hun fødte likevel hjemme alene i 2011. I 2012 avviste den tsjekkiske konstitusjonsdomstolen hennes klage over at hun hadde blitt nektet muligheten til å føde hjemme medassistanse fra helsepersonell. Den andre kvinnen fødte sine to første barn hjemme i henholdsvis 2008 og 2010, med assistanse fra jordmødre uten autorisasjon fra staten. Hun var gravid med sitt tredje barn, men hadde problemer med å få tak i en jordmor fordi jordmødre etter ny lovgivning risikerte høye bøter for å gi uautorisert medisinsk assistanse. Hun fødte i 2012 på et sykehus som hadde rykte for å respektere mødrenes ønsker under fødselen, 140 km fra hjembyen Praha. Begge mente det var en krenkelse av EMK (Den europeiske menneskerettskonvensjonen) artikkel 8, under fordi de ikke fikk et annet valg enn å føde på sykehus dersom de ønsket assistanse fra helsepersonell. Staten imøtegikk klagernes anførsler.

Domstolen slo innledningsvis fast at retten til å definere omstendighetene rundt fødselen faller inn under morens privatliv etter artikkel 8.  Domstolen anså videre at det faktum at det var umulig for klagerne å bli assistert av jordmødre ved hjemmefødsler utgjorde et inngrep i retten til respekt for privatliv.  I denne vurderingen så Domstolen særlig hen til det vide begrepet «privatliv» etter artikkel 8, som omfattet retten til personlig autonomi og fysisk og psykisk integritet.  Til tross for dette mente EMD at det ikke var et brudd på menneskerettighetene at Tjekkia forbød helsepersonellå assistere under hjemmefødsler. Det falt inn under den vide skjønnsmargin statene har med hensyn til å organisere slike tjenester og ble ikke funnet å være et uforholdsmessig inngrep.

Mer om dommen:

Selv om det var en viss tvil hva gjaldt lovbestemmelsenes klarhet, fant Domstolen at klagerne var i stand til å forutse at assistanse fra helsepersonell ved hjemmefødsler ikke var lovlig. Inngrepet var derfor «i samsvar med loven» etter artikkel 8(2). Domstolen anså også at inngrepet hadde søkt å nå et legitimt mål. Det var ikke grunn til å betvile at den aktuelle loven hadde til formål å beskytte helsen og sikkerheten til det nyfødte barnet under og etter fødselen, og at det samme var tilfellet for moren, i hvert fall indirekte.

Hva gjaldt spørsmålet om hvorvidt inngrepet var nødvendig i et demokratisk samfunn, bemerket Domstolen at det ikke var noen klar enighet mellom medlemsstatene om hvorvidt hjemmefødsler skulle tillates og under hvilke omstendigheter.

Nasjonale myndigheter måtte foreta en vurdering basert på ekspertise og vitenskapelige data om de relative risikoene ved sykehus- og hjemmefødsler. Spørsmålet involverte også generelle sosiale og økonomiske politiske vurderinger, herunder fordelingen av økonomiske ressurser, idet oppbygning av et tilstrekkelig nødhjelpssystem for hjemmefødsler kunne medføre at midler måtte forflyttes fra et generelt system med fødselssykehus. I lys av disse betraktningene fant Domstolen at statene hadde en vid skjønnsmargin i reguleringen av spørsmålet.

Domstolen bemerket videre at myndighetene primært hadde fokusert på å beskytte barnets beste ved avveiingen av de interessene som sto på spill. Mødre kunne riktignok velge å føde ved et sykehus der det var sannsynlig at deres ønsker ville bli respektert, men klagernes erfaring viste at respekt for slike ønsker ikke var garantert. Det faktum at mødre hadde fritt sykehusvalg ved fødsler, svekket altså ikke klagernes interesse i å kunne ha en assistert hjemmefødsel. Hva gjaldt risikovurderingen, viste Domstolen til at flertallet av studier indikerte at det ikke var noen økt risiko ved hjemmefødsler sammenliknet med sykehusfødsler, såfremt visse vilkår var oppfylt. Hjemmefødsler måtte blant annet bare finne sted ved lavrisiko-fødsler, og det måtte være en kvalifisert jordmor til stede. Situasjonen i Tsjekkia, der medisinsk personell ikke var tillatt å assistere ved hjemmefødsler og det ikke fantes noen spesiell nødhjelp tilgjengelig, kunne derfor sies å øke risikoen for morens og barnets liv og helse. Domstolen tok imidlertid også i betraktning myndighetenes argument om at det kunne oppstå uventede komplikasjoner som krevde spesialiserte medisinske inngrep som bare kunne utføres på et sykehus, selv der en graviditet synes å være uten særlige komplikasjoner.

