Uenighet om økonomi og sammenligninger

Finansieringssystemet i helsetjenesten har stor betydning for behandlingsaktivitet, drift og muligheter for investeringer. Det har vært mye debatt om dagens finansieringssystem for sykehus – om det gir rom for investeringer og fordelingen generelt.

Flere har tatt til orde for at størrelsen av helsebudsjettet sammenlignet med andre land i stor grad er basert på myter da sammenligningsgrunnlaget ikke er likt.

Uavhengig av politiske synspunkter på hvordan helsetjenesten best kan organiseres og finansieres, er det nødvendig å ha en noenlunde felles oppfatning av hvor mye Norge benytter av ressurser på helse og om dette nivåer er i samsvar med det som kommer til uttrykk gjennom «folkeviljen. Stortinget har ansvar for å beslutte lovgivning og bevilgninger til helsetjenesten. Det skapes forventninger til hva bevilgninger skal dekke. Stortinget trenger informasjon fra tjenesten som grunnlag for sine beslutninger. I motsatt tilfelle oppstår et «underskudd» mht å være et godt og opplyst demokrati.

Betydningen av BNP

BNP – Brutto najonalprodukt er den samlede «kake» til fordeling på ulike samfunnsområder. Det settes internasjonale mål mht hvor stor andel som bør forbeholdes visse områder. Blant annet har det i noen OECD land vært uttrykket som et mål at ca 10 % bør forbeholdes helsetjenester. Uansett størrelsen på et BNP er selve fordelingen av politisk interesse. Fordelingen gir uttrykk for en prioritering mellom områder. Men det er selvfølgelig også av interesse hvordan landene makter å benytte ressursene innenfor de ulike områdene. I hvilken grad ressursene kanaliseres ut til selve tjenesten eller benyttes på administrasjonen over og i selve tjenesten.

Betydningen av OECD sammenligner

Ledere for de regionale helseforetakene har i flere år hevdet at Norge bruker mest av alle på helsetjenester. Denne retorikken har vekket en interesse hos flere til å se nærmere på de «store»tallenes tale. Det ble tidlig klart for flere at påstanden måtte modifiseres. Det var ikke tatt hensyn til hva som er grunnlaget for sammenligningen.

Vi har et system for sammenligner. Land innenfor OECD ønsker å vite status for de ulike områdene sammenlignet med andre land. Det rapporteres derfor jevnlig tall til OECD som er en forkortelse for: Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (Organisation for Economic Co-operation and Development). Det er en internasjonal organisasjon av industriland. og videreføring av OEEC (Organisation for European Economic Co-operation), som ble opprettet i 1948 for å gjennomføre Marshallhjelpen.

OEEC ble erstattet av OECD i 1961 med USA og Canada som nye medlemmer. OECD-kretsen består i dag av 34 land som kjennetegnes ved velutviklet markedsøkonomi og demokrati samt et relativt høyt inntektsnivå. Europakommisjonen deltar også i arbeidet sammen med EUs medlemsstater. Formålet for organisasjonen er stimulere økonomisk utvikling og verdenshandel

Det er ikke enkelt å sammenligne i trygghet for at det rapporteres på de samme faktorerer. Det arbeides derfor med å utvikle samme kriterier for innmelding av faktisk informasjon.

Uenigheten om finansiering av næringsdrivende avtalespesialister

Når befolkningen oppsøker næringsdrivende fastleger og avtalespesialister betales det kun en fastatt egenandel. Stortinget bestemmer størrelsen på egenandeler. Ordningen er regulert av folketrygdloven kap 5 der det slås fast at utgifter til legehjelp skal refunderes. Det skjer ved at leger som har avtaler med kommunene (fastleger) og med de regionale helseforetak (avtalespesialistene) mottar tilskudd slik at pasientene skal betale det samme som er en liten egenandel. Legene må ta ansvar for kostnader til ansatte, pensjon for ansatte og seg selv, utstyr og praksis med mindre annet er avtalt.

De 6000 legene som driver slik legetjeneste har et stort antal konsultasjoner daglig og årlig. De har liten admnistrasjon og kan bruke mye av tiden på pasientene. Fastlegene har imidlertid fått pålagt stadig mer administrative oppgaver gjennom pålegg.

Avtalespesialistene står for et stort antall av det samlede antall polikliniske konsultasjoner.

Jon Magnussen liker å skape og delta i debatt om sin egen finansieringsmodell for sykehus og om andre økonomiske spørsmål. Nylig påsto han at den delen av spesialisthelsetjenesten som er utenfor sykehus ikke har slik effektivitet som mange har antatt. Avtalepraksis har vært ansett som behandlingsvirksomheter godt tilretteleagt for pasientmøter og behandling, noe som gir høy effektivitet. I blogginnlegget Trenger vi flere private spesialister? i DM påstår Jon Magnussen at avtalepraksis bare er 10 prosent mer effektivt enn sykehusene. Magnussens regnestykke er feil. Det er uomtvistelig er at 561 årsverk i avtalepraksis står for nærmere en tredjedel av hele den samlede polikliniske kapasiteten i Norge.

Les mer om hvorfor sammenligningen og dermed resultatet er feil her: «Kortslutning» om avtalepraksis

Noen punkter fra innlegget til Pål Alm-Kruse: Feilene oppstår ved at Jon Magnussen ikke foretar en sammenlikning mellom sykehuspoliklinikkene og avtalespesialistene, men men mellom alle DRG-poeng for all somatisk sykehusbehandling og et utdrag av avtalespesialister.

Altså langt mer enn poliklinikk. Innleggelser og døgnbehandling står for mange av DRG poengene. I tillegg brukes alle DRG poengene fra sykehus – ikke bare det legene produserer. Det betyr at produksjonen til 25000 sykepleiere inngår i det tallet Jon Magnussen benytter. Det er ikke så merkelig fordi vi har ikke tall på hva legene produserer av DRG i sykehusene.

Ytterligere en feilkilde ligger i at avtalespesialistenes takstsystem ikke lar seg direkte «oversette» til DRG. I avtalepraksis er det ikke DRG-finansiering – men takstfinansiering – så derfor beregner han en DRG-vekt som han benytter per konsultasjon i avtalepraksis. Magnussen hevder at manglende rapportering fra avtalespesialistene til Norsk Pasientregister (NPR) gjør at disse dataene ikke kan tillegges vekt. Dette er merkelig når NPR selv sier at de har et godt grunnlag for estimat. Totalt 84 prosent av avtalespesialistene har levert komplette datasett i 2011. Utfordringen er ikke manglende rapportering fra avtalespesialistene, men manglende personelldata om poliklinikkene. Dette samles i dag ikke inn av verken Statistisk Sentralbyrå, Samdata eller NPR.

Data viser at de somatiske avtalespesialistenes 561 årsverk utførte 2,1 millioner konsultasjoner i 2011. Det blir 3 743 konsultasjoner per årsverk. Ved sykehuspoliklinikkene ble det utført 5 millioner konsultasjoner samme år. Men her kjenner vi ikke antall årsverk slik at sammenlikningsgrunnlaget blir borte. Oversikt over produktiviteten i sykehuspoliklinikkene må gjøres ved å samle inn årsverksdata. Inntil det skjer, er fremdeles de nyeste anslagene fra Sintef Helse/Samdatas produktivitetsanalyser på midten av 2000-tallet. Disse viste 2,3 konsultasjoner per dag i somatiske sykehuspoliklinikker, mens tilsvarende tall hos somatisk avtalespesialist var 13,9.

