Helserettskonferansen

Høyskolen i Lillehammer har markert seg på flere fagområder. De har en egen helserettsutdanning for helsepersonell og arrangerer en stor helserettskonferanse hvert år i mars med aktuelle temaer for ledere og helsepersonell i helsetjenesten.

I år handlet det om samhandlingsreformen.

Helse- og omsorgsdepartementet hadde både ekspedisjonssjef Kari Sønderland og avdelingsdirektør Elisabeth Salvesen som innledere. Det hadde også direktør for Statens helsetilsyn Lars Hanssen. Professorene Asbjørn Kjønstand og Lasse Warberg hadde hvert sitt innlegg med kritikk mot viktige deler av samahandlingsreformen.   Du kan lese programmet her:

http://konferanser.hil.no/den_6_nasjonale_helserettskonferansen

Alle foredrag vil bli lagt ut på nettet. Totalt 260 personer deltok på konferansen. Jeg snakket om de krav som stilles til samarbedi og samhandling – med pasent og pårørende, mellom helsepersonell og virksomheter og mellom nivåene i helsetjenesten. Samarbeid og samhandling har vært tema i mange år – og de siste 15 årene har det vært flere helsereformer som skal styrke muligheter for samarbeid. Spørsmålet er hvordan politiske mål kan føre til ønsket endring i helsetjensten. Det krever som regel andre virkemidler enn lovgivning alene. Vi var flere som påpekte at helsetjenesten i for stor grad «styres» med lovgivning.

Habilitet og tillit

Det har vært mange saker med spørsmål om misbruk av roller og myndighet og habilitet. Det er flere regler som regulerer myndighetspersoner. I utgangspunktet er politikere valgt til å ivareta et verv – akkurat som andre tillitsvalgte – på vegne av en gruppe. Helt sentralt er tilliten fra de som velger. Tillit til at vervet blir benyttet til å ivareta interesser til de som representeres.

Folkevalgte i Stortinget skal ivareta våre felles interesser utfra et partipolitisk ståsted. Regjeringen som utøvende myndighet har ministre med ansvar for hvert sitt område og fagdepartement – og skal forvalte utøvelsen av myndighet til det beste for samfunnet.

Det er egen lovgivning som regulerer forvaltning av myndighet og som blant annet inneholder regler om habilitet. Reglene skal tydeliggjøre roller og mål med funksjoner og hindre at politiske posisjoner blir benyttet i strid med felleskapets interesser og utenom de regler for fordeling som gjelder. Forvaltningsloven har krav til saksbehandling. Offentlighetsloven om innsyn og åpenhet. Straffeloven har eget straffebud om korrupsjon – og det er særskilte regler om innkjøp og fordeling av offentlige goder. I tillegg finnes det reglementer om gaver og mottak av ytelser.

En viktig forutsetning for å fungere godt som politisk leder er evne og vilje til å vurdere egen habilitet. De siste årene har det vært flere saker med spørsmål til ministre om inhabiltet, noe som kan forventes med utgangpunkt i hvilken betydningen habilitet har for politiske lederskap. Nylig er stilt stilt spørsmål ved Giskes håndtering av styrer i virksomheter med offentlig eierskap og om vennskap. Tidligere er det stilt spørsmål ved kommunalminister Navarsetes bevilgning til hjemkommunen Lærdal, om det er uttrykk for inhabilitet.

I 2010 ba fiskeri- og kystminister Lisbeth Berg-Hansen om en juridisk vurdering av sin habilitet i forbindelse med behandlingen av en gebyrsak med tilknytning til oppdrettsnæringen. Gebyrsaken dreier seg om en forskrift fra 2009 som førte til at en oppdretter i Nord-Norge fikk et kjempegebyr for å ha for mye laks i merdene.

På grunn av en klage til Sivilombudsmannen ble alle tilsvarende gebyrer blitt lagt på vent inntil sakens rettslige side er avklart. Blant de bedriftene som har gebyr «på vent» er selskap der statsråden har betydelige eierinteresser. Ministeren ba om en vurdering da saken ikke var opplagt. Hun erklærte seg samtidig inhabil til å behandle saken inntil saken ble avgjort.

Samme året ble det kjent at Senterpartiet i valgåret 2009 mottok utbetalinger fra kraftselskapene Eidsiva Energi og Troms Kraft på henholdsvis 500.000 og 200.000 kroner. Det ble stilt spørsmål ved habiliteten til olje og energiministeren som også var sentral i senterpartiet og ved leder for Sp og kommunalminister

Liv Signe Navarsete (Sp)når kommunaldepartementet behandlet søknaden om støtte fra Energiråd Innlandet. Det var også spørsmål om diverse styreverv i saken.

Etterhvert kom det fram at Lysbakken hadde flere saker i departementet med spørsmål om habilitet. Det ble reist spørsmål om habilitet i forbindelse med en bevilgning på 13,5 MNOK til en stiftelse Lysbakken selv har sittet i ledelsen for. Det var også utfordringer med å få lagt fram dokumentasjon i saken. Mye kan tyde på at avsløringene nærmest ble tvunget fram etter den første avsløringen.

Reglene skal være et hinder for korrupsjon og at politisk valgte fristes til å disponere til fordel for egne grupper interesser. Det viser seg at det er nødvendig med stadig påminnelser om reglene, som hinder for offentlig misbruk av makt. Kanskje medias rolle blir særlig viktig i en politisk situasjon med mindre innflytelse fra Stortinget. Flertallsregjeringer blir ikke korrigert på samme måte som mindretallsregjeringer.

Lysbakken tok formelt ansvar for forhold han underforstått ikke selv kjente til og dermed hadde kunnet påvirke. Han sa også at «vi» ikke hadde vurdert habiliteten hans tilstrekkelig. I denne situasjonen hadde han vært bedre tjent med å benytte «jeg» om å vurdere egen habilitet. Rett og slett fordi det kan forventes at alle i denne situasjonen vurderer egen habilitet.

Den jakten media igangsatte ved første antydning om irregulære forhold kan diskuteres. Saken viser imidlertid behovet for at media fremtvinger åpenhet om slike forhold. Men det er alltid en fare for at gjentakende mediaomtale kan føre til at saker får en annen dimensjon enn den fortjener ved at den ikke vurderes utfra sakens kjerne men etterhvert utfra omfanget av omtale og press i media.

I slike saker er det likevel nødvendig å stille spørsmålet ved politikeres dømmekraft før, under og etter en slik avsløring, om den er slik det kan forventes av en politisk leder.

En vurdering som bør gjøres uten å bli «blendet» av «innlærte» formuleringer om det å ta ansvar og lære av feil med utgangspunkt i at ingen, heller ikke ledere, er ufeilbarlige. Skolering i å gi «riktige svar» – også når det går galt starter tidlig i den politiske karrieren. I noen saker kan det oppleves som om valg av rktige formuleringer og ord faktisk overskygger vurderingen av lederegenskaper og situasjonen som har oppstått. Det er vel også noe av grunnen til at politikere i økende grad bruker ressurser og tid på budskap og formidling – og at tdligere politikere anses kompetente til å selge tjenester for bedre formidling. Kritikk mot politiske veivalg møtes ofte av retorikk som ikke nødvendigvis har basis i realiteter.

Det følger mye ansvar med å være politisk valgt og leder. I tillegg til evne til å kommunisere. Alle må kunne forvente at politiske ledere setter seg inn i hvilke «spilleregler» som gjelder i samfunnet og for å hindre misbruk av makt og posisjoner.

 

Leger og alternativ behandling

På nettssiden: www.fritanke.no er det en diskusjon om legers rolle i forbindelse med alternativ behandling som viser mye forvirring om lovens krav. Her gir forsøk på å skape større klarhet i hva som er legens rolle og ansvar.

I utgangspunktet har ikke leger noen fremtredende rolle i loven om alternativ behandling, en lov som trådte i kraft 1. januar 2004. Men helsepersonell kan også bli straffet for overtredelser av denne loven, men det skal sæskilte forhold til at yrkesutøvelsen ikke vurderes etter helsepersonelloven.

Loven erstattet Kvaksalverloven fra 1936 men ble begrenset til å gjelde andre enn helsepersonell fra 2001 da helsepersonelloven trådte i kraft.

Tidligere var det et abslutt forbud mot å behandle alvorlige lidelser som ramset opp i kvaksalverloven § 3, kreft, diabetes mv. Behandlingsforbudet gjaldt ikke for sykdommer som ikke sto oppregnet i bestemmelsen. Det var også et spørsmål om hva som er behandling – «ta syke i kur» og hva som er forebygging og lindring.

I 2004 ble loven endret. Tidligere tolkningstvil ble ryddet av veien ved at det ble klart at lindrende behandling og behandling som kunne styrke immunforsvaret skulle være tillat. Behandlingsforbudet omfatter selve behandling av sykdommen, ikke lindring, forebygging eller tiltak for å styrke immunforsvaret. Behandlingsforbudet gjelder andre enn helsepersonell. For helsepersonell er det helsepersonellovens krav som gjelder.

Behandlingsforbudet ble altså opprettholdt men ble utvidet til å omfatte alle alvorlige sykdommer – jf lov om alternativ behandling § 6 (allmennfarlige smittsomme sykdommer) og § 7 (alvorlige sykdommer) – med ett unntak: når behandling skjer i «samarbeid eller samforståelse» med pasientens lege. Innholdet i unntaket fremgår av lovens forarbeider. Jeg har skrevet nærmere om dette i kommentarutgaven til loven.

Samarbeid vil si at det legen har en langt mer aktiv rolle enn ved samforståelse. Ved samarbeid må legen kjenne til behandlingen som gis. Samforståelse betyr at legen kjenner til at pasienten benytter alternativ behandling. Hensynet til pasienten og at det blir gitt informasjon til legen er den viktigste begrunnelsen for denne ordningen. Det kan være i «samforståelse» med legen selv når legen ikke kjenner til behandlngsmetoden og ev risiko. Ansvaret for den alternative behandling forblir hos den alternative utøveren. Som begrunnelse for regelen er det blant annet fremhevet at pasienter får en vurdering av sin sykdom hos lege. Ved at legen er informert om sykdommen og om ev ønske om alternativ behandling, gis det en større sikkerhet for at pasienten kan gis informasjon fra lege om tilstanden. Det er problemtisert i forarbeidene at mange pasienter ikke våger å informere legen om ev alternative behandling i frykt for legens reaksjoner. Dette er noe av forklaringen på at lovgiver har valgt en «mild» samforståelse – for informasjon og kontakt med lege fra utøveren – og ikke krav om godkjenning fra legen. Ansvaret er entydig plassert hos den alternative utøveren. Ikke hos legen.

Dersom legen overfor den alternative utøveren uttrykker at det ikke kan gis behandling i samforståelse inntrer behandlingsforbudet for utøveren. Slik er bestemmelsen:

§ 7. Behandling av alvorlige sykdommer og lidelser

Behandling av andre alvorlige sykdommer og lidelser enn dem som omfattes av § 6, skal heller ikke utøves av andre enn helsepersonell.

Andre enn helsepersonell kan likevel utøve behandling som utelukkende har til hensikt å lindre eller dempe symptomer på eller følger av sykdommen eller lidelsen eller bivirkninger av gitt behandling, eller som har som formål å styrke kroppens immunforsvar eller evne til selvhelbredelse.

Bestemmelsen i første ledd gjelder ikke dersom behandlingen skjer i samarbeid eller samforståelse med pasientens lege, og pasienten er myndig og har samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 første og andre ledd. Det samme gjelder for andre pasienter dersom helse- og omsorgstjenesten ikke har helbredende eller lindrende behandling å tilby pasienten. Samtykkebestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-4, 4-5, 4-7 og 4-8 gjelder tilsvarende så langt de passer.

Departementet kan ved forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke sykdommer og lidelser som omfattes av første ledd, og om behandling etter andre og tredje ledd.

Endret ved lov 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan 2012 iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252).