I lys av dette konkluderte Domstolen med at de berørte mødrene, herunder klagerne, ikke måtte bære en uforholdsmessig stor byrde. Domstolen understreket samtidig at myndighetene måtte holde de relevante bestemmelsene oppdatert i lys av medisinsk, vitenskapelig og rettslig utvikling. Domstolen fant etter dette, med seks stemmer mot én, at det ikke forelå noen krenkelse av artikkel 8.

 

 

Hvorfor kildevern og taushetsplikt?

NORGES~1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«Fritt behandlingsvalg»

IMG_0518

Den 1. november 2015 erstattet «fritt sykehusvalg» med «fritt behandlingsvalg» som gir oss en rett til å velge behandling hos en virksomhet utenfor helseforetakene som er «godkjent» til å levere tjenesten. De godkjente virksomhetene legges ut på en nettside,  helsenorge.no. Retten til fritt behandlingsvalg kan få stor betydning for oppfyllelse av retten til spesialisthelsetjenestehjelp etter pbrl. § 2-1b og til realistiske behandlingsfrister. De godkjente virksomhetene gis myndighet til å sette behandlingsfrist.

Denne ordningen gjennomføres ved endringer i pasient – og brukerrettighetsloven, se § 2-4a og i sykehusloven, se § 4-3, og ved en egen forskrift om fritt behandlingsvalg. I forskriften reguleres vilkår for godkjenning, betaling mv.

Det at ikrafttredelsen av ordningen skjer samtidig med endringen av retten til spesialisthjelp, er ikke tilfeldig. Rettighetene har en innbyrdes sammenheng. I motsetning til ved styrking av rettigheten benyttes det økonomiske virkemidler for å gjennomføres «fritt behandlingsvalg». Det er i forslaget fra regjeringen til statsbudsjettet for 2016 lagt inn 250 millioner kroner til reformen fritt behandlingsvalg. Reformen skal redusere ventetiden og gi pasientene økt valgfrihet. Sykehusene får frihet til å behandle flere ved at de begrensninger som er lagt på aktivitet og volum, fjernes. Sykehusene gis også økte muligheter til å kjøpe ledig kapasitet hos private tjenester. Ordningen er først innført for behandlingstilbud innen rusomsorgen og psykisk helsevern. RHFene skal bestemme at private virksomheter med avtale med RHF skal kunne vurdere pasienter og fastsette frist for nødvendig helsehjelp, se pbrl. § 2-1b, åttende og niende ledd. Ordningen innebærer en dobbelt funksjon for RHFene som skal «sørge for» tilstrekkelig kapasitet og økonomi i helseforetakene for å oppfylle rettigheter, og for avtaler med private virksomheter som kan konkurrere med helseforetakene for å skape større valgfrihet for befolkningen.  Fritt behandlingsvalg er begrunnet i den lange ventetiden til tjenester i helseforetakene og i befolkningens behov for flere tilgjengelige tilbud. Det antas at det er ledig kapasitet som skal tas i bruk. Det er også et virkemiddel for å motvirke en todeling av helsevesenet, ved at de som har ressurser selv kan betale for private tjenester. Det er et uttalt mål at konkurranse om pasienter skal bidra til at de offentlige sykehusene blir bedre.  Reformen inneholder i tillegg endringer med mål om å gjøre de offentlige sykehusene mer fleksible og effektive.