«Fordeling» av leger

Pfr0xSjni4Ct-2v_dJepVAQtf7nnaBCnHoVTAYvg9sCQ

Leger, eller rettere sagt legestillinger, har i mange år blitt fordelt av et nasjonalt råd etter søknad. I motsetning til slik det er for alle andre profesjoner og virksomheter, med ansettelse etter behov, er det opp til andre enn ledelsen i helsetjenesten å vurdere tildeling av såkalte «hjemler». Virksomhetene kan således heller ikke være fullt ut ansvarlig for å ha et tilstrekkelig antall leger innen de ulike spesialiteter. Ansvaret begrenser seg til å søke om hjemler overfor de regionale helseforetak. Dersom det er et mål om klar og entydelig ansvarsplassering i virksomheten må dette også innebære rett til å ansette etter behov.

Mangel på hjemler var noe av problemet i Ahus da befolkningsgrunnlaget for sykehuset ble økt med 160.ooo. I tillegg til mangel på lokaler. Sykehuset valgte å ansette noen leger i såkalte «grå stillinger», dvs utenom systemet. Det skaper problemer for legene med hensyn til godkjenning av spesialistløp. Har denne ordningen fungert etter intensjonen?

Systemet skulle bidra til spesialisering i ulike fag etter behov og geografisk. Men det har vist seg vanskelig å følge opp.Tilbake i tid var det mer vanlig med fordeling av stillinger og ansatte i visse yrker. For å bidra til tilgang til knapphetskompetanse på landsbasis. Legeyrket var et «kall» og leger ble fordelt.

I dag er det få slike ordninger igjen slik at legefordelingssystemet skiller seg fra ordinære ordninger og mekanismer for ansettelse av faglig kompetanse. Dersom du utdanner deg innenfor forsvaret må du påregne avtaler som inneholder forventning om at du flytter noe rundt, ihvertfall. Men fordeling av stillinger og krav om nummerering er utdatert og burde vært i historiefortellinger der de hører hjemme.

Hvilke bieffekter har systemet?

Systemet har medført et stort byråkrati ved ansettelse av leger. Det må søkes RHFet som igjen må søke Nasjonalt råd. Det nasjonale rådet vurderer søknader og tildeler RHFet stillinger. Det er tidskrevende og uforutsigbart og vil være til hinder for samsvar mellom oppgaver og kompetanse.

Hjemmelsordningen er også til hinder for at leger står lengre i stillinger eller for at leger som ikke fungerer optimalt er i arbeid. Hver hjemmel blir svært verdifull og hindrer tilrettelegging av sosiale grunner og for eldre og syke, feks ved å kunne stå lenger i en 60 prosent stilling. Hver legestillinger representerer en hjemmel og ett NR nummer.

Det er også til hinder for implementering av faste stillinger for alle sykehusleger. I dag er halvparten av sykehuslegene midlertidig ansatt.

Ordningen er regulert i kap 4 i lov om spesialisthelsetjeneste:

4-2. Legefordeling

Departementet kan hvert år fastsette:

1. antall nye spesialistlegestillinger innen hver medisinsk spesialitet som kan opprettes ved helseinstitusjoner og helsetjenester som mottar tilskudd til drift og vedlikehold fra et regionalt helseforetak eller fra staten,
2. antall nye hjemler for avtaler om drift av privat spesialistpraksis som kan opprettes av hvert enkelt regionale helseforetak og
3. antall nye spesialistlegestillinger innen hver medisinsk spesialitet som kan opprettes ved statlige helseinstitusjoner og helsetjenester.

Antall nye stillinger og avtalehjemler som nevnt i første ledd angis som en samlet ramme for hver enkelt helseregion fordelt på de ulike medisinske spesialiteter.

De regionale helseforetakene fordeler stillingene som nevnt i første ledd. Departementet kan sette vilkår for fordelingen.

Departementet kan ved forskrift gi nærmere regler til utfylling og gjennomføring av denne bestemmelsen. Departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om tildeling av avtalehjemmel til lege- og psykologspesialister.

prioriteringerHva er riskoen fremover?

Med liten evne og av og til vilje i å investere i ansatte og i kompetanse, er det nødvendig å stille krav om at sykehusene tar ansvaret for spesialisering av leger innenfor de ulike kategoriene. Alle sykehus må bidra til spesialisering og kompetanseutvikling.

Et eksempel på bieffekt av hjemmelsordningen fra revmatologi (hentet fra Dagens medisin):
Norsk revmatologisk forening foretok i 2011 en beregning av behovet for revmatologer. Utgangspunktet var at det bør være én overlege per 40.000 innbyggere. Da beregningene ble gjort, ble det avdekket en mangel på 77 revmatologer. Ved 14 av 17 sykehus hadde hver overlege over 40.000 innbyggere, og et par hadde opptil 90.000 per lege.

Ifølge Fritt sykehusvalg per 8. januar var ventetiden for utreding av revmatisk sykdom i gjennomsnitt på 44 uker for lavt prioriterte pasienter. Ventetiden varierer fra 16 til 134 uker. Foreningen mener det er for få stillinger innen faget og for dårlig spredning geografisk. Mye av forklaringen har ligget i de regionale helseforetakenes prioriteringer. Sykehuset selv er prisgitt vurderinger fra RHFet og Nasjonalt råd – og kan ikke styre etter behov.

Det har de siste årene vært langt flere stillinger enn det som har vært registrert. RHFene har tilbakeholdt hjemler til tross for varslet behov for flere leger fra sukehusene. Såkalte «grå» stillinger har flere uheldige effekter. Ordningen er utdatert sett hen til arbeidslivet forøvrig. Stillinger fordeles ikke men det overlates til virksomhetene å ansette etter behov.

Det gjenstår å se hva helseministeren i rollen som eier for sykehusene velger å gjøre- eller er dette et spørsmål hvor eierskapet ikke burde hatt betydning? Dersom departementet ortsetter å styre legestillinger, feks ved at RHFet skal fordele, vil ikke opphevelsen av ordningen ha stor effekt.

Tillegg til blogginnlegget:

Nå har ordningen med legefordeling blitt besluttet opphevet fra 1. juli 2013. Men effekten opprettholdes ved at det er de regionale helseforetakene som skal bestemme hvor mange legestillinger et helseforetak kan opprette. Spørsmålet er dermed om det har noen effekt å oppheve hjemmelsordningen

Riksrevisjonen – hva gjør den?

RiksrevisjonenMed et stort byråkrati med økt makt blir Riksrevisjonen og andre tilsyn viktige korrektiver. Det kan kanskje også være noe av forklaringen på hvorfor Riksrevisjonen gjør seg mer bemerket og får kritikk for sitt arbeid.  Det er ubehagelig å motta kritikk for grunnleggende mangler fra Riksrevisjonen.

Hvorfor har vi en Riksrevisjon?

Om tre år har Riksrevisjonen 200 års jubileum da det ble opprettet i 1816.