I følge diskusjonen under www.fritanke.no er det ikke mange som spør legen sin om det er greit å reise hit – til det alternative kreftbehandlingssenteret Humlegården i Danmark. Det er viktig å være klart over at behandlingsforbudet gjelder så lenge den alternative utøveren ikke gir behandling i samforståelse med legen. Lov om alternativ behandling regulerer ikke pasientenes atferd. Pasientene har ingen plikt til å informere legen, slik den alternative utøveren har. Legen kan heller ikke nekte pasienten å benytte alternativ medisin. Lovens bestemmelser retter seg mot den alternative utøveren som ved overtredelser kan gi grunnlag for straff. Derimot er begrunnelsene bak lovens bestemmelser i stor grad hensynene til pasienten: valgfrihet på den ene siden – og beskyttelse på den annen. Norsk straffelov, som lov om alternativ behandling er, gjelder imidlertid ikke i Danmark. Når pasienter oppsøker alternative utøvere utenfor landets grenser er det dette lands lover som gjelder.

Leger og annet helsepersonell kan derimot ble ansvarlig også for alternativ behandling dersom det henvises til slik behandling eller gis konkrete råd om å oppsøke behandlingsalternativer. Da er det selve rådgivningen som må vurderes i henhold til kravene om forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp, jf helsepersonelloven § 4.

I Ot.prp. nr. 27, 2002-2003, fremgår det at den alternative behandleren må kunne dokumentere kontakten med lege. I disse tilfellene har den alternative behandler interesse av å kunne dokumentere at behandlingen skjer i samarbeid eller samforståelse med legen. For pasientens lege vil hovedregelen være at han må ta inn disse opplysningene i pasientjournalen.

Det er ikke pasientens ansvar å informere legen. Ansvaret ligger hos den alternative utøver. Legens oppmerksomhet er forutsatt å være rettet mot den medisinske behandlingen.

Det fremgår klart av loven og forarbeidene at legens rolle er begrenset, i hovedsak for å bidra til informasjonsutveksling, og at leger verket skal godkjenne eller legitimere bruken av alternative behandlingsmetoder. Dersom leger i liten grad blir kontaktet av alternative utøvere kan dette tyde på at mange forholder seg til behandlingsforbudet som gjelder. I den grad det gis alternativ behandling for alvorlige sykdommer er det straffbart og kan politianmeldes.

Historien bak Fastlegeordningen

Fastlegereformen har blitt rangert som en av de mest vellykkede helsereformene og erstattet en allmennlegetjeneste med lav tilgjengelighet og kapasitet. Fastlegeordningen innebar at befolkningen fikk rett til fastlege og til å bytte fastlege to ganger i året. Oppmerksomheten mot pasienten har økt. I evalueringen av ordningen (2001-2006) var det høy måloppnåelse, med særlig vekt på økt tilfredshet blant pasienter. Det var stor tilfredshet med ordningen både befolkningen og hos legene.

I evalueringen av ordningen i 2006 ble det vist til at samarbeidet om ordningen og felles eierskap var en viktig formel for suksessen. Dette samarbeidet ble gradvis bygget ned fra 2006. Ideologien om ensidig styring ovenfra og ned har preget flere deler av samfunnet enn helse, og er en viktig grunn til at svikten i fastlegeordningen ikke har blitt fanget opp og korrigert. Samhandlingsreformen fra 2012 er en styrings- og byråkratiseringsreform som har ført til omfattende svikt i helsetilbudet og at mer av helsekronene går til styring og organer over helsetjenesten. Den har ført til langt flere oppgaver for fastlegene uten at kapasiteten har økt. Flere beslutninger etter dette har forsterket denne trenden.

Utviklingen har gått i motsatt retning av hva som ble forutsatt da fastlegeordningen ble innført i juni 2001, da det ble påpekt at den må bygges ut i takt med oppgaver og at partene sammen må sørge for god utvikling. Evalueringen i 2006 viste til at ordningen var en suksess og viste til at det er nødvendig å øke kapasiteten for å ta flere oppgaver for kommunen. Fastleger pålegges å arbeide på legevakt og å ta andre oppgaver for kommunene.

Næringsdrift og investeringer i kjerneoppgaver og utstyr

Begrunnelsen for næringsdrift var flerdelt. Da ordningen ble innført ønsket ikke kommunene å investere i praksisen, men å overlate dette til fastlegene. Det omfattet investeringer i næringsvirksomheter med ansatte, IKT utstyr, medisinsk utstyr i egne lokaler. Da ordningen ble innført ble det raskt stor forskjell på kvaliteten på IKT og MTU i fastlegepraksiser og andre tjenester i kommunen. Fastlegene var de første som tok i bruk elektronisk kommunikasjon. Det forutsetter muligheter for slike investeringer.

En forutsetning for å oppnå investeringer var at kommunene bidro til å tilrettelegge slik at praksisen kunne selges. Vi vet i dag at kommunene har skapt usikkerhet om mulighetene for å selge praksisen og dermed fundamentet for investeringer. Legene vet at hvis de investerer i praksisen, kan den selges, og har et personlig ansvar for å tilby en moderne legetjeneste.

Fastlegene skulle styre virksomhetene slik at oppgavene for pasienten ble hovedmålet.  De lange køene forsvant med overgangen fra kommunalt ansatte leger til næringsdrift. Legene har brukt mer tid på kjerneoppgaver, som pasientbehandling, og mindre tid på møter og administrasjon etter innføringen av fastlegeordningen.  Kommunen får finansiert ordningen ved statlige overføringer.

Lite byråkratisk og brudd med NPM

I denne ordningen følger finansieringen i stor grad pasientene. Det går lite ressurser til byråkrati og administrasjon og det er bedre samsvar mellom oppgaver og finansiering, enn i systemer der helseressurser kanaliseres gjennom et styringssystem med flere nivåer. I kommunene ellers, og i sykehusene, benyttes en betydelig andel av ressursene til andre formål enn pasientbehandling. Fastlegepraksiser kan i denne sammenheng sees som effektive helsetjenester der de som mottar finansiering har ansvaret for å gi helsetjenesten.

Fastlegeordningen basert på næringsdrift med offentlig finansiering, ble tidlig en suksess målt utfra tilfredsheten til pasienter og til legene. Det er viktige indikatorer på hvordan ordningen oppfattes av de viktigste aktørene. I dag vet vi at fastlegene har det mest avansert IKT utstyret og medisinske utstyret i kommunene. Fastlegene er også mer tilgjengelig enn resten av helsetjenesten i kommunene. Med ordningen oppnådde man å oppgradere fastlegepraksiser, blant annet med overgang fra solopraksiser til gruppepraksiser.

Fastlegeordningen slik den var planlagt bryter med kjernen i New public management ideologien. Det kan få noen til å tro at fastlegene er uten styring fordi helsetjenester skapes ved styring fra departementskontorer i form av pålegg og krav om dokumentasjon og rapporter. Fastlegeforskriften ble revidert i 2012 med flere pålegg om administrasjon.  De siste årene har det vært mange forslag om styring og byråkratisering av ordningen, ofte uten tilstrekkelig hensyn til de avtaler som foreligger og som kan utvikles. Fastlegene blir målt i mange sammenhenger, og det er mange virkemiddel for styring gjennom avtaleverket, effektiv styring uten byråkratiserende ordninger.  Det kan forventes nye debatter om ordningen med utgangspunkt i at finansieringen følger pasienten og at ordningen bryter med «byråkratiseringsideologien» innen forvaltningen og de regionale helseforetak.

Målet med fastlegeordningen

Etter mange år med legemangel i kommunene ble fastlegeordningen iverksatt i 2001. Alle fikk mulighet til å velge en fast lege. Før denne ordningen ble iverksatt var det få unge leger som søkte seg til kommunene. Det ble sagt at gjennomsnittsalderen på leger steg med ett år for hvert år, noe som forteller mye om svikt i rekrutteringen av nye leger. Det var gjennomført forsøk i flere kommuner som tydet på flere positive effekter av at legene tar dette ansvaret. Legevaktene i mange kommuner ble også brukt som et eksempel på hvilke utfordringer det var med kommunalt eide og drevne tjenester.

Befolkningen merket at det var stadig vanskeligere å få kontakt med en allmennlege. Mange fikk beskjed om at legekontoret ikke tok i mot nye pasienter. I flere kommuner ble færre leger som kunne ta ansvaret for samme befolkningsgrunnlag både på dagtid og på legevakt. Legene kunne ikke dengang sette grenser for antallet pasienter (i dag som listeansvar)  de skulle dekke, noe som førte til lang ventetid. Vakthyppigheten på legevakt ble stor med færre leger. Noen mente at kommunene spekulerte i å «spare ressurser» på helsetjenesten for å bruke det til andre oppgaver i kommunen. Mulighetene for slike omprioriteringer var uansett tilstede, men ble sterkt begrenset med fastlegeordningen som satte pasientbehandlingen i sentrum.

Helsemyndighetenes mål med fastlegeordningen var å gi befolkningen en fast lege over tid, en lege som kjente pasienten og pasientenes historie. Det ble ansett som god medisin og god samfunnsøkonomi med et fast kontaktpunkt og kontinuitet, samtidig som «legeshopping» for sykemeldinger og forskrivning av vanedannende legemidler kunne begrenses. Den faste legen skulle også kommunisere med behandlere i sykehus og i  andre helsetjenester, herunder ved henvisning til behandlingstedet – og ved at epikriser ble sendt tilbake etter endt behandling.

Det ble antatt at behovet for å henvise ville kunne begrenses med økt kunnskap om pasienten og at volumet for behandling i fastlegepraksisen gikk opp. Evalueringen som ble gjennomført viste at dette stemte godt med erfaringene.

Utviklingen av fastlegeordningen med innhold

Fastlegeordningen ble utredet i mer enn ti år før den ble vedtatt – og det ble i løpet av 1990 årene gjennomført forsøk i flere kommuner,  i Trondheim, Tromsø, Åsnes og Lillehammer. Forsøkene ble evaluert før ordningen ble snekret ferdig.

Etter at helseminister Gudmund Hernes hadde lagt fram Stortingsmeldingen om fastlegeordningen og hadde mottatt uttalelser på høringsnotatet, ble det forutsatt at ordningen ikke kunne gjennomføres uten aktiv deltakelse og ansvar for kommunen (KS), legen (Dnlf) og staten. Med lovforslaget lå det derfor en intensjonsavtale om trepartssamarbeid. Ordningen ble bygget på flere nivåer, med rammelovgivning og sentrale avtaler. Den enkelte lege kunne velge å slutte seg til ordningen ved å inngå en avtale med kommunen som var siste ledd i kjeden av reguleringer.

Mange leger gikk fra å være ansatte i kommunene til å drive egen bedrift i 2001. Men i motsetning til andre næringsdrivende skulle de ikke selv bestemme prisen på tjenestene, noe som skulle være en fastsatt egenandel lik for alle uansett bosted eller tilhørighetene til et legesenter.

Ordningen er slik at pasientene kun betaler en andel av det pasientbehandlingen koster. Legens inntekt – og kostnader til lønn og pensjon for de ansatte i legekontoret, leie av lokaler, innkjøp av utstyr, kompenseres med trygderefusjon og basistilskudd. Basistilskudd er en omgjøring av driftstilskuddet som ble gitt som en fast sum til 2001. Men med fastlegeordningen ble driftstilskuddet oppdelt per pasient på listen, slik at det samlet sett vil variere med antallet pasienter på listen. Pasienter som ikke er fornøyd med pasientbehandlingen kan bytte lege noe som får økonomiske følger for fastlegen. I dag er basistilskuddet ca 400 kr pr pasient pr år, uavhengig av behandlingsaktivitet. Driftstilskuddet i 2001 var et fast tilskudd på ca 500.000 uansett antallet pasienter.

