Befrings blogg

Arbeidsgivers styringsrett

Arbeidsgivers styringsrett definerer det juridiske handlingsrommet arbeidsgiver har til å styre ansatte i virksomheten og ansvaret. Det er ulovfestet basert på sedvanerett, men flere dommer fra Høyesterett gir veiledning om innholdet i styringsretten. Det omtales som en «restkompetanse» når alle forpliktelser som binder arbeidsgiver er trukket fra.

Arbeidsgivers styringsrett begrenses av lovgivning og avtaler, kollektive og individuelle. I tillegg til arbeidsmiljøloven, ferielover og folketrygdloven, har helselovene betydning for arbeidsgiveres styringsrett i helsevesenet. De forpliktelser helsepersonell er pålagt, blant annet ved helsepersonelloven, og forpliktelsene til virksomheten, begrenser beslutningsfriheten til arbeidsgiver.

En intuitiv leder vil sørge for løpende dialog med ansatte med involvering og høring. Dette er også formalisert ved lovkrav til virksomheten. I arbeidet med å bli en god leder og i lederutdanning, er bruk av verktøy som å involvere og ansvarliggjøre ansatte et viktig element. Det skyldes at god drift og effektive omstillinger ikke kan oppnås uten gode og reelle prosesser med ansatte involvert. Ved dårlig opplyste prosesser blir det ofte en høyere kostnad enn den tiden som ble spart til manglende involvering, med risiko for langdryge prosesser i etterkant av beslutningen og ev. gjennomføringen.

Ved bruk av kompetanse og tett dialog med ansatte under omstillinger vil det som viser seg å være uriktige avgjørelser kunne justeres underveis, utfra ny informasjon. I omstillinger er det avgjørende for å lykkes at dialogen starter så tidlig at ansatte kan påvirke prosessen. Målet med omstillingen må være forståelig og måten den gjennomføres på må skje på opplyst grunnlag. Det må etableres prosesser som er reversible dersom kalkylene de baseres på viser seg og være feil.

Det å ha et omforent bilde av situasjonen i virksomheten er grunnlaget for beslutninger som treffes. Både ledelse og tillitsvalgte må ha åpenhet om de faktiske utfordringer i virksomheten. En situasjon med «kamp» og konflikt om de faktiske utfordringer gir et dårlig utgangspunkt for felles forståelse om utfordringer og samarbeid. Målet for ledelsen må være at tillitsvalgte bidrar til forståelse for virksomheten og prosesser internt i egen gruppe for å understøtte de felles mål som er satt.

Styringsrett og plikt
Ledelsen har både ansvaret for å lede virksomheten og for å følge de regler og avtaler som gjelder. Lederen må også definere behovet for nye avtaler og sørge for prosesser som kan utvikle virksomheten på en dynamisk måte. I arbeidslivet er avtaler helt grunnleggende. Selve arbeidsforholdet etableres ved en avtale og kan avsluttes i henhold til en avtale.

Ledelsen bidrar til å definere policy, kultur og klimaet i virksomheten.
Styringsretten viser ledelsesansvaret, men må utøves på en måte som gjør det mulig å nå de målene som er satt for virksomheten.

Styringsretten har sine klare begrensninger og det finnes flere «verktøy» som må brukes i utviklingen av en virksomhet. Arbeidsgiver kan ikke styre personer inn i et arbeidsforhold eller kreve at noen blir i arbeidsforholdet. God rekruttering henger sammen med hvordan ledelse utøves. Grunnlaget for relasjonen arbeidsgiver og ansatt er arbeidsavtalen, men i et langvarig arbeidsforhold vil det være behov for å avstemme forventninger og for å utvikle avtalen. Ensidig styring kan bli et hinder for rekruttering og utvikling. Målet må være at ansatte tar mye av ansvaret for å bidra til utviklingen og gjennom opplevelse av «eierskap» legger mer energi og tankegods i arbeidet enn det som kan kreves innenfor en formalisert ramme. For å utløse slike ressurser må arbeidsgiver investere i ansatte og i kulturen på en målrettet måte.

Når arbeidsgiver benytter styringsretten er det en forutsetning at det skjer på en saklig måte og at formal krav oppfylles.

Arbeidsgivers styringsrett gjelder ved valg av ansatte, inngåelse av arbeidsforhold, pålegg og endringer av arbeidsforhold, oppgaver, arbeidssted og arbeidstid innenfor det handlingsrommet som gjelder etter begrensninger i lovgivning og avtaler. Mange lover setter begrensninger som arbeidsmiljøloven, ferieloven, helsepersonelloven mfl

For enhver arbeidsgiver er det et spørsmål og en vurdering av når styringsretten bør benyttes og når drift og utvikling bør baseres på enighet med ansatte.

– Styringsrett og arbeidsgiver policy

Om – og hvordan arbeidsgiver velger å bruke styringsretten sier også mye om virksomhetens policy.

Bruken av styringsretten i virksomhetens drift vil variere etter virksomhetens karakter og hvilken personalpolicy som legges til grunn. Det bør være en bevissthet hos eier og i virksomheten om hvilken policy som legges til grunn for ledelsen.

I deler av industrien benyttes styringsretten som ledelsesverktøy fullt ut ved pålegg ovenfra og ned og ensidige beslutninger. Slike virksomheter kjennetegnes også av at ansatte er opptatt av egne rettigheter og beskyttelse mot arbeidsgiver. Denne poraliseringen mellom arbeidsgiverssiden og arbeidstakerssiden vil også gi en stadig risiko for tvister og konflikter i virksomheten.

Arbeidsgivere som baserer driften og utviklingen av virksomheten på styringsretten bygger på lederideologi som i liten grad er forenelig med det som kjennetegner effektive kompetansevirksomheter der ledelsen og ansatte arbeider mot felles mål for virksomheten.

I kompetansevirksomheter har ledelsen normalt et annet fokus: mot hva som skal til for å oppnå at ansatte deltar aktivt i drift og utvikling. Styringsretten er lite egnet for å utløse innsats, engasjement og ansatte som bruker mer tid på virksomheten enn 08-17.

For å makte å gjennomføre effektive omstillinger viser forskning at det er avgjørende med tidlig involvering av ansatte, bruk av ansattes kompetanse for gode resultater og eierskap til løsninger. Gjennomgående bruk av styringsretten i slike prosesser kan gi langvarige og kostbare prosesser.

Utstrakt bruk av styring gir arbeidsgiver mer begrenset tilgang til arbeidstakeres ressurser, enn det som er nødvendig. Mulighetene for å “utløse” ressurser i form av innsats, kapasitet og kompetanse, reduseres.

Bruk av enighet og avtaler gir ansvarsfølelse og eierskap hos de ansatte. Ledelsen må bruke ressurser og involvering aktivt for å oppnå å implementere en denne formen for ledelse.

– Styringsretten og arbeidstid

Arbeidstid er et godt eksempel på at arbeidsgivere kan oppnå større kapasitet ved å gi avkall på ensidig styring. God ledelse og felles forståelse for den faktiske situasjonen og utfordringer, kan utløse ekstra innsats og kapasitet. Ledelse som ikke annerkjenner situasjonen i virksomheten, for eks ved at underbemanning medfører ekstraordinært arbeidspress, og fortsetter å legge ensidig press, vil oppnå det motsatte. At ansatte ikke ønsker å bidra mer eller slutter i virksomheten.