Valgfrihet vil bety at helsevirksomheten i større grad må konkurrere om pasientene. Køer og ventetid vil være et konkurransefortrinn og hinder. Sykehuset må i motsetning til en privat helsetilbyder (med mindre det avtales), ha et bredt behandlingstilbud, blant annet for å oppfylle forpliktelsen til å utdanne helsepersonell. Det kan gi lengre ventetid til enkle inngrep, noe som gjøre andre helsetilbydere mer attraktive for den som kan velge. Det kan i neste omgang gi mindre økonomi til å investere i behandlingstilbudet og i utdanning. Endringen med fritt behandlingsvalg kan være medføre kortere ventetid til helsetjenester utenfor helseforetakene, og at helseforetakene tilpasser sin aktivitet slik at de kan konkurrere med eksterne tilbydere. For at valgfriheten skal bli reell må det godkjennes et visst antall virksomheter. Ved anbud skal finansieringen skje over budsjettet til RHFene, noe som representerer en kostnad. For øvrig benyttes de satser Helsedirektoratet fastsetter. Regjeringen har også satt som politisk mål i Sundvollen erklæring og i partssammensatt arbeid, at avtalespesialister skal benyttes mer. (https://www.regjeringen.no/contentassets/d8837d70f4d14a829642957c453e1bbe/sluttdokument–avtalespesialistdialog.pdf)

De regionale helseforetakene har siden helseforetaksreformen i 2002 hatt ansvaret for avtaler med private spesialister (psykologer og leger). Antallet avtaler har ikke økt på tilsvarende måte, til tross for økt etterspørsel og ventetid i sykehusene, og at de regionale helseforetakene kun finansierer en mindre del av kostnaden i disse virksomhetene, da den er folketrygdfinansiert, se folketrygdloven § 5-4. Kapasitetsveksten har skjedd i sykehusene.

Om behandlingsvalget faktiske blir friere, er avhengig av flere faktorer. For det første må det innebære at det er flere å velge mellom. For at dette skal være av interesse for private aktører, må det være regningssvarende. Det betyr at prisen må være realistisk ift investeringer og kostnader.

Med utgangspunkt i erfaringene med de regionale helseforetakenes ansvar for private avtalespesialister, vil spørsmålet være om de vil sørge for avtaler med flere, noe som kan sette helseforetakene i en mer uforutsigbar situasjon når det gjelder behandlingskapasitet og økonomi. Alternativet for RHFene vil være å utvise tilbakeholdenhet med å utsette helseforetakene mot konkurranse som kan medføre tap av inntekter. Tilbakeholdenhet kan skje ved at anbudene er lite attraktive, kortvarige for tjenester som forutsetter store investeringer i utstyr og personell, som i øyelegepraksis, eller på annen måte. Dersom RHF er tilbakeholdne, samtidig som satsene til Hdir blir lave, vil betydningen av denne ordningen bli liten.

Fritt behandlingsvalg skal evalueres og det er i foreslått fra Regjeringen å bevilge 10 millioner kroner til en følgeevaluering i regi av Norges forskningsråd.

Vaksine av barn – tilstrekkelig at en forelder samtykker?

IMG_0583IMG_0581

Vaksinasjon er regnet som helsehjelp. All helsehjelp skal som hovedregel bygge på en tillatelse fra pasienten., kalt samtykke, se pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4. Informasjon er et av grunnlagene for samtykke, jf. samme lov § § 3-2 flg. Foreldre kan gi samtykke på vegne av barn som er under den helserettslige alder på 16 år når de har foreldreansvaret. Dette ansvaret ligger hos begge foreldre, også etter at foreldreansvaret er delt. I loven står det at det er tilstrekkelig at én av foreldrene eller andre med foreldreansvaret samtykker til helsehjelp når den er ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet eller når kvalifisert helsepersonell mener at helsehjelpen er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade, se pbrl. § 4-4 annet ledd bokstav a og b. Da kan samtykket gis av den forelder som til enhver tid er sammen med barnet, og uavhengig av om foreldrene bor sammen eller hver for seg, eller har del i foreldreansvaret eller ikke. Avgjørelser om helsehjelp som regnes som ledd i den daglige og ordinære omsorgen forbarnet, er ikke store avgjørelser med valgmuligheter og som begge foreldre bør være enige om når de har felles foreldreansvar, jf. barneloven § 30 første ledd.

Eksempler på helsehjelp som ledd i den daglige omsorgen er behandling av infeksjoner, influensa, skrubbsår og så videre. Det er alminnelige og dagligdagse sykdommer som må følges opp og som det vanligvis ikke oppstår uenighet om nødvendigheten av å oppsøke helsetjenesten i disse situasjonene.