Behovet for endringer

De avtaler og forutsetninger som lå til grunn for ordningen er ikke fulgt opp. Allerede i 2006 ble det advart om at ordningen blir gradvis ødelagt dersom myndighetene fortsetter å pålegge fastlegene nye administrative oppgaver, som går utover pasienttilbudet. I en rapport fra forsker og fastlege Anders Grimsmo ved NTNU fastslås det at hele 40 % av fastlegenes tid går til skjemaarbeid, dokumentasjon, utlevering av journalopplysninger m m. I tillegg brukes noe mer enn 3 timer til annet kommunalt arbeid i tillegg til vakter på legevakt.Med samhandlingsreformen er det en stor økning av oppgaver som en konsekvens av at terskelen for å legge pasienter inn i sykehus er hevet, mens terskelen for å skrive ut pasienter fra sykehus er senket. Dette fører til et langt større oppfølgningsansvar for fastlegene. I tillegg legges det stadig flere oppgaver til fastlegene: om å kreve attester, sykemeldinger og dokumentasjon.  Det oppstår utfordringer med rekrutteringen av leger når det ikke kan tilrettelegges bedre for innfasing med veiledning og oppfølgning.

Fastlegenes rett til å styre kapasiteten ved å sette tak på antallet pasienter på listen over 1500 pasienter er ikke et tilstrekkelig virkemiddel når hver pasient krever langt flere ressurser. Det ble lagt inn en mekanisme for å unngå at kommuner kunne «spare» ressurser på å holde antallet leger nede som ikke følges opp på en tilstrekkelig god måte.  Dersom alle pasientlister hos legene er fulle så skal kommunen sørge for rekruttering av leger som pasienter kan velge.

Med samhandlingsreformen kreves det andre tiltak for å styrke fastlegeordningen. Det er blitt lengre avstand til sykehus, som blir mer spesialiserte, og flere og sykere pasienter skal behandles i kommunene, som samlet sett øker behovet for legetjenester i kommunene.

Tillegg: Mer om finansieringssystemet og salg av praksis

Fastlegene har avtale med kommunen og med HELFO om refusjon. I ordningen er næringsdrift hovedregelen. Pasienters betaling er regulert til en egenandel som fastsettes i forskrift og som fastlegen må benytte selv om legen som hovedregel er næringsdrivende, uavhengig av kostnader i praksisen, til utstyr, leie av lokaler lønn til ansatte og sosiale kostnader som pensjon. Alle pasienter betaler en liten egenandel, fordi legene har bundet pris mot offentlig finansiering.

Fastlegen er næringsdrivende med det økonomiske ansvaret det innebærer, men skal ikke ta annen pris enn en egenandel fra pasienten. I motsetning til andre næringsdrivende bestemmer altså ikke fastlegen prisen selv, men har ansvaret for alle utgifter til investeringer og drift i praksis.

Avtalen med kommunen innebærer at fastlegen involveres i et finansieringssystem som skal kompensere utgiftene, som ikke dekkes ved egenandeler, inndelt i et basistilskudd og i trygderefusjon (etter aktivitet). Basistiskuddet, som tidligere het driftstilskudd, skulle kompensere utgifter i drift, til lønn for ansatte, pensjonskostnader, husleiekostnader, investeringskostnader til utstyr og driftskostnader.

Før 2001 ble det gitt samme basistilskudd til alle uansett antall pasienter i praksisen. Det var ingen økonomiske incitamenter i å drive på en slik måte at man blir valgt av pasienter. Driftstilskuddet før 2001 lå på ca  kr 500 000 per år.

Med fastlegeordningen ble driftstilskuddet endret til en fast basispris per pasient. Med 1300 pasienter på listen skulle det tilsvare ca samme driftstilskudd som tidligere. Variasjoner oppsto umiddelbart etter antallet pasienter på listen. Det ble samtidig innført et utjevningstilskudd for små kommuner.

Driftstilskuddene ble delt på antallet i befolkningen som utgangspunkt for en stykkpris per pasient. Det ble vurdert om det skulle deles på færre (slik at pro rata ble høyere), ved at de som ikke benytter fastlege fordi de er i sykehjem, eller av andre grunner skulle trekkes ut av grunnlaget for inndelingen av pro rata. Flere grunner talte for å beregne med hele befolkningen, noe som ble resultatet. Det betyr at det samlet sett ikke benyttes flere ressurser på basistiskudd selv om noen pasienter oppholder seg i sykehjem. Dersom dette antallet skulle trekkes ut måtte beløpet legges på basistiskuddet slik at basistilskuddet per pasient økes.

Det ble vurdert som en mer hensiktsmessig ordning at pasienter i sykehjem slapp å bli strøket av en fastlegeliste. Mange har midlertidige opphold og det ble vurdert som urimelig at de skulle miste tilhørigheten til legen. For den enkelte lege med 2-3 pasienter i sykehjem innebærer det noen få hundre kroner i året og så lenge det ikke er noen «aktivitet» i form av behandling, gir ikke disse pasientene noen inntekt utover dette. Hoveddelen av fastlegenes inntekt kommer fra aktivitet overfor pasienten.

Fastlegene har ikke lov til å selge pasientlister, slik det er i Danmark. Fastlegene kan heller ikke selge avtalen med kommunen eller med Helfo om trygderefusjon, slik noen hevder. Kommunen lyser ut avtaler som det kan søkes på. Dersom den allerede er i en opparbeidet legepraksis, skal de gjenværende legene i praksisen (ikke den som går ut), avgi en uttalelse om søkerne for med mål om å få inn en fastlege som de kan samarbeide med. Det er første etter at tildelingen er gjort at det blir aktuelt å drøfte pris på praksisen mellom selger og kjøper. Dersom de ikke oppnår enighet skal en nasjonal nemnd ta stilling til spørsmålet.

Fastlegene kan selge en opparbeidet praksis (lik goodwill) og utstyr. I opparbeidet praksis ligger de investeringer fastlegen har gjort for å oppnå en veldrevet praksis. Prisene er jevnt over forholdsvis lave, noe som betyr at det for de fleste vil lønne seg å kjøpe seg inn i en etablert praksis sammenlignet med å starte å opparbeide en ny praksis. Det var et mål at det skulle være et incitament for å bygge opp nye praksiser. Prisen for fastlegepraksis skal også være et incitament for at fastleger fornyer ut utstyr og praksisen – også like før de skal selge praksisen.

Problemet nå er ikke at fastlegene koster for mye, men at det har blitt strammet inn så mye at det skapes nye kapasitets- og rekrutteringsproblemer. En annen utfordring er misforståelser om finansieringssystemet i fastlegeordningen, for eksempel om at bruttoomsetning som skal dekke lønn og sosiale kostnader for ansatte, husleie, investeringer i IKT og medisinsk teknisk utstyr osv. forveksles med legenes lønn og ikke  representative eksempler.

 

 

Pålegg i forskrift
Hva betyr pålegg om nye oppgaver i en forskrift når det er inngått avtaler mellom  fastlegene som næringsdrivende og kommunene?  Lignende reguleringer av en gruppe næringsdrivende finnes vel ikke i norsk lovgivning, men det trenger ikke å være et avgjørende argument. Men det som er sikkert er at denne type reguleringer i et system med avtaletilknytning skaper stor usikkerhet for de som er omfattet, og også for leger som kunne tenke seg å starte som fastleger.
Avtalepartene kunne vurdert en «bestillingen» eller en politisk føring i det gjeldende systemet først. Departementet kunne invitert KS og Legeforeningen til å belyse politiske ønsker i lys av dagens system – i stedet for informasjonsmøter der informasjonen går en vei. Forskriften er tilsynelatende laget i et vakum, som ikke eksisterer i den virkelige verden.

Spørsmålet som kan stilles er hvordan den økonomiske risiko må fordeles ved store investeringer for å tilby en offentlig regulert tjeneste som kan endres ensidig.

Innholdet i forskriften

Forskriftene innhold
Mange av de nye oppgavene handler om aktivitet utenfor legens praksis og behandlingsvirksomhet. I motsetning til da fastlegeordningen ble laget, er det lite som tyder på at fastlegenes viktigste oppgave er å være tilgjengelig for sine pasienter og gi behandling, utover en svarfrist på telefon på 2 minutter.

Legene pålegges å utstede helseattester – uavhengig av bestiller og prioritering. Merkelig pålegg tatt i betraktning utfordringer med økende bruk av helseattester. Legene pålegges utlevering av journalopplysninger uavhengig av bestiller med utløst av søknader om velferdsytelser – et pålegg som er i strid med lovgivning. Det vil i tillegg være uhensiktsmessig ressurbruk. Legene pålegges utlevering av skriftlig informasjon til pasienter og pårørende på ulike språk. I tillegg pålegges legene sykebesøk til pasienter – oppsøkende virksomhet overfor pasienter som ikke kontakter lege – planlegging og koordinering av tjenester til pasienter fra andre – jevnlig gjennomgang av journaler for kartlegging av mulige medisinske behov m m. De ubegrensede påleggene er gitt uten utredning av konsekvenser og uten hensyn til dagens organisering og system – og behovet for utvikling av praksis i den enkelte kommune tilpasset hver enkelt pasient.

Legene kan pålegges de inntil 7, 5 time i uken: oppgaver i fengselshelsetjenesten, helsestasjon, sykehjem eller andre oppgaver kommunen bestemmer, undervisning av medisinerstudenter, leger i turnus mm.

Med forskriften er det lite som handler om involvering. Legene skal settes i et umulig krysspress av forventninger, fra pasienter, kommuner og fra – og har en plikt til å levere – ikke ut fra prioritering men utfra bestilling, uansett. Dersom kommunen ikke får oppfylt sine krav utenfor pasientbehandlingen, som å stille i møter, kan den tilbakeholde store deler av pasientbetalingen – hele eller deler av basistilskuddet. Dette er kommunen tjent med. Men er pasienten det?

Basistilskuddet skal som nevnt dekke pasientbetalingen for å kunne ha en subsidiert pris selv om legen har ansvaret for å dekke lønn for ansatte, leie m m.

Til tross for de mange påleggene om å være utenfor praksis har departementet lovet kortere ventetid i praksis.

Hvordan styres Norge?

Statsforfatningen er organisering av hvordan en stat styres. Grunnloven fra 1814 regulerer Norges konstitusjon.

Norge har en demokratisk statsforfatning med tredelingen av makt mellom dømmende, lovgivende og utøvende myndighet som skal bidra til maktfordeling. Det å balansere makt skal bevare og utvikle demokratiet på en hensiktsmessig måte.

Stortinget er vårt parlament og består av folkevalgte.

Regjeringen og forvaltningen hører til den utøvende makten som skal kontrolleres av Stortinget.

Domstolene har dømmende makt.

Lovgivning, skatter og bevilgninger vedtas av Stortinget. Sammensetningen av de folkevalgte bestemmes ved frie valg. Stemmeretten er en grunnleggende rettighet for å delta i utviklingen av samfunnet og er uttrykket for det eierskapet folket har til statsmakten, kalt folkesuverenitet. For at et samfunn skal fungere må statsmakten ha legitimitet blant innbyggerne. Det må være vilje til å ha ordninger for felleskapet, som den enkelte bidrar til.

Stortinget har sluttet seg til en rekke internasjonale avtaler med betydning for styring av Norge. EØS avtalen innebærer at beslutninger i EU kan bli en del av norsk rett.

Kort om historien

Etter svartedauden på 1300-tallet inngikk Norge, Sverige og Danmark et samarbeid om statsstyre som ble kalt Kalmarunionen. Alle land hadde mistet rundt halvparten av befolkingen. Danmark og Norge var i union til 1814. Norge hadde vært i union i flere hundre år da Norge ble kontant levert til Sverige som en pris på krigsnederlaget Danmark led i 1814. Norge hadde da vært del av det dansk-norske eneveldet.

I «fredsavtalen» som ble underskrevet 14. januar 1814, i forbindelse med Kielerfreden, ble Norge Sveriges eiendom. Men hadde Danmark rett til å bruke Norge på denne måten? Nei, mente mange og arbeidet med en Grunnlov var i gang. I Grunnloven ble det tatt inn at Norge er et selvstendig og uavhendelig rike. Det førte til at arbeidet med grunnloven ble kontroversielt. Det førte til en kortvarig krig mot Sverige, som ble avsluttet i august 1814 med løfte om noen endringer i forslaget til grunnlov.

Norge og Sverige ble en union med norsk grunnlov, eget Storting, norske regjeringsmedlemmer og en felles svensk konge.