Arbeidsgiver har retten til å organisere, lede, fordele og kontrollere arbeidet samt å disponere arbeidstakers tid innenfor de rammer arbeidsmiljøloven setter. Vernereglene i arbeidsmiljøloven minner lite om det som forventes innen en kompetansevirksomhet. Bruk av timetelling, daglig grense for antall timer og plassering av timer og gjennomsnittsberegning.

Handlingsrommet utover styringsretten
Engasjerte ansatte vil arbeide på ulike måte med arbeidsgiveroppgavene utover det som legges i selve virksomheten og langt utover timetallet som kontrolleres av arbeidsgiver. Det gjelder forberedelser, tankevirksomhet, bruk av sosiale medier mv

Selv om arbeidsgiver er innenfor retten til å styre kan arbeidsgiver være tjent med å finne løsninger sammen med de ansatte. For eks kan avtaler gjøre det mulig med en tilrettelegging som passer bedre både for arbeidsgiver og den ansatte, selv om den ikke passer inn i arbeidsmiljølovens system.

Det er i loven åpnet for avtalemessige ordninger utover arbeidsmiljøloven. Gjennom avtaler og det å begrense styringsretten ved at ansatte får en «uavhengig posisjon» kan det etableres andre ordninger for arbeidstid.

Avtaler betyr enighet om et annet innhold enn det som følger av loven. Det betyr også at det er to parter som definerer innholdet i avtalen. Disse ordningene benyttes i hele næringslivet der det er fokus på strategisk kompetanseledelse. Nøkkelord for å oppnå slike ordninger er samforståelse og tillit. Det gjelder både ved avtaler og ved å la aansatte være i «uavhengige» stillinger slik at styringsretten på denne måten avskjæres.

Ledere som baserer seg på styringsretten vil neppe klare å opprettholde slike ordninger over tid. Gode avtaler og avtaleutvikling baseres på likeverdighet og tillit. Tillit nok til også å makte å løse uenigheter som jevnlig vil oppnå uten at dette ender i rettstvister, ev at kostnaden med slike tvister vurderes mot behovet for å investere i tillit til avtaler. Styringsledelse vil for eks bety press på nye fortolkninger av avtaler ved nye behov – istedet for å ta opp behovet med anastte for ev avtaleutvikling.

Ledere som ikke er opptatt av strategisk kompetanseledelse investerer mindre i tillit, involvering og prosess og benytter press, trusler og konflikter for å oppnå resultater. Terskelen for å konflikte innholdet i avtalene er lav og konfliktnivået er høyt. Disse ledere ser seg selv som gjennomføringsdyktig uavhengig av mangel på resultater og kostnadene ved de metodene som benyttes, i form av «sand» i maskineriet istedet for «smøring».

Denne formen for ledelse kan oppfattes som å gi resultater på kort sikt men vil få store kostnader på lengre sikt. Høyt konfliktnivå mellom partene er både ressurskrevende og til hinder for strategisk kompetanseledelse og for arbeidet med kvalitet og effektivisering.

Ledelsen må ta ansvaret for å legge grunnlaget for ønskede endringer i kulturen. Sterk involvering av tillitsvalgte og ansatte, investering i goodwill, tillit og ansatte, må til for å endre en kultur med vekt på styring og konflikt.

Retten til behandling i sykehus

Regjeringen foreslo endringer av pasient- og brukerrettighetsloven (prop 118 L (2012-2013)), som Stortinget har vedtatt. Endringene skal gjelde fra det tidspunkt regjeringen bestemmer. Antagelig fra 2015. Formålet er at pasientene skal få en raskere vurdering av sykehuset med håp om riktigere prioritering av pasientene til behandling. Pasientens rett til behandling er blitt en rett til rask vurdering, mens behandlingsfristen knyttes til forsvarlighet. Skillet mellom rettighetspasienter og andre, fjernes. Alle med behov for behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til frist.

Soørsmålet blir hvordan fristen behandles og behandlingsforløpet. I praksis er rettigheten «utløst» før pasienten har mottatt behandling. Det som gjenstår er å se om denne endringen medfører at køen flyttes inn i sykehuset og uten noen relle rettigheter for pasienten når det gjelder behandling. Men det er en vesentlig forskjell. Ansvaret for å følge opp behandlingsfristene er lagt til HELFO. Fra 2015 skal alle behandlingsfrister rapporteres til HELFO som skal følge opp overfor sykehuset. Det blir dermed vanskeligere å manipulere frister slik mange sykehus gjør i dag.

Historien og oppfølgningen

Norge var et av de første land i verden som gav befolkningen en rett til behandling fra spesialisthelsetjenesten fra 2001.

Da Stortinget vedtok ordningen var det en forutsetning av helseforetakene måtte planlegge, også økonomisk, for å overholde fristene for å unngå økonomiske sanksjoner. Det skulle også være et grunnlag for å måle om kapasiteten var tilstrekkelig, og at det var samsvar mellom lovbestemte oppgaver og finansiering. Stortinget er både bevilgende myndighet og lovgivende myndighet.

Helseforetakene har vært lojale mot Stortinget beslutning om sykehusbudsjett og tildelinger, men flere saker viser ikke samme lojalitet til lovgivningen og pasientrettigheter. Praksisen virker samordnet noe som kan forklares med den styringen sykehusene er underlagt fra de regionale helseforetak. I en lang periode var ansatte direktører i de regionale helseforetak styreledere for sykehus , noe som gjorde sammenblandingen komplett, ihvertfall i de lukkede rom. Uttad har RHFene markert et langt tydeligere skille enn det som er realitetene, blant annet når de blir bedt om å ta stilling til forhold i et sykehus eller behandle klager på beslutningsprosesser. Da opptrer de med avvisning og taushet, samtidig som den tette interne dialogen fortsetter. Risikoen for at mange viktige avgjørelser tas i lukkede rom i et uformelt nettverk, uten nødvendig kontradiksjon og premisser, er derfor stor.

På denne måten kan også samme tiltak fra RHFet iverksettes i alle sykehus. Når systemtiltaket et en systemsvikt, spres den raskt uten at det nødvendigvis er gjenstand for innsyn og demokratisk kontroll.

Retten til behandlingsfrist har ikke blitt fulgt opp slik Stortinget forutsatte. Ansvaret for denne svikten må legges på de regionale helseforetakene med utgangspunkt i hvordan praksisen har utviklet seg. I tillegg til at Stortingets beslutninger ikke følges opp, er det svikt i informasjon om ventid og køer. Dette er bl.a tatt opp av Riksrevisjonen.

– Hvordan skjer svikten?
Noen helseforetak har latt være å sette frist, men en sak viste at helseforetaket strøk fristene administrativt (Bærum saken). I desember 2012 valgte sykehusforetaket å godta en foretaksstraff på 5 millioner kroner for triksing med ventelister gjennom at frister som var satt ble strøket. Ved noen sykehus har fristen som er satt blitt «utkvittert» ved første konsultasjon, uten betydning for pasienten mulighet for å få behandling. Denne praksis kan tildels begrunnes i veiledere og tildels forskriften, men ikke juridisk dersom formålet kun er å slippe forpliktelsen. Dessuten er det lovens bestemmelse som gjelder og den gjelder behandling.