Et spørsmålet er om vaksinasjon som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet er å anse som helsehjelp som regnes som ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet. Vaksinasjon er ikke nevnt som eksempel i forarbeidene og det foreligger heller ingen rettsavgjørelser om dette spørsmålet. Helse- og omsorgsdepartementet har imidlertid sendt en fortolkning av spørsmålet 8. oktober 2015 (etter at dette blogginlegget ble publisert er denne lenken fjernet). Det gjengis derfor fra brevet.

Etter Departementets vurdering er det en rett for alle barn å få vaksine. Det legges vekt på at Barnevaksinasjonsprogrammet tilbys alle barn i førskole- og grunnskolealder og gjennomføres i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.  Og at det reguleres gjennom forskrift.  Videre legges det vekt på formålet med vaksinasjonsprogrammet som er å beskytte barn og unge mot alvorlige smittsomme sykdommer som rammer barn, som kan ha store konsekvenser og som i verste fall kan være dødelige. Hensikten med vaksinasjonen er å oppnå immunitet uten å måtte gjennomgå sykdommen først, med den risiko det innebærer. Det legges også vekt på at vaksinene er trygge og godt overvåket – og at foreldre normalt er enige.

Med dette utgangspunktet og hensynet til å unngå unødig administrasjon, konkluderer departementet med at vaksiner må være del av den daglige omsorgen, slik at det er tilstrekkelig at den som har barnet hos seg samtykker.

I dette spørsmålet dreier det seg om en fortolkning av loven. Lovgiver har ikke nevnt vaksiner som et eksempel og spørsmålet er ikke prøvd for domstolene. Lovgiver legger til grunn at det omfatter spørsmål foreldre vanligvis er enige om.

Med utgangspunkt i forarbeidende til loven er det en praktisk ordning at en av foreldrene kan gi samtykke. Det foreligger ikke opplysninger om at den skal benyttes ved uenighet mellom foreldre eller for å løse en alvorlig konflikt mellom foreldre om helsehjelpen. Denne bestemmelsen har ingen betydning der begge foreldrene ikke ønsker vaksiner til sine barn. Spørsmålet er således om bestemmelsen er egnet og ment for situasjonen der foreldre er uenige om selve helsehjelpen. Antakelig ikke. Departementets argument om at barnets rett og at nytten av vaksinen overstiger risikoen, er forståelig, men denne bestemmelsen gir ikke et rettslig grunnlag for en slik interesseavveining.

Denne fortokningen kan få stor praktisk betydning ved at helsestasjoner innretter seg etter den. Det gjenstår å se hvilken rettslig betydning den har.

I Sverige omtales det som en rett for barn å få vaksiner. Men der legges det til grunn en motsatt løsning. Helsepersonellet må vurdere om det er tilstrekkelig om en foreldre gir informasjon om vaksine. Utgangspunktet er at begge foreldre må være enig og at barn ikke kan gis vaksine ved uenighet, se Vägledning för barnhälsovården 5. april 2014, fra Socialstyrelsen, der det står på side 51: «Är föräldrarna inte överens om vaccineringen får barnet inte vaccineras.»

 

 

 

 

Debatt om «obligatorisk vaksine» til barn

IMG_9857IMG_9859

I dag, 6. November 2015, deltok jeg på et frokostmøte i regi av Polyteknisk forening om landsmøtevedtaket i Ap om «obligatoriske vaksine». Bakgrunnen for vedtaket er at oppslutningen om meslingvaksinen har hatt en liten nedgang fra 93 til 92%, men med store variasjoner i Oslos bydeler. Oppslutningen bør være på ca. 95% for å gi god kollektiv beskyttelse. Nøkleby fra Folkehelseinstituttet innledet om meslingvaksinen og betydningen av denne. Solbakk snakket om skille mellom forskningsetikk, klinisk etikk og rettslige reguleringer og kritiserte Folkehelseinstituttet for ikke å ha gitt tilstrekkelig informasjon til befolkningen. Brein-Karlsen la frem regjeringens politikk på området og at den ikke går inn for noen form for tvangstiltak i forbindelse med vaksinering. I panelet var Aftenpostens journalist Ingeborg Senneset den eneste som støttet forslaget fra Ap, noe hun hadde tvilt seg frem til. Det var enighet om betydningen av informasjon og at den må bli bedre for å nå frem til alle. Solbakk og jeg la også vekt på at det må gis bedre informasjon om ev. bivirkninger og usikkerhet om vaksiner. Nedenfor ligger programmet.