Riksrevisjonen opptrer på vegne av Stortinget og skal overvåke hvordan  fellesskapets midler og verdier blir brukt og forvaltet. Det skjer ved  revisjon, kontroll og veiledning. Målet med Riksrevisjonen er å fremme god forvaltning av de ressurser vi stiller til disposisjon for staten.

Det er derfor helt avgjørende at Riksrevisjonen har en uavhengig stilling overfor statsforvaltningen  og ikke lar seg påvirke av forventning om å dempe ubehaget av negative funn. Riksrevisjonens funn skal rapporteres til Stortinget.

Hvordan reviderer Riksrevisjonen statlig forvaltning?

Riksrevisjonen reviderer ut fra tre revisjonstyper: regnskapsrevisjon, forvaltningsrevisjon og selskapskontroll.  I Riksrevisjonen er det mer enn 500 ansatte med ulike bakgrunn:  revisorer, jurister, økonomer, samfunnsvitere og andre. Hovedkontoret er i Oslo, i Pilestredet 42. Ca. 100 personer har kontor utenfor Oslo på 16 steder rundt i landet.

Aktuelt fra Riksrevisjonen ;

Riksrevisjonen har revidert statlige selskaper, herunder helseforetakene. Nylig ble det lagt fram en omfattende rapport om ventetid og situasjonen i OUS.

Vilkår for erstatning fra NPE

Logo-Norsk Pasientskadeerstatning– Opprettelse av ordningen og vilkår for erstatning etter skade i helsetjenesten

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) ble innført som en prøveordning fra 1988. Fra 2003 har det vært en fast lovregulert ordning som har medført at stadig mer ressurser betales som erstatning knyttet til behandling i helsetjenesten. Det er en særordning for erstatning som i realiteten innebærer at den ordinære erstatningsordningen har mistet sin betydning. Den største forskjellen er nok at det ikke lenger er prosessrisiko knyttet til erstatningskrav. Det kan søkes om erstatning.

Hva er vilkårene for å få erstatning? I hovedtrekk er det fire vilkår som må være oppfylt for å oppnå erstatning.

1. Det må ha oppstått en «skade» som følge av behandling eller at det ikke er gitt behandling i tide. Skaden må være en konsekvens av behandling, undersøkelse, diagnostisering eller oppfølgningen, ev mangel på oppfølgning. Det er ikke et krav om at skaden må være varig. Også forbigående skader omfattes. Dersom skaden skyldes sykdommen eller et forhold inntruffet utenfor helsetjenesten er ikke vilkåret oppfylt.

2. Det er ikke tilstrekkelig at det har oppstått en skade. Skaden må skyldes svikt i forbindelse med behandlingen i helsetjenesten. Det kan oppstå skadet uten at det skyldes «svikt». I disse situasjoner er ikke vilkåret oppfylt. Men det er gjort et unntak i helt sprsielle tilfeller dersom skaden er spesielt stor eller uventet.

3. Skaden må ha ført til et økonomisk tap. Det betyr at ikke økonomiske skader ikke dekkes, som å ha blitt utsatt for en stor belastning ved sorg, smerter el. Formålet med- og avgrensningen av- erstatningen er å dekke økte utgifter til legebehandling, medisiner, transport og lignende- og inntektstap eller tap av forsørger.

Hvis det økonomiske tapet er under 5000 kroner, kan det ikke kreves erstatning fra NPE.

I noen tilfeller kan du få erstatning selv om det ikke er et økonomisk varighet en varig og betydelig skade. Dette kalles menerstatning. Formålet med menerstatningen er å kompensere for redusert livskvalitet som følge av skaden. Denne ordningen er tatt inn i NPEs dekningsområde de siste årene.

4. Skaden må ikke være for gammel.
Det kan søkes om pasientskadeerstatning innen tre år etter at pasienten burde ha forstått at det er behandlingen eller mangel på behandling som har ført til skaden. I dette ligger at foreldelsesfristen kan være lenger når skaden gradvis inntrer i flere år etter behandlingen.

– Skader av legemidler

NPE har overatt oppgavene etter legemiddelforskringspoolen og behandler søknader etter skader som følge av legemidler. Det kan gis erstatning for skade i forbindelse med bruk av legemiddel eller ved utprøving av legemiddel.

Vilkåret er at det må ha oppstått en skade som følge av bivirkninger. Skaden må skyldes bivirkninger av legemiddel som det ikke er rimelig at den enkelte må ta konsekvensene av. I denne sammenhengen legges det vekt på helsetilstanden før bruken av legemiddelet, legemidlets betydning for sykdommen, legemidlets forutsatte og faktiske virkninger samt skadens art og omfang. Kjente bivirkninger er en risiko som i normale tilfeller må godtas fordi de positive effektene ved legemiddelbehandlingen er i overvekt.

Det er også her et vilkår at det må foreligge et økonomisk tap som tap av inntekt, tap av forsørger eller økte utgifter til for eksempel legebehandling, medisiner eller transport som ikke blir refundert.

Unntaket fra dette kravet er at det ved varig eller betydelig skade, kan betales menerstatning. Menerstatning skal kompensere for redusert livskvalitet og livsutfoldelse. Den medisinske invaliditeten må da være på 15 prosent eller mer.

En skade må meldes senest tre år etter kunnskap om at skaden skyldes legemiddelbruk. Legemiddelet må være gitt til etter 1. juli 1989.

Ordningen gjelder for legemidler gitt til forbruk etter 1. juli 1989. Dersom skaden som følge av legemiddel gitt før dette tidspunktet, må erstatningskravet fremmes direkte mot produsenten av legemiddelet.

«Tillatelsen» fra pasienten som grunnlag for behandling

– Nei, pasient- og brukerettighetslovens bestemmelser gjelder ikke her i psykiatrien , sa et helsepersonell nylig på en samling.

Vedkommende var godt kjent med innholdet i lov om psykisk helsevern, også kalt «tvangsloven», men visste altså ikke at lover om helsepersonell, spesialisthelsetjenesten og pasient- og brukerrettighetsloven (pasl) også regulerer virksomheten. Lov om psykisk helsevern inneholder unntak fra hovedregelen for all behandling i helsetjenesten: nemlig at det skal foreligge en tillatelse, et såkalt samtykke, fra pasient før behandling kan gis. Noen kaller det informert samtykke i og med at informasjon om helsetilstanden og helsehjelpen er nødvendig informasjon for å vite hva det samtykkes til, men det er ikke samtykket som er informert, men pasienten. Den informerte pasient kan gi gyldig samtykke. Den helserettslige myndighetsalder er 16 år med visse unntak både oppover i alder og nedover. Retten til å nekte blodoverføring iht pasl § 4-9 gjelder for eks pasienter over 18 år.

Samtykke og selvbestemmelse kan kalles et rettslig grunnlag for behandling og følger av pasl kapittel 4, mens informasjonskravene er i samme lov kapittel 3. All behandling forutsetter slikt samtykke med mindre det foreligger et lovmessig grunnlag for å fravike dette hovedkravet. Det stilles ingen formkrav til tillatelsen som kan gis stilltiende, muntlig eller skriftlig og gjelder å lenge den ikke er trukket tilbake. Det å oppsøke fastlege for undersøkelse og behandling er tilstrekkelig for å si at samtykke foreligger. Det er helsepersonell som må ta stilling til om pasienten er kompetent til å samtykke og loven pålegger helsepersonell til å bidra til dette. Også umyndiggjorte kan være samtykkekompetente. Dersom pasienten ikke er samtykkekompetent skal helsepersonell treffe avgjørelsene etter nærmere kriterier. Men det er egne regler for ikke samtykke kompetente som motsetter seg behandling i kap 4A.