Praksisen ved flere sykehus gjennom å redefinere innholdet i rettigheter Stortinget har vedtatt er uvanlig og trenger en forklaring.

– hvorfor settes Stortingets vedtak tilside?
Bakgrunnen for kreativiteten kan anses å være kravet om streng budsjettstyring og lojalitet til vedtatte budsjetter uten at det i tilstrekkelig grad er tatt hensyn til behov for investeringer og aktivitet i sykehusene. Det at praksisen fikk spre seg raskt og uten at regionale helseforetak grep inn, tilsier at de regionale helseforetak har et betydelig ansvar.

Men en slik praksis må også leses som uttrykk for gjeldende maktforhold. Den avdekker at Stortinget har hatt mindre makt i denne perioden enn helseforetak og regjering når det gjelder pasienttilbudet, noe om neppe kunne skjedd uten at staten som eier av sykehusene også går ut fra en flertallsregjering. Det vil si en regjering som har flertallet i Stortinget og som kan definere hvilken rolle Stortinget kan ta, blant annet ved hvilken informasjon og hvilke premisser Stortinget får.

– Endringer fra 2015
Med endringene som nå er besluttet er retten i større grad enn i tidligere lovkrav knyttet til første konsultasjon. Det betyr samtidig at ordningen avviker fra det som ligger i helseforsikringer og den modellen som ble vedtatt i ordningen fra 2001.

– Første pasientrettighetslov med rett til behandlingsfrist

Kommunene har ansvaret for kommunehelsetjenesten som har fått mer ansvar fra 2012, mens staten via sitt eierskap i helseforetakene har ansvar for sykehus organisert i helseforetak og øvrig spesialisthelsetjeneste. Pasientrettighetsloven gjelder for hele helsetjenesten. I lov om pasientrettigheter fra 1999 er det et eget kapittel om ”rett til helsehjelp”, og utover retten til nødvendig helsehjelp inneholder loven bestemmelser om rett til vurdering, rett til fornyet vurdering, rett til valg av sykehus og rett til individuell plan . I januar 2001 ble det innført en lovbestemt rett til nødvendig helsehjelp fra sykehus innen fastsatt frist. Den første av sitt slag. Noe av forklaringen var å gjøre folketrygdloven og pasientrettighetsloven til en tilsvarende forsikring som helseforsikringsselskapene tilbød. Helseforsikringer vokste fram på 90 tallet men den nye lovgivningen første til at etterspørselen avtok.

Da pasientrettighetsloven (1999) trådte i kraft i 2001 ble retten til nødvendig behandling i sykehus utformet etter modell fra retten til nødvendig helsehjelp i kommunehelsetjenesteloven, og i helseforsikringer, men med modifikasjoner knyttet til effekt av behandling – og nytte avveiet mot kostnad og kapasitet. Høyesterett hadde gjennom den kjente Fusa dommen sagt noe om retten til behandling fra kommunene og hvilket «handlingsrom» kommunene hadde for å ta økonomiske hensyn når rettigheten skulle innfris. Det ble etablert en slags minstestandard, jf Rt. 1990/874. Med virkning fra 1. september 2004, ble rettigheten forsterket med at helsforetakene måtte betale pasienten behov for behandling i annet offentlig eller privat sykehus, dersom fristen ble brutt og det ikke umiddelbart ble ordnet med behandling.

– Styrking av rettighetene fra 2004 førte til en uthuling av innholdet i praksis

Det skulle settes en behandlingfrist som pasienten fikk opplysninger om. Dersom fristen ikke ble overholdt kunne pasienten kontakte Helfo og dersom pasienten ikke ble gitt behandling innen svært kort kunne pasienten få behandling av andre aktører også private i innland og utland på helseforetakets regning. Ordningen med fritt sykehusvalg ble utvidet fra kun å omfatte offentlige sykehus til også å omfatte alle private sykehus som har avtaler med de regionale helseforetakene om fritt sykehusvalg.

I helsforetakene ble det ulik praksis etter 2004. Det ble avdekket at et helsforetak systematisk hadde strøket behandlingsfrister administrativt for å redusere den økonomiske risikoen. Andre sluttet å sette behandlingsfrist. Lite tydet på at endringen medførte en styrking av rettigheten for pasienten. Det er også lite som tyder på at rettighetslovgivning ble brukt aktivt for å sørge for samsvar mellom ressurser og kapasitet slik Stortinget hadde forutsatt, og at det medførte økning i byråkrati.

Ved forskrift og veiledere ble behandlingsfristen gjort om til frist for første konsultasjon, altså en «uthuling» av lovkravet om «behandling». Første konsultasjon kunne være en samtale, men med uforutsigbar ventetid i etterkant i og med at fristen var oppfylt. I tillegg til at behandlingsfristen mistet den effekten den skulle ha – som en trygghet for pasienten – så var det eksempler på innretninger og bruk av statistikk i helseforetakene som ikke var egnet som oppfølgning av pasientrettighetene.

Juridisk kan det reises spørsmål om forholdet mellom veiledere, forskrift og lovkravet, og om det er rettslig grunnlag for den praksis som ble etablert. Lovkravet er rett til behandling – ikke rett til en første konsultasjon. Stortingets vedtatte rettighet ble ikke fulgt opp. Og Stortinget fikk ikke informasjon om de faktiske utfordringer før enkeltsaker ble avslørt og Riksrevisjonen pekte på uriktig tallgrunnlag for ventetid.

– Ambisjonsnivået i nytt forslag

Ambisjonsnivået er høyt i velferdssammenheng. Ambisjonsnivået innenfor helse kommer til uttrykk gjennom endringen av retten til helsehjelp i 2004. Finansiering er ikke direkte knyttet til denne rettigheten, slik det er for rettigheter etter folketrygden. Det fastsettes økonomiske rammer for helseforetaket som omfatter både behandlingstilbud, drift og store investeringer som til sykehusbygg. For andre velferdsordninger, som sykepenger, arbeidsledighetstrygd mv, følger rettigheten og finansieringen direkte fra folketrygdloven uten ramme for ressursbruk.

Med lovendringen er ambisjonsnivået er utvidet vedrørende vurdering.

Pasienter får en rett til vurdering innen 10 dager, se § § 2-2. Vurderingen gjøres på bakgrunn av henvisningen. Det kan oppstå en rett til raskere tilbakemelding ved livstruende tilstand.

Endringen innebærer at pasienter har rett til medisinsk behandling før det anses uforsvarlig, jf § 2-1 b. Alle med behov skal få rett til frist. Retten er også begrenset av kapasitet ved offentlige innenlandske institusjoner eller hos annen tjenesteyter som sykehuseier har inngått avtale med, noe som betyr at det ikke foreligger et rettskrav i juridisk forstand.

Fritt behandlingsvalg skal øke kapasiteten samlet sett og konkurransen om pasienter. Det skal først innføres innenfor rus og psykisk helsevern.

Nye lovbestemmelser:

§ 2-1 b andre ledd skal lyde:

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. De regionale helseforetakene kan bestemme hvilke institusjoner som skal fastsette tidsfrist når pasienten er henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

§ 2-2. Rett til vurdering

Pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten, skal innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten, få informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp, jf. § 2-1 b andre ledd. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett til raskere vurdering. Dersom pasienten vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, skal pasienten samtidig informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang.