Mitt tema var juridiske reguleringer av «obligatorisk vaksine». Her er noen stikkord som ble brukt i foredraget og henvisninger til aktuelle reguleringer.

Vaksinasjon er helsehjelp regulert av helselovgivningen. Utviklingen av vaksiner og vaksinasjonsprogrammet er regnet som en suksess i Norge. I lovgivningen legges det til grunn som mål at flest mulig blir vaksinert i barnevaksinasjonsprogrammet og at disse vaksinene er trygge for den enkelte. Samfunnsøkonomiske hensyn og kollektive hensyn, kan ikke oppveie risiko for alvorlige skader. Videre er det i lovgivningen lagt et ansvar på helsemyndighetene til å overvåke vaksiner og bivirkninger. Ivaretakelse av kollektive interesser forutsetter at en betydelig andel tar vaksinen. Vaksiner har bred oppslutning og tillit – og blir sett på som et godt tilbud.

Tillit og tillatelse er hovedregelen for all helsehjelp i Norge. Barn har i utgangspunktet rett til vaksiner, men det er ingen plikt. Barn er avhengig av sine foreldre som møter på helsestasjonen til helsekontroll og vaksinasjon og som mottar informasjon og gir samtykke på vegne av barn.

Vaksinasjon og informasjon skal være basert på kunnskap og kunnskapsformidling. Det at foreldre benytter tjenesten er basert på frivillighet og tillit, noe vi har lykkes bra i. Hensynet til tillit fremgår av lovgivning, som i hpl. § 1.

Barnevaksiner oppfattes av mange som obligatoriske. I Aps ligger det noe mer – noe annet enn frivillighet slik det er i dag. Rettslig er vaksinasjon uten frivillighet, definert som tvang så lenge det gjennomføres.  Det er internasjonale begrensninger for bruk av tvang. Tvangstiltak må være lovhjemlet. Tvang kan være påbud, vilkår for plass i barnehage, skole, arbeid. I en rettsavgjørelse fra Høyesterett i 1960, ble det lagt til grunn at en forskrift som stilte vilkår om vaksinasjon mot kopper for arbeid som sjømann, var et tvangsinngrep. Staten ble ikke hørt i anførselen om at vilkår ikke er tvang.

Tvang har mange bieffekter. Det er begrunnelsen for at vaksinasjon er basert på tillit og frivillighet i Norden og i de fleste andre vestlige land, bortsett fra når det gjelder hester.

Tvang er hovedsakelig knyttet til at vedkommende ikke kan ivareta egne interesser (psykisk helsevern) eller at det kan påføre andre betydelig skade. Ved en pågående farlig epidemi, er det en hjemmel for tvang i smittevernloven. Vi er ikke der når det gelder meslinger. Tvang omfatter også påbud, dersom det innebærer gjennomføring og ikke bare et grunnlag for bøter, som ved manglende bruk av redningsvest. Vaksinasjon som vilkår for å gå i barnehage og skole, kan også regnes som tvang, dersom det ikke foreligger valgfrihet. Det er obligatorisk med skolegang mens vaksinasjon baseres på gyldig samtykke.

I ekstreme situasjoner der svikt i vaksinasjoner skaper en fare for andre barn i skolen, kan det bli lovlig. Det vil være i en temporær situasjon med smittespredning. Vilkårsstillelse kan ikke benyttes i forebyggende øyemed.

Før tvang vurderes må det også vurderes hvordan det vil virke og om det faktisk kan innebære redusert tillit og oppslutning om vaksiner i dag og på sikt. Effektene av tvang inngår i begrunnelsen for hvorfor terskelen for lovlig tvang er høy.

Mye kan gjøres før det er nødvendig å vurdere tvang. Det handler om informasjon og oppfølgning i helsestasjon og hos fastlegen. Som grunnlag for tillit er informasjon helt sentralt. Åpen og ærlig informasjon. I et informasjonssamfunn må det forventes at pasienten selv klarer å tilegne seg informasjon. Som Solbakk påpekte har det vært flere saker der informasjonen svikter, som at det ved forrige varsel om pandemi ble informert om at svineinfluensa-vaksinen var trygg og like trygg som andre vaksiner. Helsemyndighetene hadde kunnskap om usikkerhet da det ikke forelå tilstrekkelig utprøvning. Denne formen for «paternalisme» virker mot sin hensikt.