Unionen ble oppløst i 1905. Norge har hatt egen konge siden 1905. Kongen er statsoverhode, men rollen representer ikke en politisk maktfaktor. Den skal være et samlende symbol for Norge og styringssystemet. Kongen har vist seg som viktig i mange vanskelige situasjoner for landet, senest etter tragedien 22/7 2011 og ved store natutkatastrofer, og ikke minst da kong Haakon i 1940 tok kommandoen i viktige spørsmål under kampen mot de tyske okkupasjonsmyndighetene. I dag åpner Kongen Stortingets sesjoner, han leder Statsrådets møter og slutter seg til alle beslutninger der, han er vert når andre statsoverhoder kommer på statsbesøk og reiser selv på statsbesøk til andre land.

Paradoksalt nok var det nettopp unionen med Sverige som la grunnlaget for parlamentarismen i 1884.

Nasjonalsamlingens rolle ble gradvis styrket fra årlige Storting i 1869, som la grunnlaget for mer makt til de folkevalgte. Parlamentarismen ble innført i 1884 og endret maktforholdet mellom Stortinget og regjering, slik at enhver regjering skal utgå fra det største partiet eller koalisjon i Stortinget. Reformen i styreformen i 1884 opphevet balansen mellom lovgivende og utøvende makt, men dette skjedde ikke ved grunnlovsendring, men gjennom såkalt konstitusjonell sedvanerett. Det var først i 2007 at parlamentarismen ble skrevet inn i grunnloven.

Endringen i 1884 betød at folket gjennom valg til Stortinget fikk innflytelse over hvem som kunne danne regjering. Nasjonalforsamlingens betydning ble ytterligere forsterket med alminnelig stemmerett for menn i 1898 og kontrasignaturlæren i 1905, som i realiteten innebar at svenskekongens makt i signatur ikke var nødvendig for beslutninger, noe som førte til unionsoppløsningen samme år. Det ble alminnelig stemmerett for alle, også kvinner, i 1913.

Om tredelingen av makt

Folkets valg til Storting, fylkesting og kommunestyrer kan omtales som folkemakten som kjennetegner parlamentarismen. Sammensetningen av regjeringen, den utøvende makt, er avhengig av stortingsflertallet.

Veien til politisk innflytelse er ikke bare gjennom bruk av stemmeretten, men også ved å påvirke politiske beslutninger. Offentlig informasjon og innsyn er nødvendig for kunnskap om hvordan styringen fungerer.

Media har stor betydning, og etterhvert også sosiale medier. Media er et viktig korrektiv, men kan også være en maktfaktor i seg selv.

Virksomheter, interesseorganisasjoner, aksjoner og kunnskapsbedrifter kan også ha betydning politisk.

Den formelle maktdeling er utfordret av en mer uformell og uoversiktlig maktdeling. Styreformen er derfor i tillegg til å være demokratisk også påvirket av andre aktører i samfunnet.

-Statsforvaltningen

Statsforvaltningen er som et hierarki, med Kongen (regjeringen) som øverste leder, og med en sentralforvaltningen som består av regjeringen, departementer og direktorater. I tillegg finnes en del kollegiale organer (nemnder) med bestemte og begrensete funksjoner, f.eks. som klageinstans eller rådgivende instans i visse spørsmål. I mange kollegiale organer har medlemmene ikke hovedstilling i sentralforvaltningen. Nemndene har ofte en viss uavhengighet.Sentralforvaltningens inndeling i forskjellige forvaltningsorganer omfatter  politikkområder eller arbeidsoppgaver, og ikke geografiske områder. Et overordnet organ kan i utgangspunktet instruere underordnede organer i organisasjonshierarkiet, både generelt og i enkeltsaker. Enheter styres på regionalt og lokalt nivå.

Regjeringen kan beskrives som et kollegialt organ.

– Flertalls- mindretalls- koalisjons- og ettpartiregjeringer

Antallet representanter for de ulike partier i Stortinget er utgangspunktet for hvem som danner regjering. Samarbeid og avtaler mellom partier har også betydning. Stortingets innflytelse under en regjering er til en viss grad avhengig av om regjeringen i Stortinget har mindretall eller flertall i Stortinget. Når regjeringen har Stortingets flertall bak seg (flertallsregjering) avgjøres mange spørsmål før de kommer til Stortinget selv om myndigheten til å avgjøre spørsmålet ligger til Stortinget. Når regjeringen har et mindretall på Stortinget skjer mye av diskusjonen og avgjørelsen i Stortinget.

En mindretallsregjering har ikke flertall i Stortinget men kan søke samarbeid med andre partier på Stortinget for å få oppslutning om sine forslag. Uavhengig av hvilket grunnlag en regjering har på Stortinget, kan den være en ettparti- eller en flerpartiregjering (koalisjonsregjering).

– Mer om flertallsregjering

Flertallsregjering vil si at en regjering har flertall i Stortinget. Stortinget har makt til å vedta lover og å bevilge, herunder bestemme skatter og avgifter. Flertallsregjering gir styringsevne og kraft. Beslutninger kan gjennomføres uten hinder av opposisjonen – og uten reell behandling i Stortinget. Med en flertallsregjering kan det i utgangspunktet treffes beslutninger i et departement som ellers ville ligget til Stortinget. Det skjer enten ved at regjeringen binder opp sine representanter i Stortinget eller ved at regjering allerede har fått gjennom beslutninger om fullmaktslovgivning i Stortinget. Det vil si lovgivning som gir departementet fullmakt til å regulere i forskrift.

Med flertallsregjering økes ofte styringsaktiviteten og risikoen for feil. Det blir vanskeligere å få korrigert feil underveis i en prosess, av ulike årsaker som nevnt nedenfor. Det kan også på sikt påvirke hvordan det arbeides i et departement. Embetsverket er i en slik situasjon mindre avhengig av støtte fra organisasjoner og andre, noe som kan medføre gradvis reduksjon av kontakt med omverdenen og mindre samarbeid. Denne situasjonen har også betydning for de råd som blir gitt den politiske ledelsen i et departement som grunnlag for veivalgene som tas. Med en flertallsregjering er det også en risiko for at byråkratiet økes ved at det skal ha all kompetanse og grunnlag for beslutninger innenfor departementet, og som en konsekvens av mindre avhengighet til omverdenen, ev også mer tro på styring fra deaprtementetene.

Noen mekanismer er felles uavhengig av parti eller koallisjon i flertall, men partienes styringsideologi, tillit til aktører og involvering, vil ha betydning for varsomhet og årvåkenhet knyttet til bruken av politiske virkemidler. Stor tro på ensidig styring øker ansvaret for myndighetene og kravet til varsomhet når det gjelder analyser av konsekvenser. Evne til å gjennomføre beslutninger i Stortinget, kan medføre flere reformer i en flertallsregjering. En flertallregjering kan også være bedre i stand til å definere effekten av reformer. Med en flertallsregjering gis det større muligheter for reformer og vedtak – og rask handling – og dermed en øket risiko for maktutøvelse på ikke opplyst grunnlag.

Ved endringer må det ikke bare settes mål – men å sørge for at de mål som er satt innfris. Videre at utfordringer kan løses uten å flere og uventede utfordringer. God måloppnåelse er ikke bare avhengig av å få ha flertall i Stortinget, men også å få oppslutning blant de som skal styres. En vilje og evne til å korrigere en kurs når den er feil staket ut – er helt nødvendig før det blir for mye å forsvare og retorikk erstatter behovet for innholdsmessige endringer. Og før folket gjennom stemmeretten bruker korrektivet.

God styringsevne forutsetter også en evne og vilje til å revurdere standpunkter. Uansett partier som styrer er det viktig for enhver Regjering at den kan ta konsekvenser av uklok maktutøvelse – for fordeling av roller og makt – og for hvilken retning det styres etter. En risiko som antagelig øker med flertall over noe tid på grunn av tilpasninger i embetsverket. Risikoen ved styring skyldes økte forventninger til raske beslutninger og handling. Muligheten for å styre uten dialog og involvering. Det ligger også en risiko i hvordan embetsverket og myndighetsorganer ”tilpasser” sitt arbeid til rådende politiske styringssystemer.

Oppgaven til et departement er å forberede saker godt slik at statsrådens beslutninger treffes på et ”opplyst grunnlag”.
Mens det i en situasjon med mindretallsregjering kreves grundig forarbeid, informasjon og dialog for å forberede statsråd og regjering på utfordringer og konsekvenser, kan embetsverket under flertallsregjering arbeide i visshet med at all makt ligger i regjeringen.

Det setter sitt preg på hvordan embetsverket forholder seg til andre aktører, motforestillinger og ressursbruk på utredning av konsekvenser. Embetsverket og offentlige myndigheter vil også være i vekst i dette styringssystemet for å makte å levere i hht tempoet på styringsiveren – og for å bli «selvforsynt» med kompetanse, noe som også kan skje uten korrektivet fra Stortinget.

Embetsverket vil også i større grad be om fullmakt til selv å beslutte lovgivningen og vesentlige endringer – gjennom forskrifter, som ikke kunne vært gjennomført med et aktivt Storting som er et reelt korrektiv.

– Flertallsregjering og Stortinget

Stortinget kjenner bare regjeringen. Statsråden skal kjenne til hvilke hensyn som er viktige og hvordan beslutninger kan virke og til de utfordringer som vil komme i den politiske beslutningsprosessen. En statsråd i en mindretallsregjering må sørge for god opplysning av saken og god forankring i Stortinget før beslutningen tas.

En statsråd i flertallsregjering forutsetter at partikollegaene i Stortinget opptrer lojalt, nær sagt uavhengig av innholdet i Regjeringens beslutning.

I dag har Regjeringen flertall i Stortinget. Sp, Ap og Sv i Stortinget slutter hundre prosent opp om regjeringens politikk og har dermed en annen rolle enn å være et korrektiv og reell beslutningstaker. Opposisjonen får samme rolle og liten innflytelse bortsett fra der Regjeringen ønsker å basere en beslutning på et bredt konsensus.

-Offentlig forvaltning

Offentlig forvaltning kan beskrives ut fra arbeidsmåter, oppgaver og hvordan den er organisert. Den kan deles inn på ulike måter. Når det dreier seg om styring av offentlige ressurser og organisasjoner kan det skje fra «tradisjonell forvaltning» og fra offentlige foretak.  Offentlig forvaltning omfatter statsforvaltningsorganene, fylkeskommunene og kommunene. Et skille kan trekkes mellom statsforvaltningen på den ene side og den kommunale og regionale forvaltningen på den annen. Offentlige foretak er  virksomheter som eies eller på annen måte kontrolleres av det offentlige, for eksempel helseforetakene eller børsnoterte selskaper der stat eller kommune eier mer enn halvparten av aksjene.

Siden 1960-årene er det store endringer i offentlig forvaltning, både i statsforvaltningen og kommuneforvaltningen, og hvordan den er innrettet. Et skille kan trekkes mellom statsforvaltningen på den ene side og den kommunale og regionale forvaltningen på den annen. Størrelsen på forvaltningen har økt og hvordan den er styrt gjennom en forvaltningspolitikk som omfatter strukturer, prosesser og rutiner. Et mål har vært å gjøre den mer effektiv. Samtidig som den øker. Det er økt tro på at tjenestetilbud tilpasset den enkeltes behov, med økt valgfrihet  kan skapes av forvaltningen. Kombinasjonene av tiltak for organisering og styring har blitt mer sammensatte.

Makt kan flyttes fra Stortinget til departementet med delegert lovgivning (forskrifter) innenfor sentrale områder for Stortinget. Det kan føre til samling av makt til både å gi «lover» og håndheve disse og øker risikoen for at beslutninger treffes uten tilstrekkelig grunnlag og gjennomføres uten dialog og forankring.

-Regjeringen og departementer

Regjeringen er det øverste organ i sentralforvaltningen og består i 2019 av 22 medlemmer (statsråder/ministre) som kan treffe rettslig bindende vedtak som kongelig resolusjon ved Kongen i statsråd. En statsråd leder i normale tilfeller et departement. I 2019 er det 15 departementer samt Statsministerens kontor, det vil si at noen departementer har to statsråder med hver sine fagområder. En eller flere statssekretærer og politiske rådgivere inngår i den politiske ledelsen av departementet.