Tidspunktet for oppstart av utredning eller behandling skal settes før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, jf. § 2-1 b andre ledd. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan gi pasienten et tidspunkt før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, eller tidspunktet senere må endres slik at fristen ikke overholdes, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO, jf. § 2-1 b fjerde ledd.

Pasienten skal opplyses om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved klage.

Henvisende instans skal gis samme informasjon som pasienten får etter første og andre ledd.

Spesialisthelsetjenesten kan uten hinder av taushetsplikten gi nødvendige helseopplysninger til HELFO dersom det er nødvendig for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp innen forsvarlig tid, jf. andre ledd.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om tidspunktet etter første ledd og om at visse pasientgrupper skal ha rett til vurdering raskere enn innen 10 virkedager.

§ 2-4 første ledd skal lyde:

Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus, distriktspsykiatrisk senter, privat radiologisk institusjon eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas. Det er en forutsetning at institusjonen eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak.

Uenighet om økonomi og sammenligninger

Finansieringssystemet i helsetjenesten har stor betydning for behandlingsaktivitet, drift og muligheter for investeringer. Det har vært mye debatt om dagens finansieringssystem for sykehus – om det gir rom for investeringer og fordelingen generelt.

Flere har tatt til orde for at størrelsen av helsebudsjettet sammenlignet med andre land i stor grad er basert på myter da sammenligningsgrunnlaget ikke er likt.

Uavhengig av politiske synspunkter på hvordan helsetjenesten best kan organiseres og finansieres, er det nødvendig å ha en noenlunde felles oppfatning av hvor mye Norge benytter av ressurser på helse og om dette nivåer er i samsvar med det som kommer til uttrykk gjennom «folkeviljen. Stortinget har ansvar for å beslutte lovgivning og bevilgninger til helsetjenesten. Det skapes forventninger til hva bevilgninger skal dekke. Stortinget trenger informasjon fra tjenesten som grunnlag for sine beslutninger. I motsatt tilfelle oppstår et «underskudd» mht å være et godt og opplyst demokrati.

Betydningen av BNP

BNP – Brutto najonalprodukt er den samlede «kake» til fordeling på ulike samfunnsområder. Det settes internasjonale mål mht hvor stor andel som bør forbeholdes visse områder. Blant annet har det i noen OECD land vært uttrykket som et mål at ca 10 % bør forbeholdes helsetjenester. Uansett størrelsen på et BNP er selve fordelingen av politisk interesse. Fordelingen gir uttrykk for en prioritering mellom områder. Men det er selvfølgelig også av interesse hvordan landene makter å benytte ressursene innenfor de ulike områdene. I hvilken grad ressursene kanaliseres ut til selve tjenesten eller benyttes på administrasjonen over og i selve tjenesten.

Betydningen av OECD sammenligner

Ledere for de regionale helseforetakene har i flere år hevdet at Norge bruker mest av alle på helsetjenester. Denne retorikken har vekket en interesse hos flere til å se nærmere på de «store»tallenes tale. Det ble tidlig klart for flere at påstanden måtte modifiseres. Det var ikke tatt hensyn til hva som er grunnlaget for sammenligningen.

Vi har et system for sammenligner. Land innenfor OECD ønsker å vite status for de ulike områdene sammenlignet med andre land. Det rapporteres derfor jevnlig tall til OECD som er en forkortelse for: Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (Organisation for Economic Co-operation and Development). Det er en internasjonal organisasjon av industriland. og videreføring av OEEC (Organisation for European Economic Co-operation), som ble opprettet i 1948 for å gjennomføre Marshallhjelpen.

OEEC ble erstattet av OECD i 1961 med USA og Canada som nye medlemmer. OECD-kretsen består i dag av 34 land som kjennetegnes ved velutviklet markedsøkonomi og demokrati samt et relativt høyt inntektsnivå. Europakommisjonen deltar også i arbeidet sammen med EUs medlemsstater. Formålet for organisasjonen er stimulere økonomisk utvikling og verdenshandel

Det er ikke enkelt å sammenligne i trygghet for at det rapporteres på de samme faktorerer. Det arbeides derfor med å utvikle samme kriterier for innmelding av faktisk informasjon.

Uenigheten om finansiering av næringsdrivende avtalespesialister

Når befolkningen oppsøker næringsdrivende fastleger og avtalespesialister betales det kun en fastatt egenandel. Stortinget bestemmer størrelsen på egenandeler. Ordningen er regulert av folketrygdloven kap 5 der det slås fast at utgifter til legehjelp skal refunderes. Det skjer ved at leger som har avtaler med kommunene (fastleger) og med de regionale helseforetak (avtalespesialistene) mottar tilskudd slik at pasientene skal betale det samme som er en liten egenandel. Legene må ta ansvar for kostnader til ansatte, pensjon for ansatte og seg selv, utstyr og praksis med mindre annet er avtalt.

De 6000 legene som driver slik legetjeneste har et stort antal konsultasjoner daglig og årlig. De har liten admnistrasjon og kan bruke mye av tiden på pasientene. Fastlegene har imidlertid fått pålagt stadig mer administrative oppgaver gjennom pålegg.

Avtalespesialistene står for et stort antall av det samlede antall polikliniske konsultasjoner.

Jon Magnussen liker å skape og delta i debatt om sin egen finansieringsmodell for sykehus og om andre økonomiske spørsmål. Nylig påsto han at den delen av spesialisthelsetjenesten som er utenfor sykehus ikke har slik effektivitet som mange har antatt. Avtalepraksis har vært ansett som behandlingsvirksomheter godt tilretteleagt for pasientmøter og behandling, noe som gir høy effektivitet. I blogginnlegget Trenger vi flere private spesialister? i DM påstår Jon Magnussen at avtalepraksis bare er 10 prosent mer effektivt enn sykehusene. Magnussens regnestykke er feil. Det er uomtvistelig er at 561 årsverk i avtalepraksis står for nærmere en tredjedel av hele den samlede polikliniske kapasiteten i Norge.

Les mer om hvorfor sammenligningen og dermed resultatet er feil her: «Kortslutning» om avtalepraksis

Noen punkter fra innlegget til Pål Alm-Kruse: Feilene oppstår ved at Jon Magnussen ikke foretar en sammenlikning mellom sykehuspoliklinikkene og avtalespesialistene, men men mellom alle DRG-poeng for all somatisk sykehusbehandling og et utdrag av avtalespesialister.

Altså langt mer enn poliklinikk. Innleggelser og døgnbehandling står for mange av DRG poengene. I tillegg brukes alle DRG poengene fra sykehus – ikke bare det legene produserer. Det betyr at produksjonen til 25000 sykepleiere inngår i det tallet Jon Magnussen benytter. Det er ikke så merkelig fordi vi har ikke tall på hva legene produserer av DRG i sykehusene.

Ytterligere en feilkilde ligger i at avtalespesialistenes takstsystem ikke lar seg direkte «oversette» til DRG. I avtalepraksis er det ikke DRG-finansiering – men takstfinansiering – så derfor beregner han en DRG-vekt som han benytter per konsultasjon i avtalepraksis. Magnussen hevder at manglende rapportering fra avtalespesialistene til Norsk Pasientregister (NPR) gjør at disse dataene ikke kan tillegges vekt. Dette er merkelig når NPR selv sier at de har et godt grunnlag for estimat. Totalt 84 prosent av avtalespesialistene har levert komplette datasett i 2011. Utfordringen er ikke manglende rapportering fra avtalespesialistene, men manglende personelldata om poliklinikkene. Dette samles i dag ikke inn av verken Statistisk Sentralbyrå, Samdata eller NPR.