Lovgivningen stiller strenge krav til informasjon. Helsepersonell har en vid informasjonsplikt i forbindelse med vaksiner, hpl. § 10 jf. pbrl. § 3-2. De må makte å formidle de faktiske opplysninger som finnes. Ved nedgang i vaksiner i helsestasjon, bør årsaken vurderes. Antagelig er det ulike årsaker. Alt fra å tro at vaksiner kan ha større skadelige effekter enn positive effekter – til at man ikke stiller på helsestasjon eller forstår informasjonen. Det kan vurderes om fastelegene bør få en rolle der foreldre ikke ønsker vaksiner til barna sine.

Uansett er det helt fundamentalt at helsemyndighetene gir all relevant informasjon – og befolkningen med informasjon fra denne kilden blir i stand til å vurdere førstesideoppslag med et kritisk blikk. Det betyr at helsemyndighetene må informere om ev. usikkerhet, selv om vaksinen anbefales.

 

En utviklingstrend er at det er blitt stadig flere vaksiner. En annen utviklingstrend er at flere uttrykker usikkerhet om effekten av ulike vaksiner og om bivirkninger.

————————————————————————————–

  • 3-8.Vaksinering og immunisering av befolkningen

Departementet skal fastlegge et nasjonalt program for vaksinering mot smittsomme sykdommer. Kommunen1 skal tilby befolkningen dette programmet.

Når det er avgjørende for å motvirke et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom,2 kan departementet i forskrift fastsette at befolkningen eller deler av den skal ha plikt til å la seg vaksinere.

Ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom2 kan departementet i forskrift bestemme at personer som ikke er vaksinert

a) må oppholde seg innenfor bestemte områder,

 

b) skal nektes deltakelse i organisert samvær med andre, f.eks. i barnehage, skole, møter eller kommunikasjonsmidler,

 

c) må ta nødvendige forholdsregler etter kommunelegens3 nærmere bestemmelse.

Når det ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom2 er nødvendig å vaksinere befolkningen eller deler av den med en gang for at folkehelsen ikke skal bli vesentlig skadelidende, kan Sosial- og helsedirektoratet4 påby5 vaksinering etter andre ledd og tiltak etter tredje ledd.

Kongen i Statsråd kan i forskrift fastsette at helsepersonell uten hinder av lovbestemt taushetsplikt skal5 gi nødvendige opplysninger for gjennomføring av et kontrollsystem basert på vaksinasjonsregistre, og gi regler for slike registre, jf. helseregisterloven.6

  • 2.Kommunens plikt til å tilby vaksinering

Kommunen skal tilby og gjennomføre vaksinering mot smittsomme sykdommer, jf. smittevernloven § 3-8. Befolkningen skal gis nødvendig informasjon om vaksinasjonsprogrammet og kommunens gjennomføring av dette.

  • 3.Innhold i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet

Det nasjonale vaksinasjonsprogrammet inneholder følgende vaksinasjonstilbud:

a) Barnevaksinasjoner, jf. § 4.

 

b) Influensavaksinasjoner:

 

– Vaksinasjon mot sesonginfluensa, jf. § 5 første ledd

 

– Vaksinasjon mot pandemisk influensa, jf. § 5 annet ledd.

Nasjonalt folkehelseinstitutt gir faglige retningslinjer for gjennomføring av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet, herunder målgrupper, hyppighet og den tekniske sammensetningen av vaksinene.

  • 4.Barnevaksinasjonsprogrammet

Barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn i førskole- og grunnskolealder og gjennomføres i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Kommunen har ikke anledning til å ta betalt for vaksinasjoner etter denne bestemmelsen.

Følgende vaksiner inngår i programmet:

a) Vaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt, infeksjon med Haemophilus influenzae type b (Hib), pneumokokksykdom, meslinger, kusma, røde hunder, humant papillomavirus (HPV) og rotavirussykdom.

 

b) Vaksine mot tuberkulose (BCG) og hepatitt B til barn i risikogrupper som definert av Nasjonalt folkehelseinstitutt.

 

   
       
  • 5.Influensavaksinasjonsprogrammet

Vaksine mot sesonginfluensa skal årlig tilbys alle personer med økt risiko for komplikasjoner i forbindelse med influensa. Nasjonalt folkehelseinstitutt definerer risikogruppene.