Sik lyder hovedregelen om samtykkekompetanse:

§ 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse

Rett til å samtykke til helsehjelp har:

a) myndige personer, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser, og
b) mindreårige etter fylte 16 år, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser eller av tiltakets art.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.

Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. § 3-5. Formålet med kravene er å tilrettelegge for at flest mulig pasienter gjøres i stand til å gi samtykke.

Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell.

Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer som mangler samtykkekompetanse etter annet ledd og som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg helsehjelpen, kan bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3.

– Aldersgrenser

Innenfor helseretten er som nevnt myndighetsalderen 16 år, men med visse unntak nedover i alder til 12 år, når barnet fremfører grunner helsepersonell mener bør respekteres med tanke på barnets interesser og livssituasjon. Det typiske eksempelet er der barnet er tydelig på behovet for å snakke med helsepersonell om et tema som ikke utløser et særskilt ansvar for foreldrene. Det kan være om prevensjon, ev om forhold i hjemmet. Informasjon som det vil medføre en belastning for barnet at kommuniseres til foreldrene. Der foreldrene bør få informasjonen for å ivareta sitt foreldreansvar vil det stille seg noe annerledes.

Aldersgrensen kan også fravikes oppover i alder til 18 år når det er nødvendig for at foreldre kan ivareta sitt omsorgsansvar for den unge i henhold til lov om barn og foreldre (barneloven). Det kan for eks være informasjon som innebærer at foreldre må følge opp den unge, som hvor den unge oppholder seg eller om at ungdommen er ruset eller har rusmiddelmisbruk, psykisk sykdom når foreldre må ta ansvar for den unge. Det er også en 18 års grense for å kunne nekte blodoverføring. For pasienter under 18 år gjelder plikten til øyeblikkelig hjelp jf helseperosnelloven § 7.

– Unntak fra kravet om tillatelse

De unntak vi har kan deles i tre og innebærer at det kan gis:

  • øyeblikkelig hjelp selv om pasienten motsetter seg det, helsepersonelloven § 7
  • somatisk behandling på særskilte vilkår selv om pasienten motsetter seg det, jf pasl kap 4a
  • behandling med tvang innen psykisk helsevern når vilkårene i lov om psykisk helsevern er oppfylt.

Kontroll på eget DNA?

For noen år siden ble stilt spørsmål om hvem som egentlig  råder over egne gener i forbindelse med at det ble tillatt med patent på genene til hele den islandske befolkning.  Det ble i forbindelse med behandlingen av rettstvisten presisert at patentet gjaldt metoden for å identifisere gener, men realitetene innebar en begrensning for andre til å forske på genene til den samme befolkningsgruppen.

Genom er hele den arvemessige informasjonen i organismens DNA. Medisinsk forskning på gener og utvikling av teknologi, vil gjøre det mulig å benytte karlegging av genetikk i diagnostisering i behandling. Den enkeltes genetikk kan ligge tilgjengelig for behandlere som grunnlag for vurderiong av helsetilstnaden, forebyggende tiltak og behandling. «Skreddersøm» i legemiddelbehandling vil være en del av bildet. Les mer om DNA og gener her.

Nye medisinske muligheter kan øke livslengden og livskvaliteten, men kunnskap om en persons genetikk vil samtidig reise viktige etiske og juridiske spørsmål for samfunnet og for den enkelte. Det vil medføre informasjon om mulige sykdommer, også sykdommer uten behandlingsmuligheter. Informasjon som kan skape usikkerhet og angst, noe som også påvirker livskvaliteten.

Hvem har råderett over eget DNA? Med utgangpunkt i hovedprinsipper i helseretten må det være den enkelte person. Den enkelte har også tilgang til all informasjon og skal gi tillatelse til behandling. Men det løser ikke spørsmål om reell muligheter for å kunne ta alle valg den enkelte vil stå overfor og til nødvendig vern om personlig integritet.

Hvis kjennskap til genetikken kan bidra til bedre kvalitet i oppfølgningen av pasienten vil det reises spørsmål om dette er informasjon behandleren bør ha tilgang til. Og hva med forsikringsselskaper og NAV?

Hvis den enkelte på bakgrunn av kunnskap om egen genetikk kan innrette seg, for eks ved å tegne forsikringer med høye utbetalinger, må det forventes en viss deling av denne kunnskapen.

Kartlegging av gener vil også reise nye spørsmål med hensyn til biobanker og risiko for at informasjonen kan benyttes til andre formål enn behandling. Bioteknologinemnda tok opp denne problemsstillingen allerede for noen år siden.

I forbindelse med ny lovgivning må det tas vanskelige verdivalg og valg i etiske spørsmål. Det vil også være et spørsmål om forpliktelse til å benytte alle muligheter utviklingen av medisinen kan gi – eller forpliktelsen til ikke å benytte alle muligheter. I tillegg til de etiske spørsmål  knyttet til behandling og informasjon, må konsekvenser for prioritering og fordeling av helseressurser vurderes. Da lov om bioteknoligloven i sin tid ble vedtatt var det nettopp begrensninger som var i fokus og at nyttiggjøring av kunnskap og muligheter må settes i et større samfunnspolitisk perspektiv.

Uemghetene i genom-testingen går mellom fagfolk og private firmaer som ønsker å screene folk flest, for kunnskap om sårbarhetsgener og dermed kan gjøre sitt for å forebygge alle sykdommer som de er disponert for – og dem som benytter denne teknologien til forskning og utredning med tanke på å diagnostisere og behandle arvelige sykdommer i enkeltgener. Det å avdekke slik sårbarhet betyr muligheter for forebygging og samtidig en ikke ubetydelig risiko ift sensitiv informasjon og usikre effekter for den enkelte og vedkommendes nærmeste famlie.

Det er en stor endring i det å kunne teste én mutasjon eller ett gen om gangen, til det å kunne teste  hele det menneskeliggenom i én prøve. Og mens det i 2007 tok fire måneder å få svar på en genom-test, nærmer det seg nå én uke. Nå kan man få undersøkt hele genkomplekset sitt for 1000 euro. I dag har nesten alle norske laboratorier for medisinsk genetikk utstyr til denne sekvenseringsteknologien, som per i dag brukes mest til forskning.

 

«Ventelisterot» og rettighet

Befolkningen har rett til nødvendig behandling innen fastsatt frist, fastsatt i pasient – og brukerettighetsloven § 2-1, se nedenfor. Formålet med rettigheten var å gi befolkningen en trygghet for når behandling skal gis og en forpliktelse for helseforetak med hensyn til vurdering og fastsettelse av frist. Stortingets lovgivning skal naturlig nok følges opp i likhet med budsjettkrav.