Data viser at de somatiske avtalespesialistenes 561 årsverk utførte 2,1 millioner konsultasjoner i 2011. Det blir 3 743 konsultasjoner per årsverk. Ved sykehuspoliklinikkene ble det utført 5 millioner konsultasjoner samme år. Men her kjenner vi ikke antall årsverk slik at sammenlikningsgrunnlaget blir borte. Oversikt over produktiviteten i sykehuspoliklinikkene må gjøres ved å samle inn årsverksdata. Inntil det skjer, er fremdeles de nyeste anslagene fra Sintef Helse/Samdatas produktivitetsanalyser på midten av 2000-tallet. Disse viste 2,3 konsultasjoner per dag i somatiske sykehuspoliklinikker, mens tilsvarende tall hos somatisk avtalespesialist var 13,9.

«Fordeling» av leger

Leger, eller rettere sagt legestillinger, har i mange år blitt fordelt av et nasjonalt råd etter søknad. I motsetning til slik det er for alle andre profesjoner og virksomheter, med ansettelse etter behov, er det opp til andre enn ledelsen i helsetjenesten å vurdere tildeling av såkalte «hjemler». Virksomhetene kan således heller ikke være fullt ut ansvarlig for å ha et tilstrekkelig antall leger innen de ulike spesialiteter. Ansvaret begrenser seg til å søke om hjemler overfor de regionale helseforetak. Dersom det er et mål om klar og entydelig ansvarsplassering i virksomheten må dette også innebære rett til å ansette etter behov.

Mangel på hjemler var noe av problemet i Ahus da befolkningsgrunnlaget for sykehuset ble økt med 160.ooo. I tillegg til mangel på lokaler. Sykehuset valgte å ansette noen leger i såkalte «grå stillinger», dvs utenom systemet. Det skaper problemer for legene med hensyn til godkjenning av spesialistløp. Har denne ordningen fungert etter intensjonen?

Systemet skulle bidra til spesialisering i ulike fag etter behov og geografisk. Men det har vist seg vanskelig å følge opp.Tilbake i tid var det mer vanlig med fordeling av stillinger og ansatte i visse yrker. For å bidra til tilgang til knapphetskompetanse på landsbasis. Legeyrket var et «kall» og leger ble fordelt.

I dag er det få slike ordninger igjen slik at legefordelingssystemet skiller seg fra ordinære ordninger og mekanismer for ansettelse av faglig kompetanse. Dersom du utdanner deg innenfor forsvaret må du påregne avtaler som inneholder forventning om at du flytter noe rundt, ihvertfall. Men fordeling av stillinger og krav om nummerering er utdatert og burde vært i historiefortellinger der de hører hjemme.

Hvilke bieffekter har systemet?

Systemet har medført et stort byråkrati ved ansettelse av leger. Det må søkes RHFet som igjen må søke Nasjonalt råd. Det nasjonale rådet vurderer søknader og tildeler RHFet stillinger. Det er tidskrevende og uforutsigbart og vil være til hinder for samsvar mellom oppgaver og kompetanse.

Hjemmelsordningen er også til hinder for at leger står lengre i stillinger eller for at leger som ikke fungerer optimalt er i arbeid. Hver hjemmel blir svært verdifull og hindrer tilrettelegging av sosiale grunner og for eldre og syke, feks ved å kunne stå lenger i en 60 prosent stilling. Hver legestillinger representerer en hjemmel og ett NR nummer.

Det er også til hinder for implementering av faste stillinger for alle sykehusleger. I dag er halvparten av sykehuslegene midlertidig ansatt.

Ordningen er regulert i kap 4 i lov om spesialisthelsetjeneste:

4-2. Legefordeling

Departementet kan hvert år fastsette:

1.	antall nye spesialistlegestillinger innen hver medisinsk spesialitet som kan opprettes ved helseinstitusjoner og helsetjenester som mottar tilskudd til drift og vedlikehold fra et regionalt helseforetak eller fra staten,

2.	antall nye hjemler for avtaler om drift av privat spesialistpraksis som kan opprettes av hvert enkelt regionale helseforetak og

3.	antall nye spesialistlegestillinger innen hver medisinsk spesialitet som kan opprettes ved statlige helseinstitusjoner og helsetjenester.

Antall nye stillinger og avtalehjemler som nevnt i første ledd angis som en samlet ramme for hver enkelt helseregion fordelt på de ulike medisinske spesialiteter.

De regionale helseforetakene fordeler stillingene som nevnt i første ledd. Departementet kan sette vilkår for fordelingen.

Departementet kan ved forskrift gi nærmere regler til utfylling og gjennomføring av denne bestemmelsen. Departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om tildeling av avtalehjemmel til lege- og psykologspesialister.

Hva er riskoen fremover?

Med liten evne og av og til vilje i å investere i ansatte og i kompetanse, er det nødvendig å stille krav om at sykehusene tar ansvaret for spesialisering av leger innenfor de ulike kategoriene. Alle sykehus må bidra til spesialisering og kompetanseutvikling.

Et eksempel på bieffekt av hjemmelsordningen fra revmatologi (hentet fra Dagens medisin):
Norsk revmatologisk forening foretok i 2011 en beregning av behovet for revmatologer. Utgangspunktet var at det bør være én overlege per 40.000 innbyggere. Da beregningene ble gjort, ble det avdekket en mangel på 77 revmatologer. Ved 14 av 17 sykehus hadde hver overlege over 40.000 innbyggere, og et par hadde opptil 90.000 per lege.

Ifølge Fritt sykehusvalg per 8. januar var ventetiden for utreding av revmatisk sykdom i gjennomsnitt på 44 uker for lavt prioriterte pasienter. Ventetiden varierer fra 16 til 134 uker. Foreningen mener det er for få stillinger innen faget og for dårlig spredning geografisk. Mye av forklaringen har ligget i de regionale helseforetakenes prioriteringer. Sykehuset selv er prisgitt vurderinger fra RHFet og Nasjonalt råd – og kan ikke styre etter behov.

Det har de siste årene vært langt flere stillinger enn det som har vært registrert. RHFene har tilbakeholdt hjemler til tross for varslet behov for flere leger fra sukehusene. Såkalte «grå» stillinger har flere uheldige effekter. Ordningen er utdatert sett hen til arbeidslivet forøvrig. Stillinger fordeles ikke men det overlates til virksomhetene å ansette etter behov.

Det gjenstår å se hva helseministeren i rollen som eier for sykehusene velger å gjøre- eller er dette et spørsmål hvor eierskapet ikke burde hatt betydning? Dersom departementet ortsetter å styre legestillinger, feks ved at RHFet skal fordele, vil ikke opphevelsen av ordningen ha stor effekt.

Tillegg til blogginnlegget:

Nå har ordningen med legefordeling blitt besluttet opphevet fra 1. juli 2013. Men effekten opprettholdes ved at det er de regionale helseforetakene som skal bestemme hvor mange legestillinger et helseforetak kan opprette. Spørsmålet er dermed om det har noen effekt å oppheve hjemmelsordningen

Riksrevisjonen – hva gjør den?