Vaksine mot pandemisk influensa skal tilbys etter retningslinjer fra Nasjonalt folkehelseinstitutt.

Kommunen kan ta betalt for vaksinasjoner nevnt i første og annet ledd.

0 Endret ved forskrift 16 okt 2009 nr. 1278.

 

       

————————————————————————–

I henhold til en forskrift av 1940 ble det stilt som vilkår at personer som mønstrer til sjøs tar koppervaksinen. En ung mann fikk alvorlige bivirkninger av vaksinen. Statens påsto at det var frivillig – fikk ikke medhold.

Rt-1960-841

En henimot 18 år gammel gutt som skulle forhyres som dekksgutt for i sommerferien å bli med en båt til Amerika og tilbake, ble i henhold til påbudet i Helsedirektoratets forskrifter av 10. januar 1947 § 5 a, jfr. midlertidig lov om vaksinasjon av 26. januar 1940, vaksinert mot kopper. Dette hadde til følge at det oppsto en hjernehinne- og ryggmargsbetennelse og gutten ble ca 35-40 pst. invalid. Staten ble på objektivt grunnlag tilpliktet å betale ham erstatning. Det forelå her et ekstraordinært og særeget faremoment, og staten som hadde påbudt vaksinasjonsinngrepet i samfunnets interesse måtte bære den økonomiske risiko for en skade som denne. Erstatningen ble fastsatt til 121.145 kroner, hvorav til Rikstrygdeverket 71.145 kroner og til skadelidte 50.000 kroner.

Jørstad, Rolf Gunnar og Kjønniksen, Lars Tidsskrift for erstatningsrett 2008 s. 97 – (TFE-2008-97)

Artikkel som redegjør for de 300 sakene som kom etter vaksineforsøket mot menigokokk B –utløst hjernehinnebetennelse.

Artikkelen gir en kort redegjørelse for bakgrunnen for og gjennomføringen av vaksineforsøket mot meningokokk B-utløst hjernehinnebetennelse, samt en kort fremstilling av sykdommen ME (myalgisk encefalopati). Artikkelen konsentrerer seg i hovedsak om en fremstilling av det rettslige grunnlaget for erstatning etter forsøket og en fremstilling av håndteringen av erstatningskravene staten har mottatt. Hovedvekten av sistnevnte fremstilling går på Norsk Pasientskadeserstatnings håndtering av mer enn 300 erstatningskrav. Spørsmål om spesielle medisinske forhold, bevisbyrde og andre bevismessige forhold har en sentral plassering i denne fremstillingen. Norsk Pasientskadeserstatning har funnet å legge til grunn en omvendt bevisbyrderegel for årsakssammenheng, tilsvarende tidligere bestemmelse i lov om smittevern § 8-2, nå erstattet av pasientskadeloven § 3 andre ledd.

————————————————————————————————————-

 

Det er på det rene at A underkastet seg vaksinasjon mot kopper fordi han ville påmønstre som sjømann i utenriks fart. Etter helsedirektørens forskrifter av 10. januar 1947 § 5 a – gitt i medhold av midlertidig lov av 26. januar 1940 – var vaksinasjon et vilkår for at dette kunne skje. Det er fra statens side gjort gjeldende at det var en frivillig sak om A ville gå til sjøs eller ikke, og at han derfor må sies frivillig å ha underkastet seg vaksinasjon. Jeg er enig med byretten i at dette ikke kan føre frem. Når det bestemmes at ingen skal kunne påmønstres i utenriks fart uten å være vaksinert, er dette i realiteten jevngodt med et påbud om tvangsvaksinasjon av sjøfolkene. Slik må også bestemmelsen ha vært ment å skulle virke, og slik måtte den så vidt skjønnes virke i praksis i de fleste tilfelle. Det har vært sterkt fremme i saken om vaksinasjonspåbudet er gitt i samfunnets eller i sjøfolkenes interesse. Etter min mening fremgår det klart av Ot.prp. nr. 4/1940 og proposisjonen til gjeldende lov om vaksinasjon av 26. november 1954, Ot.prp. nr. 15/1954, at samfunnsmessige hensyn i fremtredende grad ligger til grunn for bestemmelsen. Påbudet om vaksinasjon av sjøfolk må, på samme måten som det tilsvarende påbud om vaksinasjon av flyvende personell i utenriks fart, i første rekke antas å være et ledd i arbeidet med å hindre at koppesmitte blir brakt til landet. At vaksinasjonen også verner sjømannen selv, endrer ikke det forhold at samfunnsmessige interesser her har vært dominerende.