Helsetilsynet har avdekket utfordringer med 11 helseforetak. Mange av de som rammes er alvorlig kreftsyke. Bærum saken i 2009 avdekket at stryking av behandlingsfrister var satt i system. Siden har det vært avslørt tilsvarende og andre tilpasninger av økonomien for å unngå fristbrudd i Oslo universitetssykehus, Innlandet sykehus og Finmark. Nok en gang er det påvist utfordringer ved Vestre Viken. Ordningen med å registrere ventetid ble endret ved Ahus da helseforetaket så at statistikken ville «avsløre» de kapasitetsutfordringer som oppsto etter 1. januar 2011 da sykehsuet ble tilført et befolningsgrunnlag på 160 000. De ansattes varsling blir møtte med tilpasset statistikk i kampen om hvordan virkelighetene er i sykehuset.

Fra de regionale helseforetak har vi de siste årene hørt at alt går bedre i sykehus og at det er tilstrekelig økonomi. I RHF sør øst har konserndirektører i regionen samtidig sittet som styreledere i helseforetakene. Helseminister Jonas Gahr Støre er den første helseminister som til tross for beskrivelse av en «glanset» virkelighet fra de regionale helseforetak, har erkjent store utfordringer i Oslo universitetssykehus. Konsekvensen av det var at direktøren for RHF måtte gå. Men spørsmålet er om det har effekt utover dette tiltaket.

Helseforetakene har et ansvar for å varsle oppover i styringslinjen om utfordrnger med å oppfylle lovbestemte krav. Gjør de det? Det kan synes om en grenseløs tilpasning til budsjettkrav uten at det varsles om behov og konsekvenser for andre lovpålegg. Mangel på åpenhet representerer ikke bare en trussel mot demokratiet, men også mot felleskapets forventninger til en tjeneste som er finansiert av felleskapet.

Helse- og omsorgsdepartementet har nylig sendt et lovendringsforslag på høring. Formålet er en opprydning i skjulte helsekøer og en enklere saksbehandling som betyr at alle som skal behandles i helseforetak får en frist. Det må vurderes nøye om forslaget kan bidra til oppnåelse av dette målet og uten at mer administrasjon legger beslag på helseressurser.

Bestemmelsen som gjelder i dag:

§ 2-1b. Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Pasienten har rett til øyeblikkelig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1.

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.

Helse- og omsorgstjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett.

Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen tidspunkt fastsatt i medhold av annet ledd, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket.

Dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp til en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fordi det ikke finnes et adekvat tilbud i riket, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket innen den frist som er fastsatt etter annet ledd.

Kongen kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om hva som skal anses som helsehjelp som pasienten kan ha rett til.

Departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om fastsettelse av, og informasjon om, tidsfristen for å yte helsehjelp som nevnt i annet ledd, herunder en frist for når barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet senest skal motta nødvendig helsehjelp. Departementet kan også gi forskrifter med nærmere bestemmelser om organiseringen av, og oppgjøret for, tjenester pasienten har rett til å motta fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket etter fjerde ledd.

Pliktmessig avhold

I saker med tilbakekall av autorisasjon som helsepersonell skyldes 2/3 usikkethet som følge av rusmiddelmisbruk. Slikt misbruk anses som en stor risiko for pasientsikkerheten.

I helsepersonelloven var det tatt inn en bestemmelse om pliktmessig avhold i § 8 med virkning fra 2001, som i hovedsak hadde to krav: om å ikke være påvirket av rusmidler under arbeid og informasjonsplikt til arbeidsgiver om inntak av legemidler.

I bestemmelsen var det også en hjemmel for at departementet senere kunne fastsette en forskrift med regler om testing mv for rusmidler.

Fra høsten 2012 er bestemmelsen i loven endret og det er vedtatt en forskrift.

Den største endringen er bestemmelsen om at alle er pålagt avhold 8 timer før arbeid. Denne bestemmelsen kan få betydning for hvordan beredskap og vakter organiseres. I mange kommuner er det innrettet slik at kommuneoverleger nærmest alltid har beredskap bortsett fra i ferier. Det betyr krav om totalavhold med forskriften.

I tillegg er det en vidtrekkende adgang til å teste helsepersonell for rusmiddelmisbruk ved mistanke. Og det er henvist til helsepersonelloven § 12, som utvides slik at flere får forpliktelse til å gjennomføre testing.

Det er likevel begrensninger for hvordan slik testing skjer utfra visse andre prinsipper.

Forskrift om pliktmessig avhold for helsepersonell

Hjemmel: Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 4. mai 2012 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 8 tredje ledd.

§ 1. Tidsrom for pliktmessig avhold

Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden, jf. helsepersonelloven § 8 første ledd.

Helsepersonell skal ikke innta alkohol eller andre rusmidler i et tidsrom av 8 (åtte) timer før arbeidstiden begynner.

Med arbeidstiden menes i denne forskriften tidsrommet fra helsepersonell i henhold til sin tjenesteplikt skal påbegynne utførelse av slikt arbeid som stillingen krever og til arbeidet er avsluttet.  Som arbeidstid regnes også de tidsperioder hvor helsepersonell mot godtgjøring og i henhold til vaktordninger og arbeidsavtaler har forpliktet seg til å møte på arbeid på kort varsel eller til å gi råd og veiledning på telefon eller ved annen form for elektronisk kommunikasjon.

§ 2. Plikt til å avlegge prøve

Er det grunn til å tro at helsepersonell har overtrådt forbudet mot å innta eller å være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen pålegge helsepersonell å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve. Slik prøvetaking skal foretas av lege, sykepleier eller bioingeniør, jf. helsepersonelloven § 12.

Dersom helsepersonell nekter eller på annen måte unndrar seg fra å avgi prøver som nevnt i første ledd, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen be politiet om bistand til å fremstille helsepersonellet for prøvetaking.

§ 3. Konsentrasjon av rusmidler i blodet

Helsepersonell må ikke på noe tidspunkt i løpet av arbeidstiden ha høyere konsentrasjon av rusmidler i blodet enn hva som tilsvarer 0,2 promille alkohol.

§ 4. Villfarelse om rusmiddelkonsentrasjonens størrelse

Villfarelse med hensyn til rusmiddelkonsentrasjonens størrelse, fritar ikke for administrativ reaksjon eller straffereaksjon etter helsepersonelloven.

§ 5. Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft straks.

Slik lyder lovbestemmelsen etter endring:

§ 8. Pliktmessig avhold

Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden.

Legemidler som er nødvendige på grunn av sykdom, regnes ikke som rusmidler etter første ledd.  Helsepersonell som inntar slike legemidler, skal snarest orientere sin arbeidsgiver om dette.

Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om:

1. at helsepersonell skal kunne pålegges å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve ved mistanke om overtredelse av første ledd,
2. forbud mot inntak av rusmidler i et nærmere bestemt tidsrom før tjenestetiden begynner, og
3. at helsepersonell skal kunne bli fremstilt for prøvetaking med bistand fra politiet i de tilfellene helsepersonell nekter, eller på annen måte unndrar seg, å avgi prøve.

Endret ved lov 4 mai 2012 nr. 23.   

Dødsfall i sykehus og tilsynsmyndighetene

Lørdag 10. november var hovedoppslaget i TV 2 at svært få dødsfall i sykehus ble etterforsket av politiet. Statens helsetilsyn fikk kritikk for at antallet anmeldelser til politiet var for lavt. Kun 1 % av dødsfallene blir etterforsket av politiet. I denne sammenhengen kom det ikke fram at meldinger om såkalt unaturlig dødsfall sendes både politi og tilsynet i fylket, se nedenfor.