Med et stort byråkrati med økt makt blir Riksrevisjonen og andre tilsyn viktige korrektiver. Det kan kanskje også være noe av forklaringen på hvorfor Riksrevisjonen gjør seg mer bemerket og får kritikk for sitt arbeid. Det er ubehagelig å motta kritikk for grunnleggende mangler fra Riksrevisjonen.

Hvorfor har vi en Riksrevisjon?

Om tre år har Riksrevisjonen 200 års jubileum da det ble opprettet i 1816.

Riksrevisjonen opptrer på vegne av Stortinget og skal overvåke hvordan fellesskapets midler og verdier blir brukt og forvaltet. Det skjer ved revisjon, kontroll og veiledning. Målet med Riksrevisjonen er å fremme god forvaltning av de ressurser vi stiller til disposisjon for staten.

Det er derfor helt avgjørende at Riksrevisjonen har en uavhengig stilling overfor statsforvaltningen og ikke lar seg påvirke av forventning om å dempe ubehaget av negative funn. Riksrevisjonens funn skal rapporteres til Stortinget.

Hvordan reviderer Riksrevisjonen statlig forvaltning?

Riksrevisjonen reviderer ut fra tre revisjonstyper: regnskapsrevisjon, forvaltningsrevisjon og selskapskontroll. I Riksrevisjonen er det mer enn 500 ansatte med ulike bakgrunn: revisorer, jurister, økonomer, samfunnsvitere og andre. Hovedkontoret er i Oslo, i Pilestredet 42. Ca. 100 personer har kontor utenfor Oslo på 16 steder rundt i landet.

Aktuelt fra Riksrevisjonen ;

Riksrevisjonen har revidert statlige selskaper, herunder helseforetakene. Nylig ble det lagt fram en omfattende rapport om ventetid og situasjonen i OUS.

Vilkår for erstatning fra NPE

– Opprettelse av ordningen og vilkår for erstatning etter skade i helsetjenesten

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) ble innført som en prøveordning fra 1988. Fra 2003 har det vært en fast lovregulert ordning som har medført at stadig mer ressurser betales som erstatning knyttet til behandling i helsetjenesten. Det er en særordning for erstatning som i realiteten innebærer at den ordinære erstatningsordningen har mistet sin betydning. Den største forskjellen er nok at det ikke lenger er prosessrisiko knyttet til erstatningskrav. Det kan søkes om erstatning.

Hva er vilkårene for å få erstatning? I hovedtrekk er det fire vilkår som må være oppfylt for å oppnå erstatning.

1. Det må ha oppstått en «skade» som følge av behandling eller at det ikke er gitt behandling i tide. Skaden må være en konsekvens av behandling, undersøkelse, diagnostisering eller oppfølgningen, ev mangel på oppfølgning. Det er ikke et krav om at skaden må være varig. Også forbigående skader omfattes. Dersom skaden skyldes sykdommen eller et forhold inntruffet utenfor helsetjenesten er ikke vilkåret oppfylt.

2. Det er ikke tilstrekkelig at det har oppstått en skade. Skaden må skyldes svikt i forbindelse med behandlingen i helsetjenesten. Det kan oppstå skadet uten at det skyldes «svikt». I disse situasjoner er ikke vilkåret oppfylt. Men det er gjort et unntak i helt sprsielle tilfeller dersom skaden er spesielt stor eller uventet.

3. Skaden må ha ført til et økonomisk tap. Det betyr at ikke økonomiske skader ikke dekkes, som å ha blitt utsatt for en stor belastning ved sorg, smerter el. Formålet med- og avgrensningen av- erstatningen er å dekke økte utgifter til legebehandling, medisiner, transport og lignende- og inntektstap eller tap av forsørger.

Hvis det økonomiske tapet er under 5000 kroner, kan det ikke kreves erstatning fra NPE.

I noen tilfeller kan du få erstatning selv om det ikke er et økonomisk varighet en varig og betydelig skade. Dette kalles menerstatning. Formålet med menerstatningen er å kompensere for redusert livskvalitet som følge av skaden. Denne ordningen er tatt inn i NPEs dekningsområde de siste årene.

4. Skaden må ikke være for gammel.
Det kan søkes om pasientskadeerstatning innen tre år etter at pasienten burde ha forstått at det er behandlingen eller mangel på behandling som har ført til skaden. I dette ligger at foreldelsesfristen kan være lenger når skaden gradvis inntrer i flere år etter behandlingen.

– Skader av legemidler

NPE har overatt oppgavene etter legemiddelforskringspoolen og behandler søknader etter skader som følge av legemidler. Det kan gis erstatning for skade i forbindelse med bruk av legemiddel eller ved utprøving av legemiddel.

Vilkåret er at det må ha oppstått en skade som følge av bivirkninger. Skaden må skyldes bivirkninger av legemiddel som det ikke er rimelig at den enkelte må ta konsekvensene av. I denne sammenhengen legges det vekt på helsetilstanden før bruken av legemiddelet, legemidlets betydning for sykdommen, legemidlets forutsatte og faktiske virkninger samt skadens art og omfang. Kjente bivirkninger er en risiko som i normale tilfeller må godtas fordi de positive effektene ved legemiddelbehandlingen er i overvekt.

Det er også her et vilkår at det må foreligge et økonomisk tap som tap av inntekt, tap av forsørger eller økte utgifter til for eksempel legebehandling, medisiner eller transport som ikke blir refundert.

Unntaket fra dette kravet er at det ved varig eller betydelig skade, kan betales menerstatning. Menerstatning skal kompensere for redusert livskvalitet og livsutfoldelse. Den medisinske invaliditeten må da være på 15 prosent eller mer.

En skade må meldes senest tre år etter kunnskap om at skaden skyldes legemiddelbruk. Legemiddelet må være gitt til etter 1. juli 1989.

Ordningen gjelder for legemidler gitt til forbruk etter 1. juli 1989. Dersom skaden som følge av legemiddel gitt før dette tidspunktet, må erstatningskravet fremmes direkte mot produsenten av legemiddelet.

«Tillatelsen» fra pasienten som grunnlag for behandling

– Nei, pasient- og brukerettighetslovens bestemmelser gjelder ikke her i psykiatrien , sa et helsepersonell nylig på en samling.

Vedkommende var godt kjent med innholdet i lov om psykisk helsevern, også kalt «tvangsloven», men visste altså ikke at lover om helsepersonell, spesialisthelsetjenesten og pasient- og brukerrettighetsloven (pasl) også regulerer virksomheten. Lov om psykisk helsevern inneholder unntak fra hovedregelen for all behandling i helsetjenesten: nemlig at det skal foreligge en tillatelse, et såkalt samtykke, fra pasient før behandling kan gis. Noen kaller det informert samtykke i og med at informasjon om helsetilstanden og helsehjelpen er nødvendig informasjon for å vite hva det samtykkes til, men det er ikke samtykket som er informert, men pasienten. Den informerte pasient kan gi gyldig samtykke. Den helserettslige myndighetsalder er 16 år med visse unntak både oppover i alder og nedover. Retten til å nekte blodoverføring iht pasl § 4-9 gjelder for eks pasienter over 18 år.