Departementene er organisert i fag- og administrasjonsavdelinger, med  departementsråden som øverste  leder, og er et faglig sekretariat for regjeringen og  utreder sakene departementet har ansvaret for. Det omfatter forslag til lover, vedtakelse av forskrifter og enkeltvedtak. I tillegg styres underliggende virksomheter (etatsstyring) og statseide selskaper (eierstyring), foruten egenadministrasjon.

-Direktorater  og underliggende virksomheter

Direktoratene er statlige organer, organisert under departementene og mottar oppgaver fra departementene og enkeltsaksbehandling.

Ansvarsområdet for direktorater er i hovedsak knyttet til et bestemt arbeidsområde. Det har blitt flere inndelinger. Blant annet har en avdeling fra Helsedirektoratet blitt et eget direktorat, direktoratet for E-helse. Oljedirektoratet og Petroleumstilsynet hører under hvert sitt departement, henholdsvis Olje- og energidepartementet og Arbeids- og sosialdepartementet.  Jernbanedirektoratet og Statens jernbanetilsyn hører under Samferdselsdepartementet.

Arbeidstilsynet og vegsektoren har regionale enheter under direktoratet.  Skatteetaten har fordeler forskjellige funksjoner på ulike kontorsteder, som hver for seg behandler bestemte sakstyper for hele landet.  Noen etater er inndelt både funksjonelt og geografisk. Et eksempel på dette er NAV. Også i Tolletaten er det regionledd som har landsomfattende oppgaver.

Forvaltningsorganer med større uavhengighet og egne fullmakter

Klagnemnder, ombud, for eksempel likestillings og diskrimineringsombudet, og råd som Markedsrådet, Forbrukerklageutvalget og Bioteknologirådet, har større grad av uavhengighet.  Det samme gjelder universiteter og høyskoler som har egne fullmakter.

Forvaltningsbedrifter

Forvaltningsbedrifter omfatter virksomheter som har avgiftsfinansierte oppgaver, og som driver statlig tjenesteyting med innslag av forvaltningsvirksomhet. Det kan omfatte statlige engasjementet som er forretningsmessig orientert, for eksempel Statens Pensjonskasse, Statsbygg og Garantiinstituttet for eksportkreditt. I de senere år har flere forvaltningsbedrifter blitt skilt ut som egne rettssubjekter i form av statsforetak eller hel- eller deleide aksjeselskap.

Statsforvalteren (tidligere fylkesmannen)

Statsforvalteren er Kongens og regjeringens representant overfor kommuner og fylkeskommuner, med tradisjoner tilbake til 1600-tallet, og underlagt Kommunal- og moderniseringsdepartementet. Etter fylkesmannsreformen er det fra 2019 ti statsforvaltere i landet. Statsforvalteren har først og fremst i oppgave å se til at kommunene gjennomfører nasjonal politikk overfor borgerne og å samordne statens virksomhet i fylket. Statsforvalteren er saksbehandler – og klageinstans innenfor helse, sosial, skole, barnehage og plan- og bygningssaker.

Statlige selskaper og stiftelser

Statlige selskaper er organisatorisk skilt ut fra statsforvaltningen, men eies eller kontrolleres av det offentlige og kan ivareta ulike samfunnsmessige hensyn. Staten kan også være deleier i aksjeselskaper.

Selskaper som staten kontrollerer, kan fungere som kommersielle aktører i et marked, og de kan være redskap for staten i sektorpolitikken. Ved å organisere virksomhet som egne rettssubjekter fraskriver staten seg i utgangspunktet muligheten til å påvirke den løpende driften direkte. Styring må skje slik selskapets lovgrunnlag angir, for eksempel gjennom generalforsamling eller foretaksmøte.

Dette omfatter statsforetak og særlovselskaper. Statsforetakene følger reglene i statsforetaksloven. I 2018 fantes det åtte statsforetak, herunder Statkraft SF og Statskog SF. Særlovselskaper er opprettet i medhold av særlovgivningen, og åpner for å skreddersy løsninger etter behov. I 2018 fantes det syv lover som etablerer særlovselskaper, for eksempel helseforetaksloven. Det er mulig å ivareta i vedtektene for et statsforetak de sektorpolitiske hensyn som ligger bak et særlovselskap.

Stats(allmenn)aksjeselskaper er organisert etter aksjelovgivningen med staten som eier av alle aksjene. Et eksempel er Gassco AS. For tiden er det ingen statsallmennaksjeselskaper. Staten kan også ha en større eller mindre eierandel i (allmenn)aksjeselskaper sammen med private. Statens direkte eierskap til virksomheter organisert som statsforetak eller aksjeselskap faller etter statens mål med eierskapet. Den første kategorien omfatter virksomhet med forretningsmessige mål. Den andre kategorien omfatter virksomhet med forretningsmessige mål og mål relatert til nasjonal forankring av hovedkontorfunksjoner. Enkelte statlige virksomheter er organisert som stiftelser etter stiftelsesloven og dermed skilt ut av statsforvaltningen. I utgangspunktet kan en stiftelse bare styres gjennom de vedtektene som er fastsatt da stiftelsen ble opprettet. I tillegg kan det skje en styring ved vilkår som blir satt for offentlige tilskudd til stiftelsens virksomhet, men prinsippet om stiftelsens selvstendighet kan medføre visse begrensninger i hvor langt en slik styring kan gå.

Kommunal forvaltning

Kommunene er selvstendige rettssubjekter som er atskilt fra den statlige forvaltning. Dette følger av Grunnloven § 49 annet ledd og kommuneloven § 2-1 om det kommunale selvstyret. Per 1. januar 2020 vil det være 356 kommuner i Norge. I kommunal forvaltning var det 491 000 ansatte i 2017. Kommuneloven gir adgang til å opprette kommunale foretak. Antallet kommunale aksjeselskaper ble mer enn fordoblet fra år 2000 til 2009, men veksten har flatet ut etter det. I 2014 var det registrert 1 775 kommunaleide aksjeselskaper. Kommunale aksjeselskaper sysselsetter om lag 35 600 personer, og interkommunale selskaper sysselsetter om lag 6 300.

Kommunene har frihet til å utforme sin egen politikk. På grunn av sin nærhet til lokalmiljøene vil de kunne være bedre egnet til å gjøre lokale tilpasninger til borgernes behov. Kommunene er også iverksettere av statlige velferdsoppgaver, og tar ofte initiativ til innovasjon i (velferds)forvaltningen. Nasjonale mål om bl.a. rettssikkerhet, likhet og likeverd mellom innbyggere og geografiske områder kan imidlertid gi staten behov for å begrense friheten til kommuner og fylkeskommuner. Det skjer gjennom særlovgivningen. Omfanget av den statlige styringen har variert over tid.

Fylkeskommunal forvaltning

Fylkeskommunen er det regionale folkevalgte styringsnivået i Norge. Det fylkeskommunale selvstyret omfattes ikke av Grunnloven § 49 annet ledd. Per 1. januar 2020 vil det være 11 fylkeskommuner i Norge. I fylkeskommunal forvaltning var det 45 000 ansatte i 2017. Fylkeskommunen ledes av et fylkesting. Fylkeskommunenes organisatoriske oppbygging og virksomhet er regulert i kommuneloven. Loven gir stor frihet knyttet til å organisere den folkevalgte og den administrative delen av virksomheten. Kommuneloven kapittel 9 gir regler om fylkeskommunale foretak.

– Retorikk og innhold

Formidling er viktig for innsikt og forståelse, men kan i slike situasjoner benyttes for selektiv informasjon om viktige saker for befolkningen. Retoriske poenger kan begrense mulighetene for kunnskapsbaserte beslutninger og øke den politiske tilliten. Retorikk kan benyttes til å bortforklare konsekvenser som følge av mangelfullt beslutningsgrunnlag. Det kan bli en trussel mot demokratiet og bruk av stemmeretten på et opplyst grunnlag. Manglende offentlig innsyn og åpenhet kan være kostbart for samfunnet.

– Antallet ansatte

Antallet statsansatte har økt jevnt fra 2005 til i dag. Når antallet skal vurderes har en viktig endring vært hvem som regnes med. I 1980 var det 184 000 med regnet alle ansatte i statseide bedrifter, men dette tallet ble redusert til 137 000 i 2000 da store statlige virksomheter ble gjort om til selskaper i løpet av 1990-tallet. Det gjaldt blant annet alle ansatte i Postverket, Televerket, og Norges statsbaner. Fra 2002 ble ansatte i statseide sykehus tatt ut da alle statseide og fylkeskommunale sykehus ble gjort om til helseforetak.

Til tross for disse endringene har antallet ansatte i staten økt siden 2005, og i 2017 var det ca. 164 000,  uten at ansatte i helseforetakene og domstolene  regnes med.  Ansatte i statsaksjeselskap, statsforetak eller statlige virksomheter som er endret til stiftelser, er heller ikke med i statistikken. Den dekker ansatte i departementene, Statsministerens kontor og Sámediggi Sametinget, med underliggende virksomheter. Ansatte i domstolene er trukket fra Difis statistikk. Difi definerer staten etter virksomhetenes tilknytningsform til den utøvende statsmakt. Virksomheter som juridisk er en del av staten, regnes som en statlig virksomhet.

Ved inngangen til 2019 var det totalt 194 statlige forvaltningsorganer, og da er ikke statsforetak mv. regnes med. Omtrent 4 400 er ansatte i departementene. Forsvaret har  19 300 ansatte, og politietaten nest størst med omlag 17 300 ansatte. Tredje størst var NAV med 14 900 ansatte. Av statsansatte er 49 prosent kvinner.

NOU 2019: 5

https://www.difi.no/rapporter-og-statistikk/nokkeltall-og-statistikk/ansatte-i-staten#6055. .

Innstilling om Den sentrale forvaltnings organisasjon (1970).

Tore Grønlie, Sentraladministrasjonens historie etter 1945. Ekspansjonsbyråkratiets tid 1945–1980.Bind 1, Bergen 2009 s. 358.

 

 

 

 

 

 

 

 

Nektet blodoverføring

I  aftenposten 5. januar 2012 er det et oppslag om en lege som er blitt klaget på av pasienten etter at han ga blodoverføring. Jeg har uttalt meg på generelt grunnlag. Men retter oppmerksomheten mot det etiske dilemmaet som oppstår når pasienter nekter behandling som kan være avgjørende for å redde livet til vedkommende.

http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/–Vanskelig–la-en-pasient-d-6734638.html

Kort om de reglene som gjelder:
All behandling baseres på samtykke og pasientens valg, med mindre helsehjelp er avgjørende for å redde liv i en øyeblikkelig hjelp-situasjon eller det foreligger annet grunnlag for tvang, som for eksempel finnes i lov om psykisk helsevern. Utover disse situasjoner skal en syk persons valg om å ikke oppsøke helsetjenesten respekteres.

I akutte situasjoner der helsehjelp er helt nødvendig for å overleve eller å unngå alvorlig skade mv er det forutsatt at hjelpen skal gis uavhengig av samtykke, jf.  helsepersonelloven § 7, noe som er begrunet i at helsepersonell skal slippe å bruke tid på å vurdere og å innhente samtykke.

Det er i samme bestemmelse vist til at pasientrettighetsloven § 4-9 som gir tre unntak fra denne hjelpeplikten. Det gjelder retten til å nekte blodoverføring eller å avbyte en sultestreik – når øvrige vilkår i bestemmelsen er oppfylt. I tillegg kan døende nekte livsforlengende behandling. Retten til å nekte akutt hjelp i diss situasjoner forutsetter at pasienten er over 18 år.

Ansvaret for leger og annet helsepersonell i slike situasjoner er knyttet til undersøkelseplikten. Det må undersøkes om behandlingsnekten ikke skyldes pasientens evne til å forstå sin egen situasjon på grunn av sykdom, alder, modning eller andre intellektuelle forutsetninger – og konsekvenser av behandlingsnekten. Pasienter kan nekte å motta blod eller blodprodukter og nekte å avbryte en pågående sultestreik når pasienten har en “alvorlig overbevisning” og er over 18 år.