Spørsmålet er om dette er et for lavt antall saker. I rettspraksis og med lovendringen i 2001, ble det lagt til grunn at terskelen skal være høy for å gjøre skader og dødsfall i helsetjenesten til saker i straffesystemet. Det å benytte straff fra staten er det sterkeste virkemiddelet – og i motsetning til sivile saker og prosesser er det ikke tilstrekkelig for å etablere et faktum at det er sannsynlighetsovervekt. Enhver forstandig tvil om de faktiske forhold må være ryddet av veien før straff er aktuelt, kalt «in dubio pro reo».

I rettssaker og i ulike forarbeider der bruk av straff i helsetjenesten er diskutert, er det uttalt at hendelser må vurderes av fagkyndige, men det kreves elementer av sterk bebreidelse før straff er aktuelt.

Det er laget et eget tilsynssystem med helsetjenesten på grunn av behovet for fagkyndighet og oppfølgning, uten vekt på straff. Oppfølgning slik at virksomheter og helsepersonell kan korrigere avvik og for læring. Statens helsetilsyn har myndighet til inngripende tiltak overfor enkeltpersoner, som å nedlegge yrkesforbud ved å tilbakekalle en autorisasjon. Et tiltak som virker langt utover den enkelte arbeidsplass og oppsigelse. Alle saker skal starte hos Fylkesmannen som kan gi tilbakemelding.

Tidligere hadde også tilsynet myndighet til å reagere direkte overfor virksomhetene. I 1986 ble den psykiatriske institusjonen Reitgjerdet stengt av Helsedirektoratet. Siden er mulighetene til å korrigere selve virksomheten fjernet. Så sent som i 2012 ble også meldeplikten for sykehus om skader og nesten ulykker til tilsynet i fylket fjernet. Det er en langt mer begrenset meldeordning til Statens helsetilsyn som grunnlag for utrykninger.

Statens helsetilsyn har flere muligheter til å reagere overfor de som arbeider i helsetjenesten, men ingen muligheter til å reagerer overfor ledelse og eier av virksomheten. Det er derfor liten risiko knyttet til beslutninger med påregnelig øket risiko i pasientbehandlingen. Statens helsetilsyn har tidligere påpekt behovet for å kunne reagere skarpere overfor systemet og ansvarlig for helsetjenesten.

I mangel på slike oppfølgningsmuligheter bør det vurderes om flere saker mot systemet politianmeldes. Ordningen med foretaksstraff skal gjøre det kostbart med for høy risiko i virksomhetene.

De pårørende som har mistet et barn eller slektning i sykehus står fram med opplevelsen av at «ingenting» skjer og at de heller ikke får svar på hvordan dødsfallet skjedde. Det er alvorlig. Etter en uventet hendelsen som medfører en så alvorlig utgang som dødsfall er det viktig og nødvendig at de pårørende får god informasjon og gode svar, først og fremnst av helsetjenesten selv, men også av Helsetilsynet etter granskning. Det forutsetter åpenhet i syklehus og i styringssystemet, både om øket risiko som følge av beslutninger og som følge av ulike sitausjoner – og ikke minst åpenhet om årsaker til dødsfall.

Noe av det som kan være vanskelig for pårørende er å forsone seg med er at et dødsfall skjer uten at det gis straff og kompensasjon. Det også være vanskelig å forsone seg med forklaringer når dødsfallet er en konsekvensen av flere uheldige omstendigheter, feil eller forhold som ikke kunne forutsees, og at det dermed ikke er mulig å plukke ut en definert syndebukk. Det er ofte situasjonen i helsetjenesten.

Ved andre skader enn dødsfall er det et velutbygget system for økonomisk kompensasjon – Norsk pasientskadeerstatning – som utbetaler svært store summer årlig, langt mer enn det som var stuasjonen uten denne ordningen og med bruk av domstolene som i andre erstaningssøksmål. Det kan gi opplevelsen av kompensasjon.

Vil det å flytte flere dødsfall i sykehus fra Statens helsetilsyn og til politiettersforskning medføre bedre oppfølgning av sakene?

Antagelig ikke selv om det vil kunne gi andre effketer, også av negativ karakter. Det vi vet er at det vil medføre at helsepersonell må bruke mye tid på å dokumentere i forbindelse med etterforskning tillegg til økning av be skyttelsestltak i behandlingssituasjonen. Det vil medføre større frykt for behandling som kan medføre dødsfall eller avvik. Noen av dødsfallene som i ettertd er belyst er dødsfall inntrådt i forbindelse med omstillnger med full drift samtidig. Helsepersonell har ofte på forhånd varslet om situasjonen men uten at det nødvendigvis har ført til endrnger.

I Sverige har man ved innføringen av ny pasientskkerhetslov fjernet reaksjoner mot enkeltindividene men med styrket oppfølgning av feil overfor systemet.

Det kom ikke fram i reportasjen i TV 2 at unaturlig dødsfall skal meldes til politi og tilsynet. Det er således en tilgang på informasjon for politiet uavhengig av anmeldelse fra Statens helsetilsyn.

I helsepersonelloven paragraf 36 står hovedregelen. Med hjemmel i denne bestemmelsen er det gitt en egen bestemmelse om melding av unaturlig dødsfall. Nedenfor har jeg tatt inn forskrift i sin helhet.

§ 36. Melding om dødsfallLeger skal gi erklæring om dødsfall som de blir kjent med i sin virksomhet. Departementet gir forskrifter om erklæringene.Leger som har gitt legeerklæring om dødsfall, eller som har gitt helsehjelp til en person før vedkommende døde, skal gi kommunelegen nødvendige opplysninger om dødsårsaken. Kommunelegen skal gi opplysningene videre til dødsårsaksregisteret.Er det grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig, skal legen underrette politiet i samsvar med forskrift fastsatt av departementet.Er etterforskning iverksatt for å avklare om døden er voldt ved straffbar handling, skal legen gi retten opplysninger av betydning for saken, dersom retten ber om dette.

Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l.

Fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000 med hjemmel i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 36 tredje ledd.

§ 1. Melding til politiet

Dersom det er grunn til å tro at et dødsfall er unaturlig, har leger plikt til å underrette politiet snarest mulig, jf. helsepersonelloven § 36 tredje ledd.

Underretningen kan gis personlig eller telefonisk til nærmeste politimyndighet. Slik muntlig melding skal følges av en skriftlig melding på fastsatt skjema.

På legens erklæring om dødsfall anmerkes dersom muntlig melding er gitt til politiet.

§ 2. Unaturlig dødsfall

Dødsfall anses unaturlig dersom det kan skyldes:

– drap eller annen legemskrenkelse,
– selvmord eller selvvoldt skade,
– ulykke som forlis, brann, skred, lynnedslag, drukning, fall, trafikkulykke o.l.,
– yrkesulykke eller yrkesskade,
– feil, forsømmelse eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade,
– misbruk av narkotika og
– ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet.

Som unaturlig meldes også:

– dødsfall i fengsel eller under sivil eller militær arrest og
– funn av ukjent lik.

§ 3. Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. januar 2001.

Den 26, september i år var en av hovednyhetene at antallet dødsfall i sykehus er gått ned.

Reformer og finansiering av helsetjenesten

Den siste reformen -samhandlingsreformen ble igangsatt i 2012. Det stilles spørsmål om den virker etter sin intensjon – selv om den ikke ble prøvd ut som forsøk i mindre skala før gjennomføringen for hele landet. Det er en organisatorisk reform som innebærer at flere pasienter skal behandles i kommunene for å redusere antallet behandlinger i sykehus.

Virkemiddelet i reformen er sterke økonomiske incitamenter for at pasienter i større omfang skal behandles i kommunene. Kommunene har fått overført 5 milliarder fra spesialisthelsetjenesten. Kommunene har et medfinansieringsansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten. Når sykehus definerer pasienter som ferdigbehandlet må kommunene betale en sum for hvert døgn i sykehus. Kommunenes medfinansieringsansvar skal gjøre det mest lønnsomt å bygge ut helsetjenesten i kommunene. Dette er en ønsket utvikling.

Tidligere helsedirektør advarte om hvordan dette vil virke for befolkningen i kommunene. Økonomiske virkemidler kan bli så sterke at hensynet til pasienten ikke tillegges stor nok betydning. Effekten av incitamentene inntrer før kommunehelsetjenesten er bygget ut til å imøtekomme behovene.

– Reformhyppighet

Flere etterlyser bedre evalueringer av de reformer som er iverksatt i helsetjenesten. Når reformhyppigheten blir stor øker risikoen for uventede virkninger og manglende oppnåelse av de mål som er satt. Det blir også utfordrende for helsetjenesten å implementere de krav som stilles på god måte. Sivilombudsmannen har tatt opp at det i forbindelse med reformer legges mindre vekt på å definere konsekvenser økonomisk og administrativt.

Det er gjennomført mange store helsereformer de siste 15 årene. I helsetjenesten gir mange uttrykk for «reformtretthet» og en manglende tro på effekter av reformen, ikke bare i Oslo universitetssykehus, som dette bildet er hentet fra, men også ved andre sykehus. Store investeringer får betydning for driften direkte, ofte uten nødvendige analyser av konsekvensene. For tiden diskuteres kutt i senger ved UNN og hvordan dette påvirker behandlingstilbudet, sett hen til begrunnelsen som er investeringer i nytt sykehus. I oktober 2012 ble utfordringene ved OUS erkjent av helseminister Jonas Gahr Støre kort tid etter at han tiltrådte. Det medførte at ansvarlig for omstillingen også måtte erkjenne utfordringene istedet for å fortsette å bortforklare alle effekter.

– Behovet for reformer

De siste 15 årene er kjennetegnet med flere store helsereformer. Det er ikke vanskelig å forstå begrunnelsen for de mange reformer. Reformen kan anses som svaret på hvordan helsepolitikken utvikles i dag. Omfanget av stoff i media viser også økende forventning til hva som skal leveres i helsetjenesten.

Interessen for helsepolitikken og forventninger om «kjappe løsninger», fra media og befolkningen, gjør det nødvendig for helseministre å lage planer. Slike planer bidrar til å demme opp for de mange krav som må besvares. Helseministre må til stadighet ta stilling til spørsmål om forhold i helsetjenesten som ikke fungerer. Det er ikke vanskelig å peke på noe som ikke fungerer med tanke på hvor omfattende helsetjenestetilbudet er.

Helseministrene kan velge å svare fra sak til sak – eller samle svarene – og gi seg selv noe tid – ved å vise til mer gjennomgripende tiltak, som en reform. Men kravet om resultater – politiske resultater – gjør at tiden til analyse, utredning og iverksettelse blir stadig kortere. Det er også krav om at reformer skal bidra til å «spare» – eller å unngå ytterligere vekst i kostnadene for helsetjenesten.

– Samsvarer forventinger med aktivitet og ressursbruk?

Et vesentlig spørsmål er om ressursbruken på helsetjenester samsvarer med befolkningens etterspørsel og forventninger til helsetjenester. Disse forventninger kommer blant annet til uttrykk gjennom lovgivningen og utviklingen av rettigheter. Utfra styrereferater har befolkningens rettigheter liten plass for hvordan sykehuset styres. De siste årene er det også annen dokumentasjon som viser at lovreguleringer har liten effekt så lenge det ikke følges opp med finansiering og vilje til etterlevelse av eier og tilbyder av helsetjenesten. I styrene legges det vekt på nødvendigheten av stram budsjetthåndtering. Det kan reises spørsmål om hvorfor rettighetslovgivningen har så liten plass – og om den økopnomiske situasjonen, også med gjeld for mange sykehus, mangel på investeringer og utfordringer med drift, er et uttrykk for mangelfult samsvar mellom lovreguleringer, ressurser og aktivitet.

De siste årene har det vært en gjentagende retorikk om at sykehus og helsetjenesten i Norge er dyrere enn i andre land – også når den er justert for pris og kostnadsrapport. Legeforeningen stilte spørsmål ved disse påstandene allerede i 2007 og i det siste er det flere rapporter som viser at beskrivelsene er overdrivelser av de faktiske forhold.

I tillegg har det vært en finansieringsreform ved mindre vekt på aktivitet og mer på faste rammer, samtidig som oppfølgning av Magnussen utvalgets tilrådning i 2008 medførte en endring i ressurstildelingen. Magnussen har nå uttalt at det er et behov for å revidere modellen (blogg på Dagens medisin). En kritikk av denne modellen oppfattes av noen som et krav om forfordeling av sør øst. Dette er en lite hensiktsmessig vinkling, men forståelig utfra den retorikken som er ført.

Direktørene for de forskjellige RHF er har i en kronikk fokusert på interessekonflikter mellom regioner med utgangspunkt i at summen av ressurser er fast uansett behov. En slik premiss samsvarer ikke med målet om likeverdige helsetjenester uansett geografisk bosted, noe som følger av pasient – og brukererettighetsloven § 1 og av lovgivningen som regulerer spesialisthelsetjensten.

Målet må være å ha et forutsigbart og likeverdig tilbud til befolkningen i hele landet, noe som forutsetter at driften kan planlegges uten store konsekvenser ved behov for investeringer til nybygg ol. UNN har nylig fått beskjed om å kutte sengeplasser for å kunne sette av ressurser til nye bygg. Kutt av sengeplasser må vurderes i lys av hva som er riktig nivå for forsvarlighet og ikke som følge av nybygg. Behovet for ressurser samlet sett bør revurderes. Uansett fordeling er det lite som tyder på at landet forøvrig har «rikelig» med ressurser. Tvertimot er det mye som taler for at det samlet sett er for lite ressurser slik at behovet for investeringer ivaretas.

Finansieringssystemet blir svært viktig i situasjoner der det er tilnærmet umulig å få oversikt over negativ utvikling av sykehus og hvor mye av styringen baseres på myter om at Norge bruker mer ressurser på sykehus sammenlignet med andre OECD land. For å unngå krysspress og lovbrudd i helsetjenesten er det uansett nødvendig med en avstemming av forventninger, lovkrav og aktivitet.

Et paradoks er at etterspørselen etter helsetjenester øker med bedre levestandard. «Jo rikere jo sykere», eller bedre tid og råd til å benytte helsetjenesten. Med bedre levestandard lever vi lengre, etterhvert også flere sykdommer – og vi har mer ressurser til å be om helsetjenester. Vi bruker mer tid på å undersøke helsen – også med unødvendige screeninger som kan foranledige ytterligere undersøkelser på grunn av feil resultat.

Det forventes også mer av legene i denne situasjonen. Enhver mulighet for sykdom, med prøvetaking og skal utelukkes – hvis ikke klages det på helsetjenesten. Terskelen for å klage på tjenester er nok lavere generelt, og dermed benyttes mer ressurser både i helsetjenesten og i helseforvaltningen.

Når etterspørselen som ikke korresponderer med reelle behov for helsetjenester, bidrar til at personer som behøver helsetjenester, men som ikke er gode «etterspørrere», vil ha større utfordringer med å få tilgang til helsehjelp.

– Prioritering og fordeling

Fordelingsspørsmålene gir ikke ubetydelig utfordringer for helsemyndigheter og helsetjenester med stor etterspørsel og varierte behov. Dette er også bakgrunnen for Lønning I og Lønning II, som skulle bidra til mer målrettede prioriteringer.

Risikoen for økning i ressurbruk på undersøkelser – screening og overbehandling. Den demografiske utviklingen betyr at vi er nødt til å være bevisst bruken av helseressurser. Når det lovfestes rettigheter er det uttrykk for en nasjonal prioritering. Retten til nødvendig helsehjelp innen en fastsatt frist er en slik ordning. Den gir imidlertid rom for medisinske vurderinger. Den såkalte «kreftgarantien» viste seg å være e politisk mål mer enn en garanti.

– Reformer og grunnlag

Hvordan kan fordelingen og bruken av helseressurser styres på en ønsket måte? Som nevnt kan krav og forventning til politiske ledere kan bidra til at analysegrunnlaget blir for snevert før det forventes handling. Det lanseres reformer uten tid å forsøke ut om noe fungerer og uten rom for gode evalueringer. Helsepolitikken har vært i endring i dette henseende de siste ti-tyve årene.

Selv den effektive helseminister Gudmund Hernes brukte tid og analyser før det ble besluttet endringer. Han ble hentet av Gro som helseminister i 1996 for å reformere helsetjenesten. Hernes var en minister med mye intiativ, energi og evne til å innhente og benytte informasjon. Ikke uten grunn ble han også Norges yngste professor gjennom tidende.

Etter å ha tenkt – og lært en ny sektor å kjenne – i 100 dager – satte han i gang med å utrede alle deler av helsetjenesten.

I departementet lå det en rekke NOU er fra 1980 – og 1990 tallet, men uten at det var gjort stort. I løpet av 1996 og 1997 ble det lagt et grunnlag for en fastlegeordning, apotekreform, sykehusreform og helselovreform med endring – og sammenslåing av lover og med ny pasientrettighetslov. Det ble lagt frem stortingsmeldinger og utarbeidet høringsnotat for reelle høringer. Innholdet ble endret på bakgrunn av innspill høringen. Fastlegeordningen var en ide på slutten av 1980 tallet, men ble forsøkt ut i seks kommuner gjennom flere år på 90 – tallet, før den ble evaluert og det ble laget en Stortingsmelding, deretter en proposisjon og avtaler med aktørene. Først i 2001 ble den iverksatt med støtte fra de involverte aktører som kommunene og fastlegene.

Helseminister Dagfinn Høybråten avløste Hernes og fikk ansvaret for å iverksette en rekke av reformene som trådte i kraft i 2001. Helselovreformen og fastlegeordningen var blant disse endringene. Helseminister Tore Tønne tok ansvaret for sykehusreformen som kom i 2002.

I 2003 ble det iverksatt en pasientskadeordning, som erstattet prøveordningen fra 1987, med med utvidede muligheter for erstatning for pasienter som skades i helsetjenesten. I 2004 kom en lov om alternativ behandling som skiller behandling fra lindring og velvære og som åpnet for større valgfrihet for pasienter, samtidig som vernet om behandlingen av alvorlige syke opprettholdes.

Noen år senere kom rusreformen med innlemming av rusomsorgen i helsetjenesten, og en rekke andre mindre og større styringstiltak. De to regionale helseforetak i sør og øst ble slått sammen og alle sykehus ble besluttet sammenslått i 2008. I tillegg er det gjennomført store reformer ved Ahus, Vestre Viken og flere andre sykehus.

– Effekten av reformer

Effektive omstillinger og reformer forutsetter at felles målbilde blant beslutningstaker og de som arbeider i tjenesten, eierskap til løsningen – og at informasjon bringes fra helsetjenesten til beslutningstaker, som en viktig premissleverandør.

Situasjonen i helsetjenesten i dag kan tyde på manglende kunnskap ev åpenhet om effekt av beslutninger som treffes over nivået for helsetjenesten. De som arbeider i helsetjenesten opplever en utvikling i retning av mindre innflytelse, noe som kommer til uttrykk i en rapport fra Riksrevisjonen fra november 2009, antagelig gjelder det også ledelsen av sykehus. Riksrevisjonen har uttalt at manglende samarbeid og forankring hindrer god økonomistyring. Ovenfra og ned styring er rett og slett en trussel mot effektiv drift.

Fastlegeordningen har imidlertid vært en ordning som både har god anseelse i befolkningen og blant aktørene. Men spørsmålet blir om også denne ordningen nå skal «styres» ovenfra og ned slik som resten av helsetjenesten.

Effekten av denne reformen og andre reformer – er avhengig av kunnskap om hva som kan gi nødvendig resultatet. Det må også være samspill mellom flere politiske virkemidler, organisatoriske, økonomiske og juridiske.

I dag er det stor tro på at ensidig styring gir nødvendige resultater – ved at det vedtas endringer uten eierskap blant aktører eller god tilrettelegging. Bransjer, organisasjoner og virksomheter skal informeres men ikke gis innflytelse.

Utviklingen er gått fra tro på involvering av – og eierskap hos involverte partert til stor – og til en helsetjenesten som styres med reformer, lover og diktater ovenfra og ned. Gjerne kombinert med forventning om «lydighet» til det som er besluttet.

Helsereformarbeidet i USA

Også i andre land arbeides det med store helsereformer. USA har den mest kostbare helsetjenesten i verden, men er det eneste imdustrilandet som ikke tilbyr alle innbyggere en ordning med offentlig finansiert helsehjelp. Det er kun 60 % av innbyggerne som får nytte godt av sykehustilbudet. Reformen innebærer at flere skal få tilgang på helsetjenester.

President Obamas reformplaner har skapt mye mostand – og den tar tid. Målet er å bidra til at de 31 millioner amerikanere som i dag ikke har trygghet for at de får helsehjelp ved behov, skal innlemmes i en sykeforsikringsordning. Beregninger viser at om lag 36 millioner for tiden står helt utenfor denne trygdeordningen.

Utover dette målet gjør de samme utfordringene seg gjeldende i USA med kostnadsøkningen og behovet for å definere og stille krav om kvaliteten.

Obama har imidlertid innsett at det tar tid med reformarbeid og at det krever stor grad av involvering av de som blir berørt av reformen. Likevel er det andre kår for helsereformer i USA sammenlignet med rike Norge eller rettere sagt med stor nok rikdom i byråkratiet til stadig nye reformer med usikker effekt.