Samtykke og selvbestemmelse kan kalles et rettslig grunnlag for behandling og følger av pasl kapittel 4, mens informasjonskravene er i samme lov kapittel 3. All behandling forutsetter slikt samtykke med mindre det foreligger et lovmessig grunnlag for å fravike dette hovedkravet. Det stilles ingen formkrav til tillatelsen som kan gis stilltiende, muntlig eller skriftlig og gjelder å lenge den ikke er trukket tilbake. Det å oppsøke fastlege for undersøkelse og behandling er tilstrekkelig for å si at samtykke foreligger. Det er helsepersonell som må ta stilling til om pasienten er kompetent til å samtykke og loven pålegger helsepersonell til å bidra til dette. Også umyndiggjorte kan være samtykkekompetente. Dersom pasienten ikke er samtykkekompetent skal helsepersonell treffe avgjørelsene etter nærmere kriterier. Men det er egne regler for ikke samtykke kompetente som motsetter seg behandling i kap 4A.

Sik lyder hovedregelen om samtykkekompetanse:

§ 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse

Rett til å samtykke til helsehjelp har:

a) myndige personer, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser, og

b) mindreårige etter fylte 16 år, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser eller av tiltakets art.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.

Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. § 3-5. Formålet med kravene er å tilrettelegge for at flest mulig pasienter gjøres i stand til å gi samtykke.

Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell.

Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer som mangler samtykkekompetanse etter annet ledd og som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg helsehjelpen, kan bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3.

– Aldersgrenser

Innenfor helseretten er som nevnt myndighetsalderen 16 år, men med visse unntak nedover i alder til 12 år, når barnet fremfører grunner helsepersonell mener bør respekteres med tanke på barnets interesser og livssituasjon. Det typiske eksempelet er der barnet er tydelig på behovet for å snakke med helsepersonell om et tema som ikke utløser et særskilt ansvar for foreldrene. Det kan være om prevensjon, ev om forhold i hjemmet. Informasjon som det vil medføre en belastning for barnet at kommuniseres til foreldrene. Der foreldrene bør få informasjonen for å ivareta sitt foreldreansvar vil det stille seg noe annerledes.

Aldersgrensen kan også fravikes oppover i alder til 18 år når det er nødvendig for at foreldre kan ivareta sitt omsorgsansvar for den unge i henhold til lov om barn og foreldre (barneloven). Det kan for eks være informasjon som innebærer at foreldre må følge opp den unge, som hvor den unge oppholder seg eller om at ungdommen er ruset eller har rusmiddelmisbruk, psykisk sykdom når foreldre må ta ansvar for den unge. Det er også en 18 års grense for å kunne nekte blodoverføring. For pasienter under 18 år gjelder plikten til øyeblikkelig hjelp jf helseperosnelloven § 7.

– Unntak fra kravet om tillatelse

De unntak vi har kan deles i tre og innebærer at det kan gis:

øyeblikkelig hjelp selv om pasienten motsetter seg det, helsepersonelloven § 7
somatisk behandling på særskilte vilkår selv om pasienten motsetter seg det, jf pasl kap 4a
behandling med tvang innen psykisk helsevern når vilkårene i lov om psykisk helsevern er oppfylt.

Kontroll på eget DNA?

For noen år siden ble stilt spørsmål om hvem som egentlig råder over egne gener i forbindelse med at det ble tillatt med patent på genene til hele den islandske befolkning. Det ble i forbindelse med behandlingen av rettstvisten presisert at patentet gjaldt metoden for å identifisere gener, men realitetene innebar en begrensning for andre til å forske på genene til den samme befolkningsgruppen.

Genom er hele den arvemessige informasjonen i organismens DNA. Medisinsk forskning på gener og utvikling av teknologi, vil gjøre det mulig å benytte karlegging av genetikk i diagnostisering i behandling. Den enkeltes genetikk kan ligge tilgjengelig for behandlere som grunnlag for vurderiong av helsetilstnaden, forebyggende tiltak og behandling. «Skreddersøm» i legemiddelbehandling vil være en del av bildet. Les mer om DNA og gener her.

Nye medisinske muligheter kan øke livslengden og livskvaliteten, men kunnskap om en persons genetikk vil samtidig reise viktige etiske og juridiske spørsmål for samfunnet og for den enkelte. Det vil medføre informasjon om mulige sykdommer, også sykdommer uten behandlingsmuligheter. Informasjon som kan skape usikkerhet og angst, noe som også påvirker livskvaliteten.

Hvem har råderett over eget DNA? Med utgangpunkt i hovedprinsipper i helseretten må det være den enkelte person. Den enkelte har også tilgang til all informasjon og skal gi tillatelse til behandling. Men det løser ikke spørsmål om reell muligheter for å kunne ta alle valg den enkelte vil stå overfor og til nødvendig vern om personlig integritet.

Hvis kjennskap til genetikken kan bidra til bedre kvalitet i oppfølgningen av pasienten vil det reises spørsmål om dette er informasjon behandleren bør ha tilgang til. Og hva med forsikringsselskaper og NAV?

Hvis den enkelte på bakgrunn av kunnskap om egen genetikk kan innrette seg, for eks ved å tegne forsikringer med høye utbetalinger, må det forventes en viss deling av denne kunnskapen.

Kartlegging av gener vil også reise nye spørsmål med hensyn til biobanker og risiko for at informasjonen kan benyttes til andre formål enn behandling. Bioteknologinemnda tok opp denne problemsstillingen allerede for noen år siden.

I forbindelse med ny lovgivning må det tas vanskelige verdivalg og valg i etiske spørsmål. Det vil også være et spørsmål om forpliktelse til å benytte alle muligheter utviklingen av medisinen kan gi – eller forpliktelsen til ikke å benytte alle muligheter. I tillegg til de etiske spørsmål knyttet til behandling og informasjon, må konsekvenser for prioritering og fordeling av helseressurser vurderes. Da lov om bioteknoligloven i sin tid ble vedtatt var det nettopp begrensninger som var i fokus og at nyttiggjøring av kunnskap og muligheter må settes i et større samfunnspolitisk perspektiv.

Uemghetene i genom-testingen går mellom fagfolk og private firmaer som ønsker å screene folk flest, for kunnskap om sårbarhetsgener og dermed kan gjøre sitt for å forebygge alle sykdommer som de er disponert for – og dem som benytter denne teknologien til forskning og utredning med tanke på å diagnostisere og behandle arvelige sykdommer i enkeltgener. Det å avdekke slik sårbarhet betyr muligheter for forebygging og samtidig en ikke ubetydelig risiko ift sensitiv informasjon og usikre effekter for den enkelte og vedkommendes nærmeste famlie.

Det er en stor endring i det å kunne teste én mutasjon eller ett gen om gangen, til det å kunne teste hele det menneskeliggenom i én prøve. Og mens det i 2007 tok fire måneder å få svar på en genom-test, nærmer det seg nå én uke. Nå kan man få undersøkt hele genkomplekset sitt for 1000 euro. I dag har nesten alle norske laboratorier for medisinsk genetikk utstyr til denne sekvenseringsteknologien, som per i dag brukes mest til forskning.

«Ventelisterot» og rettighet

Befolkningen har rett til nødvendig behandling innen fastsatt frist, fastsatt i pasient – og brukerettighetsloven § 2-1, se nedenfor. Formålet med rettigheten var å gi befolkningen en trygghet for når behandling skal gis og en forpliktelse for helseforetak med hensyn til vurdering og fastsettelse av frist. Stortingets lovgivning skal naturlig nok følges opp i likhet med budsjettkrav.