Foreldre kan ikke nekte blodoverføring på vegne av sine barn. I denne situasjonen kan helsepersonellet iverksette behandling, uten å overføre foreldremyndighet til barneverntjenesten (slik ordningen var tidligere).

Det er ikke tilstrekkelig at pasienten plutselig bestemmer seg for dette uten noen begrunnelse. Det er heller ikke tilstrekkelig å levere et dokument som er underskrevet utenom behandlingssituasjonen, om at pasienten ikke ønsker blod.

Kravet til overbevisning tilsier at helsepersonell må forsikre seg om at pasientens er i stand til å fatte en slik beslutning og har forstått konsekvensene av den. Dersom blodoverføring nektes fordi pasienten ikke tror det er nødvendig for å overleve, er beslutningen tatt på uopplyst grunnlag om blod er avgjørende for å redde livet til pasienten.

Det at en pasient nekter blodoverføring kan også få betydning for hvilken behandling som kan tilbys på forsvarlig måte.

Om livsforlengende behandling:
Døende mennesker har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Begrepet døende er her et objektivt vilkår som innebærer at pasienten innen nærmeste fremtid vil dø, og at det ikke er utsikt til helbredelse eller bedring. I realiteten innebærer det en rett for pasienten til å hindre at ”dødsprosessen” forlenges gjennom behandling.

Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske, og at det åpenbart bør respekteres.

Situasjonen kan være vanskelig å håndtere og utfordringen vil være å få klarhet i hvor rasjonelt standpunktet i realiteten er. Dersom man er i tvil om grunnlaget for å nekte blodoverføring – om vedkommende er overbevist – eller har innsikt i konsekvensen av sin beslutning, så kan behandling gis. Helsepersonell som redder liv, vil neppe komme i rettslig ansvar på dette grunnlaget.

For en alvorlig syk kan ønsket om å avslutte en smertefull behandling være gjennomtenkt, selv om konsekvensene blir et kortere liv. Når et gammelt og muligens døende menneske i sykehjem som motsetter seg overflytning til sykehus for akutt behandling reises spørsmålet om denne beslutningen skal respekteres. Dersom vedkommende er i en situasjon der akutt behandling behøves og det er høyst usikkert om vedkommende er døende bør pasienten gis slik behandling, men å gjennomføre en tvangsmessig flytning kan være mer tvilsomt.

At en person nekter livsforlengende behandling innebærer likevel at vedkommende skal gis annen forsvarlig omsorg og pleie.

Samhandlingsreformen

I 2012 ble den såkalte Samhandlingsreformen iverksatt gjennom lovgivning og økonomiske virkemidler.

Reformen skal bidra til at mer aktivitet skjer i kommunehelsetjenesten for å begrense antallet pasienter som får behov for spesialisthelsetjenester. Det skal bygges ut flere tjenester i kommunene. Totalt 5 milliarder flyttes fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Og kommunene får et medbetalingsansvar for opphold i sykehus. Kommunene skal betale ca 20 % av oppholdet. Nytt er det at kommunen får et umiddelbart betalingsansvar når sykehuset definerer pasienten som utskrivningsklar. Fra første døgn koster det kommunene Kr 4000. Her ligger det et meget sterkt økonomisk incitament for å hente hjem pasienter, men til hva? I startfasen før tilbudet er bygget opp i kommunene kan det variere, noe som kan føre til at pasienter som behøver en viss oppfølgning i kommunen blir sendt hjem uten slikt tilbud. Reformen bygger på tett og god kommunikasjon mellom sykehus og kommunene.

Helseforetakene – og kommunene er i lovgivningen pålagt å inngå avtaler for samarbeidet om omfordeling av oppgaver. Et sentralt tvisteorgan skal benyttes ved tvister, i alle fall slik avtalene nå ser ut.

Alle aktører er ikke med, i prosessene med avtaler, som fastlegene, selv om de har viktige funksjoner som å henvise pasienter fra kommunehelsetjenesten og til helseforetak – og som oppfølger av pasienter etter sykehusbehandling. Fastlegene har bedt om en mulighet for legge inn pasienter i helseinstitusjoner i kommunene, men dette forslaget er ikke fulgt opp.

Befolkningen har stadig større forventninger til å bli undersøkt og at det skal utelukkes «farlig sykdom», ved henvisninger. Samtidig som det er et mål å begrense antallet henvisninger. Strenge krav til henvisning av pasienter og raske utskrivninger, kan føre til at utfordringene flyttes ned i den kliniske praksis, men uten et tilstrekkelig tilbud for pasientens behov. Her er det nødvendig med tilrettelegging og samarbeid. Tilsvarende vil nye pålegg om at fastlegene skal være andre steder enn i sin praksis, kollidere med samhandlingens ordninger for øket tilgjengelighet for pasienter og øket behandlingsaktivitet. Kommunene. arbeidsgivere og flere aktører ønsker møter på dagtid. Hvis ikke møteaktiviter begrenses og tilpasses, vil det gå utover samlet behandlingsaktivitet og tilgjengelighet.

Med økede krav til kommunehelsetjenesten er det forutsatt at kapasiteten i helsetilbudet bygges ut. Det må tilrettelegges for å styrke pasienttilbudet i kommunene – og mulighetene for å rekruttere fastleger.I reformen er det et mål om at antallet henvisninger skal reduseres med 20 %, for å kunne spare ressursbruk i sykehusene. Det forventes også at flere pasienter raskerer kan skrives ut av sykehusene for oppfølgning i kommunene. Det forutsetter kunnskap om bakgrunnen for henvisningene – og at kommunen har et apparat til å ta seg av utskrivningklare pasienter.

Spørsmålet er om kommunene har maktet å bygge ut et apparat til slik oppfølgning – allerede i 2012? Det bør følges nøye med hvordan denne reformen vil virke for de eldre syke og kronisk syke. De som er «kostbare» pasienter for helsetjenesten. Fra 2016 skal kommunene ha akuttsenger.

Flytting av pasientkapasitet fra sykehus til kommuner kan virke nødvendig og fornuftig utfra den demogafiske utviklingen. Utfordringen blir å gjennomføre en slik overføring uten for stor risiko for helsetjenestetilbudet til befolkningen. Det forutsetter en gradvis utvikling med vurderinger underveis. Ihvertfall hvis vi skal unngå reduksjon i nødvendig kapasitet i sykehusene før tilbudene er bygget ut kommunene. Nye medisinske tilbud i kommunene må defineres for å avlaste sykehusene.

Tillit i ledelse og styring

I aftenposten i dag 9. desember 2011, peker professor i økonomi Katrine Nyborg, på en viktig faktor i samfunnet:

Tillit som avgjørende for økonomisk effektivitet.

«Et samfunn av pålitelige er ikke bare tryggere og vennligere, men adskillig mer effektivt», sier Nyborg. Effekten av tillit gjør seg gjeldende på mange områder.

I ledelsefilosofi har det vært en betydelig dreining de siste 100 årene, fra troen på autoritær ledelse ovenfra og ned med absolutte lydighetskrav i linjen, implementering av kompetanseledelse som sørger for åpenhet, reell involvering og å innhente premisser før viktige beslutninger tas. Noe av den samme endringen har vi sett i foreldreskap og oppdragelse. Og i hvordan land styres. De siste årene har stadig flere regimer med totalitære ledere blitt fjernet.

Det har også vært en endring i synet på eierskap. Fra at få har og definerer eierskap til å sette som mål at flere eier og får opplevelse av eierskap – også til hvordan samfunnet og virksomheten utvikles og drives.

I følge Nyborg er Norge er et av de landene i verden der folk oppgir å ha aller størst tillit til andre. Hun viser til at få uker etter 22. juli fant forskere til og med at folk rapporterte om økt tillit: Når intervjuobjekter ble bedt om å plassere seg selv på en skala fra 1 til 10, der 1 tilsvarte «man kan ikke være forsiktig nok» og 10 «de fleste mennesker er til å stole på», svarte folk i snitt 6,0 i mars/april, og 6,9 i august 2011 (Wollebæk m.fl., ISF/Rokkansenteret). Økningen gjaldt ikke tillit til nære relasjoner, men til grupper av mennesker man typisk ikke kjenner personlig – for eksempel «mennesker av en annen religion» og «de som bor i Norge».

I følge Nyborg er et samfunn av pålitelige er ikke bare tryggere og vennligere, det er også adskillig mer effektivt. Kjøpere og selgere kan ta sjansen på gjensidig gunstige transaksjoner, selv når de vet det er mulig å bli lurt.

I arbeidslivet vil det bety at de ansatte og arbeidsgiver kan stole på at ingen forsøker å lure den andre – og at avtaler er til å stole på. Tidligere var det nok med et håndtrykk som dokumentasjon på avtale.

Oppstår det uenighet vil begge parter prøve å løse den ut fra hva som er rimelig og hensiktsmessig, Ved tillit vil man velge sine kamper. En konfikt kan ha større kostnad enn det enkelte slaget.

Aktivt bruk av tillit som ledelse – og styringsinstrument, er gjenganger i utviklingene av arbeidsgiverpolicy.

Det finnes mye dokumentasjon på at tillit, åpenhet, involvering og samarbeid fører til bedre resultater og effektivitet, særlig i forbindelse med store omstillinger.

Tillit gir grunnlag for utvikling av virksomheter og felles ansvar gjennom avtaler.

Når tillit ikke vektlegges oppnås det motsatte, nemlig parter som beskytter seg mot utvikling og ved å ta forbehold på grunn av redsel for å gi slipp på status que.

Det vil også vise seg ved sprikende oppfatning av innholdet i avtaler som er inngått. Hva partene la til grunn som forutsetninger bilr mindre viktige enn hvordan avtalen kan utnyttes her og nå.

Ved forsøk på å utnytte situasjoner på bekostning av tillit, vil mye gå tapt på veien.  Øket konfliktnivå og energitap er resultatet. Og større økonomisk kostnad enn det som var nødvendig.

Virksomheter kan ha ulik policy bruken av tillit. En virksomhet som ikke vektlegger tillit, har ledere som styrer selv, involvering er kun «en øvelse man gjør» – uten betydning, og avtaler tolkes i hytt og pine. Resulatet er lite effektiv drift, demotiverte ansatte og reduserte muligheter for utvikling. Tillitsvalgte i slike virksomheter vil være i kontinuerlig konflikt og kamp. Det er kampen mot ledelsen og eier som gir samhold blant ansatte.

Virksomheter som vektlegger tillit, vil legge vekt på ansattes bidrag, åpenhet fremfor lydighet –  og bruk av avtaler.  Ansatte tar ansvar og er i kontinuerlig dialog med virksomhetens ledelse.Ansvarliggjøring av ansatte gir både bedre opplyste beslutninger, mer motiverte ansatte og effektiv drift, kort fortalt. Tillitsvalgte i slike virksomheter blir en viktig bidragsyter for ledelsen og hjelper ledelsen med å skape forståelse blant ansatte for virksomhetens situasjon og behov.

De fleste arbeidsgiverorganisasjoner utøver sin rådgivning i henhold til denne policyen. Det samme gjelder virksomheter som ønsker effektiv drift.

Til seg selv som leder kan noen kontrollspørsmål stilles: Bygger jeg på tillit, eller overvåkning og kontroll? Ser jeg verdien av å la de ansatte ta del i beslutninger? Er jeg til å stole på  – eller prøver jeg å utnytte situasjoner? Ønsker jeg å løse konflikter med den eller de det gjelder – og i dialog? Svarene kan avsløre hvilken policy du legger til grunn som leder. Om du bruker tillit.

Partsrettigheter i tilsynssaker

Helse – og omsorgsdepartementet har igangsatt et prosjekt for å øke pasientssikkerheten, forankret i Kunnskapssenteret. Du kan lese om kampanjen her: http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/

Utvikling og styrking av pasientsikkerhet er et kontinuerlig arbeid i helsetjenesten. Arbeid med pasientsikkerhet forutsetter åpenhet om feil og at kunnskap om hvordan feil kan forebygges tas i bruk og implementeres i yrkesutøvelsen.

Helse- og omsorgsdepartementet har også igangsatt et arbeid for å vurdere hvilken rolle pasienter og pårørende skal ha i tilsynssaker. Et departementsutvalg har nylig konkludert med at de skal gis partsposisjon og klagerett.

Statens helsetilsyn, Fylkeslegen i Oslo og Akershus og flere andre høringsinstanser har pekt på at en slik endringen har stor betydning for tilsynets rolle og hvordan tilsynssaker vurderes. Det anslås fra tilsynets side at kostnaden ikke vil være ubetydelig.

Spørsmålet er hvordan endringen til partposisjon vil påvirke arbeidet med pasientssikkerhet – eller er det noen sammenheng?

– utviklingstrekk i helsetjenesten og lovgivningen

For noen få ti år siden var det akseptert at mennesker kunne dø i sykehus, under fødsler og i forbindelse med kirurgiske inngrep. Pasientens posisjon var samtidig svak uten klare rettigheter. Det er skjedd en endring av holdninger til risiko og hva som er akseptabelt med øket kunnskap og levestandard. I dag kan det være vanskelig å tåle at mennesker som ikke ville overlevd uten medisinsk behandling – faktisk kan dø i forbindelse med slik behandling, eller at livsforlengende behandling avsluttes. Mye kan tyde på at det også er mindre aksept for påregnelige skader og for at alvorlige sykdommer ikke avdekkes i forbindelse med undersøkelser hos fastlegen, også når undersøkelsene som er gjennomført er adekvate i forhold til symptomene.

Pasienter og pårørende har gradvis fått styrkede rettigheter. Retten til journalinnsyn, nedfelt i en avgjørelse fra Høyesterett i 1977, kan anses som et veiskille når det gjelder retten til innsyn og etterhvert til å råde over informasjon om seg selv. Ordningen ble siden tatt inn i legeloven og journalforskriften. Regler for samtykke og selvbestemmelse er gradvis vokst fram som pasientrettighet og rettslig grunnlag for behandling. Norge var blant de første land i verden som fikk egen pasientrettighetsloven i 2001.

– Unngå «defensiv medisin»
Det har vært et mål å unngå såkalt ”defensiv medisin” – forsiktighetsmedisin, som innebærer overbehandling av pasienter og overforbruk av helsetjenester. Dette målet kommer til uttrykk i lovgivning og i domsavsigelser – ved at kravene til behandling skal være «realistiske» og som grunnlag for rettslig ansvar.

Begrunnelsen er at det har en betydelig kostnad for den enkelte pasient og helsetjenesten. Det innebærer feil prioriteringer av knappe helseressurser dersom alt må undersøkes, screenes og utredes uten hensyn til sannsynligheten for å avdekke sykdom. Et alternativ med et slik regime er at ansvaret flyttes fra behandler til pasient gjennom avtaler og ansvarsfraskrivelser. Noe vi ser i mange andre land.

Utformingen av øyeblikkelig hjelp bestemmelsen i helsepersonelloven § 7 er et uttrykk for ønske om handling mer enn forsiktighet. Helsepersonell skal gi hjelp utfra evne og rådende omstendigheter – og det er unnlatelser som kan følges opp med reaksjoner. Den alminnelige borgerlige handleplikt i straffeloven gjelder oss alle og bygger på samme prinsipp. I mange andre land bygges det på motsatt tilnærming. Det er ingen plikt til å handle, men når man handler stilles det strenge krav til aktsomhet.

I domavsigelser vedrørende erstatningskrav og straff på 1980- og 1990 tallet er det lagt inn passuser om at det i risikovirksomhet må være rom for feil. Terskelen for å få erstatning har ligget høyt. Det skal også mye til for å ilegge straff, noe som i dag følger eksplisitt av lovteksten i helsepersonelloven. Handlingsplikten, gjennom øyeblikkelig hjelp og alminnelig borgerlig hjelpeplikt, er også benyttet som argumen for at det kreves mye før det kan ilegges rettslig ansvar for feil.

– Gjeldende lovgivningen fra 2001

I forbindelse med lovreformarbeidet på midten av 1990 tallet ble tilsynets rolle drøftet. Statens helsetilsyn ble dengang kritisert for å være for ivrige med å gi enkeltindivider reaksjoner, med fare for at helsepersonell ønsket å beskytte seg mot tilsynssaker med begrenset åpenhet. I tillegg til advarsel og tilrettevisning, ble det gitt formell og uformell kritikk. I departementets regi ble det også gjennomført en kartlegging av hvordan reaksjoner virker for læring. I lovarbeidet ble det vektlagt at veiledning og tilbakemelding gir bedre effekt enn sanksjoner. Dette er omtalt i helsepersonelovens forarbeider.

Det ble i helsepersonelloven inntatt i formålsbestemmelsen at loven skal bidra til pasientsikkerhet, kvalitet og tillit, jf § 1. Det ble strammet inn på mulighetene til å kunne gi reaksjoner. Reaksjonsformen ”tilrettevisning” ble tatt ut av lovgivningen.

I forbindelse med lovarbeidet, som jeg ledet, var det nødvendig å innhente kunnskap og erfaring fra de andre nordiske landene. Samtalene med direktør Anita Werner, direktør for HSAN, helsepersonellnemnden i Sverige, var lærerike. Werner advarte Norge mot å gi pasienter og pårørende partsposisjon i tilsynssaker. Med erfaring fra hvordan det påvirker tilsynssystemets behandling av saker – og at ressurser flyttes fra helsetjenesten og til etterspill i helsebyråkratiske systemer uten nødvendig merverdi.

I Sverige var det mange eksempler på at klagesaker på behandling «rullet i systemene» i flere år år før de var ferdigbehandlet, og uten at ressursbruken og ventetiden ga noen som helst merverdi for pasienter, pårørende eller helsetjenesten.

Werner mente at det nærmest var umulig å fjerne en partsrettighet når det var etablert, selv om den hadde liten betydning. Der tok hun feil,men det tok tyve år. Hvilke grunner taler for å etablere en slik rettighet i Norge i 2012?

Pedagogiske verktøy er i dag et av virkemidlene for tilsynet. Tilsynsssaker skal primært være et forhold mellom helsetjenesten og tilsynet med mål om læring. Det er etablert varslingssystemer til tilsynet lokalt for helsepersonell i helsepersonelloven § 17. Systemvarslingen i spesialisthlsetjenesteloven § 3-3 er endret fra 2012.

Pasienter og pårørende har i dag en mulighet til å bringe saken fram for tilsynet og skal ha informasjon om resultatet. Formelle partsrettigheter gjelder ikke i tilsynssaker. Pasienter har derimot fulle partsrettigheter når det gjelder retten til behandling, informasjon, innsyn m m. Tilsynssaker er kjennetegnet av misnøye med utført behandling. Tilsynssystemet skal ikke ha som formål å straffe eller kompensere, men å sørge for sikkerhet.

I 2003 ble det opprettet et eget organ som kan gi økonomisk kompensasjon til pasienter som har lidt økonomisk tap som følge av svkt i helsetjenesten: Norsk pasientskadeerstatning, som ble opprettet som en begrenset prøveordning i 1987.

Flere tar opp i dag at det er viktig for pasienter med en enda sterkere rolle i tilsynssystemet og at klageordninger skal kunne benyttes til vurderinger på flere nivåer. Tilsynet omtales nærmest som en domstol som skal ta stilling til to parters redegjørelser: pasienten og helsepersonell.

Denne tenkningen betyr en endring av tilsynet utfra hva som har vært formålet. Meldeordningen til tilsynet lokalt og systemet med lokal oppfølgning av systemsvikt, er også svekket, noe som også kan medføre øket individ tilnærming i tilsynet. Med lovendringer i 2008, ble terskelen for å bruke reaksjoner overfor personer senket. Igjen. Det viser seg etter min vurdering også i forvaltningspraksis.

– oppfølgning av feilbehandlingssaker

Et stort antall leger og annet helsepersonell opplever en klage- tilsynssak i løpet av sin yrkeskarriere. Omtrent 1 av 4 leger. Det innebærer at helsepersonell mer enn noen annen yrkesgruppe, må være forberedt på å bli gransket. Helsetilsynet med underliggende etater i fylkene, skal ha som oppgave å påse at helsetjenesten og helsepersonell opptrer forsvarlig og henhold til lovens krav.

Tilsynssaker vurderes – og som regel avsluttes – av fylkeslegen (fylkesmannen). Fylkeslegen har ansvar for å vurdere om det er grunnlag for tilbakekall av autorisjon eller annen reaksjon. I såfall skal saken oversendes til Statens helsetilsyn. Det er ca 50 leger som opplever tilbakekall av sin autorisasjon hvert år og omtrent det tilsvarende antall leger, eller noe høyere, som opplever å få en advarsel. I tillegg kan autorisasjon suspenderes og begrenses. Spesialistgodkjenning og rekvireringsretten kan også tilbakekalles når vilkårene i loven anses oppfylt. Fra 2001 ble det opprettet en egen klagesinstans som kan benyttes for helsepersonell som har mottatt en administrativ reaksjon: Statens helsepersonellnemnd.

Det er svært få saker som i dag behandles rettsapparatet. På 1980 – og 90 tallet var det flere saker for domstolene som gjaldt erstatningskrav og straff for feil i forbindelse med helsehjelpen. Det har vært et politisk mål å tilrettelegge for få prosesser i rettsapparatet da dette er svært ressurskrevende for alle berørte parter.

Det særskilte tilsynssystemet er ansett som ”buffert” mot rettsprosesser. Slikt system finnes ikke i de andre nordske land, men vi ser et helt annet antall rettsprosesser i USA og andre land vi sammenligner oss med.

– Situasjonen i dag og forslaget til endring

I den siste tiden har det vært flere feilbehandlingssaker som har versert i media, tilsynssystemet – og i domstolene.

Flere av sakene er kjennetegnet ved at de «drives i systemene» og i media av pårørende i sorg. ”Alle midler” tas i bruk. Det er ikke vanskelig å forstå at pårørende reagerer med sinne når det er skjer en alvorlig feil og de er påført skade og sorg. Pårørende ønsker forståelig nok svar på hva som er årsaken til uønskede hendelser. Det er også forståelig at pasienter og pårørende opplever behov for å plassere ansvaret for feilen, men det kan være utfordrende å plassere feil hos enkelte behandlere når det er sammensatte – og flere årsaker til utfallet. Og hva skjer når ”systemet” ved eier også har noe å forsvare. I denne situasjonen risikerer helsepersonell å stå alene i søkelyset for klager.

Det er også eksempler på at helsepersonell selv vurderer søksmål og går til søksmål for hvordan en feil er håndtert. En av ambulansearbeiderne i Sofienbergssaken saksøkte Dagbladet for injurier med krav om erstatning. Dagbladet ble dømt. Vi kan forvente flere lignende saker med øket personfokus.

Dersom pasienter og pårørende får partsposisjon i tilsynssaker vil antallet prosesser i tilsynet sannsynligvis øke. I denne situasjonen er det klageren som kan få saken vurdert i flere nivåer uavhengig av om den vurderes bagatellmessig fra tilsynets side. Klageren har heller ingen prosessrisiko i og med at det dreier seg om en sak i forvaltningen og ikke for domstolene.

Det betyr økte kostnader for tilsynet – økt ressursbruk til administrasjon i helsetjenesten, økte kostnader ved undersøkelser og behandling. Flere rapporteringer og uttalelser, betyr også noe for hvordan helsepersonell vil forholde seg etter avsluttet behandling. Er det i pasientens interesse?

Vi vet at god kommunikasjon kan dempe behovet for etterfølgende prosesser. Kommunikasjon med pasienter og pårørende, også om feil har stor betydning for å oppnå forståelse og aksept hos pasienter og pårørende – og for å kunne legge saker bak seg.

Vi har flere eksempler i dag på at enkelte pårørende ikke har «naturlige bremser» og fortsetter med saken også etter at sakkyndige har konkludert med at svikten skyldes mangler i et system eller sammenfall av flere uheldige forhold. Før det etableres et nytt system som åpner slik aktivitet må spørsmålet stilles om dette i realiteten ivaretar noen interesse, og i såfall om det veier så tungt at flere ressurser skal benyttes flere slike klagsystemer.

Ny lov i Sverige fra 2011 – om pasientsikkerhet, styrker meldeordningen – Lex Maria – fra helsetjenesten til tilsynet og fjerner mulighetene for å ilegge sanksjoner. Partsposisjonen for pasienter og pårørende er fjernet, noe som gjør det mulig for tilsynet å avslutte saken når den er tilstrekkelig opplyst for læring og oppfølgning.

Mens Sverige har kvittet seg med sanksjonsordninger og partsrettigheter – mot all formodning – kan tegn i tiden tyde på at vi går vi motsatt retning.

Før utvalgets innstilling følges opp og ny lovgivning er det grunn til etterlyse vurderinger av hvordan et enkeltstående tiltak virker på helheten. Ellers risikerer vi å svekke grunnlaget for arbeidet med pasientssikkerhet gjennom nye for ordninger, samtidig som pasientssikkerhetskampanjen er iverksatt og skal virke.

Stortinget vurderer sykehusdrift

Ledelsen ved Universitetssykehuset i Oslo har lagt frem styresaker i oktober og november 2011, som viser hvordan kutt skal gjennomføres.

De ansatte uttrykker bekymring. Det regionale helseforetaket har over tid avfeid alle kritiske røster. Direktøren som skulle gjennomføre norgeshistoriens største omstilling, direktør Hatlen, kastet kortene da hun ikke fikk langt fram en langtidsplan. Tidligere RHF leder i midt Norge, Jan Erik Thoresen overtok etter Hatlen.

Før Hatlen ble direktør var hun styreleder for det regionale helseforetaket. Direktøren for det regionale helseforetaket, Bente Mikkelsen hadde tidligere søkt den samme stillingen, som direktør for det nye sykehuset i Oslo. En søknad som ble trukket. Ikke så merkelig når styreleder for OUS var hennes nestkommandør i RHF. For slik var det i mange år. Direktører i RHF ble styreledere i sykehusene. Det var vanskelig å skille på sykehuset og RHFets ansvar, og det er det fortsatt.

Sykehuset har etter flere måneder fått en ny direktør med solid bakgrunn for å kunne lede sykehuset: Bjørn Erikstein. Han var tidligere i RHF direktør for sør og konkurerte om stillingen med Bente Mikkelsen da Sør og øst ble slått sammen. Da Mikkelsen fikk stillingen ble Erikstein ansatt i Helse- og omsorgsdepartementet.

Erikstein har forutsetninger for å være opptatt av sykehusets aller viktigste oppgave: pasientbehandling, og for å legge tilstrekkelige fullmakter ned i den enorme virksomheten, slik at ledere med ansvar for pasienttilbudet har tilstrekkelig myndighet.

Har sykehusdirektøren et tilstrekkelig handlingsrom til å få sykehuset ut av den vanskelige situasjonen? Kan Bjørn Erikstein være åpen og ærlig om situasjonen overfor eget styre, oppover til RHFet og uttad for å unngå at pasienttilbudet gradvis forvitrer?

Styreleder for OUS ble sykehusdirektøren i Helse Bergen, Stener Kvinnsland. Tidligere hadde nestkommanderende i det regionale helseforetaket, Steinar Martinsen, vært styreleder før han ble avløst av Gøran Stjarnstedt, som siden fikk styreldervervet for Ahus.

Direktøren for Helse Bergen, Haukeland sykehus som det het før, ble altså utnevnt til styreleder da Anne Grethe Strøm Erichsen fra Bergen, var helseminister. Han har de beste faglige forutsetninger for vervet, men
er det mulig å kombinere direktøroppgaven i ett stort sykehus med styrelederrollen i et annet, med interessekonflikter om ressurser, om funksjoner og om plassering av svært kostbart utstyr? Er det noen som stiller dette spørsmålet? Hva blir sagt til helseministeren i kampen om dyrt utstyr og ressurser. Og til sør øst.

Sykehusets gjeldsbelastning før ressurser til det nye sykehusbygget er satt av, skaper utfordringer. Og det var forutsatt nybygg for å kunne makte sammenslåing – og fordi dagens lokaler ikke holder god nok standard. Men hva koster de investeringene som ikke fremgikk av den opprinnelige planen? 30-50 milliarder?

Og hvordan skal det finansieres? Støtter Stortinget investeringer i denne størrelsesorden? Mener Stortinget at organiseringen er funksjonell og hensiktsmessig?

Nybygget skal gjøre det mulig å realisere sammenslåingen Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Ullevål og Aker i tillegg til en rekke mindre enheter.

Manglende planlegging og analyser i det regionale helseforetaket har alvorlige konsekvenser for sykehusdriften i Oslo. Tatt i betraktning av at det ikke ble bevilget omstillingsmidler eller tatt høyde for de store investeringer, vil omstillingen strekke seg over mange år. Det var lagt opp til innsparinger på 800 mill hvert år. Hva koster sykehuset å drive nå?

Og hvordan er kapasiteten i sykehustilbudet for en voksende befolkning i Oslo?

Stortingets helse- og omsorgskomite og kontroll- og konstitusjonskomite behandler spørsmål om sykehuset ved tre anledninger.

Helseministeren Strøm-Erichsen har avlevert svar til kontroll- og konstitusjonskomiteen som vurderer offentlig høring om situasjonen.

Sykehuset er i en spesiell situasjon på grunn av de store dimensjonene, men noen av de samme utfordringene gjør seg gjeldende ved flere sykehus i mindre skala. I den nærmeste fremtid skal også Stortingets kontroll- og konstitusjonskomite behandle situasjonen ved sykehuset.

Der er avgjørende for å kunne utvikle sykehus videre at ansatte og de som treffer beslutninger har noenlunde felles virkelighetsforståelse, noe som ikke er situasjonen ved OUS. Hvilken virkelighet presenteres for Stortinget? Stortinget er tross alt bevilgende og lovgivende myndighet som må ha innsyn i sakens realiteter. Skjer det?
I alle referatet fra høringer i KK komiteen finnes spørsmål og svar. Dette er et godt grunnlag for å vurdere om Stortinget får et riktig faktagrunnlag og svar på spørsmål.

Et hovedspørsmål nå er hvordan utfordringer med styringsmodellen vil påvirke pasienttilbudet og fagmiljøene i sykehusene i dag og på sikt?

Oslo Universitetssykehus HF (OUS) har gjennomført omfattende organisasjonsendringer og overført et betydelig antall pasienter til andre helseforetak for å følge opp omstillingsvedtaket fra Helse Sør-Øst RHF. Men det avgjørende for å videreføre omstillingen gjenstår. Det må ombygges og bygges nytt ved Ullevål og Rikshospitalet for å overta oppgavene som i dag ligger til Aker sykehus.

Når oppgavene ikke flyttes fra Aker, er OUS blitt stående fast i en lite effektiv driftsorganisasjon som både svekker pasienttilbudet og forsterker den negative økonomiske utviklingen. Prognosene peker mot et underskudd på ca. 1 mrd. i 2011 ved OUS. Når sykehusene skal følge regnskapsloven, er oppbygging av fremtidig investeringskapital avhengig av overskudd på driften. OUS har dermed ikke handlingsrom til å fortsette omstillingsprosessen, noe som også førte til at administrerende direktør Hatlen trakk seg fra stillingen.

Ny plan for videre omstilling ved OUS. Planen må bygge på en felles forståelse av utfordringsbildet og reelle investeringsmuligheter. Ansatte må involveres og medvirke i den videre omstillingen i en helt annen utstrekning enn tidligere i prosessen. Det holder ikke å ta med ansatte på
«Liksom prosesser» dersom prosessen skal være opplyst. Det finnes per i dag ingen helhetlig plan eller målbilde for prosjektet. Samling av regionsfunksjoner på Rikshospitalet er skrinlagt.

Stedlig ledelse. Verken daglig drift eller arbeid for ønsket endring i virksomheten vil fungere uten en leder som er fysisk til stede på arbeidsplassen. Dagens organisasjonsstruktur er tilpasset fremtidens sykehus. Det bør gjøres en midlertidig organisasjonsmessig tilpasning som konsoliderer daglig drift og pasientsikkerhet. Størrelsen på det fusjonerte sykehuset er i seg selv en risikofaktor for pasientsikkerheten.

Staten må ta ansvar for å samordne IKT-løsninger og bidra med tilstrekkelige investeringsmidler. Velfungerende IKT-løsninger på tvers av de fusjonerte sykehusene er helt grunnleggende for å videreføre prosessen. Det må etableres en felles nasjonal infrastruktur for IKT som kommer hele helsetjenesten til gode. Helsepersonell må ha vesentlig innvirkning på valg av elektroniske arbeidsverktøy som har betydning for den kliniske virksomheten. IKT (meldingsløftet) vil også være et helt nødvendig verktøy for implementering av samhandlingsreformen.

Staten må ta ansvar for nødvendige investeringsmidler til moderne sykehusbygninger. Samlokalisering av store pasientgrupper med tilhørende helsepersonell er den andre grunnleggende forutsetningen for å effektivisere driften ved OUS.

nasjonal sykehusplan vil gi mer langsiktighet og større forutsigbarhet rundt tjenesteleveranse, driftsøkonomi og investeringer. Hensiktsmessigheten ved styringsmodellen for spesialisthelsetjenesten bør vurderes i tilknytning en nasjonal sykehusplan.

Videre står det i innlegget fra Legeforeningen:

Ny inntektsmodell for de regionale helseforetakene deriblant Helse Sør-Øst vil fra 2012 vil skape ytterligere utfordringer for økonomien i OUS. Finansieringen for de oppgavene OUS skal løse endres, slik at inntektene reduseres betydelig. Hvilke konsekvenser endringen i inntektsmodellen har for OUS er ikke utredet.

Å hente penger fra driftsbudsjettet for å bygge nytt på Rikshospitalet og Ullevål, vil være umulig uten å redusere kapasiteten og kvaliteten på sykehustjenestene til Oslos befolkning. Personalkostnader utgjør en stor del av kostnadene i sykehus. Reduksjonen i antall ansatte som er nødvendig for å nå balansekravene er ikke forenlig med forsvarlig pasientbehandling, blant annet på grunn av en svært kostnadskrevende driftssituasjon på 70 ulike adresser.

Et velfungerende IKT-system i spesialisthelsetjenesten er avgjørende for å oppnå bedre pasientbehandling og mer helse for hver krone. Mangel på felles, oppdaterte opplysninger om pasientene gir lengre ventetider og medvirker til utilsiktede hendelser. Dette gjør at helsetjenestene ikke får den kvalitet og kontinuitet de kunne hatt. Problemene skyldes blant annet en betydelig underfinansiering av IKT i spesialisthelsetjenesten og at systemene i stor grad er bygd opp rundt pasientadministrasjon fremfor klinisk arbeid. Investeringsnivået på IKT i helsesektoren i Norge ligger lavest av de nordiske landene, og på nivå med sektorer som gruvedrift og matvareindustri.

En god leder ser sine ansatte og leder gjennom felles innsats for et mål som er forstått av alle. Det er en rekke negative konsekvenser av å fjerne stedlig ledelse når funksjoner slås sammen, men fortsatt er delt på flere geografiske lokalisasjoner. Verken daglig drift eller arbeid for ønsket endring vil fungere uten en leder som er fysisk til stede på arbeidsplassen. I en så krevende prosess som OUS nå er inne i, er det avgjørende med stedlig god ledelse.

Det knyttes videre utfordringer til styringsmodellen. Helse- og omsorgsdepartementet er både eier og utøver av myndighet. Det kan gi departementet en uheldig dobbeltrolle, ved at statsråden både skal stille krav til tjenestene samtidig som hun skal forsvare måloppnåelsen politisk. Presset fra departementet via regionale helseforetak til helseforetakene gir begrenset handlefrihet på foretaks-nivå og muligheter for å tilpasse kursen underveis i store omstillingsprosesser. Legeforeningen mener det er behov for tydeligere overordnet politisk styring og større handlingsrom på foretaks- og sykehusnivå, i tråd med den opprinnelige intensjonen bak sykehusreformen. Styringsmodellen bør også vurderes.