Ot.prp. nr. 4/1940 omhandler kort risikoen for komplikasjoner etter vaksinasjon mot kopper. Det anføres her bl.a. «- – – Som det vil sees, kan fare ved vaksinasjon altså ikke ansees som helt utelukket. Men etter de sterke forestillinger fra de sakkyndige antar departementet at hensynet til denne risiko må vike i den nåværende situasjon. Den ulykke å få kopper inn i landet vil være så stor, at den helt overskygger de betenkeligheter en ellers ville ha ved å gjennomføre tvungen vaksinasjon.»

I Ot.prp. nr. 15/1954 er det gjort nærmere rede for denne risiko, og det er for årene 1933-1946 gitt en oversikt over antall tilfelle av hjernebetennelse etter første gangs vaksinasjon. I disse årene var det for alle aldersgrupper i gjennomsnitt 1,24 tilfelleSide 843 av hjernebetennelse pr. 10 000 vaksinerte og i aldersgruppen over 15 år 0,50 tilfelle pr. 10 000 vaksinerte. I saken er det også for årene 1947-58 fremlagt en tilsvarende oversikt. Den viser for alle aldersgrupper under ett 0,75 tilfelle av hjernebetennelse pr. 10 000 vaksinerte, og for aldersgruppen over 15 år 0,56 tilfelle pr. 10 000 vaksinerte. Selv om disse alvorlige tilfelle således er forholdsvis sjeldne, må man, så vidt jeg forstår, regne med at de av og til vil inntre. At det er vaksinasjonen som er årsaken, må etter det som foreligger ansees på det rene, og er for øvrig heller ikke bestridt i saken.

Etter dette må jeg legge til grunn at man her står overfor et faremoment som må sies å være ek

 

 

 

 

 

 

Folkehelseinstituttet (FHI), Polyteknisk forening (PF LM/Helse), og Norsk selskap for farmakologi og toksikologi (NSFT) inviterer til frokostmøte! (Frokost serveres fra 8-8.30)

Arbeiderpartiet har nå vedtatt at de går inn for obligatorisk meslingvaksine som et prøveprosjekt i Oslo. I den anledning er det et behov for å se nærmere på fordeler og ulemper forbundet med obligatorisk vaksinering.

Vaksiner er et stadig tilbakevendende tema i media. I medisinske kretser blir vaksinasjon sett på som et av historiens mest vellykkede folkehelsetiltak. Likevel er det rapporterte bivirkninger som får mest fokus i media. Hvordan skal vi veie risiko for eventuelle bivirkninger opp mot nytteeffekten – for individet og for befolkningen? Hva skal veie tyngst – enkeltindividets rett til selv å bestemme eller en best mulig beskyttelse av befolkningen? Er tvang i det hele tatt mulig, eller ønskelig?

Program 8.30 Velkommen ved forskningssjef Jørn A. Holme, PF LM og NSFT Hvorfor vaksinerer vi? Det norske barnevaksinasjonsprogrammet. (15 min) Fagdirektør Hanne Nøkleby, Folkehelseinstituttet. Selvbestemmelse eller samfunnsplikt? Kan man pålegges en vaksine? (15 min) Professor Jan Helge Solbakk, Senter for medisinsk etikk, UiO. Juridiske aspekter knyttet til vaksinering. (5-10 min) Stipendiat Anne Kjersti Befring, Institutt for offentlig rett, UiO. Regjeringens vaksinepolitikk. (5-10 min) Statssekretær Cecilie Brein-Karlsen (Frp), Helse- og omsorgsdepartementet.

Debatt:  Paneldeltagere: Smitteverndirektør John-Arne Røttingen, Folkehelseinstituttet, journalist Ingeborg Senneset, representant fra Oslo Arbeiderparti, statssekretær Cecilie Brein-Karlsen, professor Jan Helge Solbakk og Stipendiat Anne Kjersti Befring. Spørsmål og kommentarer fra salen.