Helsetilsynet har avdekket utfordringer med 11 helseforetak. Mange av de som rammes er alvorlig kreftsyke. Bærum saken i 2009 avdekket at stryking av behandlingsfrister var satt i system. Siden har det vært avslørt tilsvarende og andre tilpasninger av økonomien for å unngå fristbrudd i Oslo universitetssykehus, Innlandet sykehus og Finmark. Nok en gang er det påvist utfordringer ved Vestre Viken. Ordningen med å registrere ventetid ble endret ved Ahus da helseforetaket så at statistikken ville «avsløre» de kapasitetsutfordringer som oppsto etter 1. januar 2011 da sykehsuet ble tilført et befolningsgrunnlag på 160 000. De ansattes varsling blir møtte med tilpasset statistikk i kampen om hvordan virkelighetene er i sykehuset.

Fra de regionale helseforetak har vi de siste årene hørt at alt går bedre i sykehus og at det er tilstrekelig økonomi. I RHF sør øst har konserndirektører i regionen samtidig sittet som styreledere i helseforetakene. Helseminister Jonas Gahr Støre er den første helseminister som til tross for beskrivelse av en «glanset» virkelighet fra de regionale helseforetak, har erkjent store utfordringer i Oslo universitetssykehus. Konsekvensen av det var at direktøren for RHF måtte gå. Men spørsmålet er om det har effekt utover dette tiltaket.

Helseforetakene har et ansvar for å varsle oppover i styringslinjen om utfordrnger med å oppfylle lovbestemte krav. Gjør de det? Det kan synes om en grenseløs tilpasning til budsjettkrav uten at det varsles om behov og konsekvenser for andre lovpålegg. Mangel på åpenhet representerer ikke bare en trussel mot demokratiet, men også mot felleskapets forventninger til en tjeneste som er finansiert av felleskapet.

Helse- og omsorgsdepartementet har nylig sendt et lovendringsforslag på høring. Formålet er en opprydning i skjulte helsekøer og en enklere saksbehandling som betyr at alle som skal behandles i helseforetak får en frist. Det må vurderes nøye om forslaget kan bidra til oppnåelse av dette målet og uten at mer administrasjon legger beslag på helseressurser.

Bestemmelsen som gjelder i dag:

§ 2-1b. Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Pasienten har rett til øyeblikkelig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1.

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.

Helse- og omsorgstjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett.

Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen tidspunkt fastsatt i medhold av annet ledd, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket.

Dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp til en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fordi det ikke finnes et adekvat tilbud i riket, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket innen den frist som er fastsatt etter annet ledd.

Kongen kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om hva som skal anses som helsehjelp som pasienten kan ha rett til.

Departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om fastsettelse av, og informasjon om, tidsfristen for å yte helsehjelp som nevnt i annet ledd, herunder en frist for når barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet senest skal motta nødvendig helsehjelp. Departementet kan også gi forskrifter med nærmere bestemmelser om organiseringen av, og oppgjøret for, tjenester pasienten har rett til å motta fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket etter fjerde ledd.

Pliktmessig avhold

I saker med tilbakekall av autorisasjon som helsepersonell skyldes 2/3 usikkethet som følge av rusmiddelmisbruk. Slikt misbruk anses som en stor risiko for pasientsikkerheten.

I helsepersonelloven var det tatt inn en bestemmelse om pliktmessig avhold i § 8 med virkning fra 2001, som i hovedsak hadde to krav: om å ikke være påvirket av rusmidler under arbeid og informasjonsplikt til arbeidsgiver om inntak av legemidler.

I bestemmelsen var det også en hjemmel for at departementet senere kunne fastsette en forskrift med regler om testing mv for rusmidler.

Fra høsten 2012 er bestemmelsen i loven endret og det er vedtatt en forskrift.

Den største endringen er bestemmelsen om at alle er pålagt avhold 8 timer før arbeid. Denne bestemmelsen kan få betydning for hvordan beredskap og vakter organiseres. I mange kommuner er det innrettet slik at kommuneoverleger nærmest alltid har beredskap bortsett fra i ferier. Det betyr krav om totalavhold med forskriften.

I tillegg er det en vidtrekkende adgang til å teste helsepersonell for rusmiddelmisbruk ved mistanke. Og det er henvist til helsepersonelloven § 12, som utvides slik at flere får forpliktelse til å gjennomføre testing.

Det er likevel begrensninger for hvordan slik testing skjer utfra visse andre prinsipper.

Forskrift om pliktmessig avhold for helsepersonell

Hjemmel: Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 4. mai 2012 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 8 tredje ledd.

§ 1. Tidsrom for pliktmessig avhold

Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden, jf. helsepersonelloven § 8 første ledd.

Helsepersonell skal ikke innta alkohol eller andre rusmidler i et tidsrom av 8 (åtte) timer før arbeidstiden begynner.

Med arbeidstiden menes i denne forskriften tidsrommet fra helsepersonell i henhold til sin tjenesteplikt skal påbegynne utførelse av slikt arbeid som stillingen krever og til arbeidet er avsluttet. Som arbeidstid regnes også de tidsperioder hvor helsepersonell mot godtgjøring og i henhold til vaktordninger og arbeidsavtaler har forpliktet seg til å møte på arbeid på kort varsel eller til å gi råd og veiledning på telefon eller ved annen form for elektronisk kommunikasjon.

§ 2. Plikt til å avlegge prøve

Er det grunn til å tro at helsepersonell har overtrådt forbudet mot å innta eller å være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen pålegge helsepersonell å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve. Slik prøvetaking skal foretas av lege, sykepleier eller bioingeniør, jf. helsepersonelloven § 12.

Dersom helsepersonell nekter eller på annen måte unndrar seg fra å avgi prøver som nevnt i første ledd, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen be politiet om bistand til å fremstille helsepersonellet for prøvetaking.

§ 3. Konsentrasjon av rusmidler i blodet

Helsepersonell må ikke på noe tidspunkt i løpet av arbeidstiden ha høyere konsentrasjon av rusmidler i blodet enn hva som tilsvarer 0,2 promille alkohol.

§ 4. Villfarelse om rusmiddelkonsentrasjonens størrelse

Villfarelse med hensyn til rusmiddelkonsentrasjonens størrelse, fritar ikke for administrativ reaksjon eller straffereaksjon etter helsepersonelloven.

§ 5. Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft straks.

Slik lyder lovbestemmelsen etter endring:

§ 8. Pliktmessig avhold

Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden.

Legemidler som er nødvendige på grunn av sykdom, regnes ikke som rusmidler etter første ledd. Helsepersonell som inntar slike legemidler, skal snarest orientere sin arbeidsgiver om dette.

Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om:

1. at helsepersonell skal kunne pålegges å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve ved mistanke om overtredelse av første ledd,

2. forbud mot inntak av rusmidler i et nærmere bestemt tidsrom før tjenestetiden begynner, og

3. at helsepersonell skal kunne bli fremstilt for prøvetaking med bistand fra politiet i de tilfellene helsepersonell nekter, eller på annen måte unndrar seg, å avgi prøve.

Endret ved lov 4 mai 2012 nr. 23.

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Forskrift om pliktmessig avhold for helsepersonell

Del dette: