Befrings blogg

Økningen av byråkratiet – til hvilken pris?

Byråkratiet i Norge har økt betydelig uten at mange har satt spørsmål ved det før det siste året.

Stadig mer av ressurser til skole, politi, veier og helse går til stillinger i byråkratiet. Og det er aldri noen fare for ledighet eller nedbemanning i dette systemet.

Det igangsettes nye prosjekter som krever nye stillinger, faste stillinger. I styringen av landet er det nødvendig å bruke kompetanse, men det bør tenkes nytt om hvordan den brukes. Midlertidige prosjekter og kommisjoner bør erstatte deler av forvaltningen. Noen iboende mekanismer gjør at forvaltningen vokser både i nedgangstider og oppgangstider. Jo flere enheter – desto større vekst.

Innovasjon og definerte behov begrunner vekst. Og ingen ledere ser at det kan bygges ned: «alle har noe å drive med», men til hvilken pris? Mindre av statens inntekter går tilbake til befolkningen i form av tjenester. I noen sektorer er det åpenbart en gradvis svekkelse av offentlige tjenester uten at politiske ledere er i stand til å oppdage det. All makt, også definisjonsmakt, blir i forvaltningen.

Enkeltsaker blir bortforklart og byråkratiet definerer sin virkelighet, som at det fortsatt er nok ressurser i tjenestene men de må brukes bedre. Samtidig går stadig mer av ressursene til prosjekter over tjenesten, av «skal», «bør» eller «kan» karakter, utfra nytte. I tjenesten er fokuset på å kutte kostnader år etter år, og ikke på utvikling. Fagfolk som burde vært brukt til utviklingsarbeid har verken tid til det eller egen fagutvikling. En negativ spiral som opprettholdes og videreføres av systemet.
Utviklingen må snus slik at offentlige ressurser brukes effektivt på å det som er offentlige tjenester overfor befolkningen.

– Byråkratiet innenfor skole og helse bør halveres innen noen år

Det handler om hvordan statens inntekter brukes og styres. I Norge er det svært kostbart å bygge veier, sykehjem, sykehus og skoler. Og det bør stilles spørsmål ved denne kostnaden for oversikt over pengebruken. Hvorfor bevilges det stadig mer uten at det skjer en utbygging?

Det er tradisjon for at mye ressurser benyttes på utredninger, uten nødvendig nytteeffekt. Denne pengebruken er ikke bærekraftig og kan bla forklares med rikelig tilgang til oljeressurser. Og hvorfor brukes statlig mer på kommunikasjonstjenester? Som da et sykehus brukte millioner på informasjonsbyrå for å styrke omdømmet, i tillegg til egne informasjonsarbeidere. Istedet for åpenhet om situasjon og å målrette ressursene på flere senger når kritikken gikk på korridorpasienter og pasientskader.

Økningen gjelder hele den statlige forvaltningen og det pekes også på de felles utfordringer det gir at stadig mer ressurser brukes på overordnet administrasjon på bekostning av ressurser til tjenesteytelser.

Vi vet hvor mye departementene har vokst. Vi vet at direktoratene har vokst med 19% bare siden 2009, men sammenligner vi tallene med situasjonen for 15 år siden er det en betydelig vekst, fordi vi fikk to store nye direktoratet på 2000 tallet: Politidirektoratet og Helsedirektoratet.
Vi vet også at vi ikke har gode tall og at de tall som oppgis til OECD ikke er helt riktig. Deler av byråkratiet er ikke tatt med i det som er meldt til OECD. Innenfor helse er ikke ansatte i direktoratet tatt med, heller ikke i de regionale helseforetakene. Skjules tallene eller er det uttrykk for manglende oversikt?

Før Stortingsvalget i 2013 ble dette en problemsstilling for opposisisjonen. Egentlig synd at ikke alle er engasjert i denne delen av samfunnsutviklingen fordi den har stor betydning. Tidligere statsminister Torbjørn Jagland snakket om å «bygge det norske hus». Det var nok ikke et øket byråkrati han tenkte på.

Regjeringen fikk en anledning til å gå gjennom den statlige forvaltningen i forbindelse med Gjørv kommisjonens analyse av situasjonen rundt 22/7. I denne rapporten pekes det på viktige utviklingstrekk som kan forklare tidsbruken før politiet kom til Utøya. Rapporten har ikke medført noen store endringer så langt.

Noe av den viktigste forklaringen ligger i at mye av kritikken var rettet mot byråkratiet som hinder for god flyt av informasjon og ressurser mellom tjenesten og de som treffer politiske beslutninger. Forklaringen på manglende beredskap lå i dette systemet og at det må en systemendring til. Men det er ikke enkelt for en statsråd å gjøre radikale endringer, ikke bare fordi rådgiverne er de samme som har ansvaret for dette systemet, men også fordi det ikke er noen tradisjon for bemanningskutt i forvaltningen. Det kan også bli svært kontroversielt, som da Victor Normann ønsket å desentralisere alle statlige tilsyn, noe som møtte stor motstand blant de ansatte men likevel ble gjennomført. Det kan tvinge seg fram endringer ved at mer makt flyttes tilbake til Stortinget som korrektiv til statsapparatet.

Det må en endring til. Vi kan ikke ha «selvforsynte» forvaltningsorganer som skal detaljstyre all virksomhet. Det blir for kostbart, blant annet ved svikt i kvaliteten på avgjørelsene. Vi har aldri investert så mye i IKT i helse, men det avdekkes alvorlige svikt i kvaliteten i systemet. De som styrer har ikke gjort det som må til, nemlig å legge ansvaret ned slik at de som bruker systemet kan være med å utvikle systemet. Vi har aldri brukt så mye ressurser på beslutninger som viser seg å være for dårlig utredet, som NAV reformen, OUS, sammenslåing av sykehus i Oslo, klinisk plattform i OUS, IKT i NAV, IKT i sykehus.

Feil som følge av manglende involvering og lydhørhet. Og feilene fortsetter da styringsukulturen lever i beste velgående. Stortinget er satt på sidelinjen. Byråkrati og administrasjon operer uten nødvendig kunnskap. Slik kunnskap kan ikke defineres på et overordnet nivå, heller ikke hvordan virkeligheten og utviklingen er. Men det gjøres.

– Tilskuddsmidler

Det bør utredes hvordan såkalte tilskuddsmidler er benyttet. Stortinget har siden 2003 bevilget flere milliarder hvert som tilskuddsmidler som ble forvaltet av helsemyndighetene. Hvordan er disse midlene benyttet? Utfra veksten av stillinger kan det virke som om tilskuddsmidler i stort omfang er benyttet for vekst i forvaltningen.

– Tilbakeblikk

Et tilbakeblikk til 90 tallet forteller oss om utviklingen av helsebyråkratiet. Helsedirektør Torbjørn Mork fikk beskjed om at Helsedirektoratet skulle begrenses og omgjøres til et Statens helsetilsyn . Det skjedde i 1994. I følge departementet hadde Helsedirektoratet vokst for mye med sine noe mer enn 100 stillinger. Det var i dette direktoratet de fleste funksjoner innen helseforvaltningen var plassert, i tillegg til det som var i departementet.

Helsedirektoratet forsvant på denne måten brått, men det gjennoppsto vel ti år senere i 2002. Da med langt flere ansatte, ca 400, men noen av funksjonene som tidligere lå i direktoratet var skilt ut som egne enheter. I dag er det i underkant av 1500 ansatte i direktoratet.

Mye har endret seg i helseforvaltningen siden 2002, ikke bare størrelsen på helseforvaltningen – og hvordan det arbeides. Samtidig med økning av byråkratiet har rapporteringskravene i helsetjenesten på ledere og ansatte økt betydelig.

Helseminister Gudmund Hernes var opptatt av å finne løsninger som gjorde at legene kunne bruke mesteparten av tiden på legearbeid. Mye tyder på at utviklingen har gått i retning av at det er mindre tilrettelegging for legearbeid og mer tidsbruk på rapporteringer og dokumentasjon. Det forelå tall fra Forskningsinstituttet i Legeforeningen i 2012 som viser at legene bruker 60% av tiden på rapportering og dokumentasjon og 40% av tiden på pasientbehandling, mens det var motsatt for noen år siden.

I den siste tiden har størrelsen på helsebudsjettene sammenlignet med andre land vært diskutert. Det har over lang tid vært kommunisert fra sentrale helseledere at Norge bruker mest av alle, noe som må anses tilbakevist de siste årene. Vi har flere kostnader enn andre innenfor helsebudsjettet, blant annet transport og pleiekostnader.

Norge bruker mye ressurser. Spørsmålet er på hva. Det bør være bedre tilgang dimensjonering mellom byråkratiet over tjenesten og ressurser til helsetjenesten. Over hvordan tilskuddsmidler benyttes og over hvor mye som benyttes på de ulike nivået til konsulenttjenester, ansatte, planlegging av – og investeringer i bygg, medisinsk teknisk utstyr, IKT, mv.

– Sykehusbudsjetter

Sykehuslederes uttalelser om at vi bruker mye på sykehus skaper forventninger. Om kortere køer, bedre behandling mm. Ansatte melder om øket press på «produksjon» og drift. Opplevelsen blant de ansatte er at det er blitt mindre tid til pasientene og at de løper stadig fortere. Mens sykehusledere opplever god tilgang til ressurser er virkeligheten annerledes for ansatte. Opplever ansatte at tilskuddsmidler kommer de aktuelle grupper tilgode? Opplever ansatte handlingsrom for investeringer i bedre behandlingstilbud?

– Økning som følge av rikdom

Økning av offentlig sektor og det såkalte byråkratiet er ikke en overraskelse. Av et land som «flommer over» av oljeressurser forventes det at offentlig sektor – og staten – skal ta ansvaret for stadig flere oppgaver. Det samme skjedde i Nederland i forbindelse med store inntekter av gass.

Med flere oppgaver øker også kontrollbehovet, både over tjenestene og over ansatte i forvaltningen. Med flere ansatte blir det behov for koordinering. Det som produseres må kontrolleres og kanskje også sanksjoneres. Kontroll og krav til rapportering går på bekostning av produksjon.

Mens vårt naboland har maktet å begrense og rasjonallisere forvaltningen har vi fått en forventet og alvorlig bieffekt av oljeinntekter.

Gjørv kommisjonen påpekte at når offentlig sektor ekspanderer må det stilles spørsmål om hvordan dette virker på beredskap og hvordan informasjonslinjene og oppmerksomheten påvirkes.

Økning av budsjetter betyr altså ikke at tjenestetilbudet nødvendigvis styrkes. Det handler om hvordan ressurser benyttes. Dersom handlingsrommet i forvaltningen oppleves som stort med blant annet rikelig tilgang på ressurser, som tilskuddsmidler, legger forvaltningen beslag på stadig større del av de samlede ressurser, for hvert år. Sett i sammenheng med at befolkningen øker og behovene for helsehjelp, reduseres tilgangen på ressurser i helsetjenesten.

Størrelsen på byråkratiet har også betydning for oppmerksomheten til byåkratiet. Byråkratiet bruker stadig mer tid på intern koordinering og internt arbeid. For å opprettholde status og størrelse må det defineres nye oppgaver som kan benyttes politisk. Byråkratiet må vise til resultater overfor oppdragsgivere.

Byråkratiet får en egen interesse i å forsvare egen berettigelse og behovet for ressurser. Det kan virke som om det også er en iboende mekanisme at byråkratier øker hvis det ikke aktivt begrenses.

Det finnes mye kunnskap om kostnadene av byråkratiet og at størrelsen har betydning for effektivitet, informasjon og tilrettelegging for tjenester. De mest typiske bieffekter som er nevnt er:

1. Byråkratiets størrelse har betydning for hvor mye kapasitet det legges beslag på i tjenesten. Med økning stilles det stadig flere krav til tjenestente om rapportering, dokumentasjon og administrajon. Slike krav legger beslag på kapasiteten til å gi befolkningen polititjenester, oppfølgning av barn fra barnevernet og lærere, tilgang til leger eller annet helsepersonell.

Dokumentasjonskrav gjelder nok ikke bare helsepersonell men også lærere, politi og barneverspedagoger. Det svekker tjenestene til befolkningen og fordrer flere ansatte for å opprettholde samme nivå.

2. Med en økning av byråkratiet går produktiviten ned og beslutningslinjene blir lange.

Det blir mindre autonomi for virksomheten som gir tjenester og mer styring ovenfra og ned med «usynlige» for byråkratiet, men tydelige negative effekter for befolkningen som skal motta tjenestene.

Noe dokumentasjon på bieffekter de siste årene finnes, i tillegg til tallgrunnlag fra SSB.

I rapporten fra Riksrevisjonen i 2012 vedrørende prosessen Oslo med sammenslåing av sykehus, ble det vist til hvordan risikofaktorerer ikke ble håndtert på adekvat måte ved styring ovenfra og ned. Det ble lagt for lite vekt på informasjon fra sykehuset om risiko. Omstillingen fortsatt i samme tempo og med stor bruk av «ostehøvelkutt» i driftsbudsjetter for de enkelte avdelinger, uten å ta hensyn til risiko. Avstanden mellom de som beslutter og omgivelsene for pasientbehandling var for store til at negative effekter underveis ble tillagt betydning, dersom de ble rapport hele veien til styret. Premisser om budsjettoverholdelse uansett effekt for tjenestetilbudet, var avgjørende. Det fikk alvorlige konsekvenser for pasienttilbudet og dermed flere pasienter.

Høsten 2012 sto en toppbyråkrat fram med sin bekymring om økt byråkratisering fordi mye ressurser går til å koordinere de stadig flere byråkratene. Det var modig og vitner om at ytringsfriheten har gode kår i departementene. Hans hovedinnvening om at produktiviteten går ned når byråkratiet øker, stemmer godt med bildet innenfor helse. Det krevet mye involvering og prosess ift mange.

I 22. juli kommisjonen ble noe effekten av slik byråkratisering eksemplifisert. De bekymringsmeldingene som ble sendt fra tjenesten ble ikke fanget opp i tide. Styringslinjene er for lange og for kompliserte.

3. Det legger beslag på viktige arbeidssressurser. Stadig flere leger, sykepleier, ingeniører arbeider i forvaltningen. Den private sektor som produserer varer og tjenester som selges «krymper».

– Veksten i statsforvaltningen

Det er ansatt 534 nye medarbeidere i regjeringskvartalet siden 2005. Driftsutgiftene i statsetatene har økt med 53 milliarder kroner. Nye tall viser at veksten i antall byråkrater i regjeringsapparatet fortsetter i høyt tempo. Og i mange underliggende etater er veksten enda høyere. Raskest går det i Utlendingsdirektoratet, Helsedirektoratet, Veivesenet, Bufetat og domstolene.

Antallet ansatte i departementene har økt med 15 prosent til 4300 fra 2005 til 2012. Antallet byråkrater har økt mer enn antallet fastleger og er dobbelt så stor som i politiet.

Mange har fått økte bevilgninger. Spørsmålet blir hvor mye av bevilgningen som faktisk går til å styrke tjenesten overfor befolknngen, som bevilgninger til helse, veivesen og politiet.

Driftsutgiftene til departementene og underliggende etater har økt fra 95 milliarder kroner til 148 milliarder kroner fra 2005 til 2012. Av de største statlige etatene er det bare Statistisk sentralbyrå og Mattilsynet som i dag har færre ansatte.

– 22. juli kommisjonen

Helsebyråkratiet må gjennomgås. Riksrevisjonenes alvorlige funn må følges opp. Åpenhet om kjente risikofaktorer og ledelse og styrer som er ærlige om utfordringer, er et skritt på veien. I helsebyråkratiet bør enheter, oppgaver og stillinger fjernes. Akademikerne har foreslått en halvering av departementene. En start kan være å halvere helseforvaltningen – og å flytte ressursene ut til tjenesten. Effekten av byråkratiet for helsetjenesten bør også gjennomgås.

Styringssystemet som sådan må også gjennomgås med sikte på riktig balanse mellom ansvar og autonomi. Det betyr både at handlingsrommet til å ta et ansvar må plasseres – og at det må få konsekvenser når det ikke tas på adekvat måte.

De forhold Riksrevisjonen peker på må tas på alvorlig for hvordan styringssystemet skal være fremover. Det må være mulig å plassere ansvar hos styret og ledelsen. Det omfatter også et juridisk ansvar.

I dag kan negative konsekvenser «gjemmes» i tall for NPE. Det må være mulig å plassere ansvar direkte av de beslutningene som fattes. Da helseminister Tore Tønne gjennomførte helseforetaksreformen i 2002 var målet å plassere ansvaret i sykehusene og ikke det motsatte: en ansvarspulverisering i en lang og uklart styringslinje.

Helsetjenesten

Helsetjenesten fikk ros for håndtering av situasjonen 22. juli og de påfølgende dager. Det har med fordeling av oppgaver mellom 1. linje og 2. linje, kunnskap om krisehåndtering og triage (sortering av pasienter) – og med ildsjeler i faget. Legevakten stilte opp med en stor buss i Oslo noe som bidro til god sortering. Ved Ringerike sykehus (Vestre viken) og Ullevål (OUS) var personell med kompetanse og evne til å takle slike situasjoner på plass. Og flere leger og sykepleiere avbrøt ferien sin da de hørte det var behov for dem uten at de inngikk i en organisert beredskap.

Pål Aksel Næss og Tina Gaarder skulle på ferie når det smalt men tok hovedansvaret for organiseringen av mottaket ved OUS. Det ble noen hektiske døgn.

– I løpet av de første 19 minuttene fikk vi inn syv pasienter. Totalt kom det ti pasienter fra bombeeksplosjonen, hvorav syv trengte kirurgi. I løpet av den første natten kom 15 pasienter fra Utøya til OUS. Ni av dem trengte kirurgisk behandling, sa Næss og la vekt på todelt ledelse i stuasjonen.

Politiet

22. juli kommisjonen konkluderte med at det i politiet var flere svikt og at politiets beredskapsevne og oppgaveløsning ikke er tilstrekkelig tilpasset samfunnets forventninger og den risikoen samfunnet står overfor. Fra rapporten:

«Til tross for at politietaten har fått store ressurser, er antall politiårsverk stabilt. Det er uklare forventninger til politiets beredskap og få mål og krav.

Norge har et kompetent og mangfoldig politikorps, men ledelsen og verktøyene de har for å styre denne store sektoren er ikke tilstrekkelig. Det er behov for endringer på flere områder.»

Det fremgår av rapporten at norsk politi er preget av uvisshet knyttet til om langsiktige mål og visjoner. Det er få tydelige store forbedringsprosjekter som foregår.

Svarene på hvor politiet er om fem år har vært vage og sprikende. Få opplever at norsk politi legger nok vekt på å utvikle virksomheten: bli mer effektive, øke kvaliteten og jobbe smartere. Daglig drift og problemløsning dominerer. Det er langt mellom entusiastene. Og få har klare visjoner.

I rapporten legges det vekt på at disse manglene ikke står i forhold til endringene et det norske samfunnet: befolkningsvekst, økt mangfold, økte sosiale spenninger, store teknologiske og atferdsmessige endringer. Hverdagen preges i stadig større grad av både internasjonale problemer og løsninger.

Den rollen politiet skal ha blir viktigere og det må reises spørsmål om «Hva er et framtidig risikobilde? Hva er forventningene til politiets innsats? Hva må politiet utvikle for å kunne bli i stand til å møte disse?»

«Kommisjonen vil understreke at:

På beredskapsområdet er mål og forventninger ekstra viktig. Ledelsen i norsk politi må tydeliggjøre hvordan etaten skal kunne respondere på en alvorlig beredskapssituasjon. Stortinget og regjering må stille krav og etterspørre målbare uttrykk for kapasitet og kompetanse. Uten klare forventninger er det vanskelig å levere.»

Det vises også til at politiet har store ressurser. Det er en betydelig utfordring som ligger i å styre disse på en best mulig måte. POD har en nøkkelrolle i den faglige utviklingen av etaten, sammen med JD.

«Med uklare forventninger blir det vanskelig å etablere mål, og med vage mål blir det umulig å sikre at politiet bygger tilstrekkelig beredskap med nødvendig kvalitet på en ensartet måte.

Kommisjonen mener at:

*Ledelsen i politiet må tydeliggjøre mål og stille krav til resultater og måloppnåelse i distriktene. Dagens system med resultatoppfølging er ikke tilstrekkelig. De mål etaten i dag har, er preget av hva som er lett å måle. Men måler man det som er viktigst?

*Det bør etableres mål om responstid for politiet. Politiets responstid bør rapporteres og gjøres, gjenstand for grundig analyse og kontinuerlig forbedring. Et slikt arbeid kan ta utgangspunkt i faktisk kapabilitet og dekningsområder og allerede kjente responstider. Men hvor raskt borgere får hjelp, bør være et viktig prestasjonskriterium for politiet – og samtidig gi et vesentlig bidrag til spørsmål om dimensjonering av politistyrken

*Bemanningen bør bedre tilpasses behovet. Dette vil kreve stor grad av ledelsesinvolvering og vilje fra de ansatte til å bidra til å etablere fornuftige løsninger. Kommisjonen forstår at det er en utfordring å sikre god dekning i helgene, men dagens situasjon framstår som utilfredsstillende. Bruk av færre ulike tjenestelister, noen justeringer i turnustiden og en omforent forståelse for at helgevakter aksepteres som en naturlig konsekvens av yrkesvalg er viktige elementer i en løsning. I tillegg har politiet en uutnyttet ressurs i det at mange av de politiutdannende, selv med lavere alder enn 45 år, ikke har holdt godkjenning for innsatspersonell ved like.94 Med krav om godkjenning av flere av de ansatte kan kapasiteten på operativt personell økes. Problemet er nå primært å styre de ressursene som finnes.

*Det bør etableres et reelt ressursstyringssystem slik at politiet får en bedre evne til å styre sin bemanning. Bedret bemanningsplanlegging er en suksessfaktor.»

*Enhetlige løsninger for effektiv og robust varsling mellom distrikt og rask varsling og mobilisering av egne mannskaper ved kriser må etableres

.

– Hva må gjøres?

I 22.juli kommisjonene gis det en rekke råd om hva som må gjøres med byråkratiet som sådan.

Autorisasjonsordningen

Faggrupper som er utdannet for å arbeide i helsetjenesten kan søke om å bli omfattet av autorisasjonsordningen for helsepersonell. Helsepersonelloven regulerer ordningen og det gis en oppregning av de grupper som omfattes av autorisasjonsordningen. Videre gis det regler om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning. Begrep «autorisasjon» benyttes etter 2001 for det som tidligere var offentlig godkjenning og autorisasjon. Formuleringen «offentlig godkjenning» knyttes heretter til spesialistgodkjenning.

I § 48 gis det en oppregning av de grupper som omfattes av autorisasjonsordningen. Tidligere hadde 17 av disse gruppene offentlig godkjenning eller autorisasjon. I departementets forslag i Ot.prp. nr. 13 (1998–99) var det foreslått 25 grupper. Ved sosialkomiteens behandling ble apotekteknikere og ortoptister tilføyd listen av autorisert helsepersonell, slik at det ble totalt 27 grupper. Begrunnelsen var for ortoptisters del at de arbeider selvstendig og har utstrakt og direkte pasientkontakt. Med hensyn til apotekteknikere er det begrunnet med at de står for mesteparten av all kunde- og pasientkontakt i apotekene.

– Vilkår for autorisasjon
Loven oppstiller tre vilkår for at grupper skal få autorisasjon. Gruppen må utdannes for å arbeide i helsetjenesten. I dette ligger også et krav til utdanningens innhold. Faggruppens rolle og selvstendighet har også betydning i tillegg til hensynet til å harmonisere autorisasjonsordningene i Norden og EU/EØS.

Når gruppen omfattes av autorisasjonsordningen kan den enkelte søke om autorisasjon etter å ha oppfylt de krav som stilles til utdanning, ev praksis og egnethet.

– Ved tvil skal Stortinget beslutte
Forskriftshjemmelen i helsepersonelloven § 48 var omstridt i Stortinget (Innst nr 58 1998-99). Oppregningen av hvilke grupper står i bestemmelsen, noe som tilsier lovendring.

Høyre og de borgerlige partiene tok til orde mot at departementet i forskrift skulle vedta nye grupper med autorisasjon, men Ap med flertallet stemte for. Men det ble uttalt at departementet skal utvise en viss tilbakeholdenhet med kontroversielle beslutninger og at det må forholde seg til de tre vilkårene som er satt, jf Ot prp nr 13 (1998-1999). Der er således tvilsomt om departementet i denne saken har myndighet til å ta stilling til om manuellterapeuter som gruppe skal gis autorisasjon.

Det forutsettes at Stortinget skal behandle saker med tvil og at delegasjonen ikke er til hinder for at spørsmål om autorisasjon forelegges for Stortinget på generell basis.

– Autorisasjon og trygderefusjon
Ordningen med trygderefusjon er i dag ikke knyttet til autorisasjon, men til avtaler mellom kommuner og regionale helseforetak med helsepersonell med bestemt kompetanse, jf folketrygdloven kapittel 5. Det omfatter grupper med autorisasjon og med spesialistgodkjenning. Både fysioterapeuter og manuellterapeuter er omtalt i folketrygdloven § 5-8. For psykologer gjelder trygderefusjon godkjente psykologspesialister, jf folketrygdloven § 5-7, som har avtale. Adgangen til sykmelding følger av lovgivning. Det kan inngås avtaler med kommuner og de regionale helseforetak. Trygderefusjon og muligheter for sykemelding er således ikke et argument for autorisasjon.

– Autorisasjon og spesialistgodkjenning
Dersom en gruppe allerede har autorisasjon med kan videreutdanning eller spesialisere seg innenfor ulike fagretninger, kan spesialistgodkjenning benyttes for å godkjenne påbygningsdelen. Loven regulerer spesialisgodkjenninger.

I den aktuelle saken vedrørende manuellterapeuter er dette aktuelt. De hensyn som begrunner forslaget om å gi fysioterapeuter med tilleggsutdanning i manuellterapi, ivaretas ved å utvide spesialistgodkjenningsordningen til å omfatte fysioterapeuter med videreutdanning innenfor manuellterapi.

Ansvarsforholdene i helsetjenesten påvirkes ikke av at en gruppe med autorisasjon oppnår å få en ny autorisasjon etter videreutdanning.

Manuellterapeuter og autorisasjon

Helseminister Bent Høie uttalte denne uken at det er uaktuelt å gi manuellterapeuter egen autorisasjon etter å ha mottatt en rekke høringsuttalelser til forslaget autorisasjon. Det er positivt at høringen er reell og det var en klok beslutning. Etter min vurdering kan ikke departementet gi autorisasjon til denne gruppen uten å gå veien til Stortinget for å endre loven først. Utdanning og tittel som manuellterapeut kan kun oppnås gjennom videreutdanning etter autorisasjon som fysioterapeuter. Og oppfyller dermed ikke vilkårene for ny autorisasjon.

Dagens system med felles ordninger og lov for autorisasjon og spesialistgodkjenning, ble innført i 2001 med helsepersonelloven.

Autorisasjon er forbeholdt grupper som har en godkjent grunnutdanning til å arbeide i helsetjenesten. Spesialistgodkjenning benyttes om godkjent videreutdanning som tilsier en særskilt godkjenning for tittelbeskyttelse og forutsigbarhet.

Helsepersonelloven trådte i kraft 1. januar 2001 etter flere år med utredningsarbeid og høringer. Formålet med loven er uttrykket i § 1. De politiske mål med loven kom både til uttrykk i høringsnotatet fra 1997 og i Ot prp nr 13 (1998-1999).

En felles lov erstattet flere lover og forskrifter knyttet til hver enkelt gruppe. Helsepersonell ble definert vidt i § 3. Det ble innført et felles system for autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for større grad av ensartethet og forutsigbarhet.

Beordring av yrkesgrupper i 2014?

Ved mangel på yrkesgrupper i deler av landet, særlig de nordligste deler, har beordring vært benyttet. Av lærere, politi, sykepleiere, leger og andre.

Dette er i dag uvanlig, bortsett fra fastleger. Fastleger er i forskrift beordret til å arbeide på kommunens legevakt, noe som antagelig er noe av forklaringen på at denne tjenesten er ansett for å ha størst variasjon i kvalitet. Med «soveputen» beordring er ikke de som skal arbeide i tjenesten i posisjon til å stille krav til utstyr, bemanning og lignende. I en krise som verken kunne forutsees eller som kan løses på annen måte, kan det tenkes at et ekstremt virkemiddel som kortvarig beordring har en funksjon, men ikke for å bøte på svikt i arbeidsgiverpolitikken eller på ordinære vilkår for å rekruttere. Det må også ses i sammenheng med hva staten bidrar med for å utdanne tilstrekkelig antall personer. I helse har staten påtatt seg mye ansvar for både eierskap for sykehus og utdanning.

Beordring av leger, lærere, sykepleiere til å arbeide i deler av landet er utenkelig i 2014, for de fleste. Men ikke for alle:

http://www.nationen.no/politikk/ap-vil-tvinge-leger-til-distriktene/

Siste avsnitt i artikkelen bygger på telefonsamtale med statistikksjef Anders Taraldset i Dnlf, men det er utelatt en presisering av at disse tallene bare gjelder fastlegene.

Beordring til hva og av hvem?
Helseministeren eier sykehusene og er ansvarlig for antallet turnusplasser og i spesialisering. Under spesialisering arbeider leger fullt men må gjennomføre prosedyrer og opplæring samtidig. Det er et langvarig løp. Selvfølgelig ligger det muligheter for å dekke andre behov gjennom utdanningssystemet, men beordring? Og hvilke effekter har det dersom staten som eier av sykehus og ansvarlig for arbeidsvilkår og ansettelsesforhold bruker pålegg om å flytte og bli ansatt i egne virksomheter? Og hva er effekten av beordring på helsetjenesten?

Hva skal det beordres til?
Noen kommuner har over tid hatt svikt i rekruttering. Men det har gått forbausende sakte med endring av kommunestruktur, noe som må til for å styrke grunnlaget for rekruttering. Det er vanskelig å rekruttere fastleger for å gi allmennlegetjenester på dagtid, når de samme fastleger skal ha ansvaret for døgnkontinuerlig legevakt. Ved samarbeid mellom kommuner kan belastning med legevakt reduseres og rekrutteringsmulighetene styrkes. Beordring til sykehus: til de samme ansettelsesforhold leger har i dag? Midlertidige stillinger til legene er 42 år? Dette er en umulig vei, men det kan åpne seg uante muligheter dersom sykehusene nå tilbyr ordnede arbeidsforhold til leger i spesialisering med faste stillinger. Hvorfor blir ikke det benyttet i Nord – Norge det rekrutteringssvikten er størst?

Faste stillinger er tross alt hovedregelen i norsk arbeidsliv, selv om det ikke er innført i sykehus for mer enn under halvparten av legene.

– import av spesialister
Det er en satsning i nord på fortsatt import av legespesialister, i dag importeres mer enn 20 %. Det er merkelig at ikke rike Norge kan sørge for nok kapasitet til å utdanne egne og at de som har avlagt eksamen på medisinsk embetsstudie ikke får turnusstillinger og plass i spesialiseringsløpet umiddelbart. Her er det kø og for dårlig kapasitet. Det kuttes i kostnader for utdanning. Samtidig øker legemangelen.

Nå vet vi at Helse nord skal importere legespesialister fra Spania. Spania med langt færre leger per innbygger enn Norge. Hvordan kan det forsvares at Spania skal betale for spesialistutdanningen til disse legene? Det forsvares med at det er «etisk import», hva mener Helse Nord er etisk? Og hva er den egentlige begrunnelsen? Når RHF blir gjort om til forvaltningsenheter, hvis de blir det, eller lagt ned, så må en av grunnene være behovet for åpenhet om alle spørsmål og å få slutt på at offentlige ressurser brukes på å skape et «glanset» bilde. Befolkningen og Stortinget har faktisk allerede i dag krav på å få vite.

– hvordan dekke behovet
Svaret er uansett ikke beordring. Myndigheten må først ta ansvaret for vanlige og ordnede arbeidsforhold for leger i spesialisering og tilstrekkelig kapasitet i turnus og spesialistløpet. Det bør også tilrettelegges for at kommunene får stabil arbeidskraft gjennom å bygge på prinsippene i fastlegeordningen og begrense legevaktbelastningen. Det er ingen grunn til at medisinerstudentene skal vente med å få brukt og videreutviklet sin kompetanse, eller er det det i og med at kapasiteten på turnusstillinger er så begrenset?

– fakta og planlegging
Vi har et enormt helsebyråkrati i Norge som ikke rapporteres i sin helhet til OECD. Heller ikke dette er det full åpenhet om, men ved manuell telling går det å få oversikt.

En viktig oppgave er å planlegge behovet for leger og annet helsepersonell. For å klare det må man ha fakta. Det gjelder fakta om behov, antallet i utdanning i landet og utlandet og om hvordan de kan sluses inn i et spesialistløp uten venting. Gjøres det i dag?

Myndighetene bør også bygge på fakta om behovene i befolkningen, køer og ventetid, pasientsikkerhet, effekter av samhandlingsreformen. Fakta bør erstatte kampanjer og bruk av konsulenter som skal bygge en virkelighet. Hvordan styre hvis utgangspunktet er feil?

Riksrevisjonen har pekt på at nettopp dette er en utfordring som gjør at «kursen» ikke justeres i tide og at vi bruker enorme ressurser på å kjempe om hva som er den virkelige virkelighet.

——————–

Anders Taraldset i Dnlf har over flere år arbeidet med å gi Hdir informasjon om fakta. Her er hans reaksjon:
Legeforeningen har gjennom svært mange år påpekt behovet for å øke av kapasiteten i spesialistutdanningen for å ikke øke avhengigheten av import av spesialister fra utlandet. Da jeg var i Nasjonalt Råd i 2010 for å snakke om dette basert på beregningene i vår utredning om spesialistutdanningen, hadde HDIR laget et mot-notat til våre beregninger, og jeg ble møtt av massiv motstand i Nasjonalt Råd. Bortsett fra enkelte stemmer fra Legeforeningen, var det overhodet ingen antydning til støtte for dette i Nasjonalt Råd. Da jeg leverte nye beregninger til HDIR i desember 2011 på direkte bestilling fra HDIR, ble disse beregningene umiddelbart lagt til side. I januar 2012 lovte HDIR meg et snarlig møte om disse beregningene. Jeg venter stadig….. Legeforeningen har i stedet presentert disse beregningene direkte for Stortingets sosialkomité….

Vedr Spania:
OECDs nyeste tall viser at Spania har 3,8 leger per 1000 innbyggere, mens Norge har 4,6 leger per 1000 innbyggere (korrekte og oppdaterte tall fra Anders Taraldset, SSB har ikke greid å rapportere korrekt til OECD etter 2010 da de rapporterte 4,1).
———————-

Underskudd eller overskudd på leger

Mange forhold har betydning for om det blir et underskudd eller overskudd på leger om om behovet for leger står i forhold til tilgangen på leger. Etterspørselen etter legetjenester har vært i jevnlig vekst på rundt på 3% hvert år. Den demografiske utvikling i befolkningen med høyere levealder og befolkningsveksten i tillegg til økt velstand og stadig nye behandlingsmetoder betyr at etterspørselen øker mer en i tidligere ti år. I et rikt land som Norge forventes det at alvorlig syke får slik behandling, uavhengig av alder og uten at det nødvendigvis foretas en vurdering av kostnad mot nytte og effekt, og det finnes flere behandlingsmetoder for tilstander og sykdommer som tidligere ikke kunne behandles.

Departementet må ta ansvaret for å planlegge utdanning av legespesialister i et 20-30 års perspektiv. Det forutsetter faktaopplysninger om avgang innen ulike spesialiteter.

– ikke selvforsynt med legespesialister
Norge er ikke selvforsynt når det gjelder leger. Mer enn 20 % av legespesialistene er «importert» fra andre land og antallet har økt. Internasjonale forhold har betydning for om Norge kan fortsette å avhjelpe et ev underskudd med å importere leger.

Planleggingen når det gjelder behovet for leger har vært feilslått. På 1980-tallet ble det lagt opp til at etterspørselen etter legetjenester skulle bremses med å utdanne færre leger. Denne helseøkonomiske tilnærmingen førte til underskudd på leger over flere ti år. Det tar lang tid, mer enn 20 år.

Utdanning av leger tar tid og det skjer i hovedsak innenfor det statseide sykehusmonopolet med helseministeren som øverste eier, de regionale helseforetak med et «sørge for» ansvar og helseforetakene som gir helsetjenester. Helseministeren har både eieransvar for sykehus og et overordnet ansvar for å utdanne nok spesialister.Spesialisering av leger skjer samtidig med fult arbeid som lege men forutsetter en plan med veiledning og gjennomføring av prosedyrer og kurs. Dette kan være vanskelig å ivareta når hovedfokuset er på å levere inntektsgivende legetjenester innenfor stramme budsjetter og hvor driften må tilpasses for å få plass til investeringer i bygg og ikke primært i ansatte.

Det har også betydning av avstanden mellom de som treffer beslutninger – og stedet for pasientbehandlingen og spesialiseringen – har økt, med mindre interesse og oppmerksomhet om tilrettelegging for spesialisering. Hele spesialiseringsprosessen er antagelig blitt mindre forutsigbar de siste årene. Noen velger også å bytte løp for å få lengre vikarere underveis. For helseforetakene har lagt til grunn at leger skal være midlertidig ansatte i hele denne perioden, til de i gjennomsnitt er 42 år, uten hensyn til de negative effekter dette har for både utdanningsløpet og manglende trygghet i arbeidsforholdet. Det betyr at halvparten av alle leger i sykehus er uten fast ansettelse.

I dag arbeider leger mye – svært mye – og lenge. Aktiviteten i sykehus og i kommunene har også økt. Dersom leger ønsker å arbeide mer normalt vil det umiddelbart være et underskudd på leger. Det blir fremover utdannet færre enn det vi behøver innenfor flere spesialistområder.
Men det er forutse om det blir et legeunderskudd eller overskudd i og med at det påvirkes av mange faktorer. Planlegging og dimensjonering er likevel nødvendig fordi det tar lang tid å utdanne en spesialist. Det vil være et spørsmål om hvor lenge vi kan basere oss på at andre land utdanner mange av våre legespesialister.

I «Perspektiv meldingen» fra 2009 (St. meld nr 9) står det:
Helsetilstanden i befolkningen avhenger ikke bare av ressursinnsats og ressursutnyttelsen i helsesektoren, men påvirkes også i stor grad av det ytre miljøet og livsstilfaktorer. Ressursutviklingen i helsesektoren er trolig likevel den enkeltfaktoren som har hatt størst betydning for bedringen i helsetilstanden i OECD-landene, jf. boks 5.2. Økt ressursinnsats over tid og forskjeller i ressursinnsats mellom land forklares dels av andelen eldre og dels av velstands- og utviklingsnivået. Etter hvert som inntekten øker øker også andelen som anvendes til helseformål. Denne effekten gjenspeiler at livskvalitet og livslengde verdsettes stadig høyere jo høyere den materielle levestandarden er. Samtidig gir teknologisk framgang et stadig bedre medisinsk behandlingstilbud.

– Utviklingen
Under statsminister Brattelies regjering på 70 tallet ble det satt noen fornuftige mål om å øke antallet helsepersonell som utdannes, også leger.
Men under 10 års etter, på begynnelsen av 1980 tallet, ble det uttalt et motsatt mål som ble fulgt. Nemlig å begrense antallet leger som ble utdannet med sikte på å begrense helseutgiftene. På 1980 tallet strammet myndighetene inn på utdanningen av leger. Det ble uttalt i klartekst at antallet måtte begrenses for å begrense etterspørselen. Dette fikk ettervirkninger i noen ti år.

Kort fortalt så var oppfatningen på 1980 tallet at antallet som skulle utdannes måtte reduseres da det var kostnadsdrivende. Det skapte stor utfordringer de neste 20 årene, med utgangspunkt i at utdanningsløpet nettopp skjer i et 20 års perspektiv. På slutten av 1990 tallet kom denne erkjnennelsen og det ble iverksatt mange tiltak for å utdanne flere leger. Det ble også uttalt at ved flere leger kunne legene samlet sett bli «billigere» og innflytelsen til Legeforeningen kunne reduseres. Tja, Legeforeningen fikk en betydelig vekst i antallet medlemmer, noe som har bidratt til det motsatte: økt innflytelse. De siste årene er det mye fokus på eldrebølgen og oppgaveglidning som en del av løsningen, altså å la andre ta legeoppgaver, ev å redusere utdanningen. Det er naturlig med oppgaveglidning, men det må skje med et annet utgangspunkt enn at tjenesten skal svekkes.

Jan Grund med flere skrev «Helseplan for 1980-åra», utgitt med støtte fra Sosialdepartementet på Gyldendal forlag i 1982. Forfatterne er meget godt klar over at forslagene deres er kontroversielle, for de avslutter utredningen på side 254 (fra sammendragskapitlet) slik: «Innenfor disse rammer er det etter vår mening ikke aktuelt med store, nye løft i sykehussektoren, og myndighetene må foreta kraftige reduksjoner i fylkeskommunenes planer for sykehusutbygging. Når det gjelder helsepersonell, sitter helsetjenesten på en tidsinnstilt bombe. Tilgangen på fagpersonell framover øker med 4- 8 pst pr år, mens veksten i de økonomiske rammer vil være vesentlig lavere (1- 3 pst). Då må eksplosjonen komme før eller senere. For å unngå arbeidsløshet blant helsepersonell og ukontrollert vekst i private markeder for helsetjenesten foreslår vi en reduksjon i utdanning av helsepersonell, leger og tannleger med 10-15 pst og hjelpepleiere med 25 pst. Tilgangen på utenlandsstudenter bør reduseres med 40-50 (leger) og 50-60 (fysioterapeuter). Dette er kontroversielle forslag og vi forstår at myndighetene, befolkningen og helsepersonellet har vanskelig for å akseptere dem. Vi forslår derfor at myndighetene går ut med et aktivt pedagogisk opplegg for å markedsføre denne planen, spesielt overfor helsepersonellet. Helsearbeideren er helsevesenets viktigste ressurs. Skal vi få til omleggingen av helsepolitikken, må helsepersonell forstå – og helst godta de nye signaler».

Det ble en tilsvarende mangel på hjelpepleiere som bidro til forskyvning av stillinger fra hjelpepleiere til sykepleiere.

Deretter ble Willumsenutvalget oppnevnt, hvor Jan Grund spilte en sentral rolle. Legeforeningen var ikke representert. Se den historiske redegjørelsen i det følgende. I forordet skriver sosialminister Leif Arne Heløe: «Alle konklusjoner står for forfatterens regning. Noen av dem vil det være alminnelig enighet om – andre er mer kontroversielle».

«Willumsenutvalget» var neste skritt.

En god oppsummering av historien er sakset fra Interpellasjon fra Stortingsrepresentant Fridtjof Frank Gundersen til helseminister Dagfinn Høybråten i 1997:

«La oss ta et lite tilbakeblikk. Hvorfor ikke begynne med Kringlebotten-komiteen, som ble nedsatt i 1963? Denne komiteen skulle bl.a. foreslå tiltak for å sikre en tilstrekkelig tilgang på helsepersonell frem til 1985. Etter fire år avgav komiteen sin innstilling. Den var basert på en omfattende personellanalyse for leger, utført av Norges allmennvitenskapelige forskningsråds utredningsinstitutt. Den konkluderte med at det i 1985 fortsatt ville være et udekket behov for leger selv med en økning av utdannelseskapasiteten. Utredningen hadde åpenbart ikke vært til stor hjelp for regjeringen Borten og dens sosialminister Egil Aarvik da proposisjonen til ny sykehuslov ble fremlagt i 1968. Proposisjonen fastslår at de data som var tilgjengelige, var utilstrekkelige både for å vurdere det behov de forskjellige sykehus har, og dermed også for utarbeidelsen av de prognoser som er nødvendige for beregningen av utdannelsesbehovet. Proposisjonen peker på at legevitenskapens fremskritt – bl.a. spesialiseringen – har nødvendiggjort en betydelig økning av legetallet i forhold til pasienter. I samme retning har reguleringen av legenes arbeidstid ved sykehusene bidratt. Også forskyvningen av befolkningens sammensetning mot høyere aldersgrupper med større sykelighet, har bidratt til økt legebehov. Også folks naturlige krav om en jevnere geografisk fordeling av fullverdig medisinsk service har økt legebehovet. Befolkningens økende forståelse for hva våre dagers legevitenskap kan gjøre til beskyttelse av liv, helse og arbeidskraft, har ifølge proposisjonen bidratt til økt søkning.

Som man ser, var dagens problemer vel kjent allerede for 30 år siden. Merk dere det – merk Dem det, president! (Munterhet i salen). Det er mange faktorer som påvirker behovet for leger, og det er slett ikke lett for en sentral myndighet å vurdere hvordan disse faktorer vil gi seg utslag i etterspørselen etter leger og sykepleiere mange år i forveien. Sykehusproposisjonen er imidlertid rørende optimistisk med tanke på fremtidig planlegging når den fremhever at forholdene snarest mulig må legges til rette for at man kan få tilstrekkelige data for beregning av personellbehovet ved de medisinske institusjoner. Proposisjonen forutsetter en institusjonalisert utarbeidelse av personellbehovsprognoser til bruk bl.a. for å regulere utdannelseskapasiteten. I St.meld.nr.9 (1974-1975) fastslår Bratteli-regjeringen at det er stor mangel på helsepersonell, og at den derfor vil ha slutt på at det omfattende system av privat virksomhet ukontrollert binder en del av de totale helsemessige ressurser samfunnet har.

I september 1976 la Nordli-regjeringen, ved sosialminister Ruth Ryste, frem St.meld.nr.12 (1976-1977) om fremtidig etterspørsel etter og tilgang på helsetjenester. Meldingen kom til at det ville bli legedekning i løpet av perioden 1983-88 og nok sykepleiere rundt midten av 1980-tallet. I Ot.prp.nr.36 (1980-1981) , som bygde på Nyhus-utvalget, står det, slik det er gjengitt i min bok « Helse og politiske styringsmekanismer »:

« Tilgangen på helsepersonell er generelt sett god. Utdannelseskapasiteten er økt og veksten i nye stillinger er av flere grunner lavere enn i 70-årene. Slik situasjonen er nå må en vente at årlig vil ca 200 nye leger og 150 nye fysioterapeuter ikke ha annen sysselsetting enn å etablere praksis. Økning i antall praksiser vil automatisk medføre økte offentlige utgifter. » Lovforslaget gikk ut på ytterligere offentlig regulering, denne gang fordi det var for mange leger. I mai 1982 ble det såkalte Willumsen-utvalget nedsatt. Også dette skulle vurdere utdannelseskapasiteten for leger. Av medlemmene må nevnes nåværende professor Jan Grund. Det mest interessante ved dette utvalget er mandatet, som er bundet i den forstand at behovet for helsepersonell skal anses identisk med det helsepersonell som til enhver tid kan påregnes finansiert over offentlige budsjetter, selv om slik finansiering ikke er tilstrekkelig til å unngå helsekøer. Willumsen-utvalgets sentrale konklusjon er som følger:
« I 70-årene var problemet mangel på helsepersonell, ikke penger. Nå blir imidlertid problemet framover at det utdannes flere leger og fysioterapeuter enn det synes å bli penger til å lønne i disse yrkene. »
Utvalget mente derfor:

« For å oppnå tilfredsstillende styring med trygdens utgifter til disse to yrkesgruppene er det derfor nødvendig å redusere tilgangen på leger og fysioterapeuter. » Etter anbefaling fra Willumsen-utvalget ble det satt i verk tiltak for å begrense tilgangen på leger. Bortfall av gebyrstipend og reisestipend gjennom Statens lånekasse førte til at antallet medisinstudenter i utlandet sank betraktelig. Den kliniske medisinerutdannelsen gjennom Aker/Lørenskog-ordningen med opptak av 45 studenter ble avviklet. Videre ble det årlige studentopptaket i Oslo og Bergen redusert med til sammen 25 studenter. Alt i 1987 fastslo et nytt utvalg, Eilertsen-utvalget:
« Dersom man ikke finner en løsning på personellproblemene, er det trolig lite å hente av forbedringer i helsevesenet gjennom reformer i finansieringssystemet. »
I Nasjonal helseplan fra 1988 uttales det temmelig resignert:
« Staten – som « produsent » av utdannet helsepersonell – må basere sin « produksjon » på hva vi tror kommuner og fylkeskommuner vil etterspørre i framtiden. Det er et av de forhold som gjør at en personellprognose alltid i noen grad må ha karakter av mer eller mindre kvalifisert gjetning. »

Andre kilder:
Helsedirektoratet:

Klikk for å få tilgang til utdanne-nok-og-utnytte-godt-innenlandske-bidrag-for-a-mote-den-nasjonale-og-globale-helsepersonellutfordringen.pdf

Einar Skoglund og Anders Taraldset 2000, «Legearbeidsmarkedet i Norden 1980- 2000»:
http://tidsskriftet.no/article/130304
Hans Kristian Bakke 2002:
http://tidsskriftet.no/article/543220/
Einar Skoglund, «avskjedsartikkel» fra 2013, historisk oppsummering (kanskje bedre enn det siterte foran!):
http://tidsskriftet.no/article/3061930

Kravet til omsorgsfull hjelp

Mange pårørende opplever manglende omsorg for sin gamle foreldre når de blir lagt inn i sykehjem. Det er også en del saker i Helsetilsynet som dreier seg om akkurat omsorg. Noen pårørende tok lyopptak av hvordan helsepersonellet snakket til deres hjelpetrengende mor, noe som endte i en strengt formulert advarsel. De eldre hjelpetrengende er prisgitt sine omgivelser. Det vektlegges når helsepersonellets yrkesutøvelse vurderes.

Mange opplever engasjerte og empatiske pleiere som står på til fulle, men det er også eksempler på at behov negliseres og omsorgssvikt i kommunal regi.

Helsepersonell har en plikt til å gi omsorgsfull hjelp jf. helsepersonelloven § 4. Kravet til omsorgsfull hjelp har to sider, med krav til:

– hvordan personell opptrer overfor pasienten
– at pasienten gis bestemte ytelser: pleie og omsorg

Sim ved alle andre krav må det tas utgangspunkt i hva som kan defineres som en objektiv standard og ikke i hvordan en pasient opplever hjelpen.

Forsvarlighetskravet omfatter helsepersonells opptreden i tjenesten i sin alminnelighet. Den angir ikke bare en teknisk-faglig, men også en etisk standard. Helsepersonell plikter blant annet å oppføre seg hensynsfullt og ordentlig overfor pasientene samt å behandle pasientene med respekt og ta hensyn til deres selvbestemmelsesrett. Tilsvarende plikt finner vi lovfestet i svensk og dansk lov.

Plikten til omsorgsfull helsehjelp følger i hovedsak av andre lovbestemmelser: kommunehelsetjenesteloven § 2–1 om rett til nødvendig helsehjelp og pasientrettighetsloven § 2–1. I pasientrettighetsloven er det dessuten en bestemmelse (§ 2–5) som gir pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester rett til å få utarbeidet en individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. I dette ligger det også et omsorgsperspektiv.

Pasientens subjektive forhold kan få betydning for hva som utløses av kravet om omsorg, men uten at dette er avgjørende. Omsorgskravet må innebære visse objektive og felles kriterier, for eksempel at pasienten får dekket behov for ernæring, søvn og hygiene.

Hvilken type helsehjelp som gis, må også tillegges betydning for hvor langt omsorgsplikten gis. Hvilken type helsehjelp som gis, må også tillegges betydning for fastleggingen av omsorgskravet. I forbindelse med livreddende behandling står selve behandlingen i sentrum. Omsorgen består da i at man forsøker å redde liv og utviser nødvendig respekt i den forbindelse. Ved langvarig opphold i institusjoner, for eksempel innen psykisk helsevern og i sykehjem eller omsorgsboliger, har derimot omsorgsfull hjelp en mye videre betydning. Utgangspunktet er at institusjonen skal dekke langt flere behov hos pasienten enn somatisk behandling, noe som får betydning for kravene til omsorg.

Uansett gir helsehjelpens karakter og formålet med pasientens opphold holdepunkter for hvilken helsehjelp i form av omsorg pasienten skal gis. Ressurshensyn må også tillegges betydning ut fra fordelingshensyn. Forvaltningspraksis og eventuelt rettspraksis vil bidra til å presisere og utfylle innholdet i det lovbestemte kravet til omsorgsfull hjelp.

Forsvarlighet og aktsomhet i helsetjenesten

I lovgivningen er det strenge krav til de tjenester som gis. Krav som er rettet mot helsepersonell som arbeider i helsetjenesten og til selve virksomheten.

Utgangspunktet for den hjelp som gis fra helsetjenesten er hensynet til pasientens beste. Informasjon, samtykke og medvirkning er derfor sentrale stikkord for yrkesutøvelsen. Den informerte pasient og samtykket utgjør det rettslige grunnlaget for å gi hjelp. Det betyr at personellets handlefrihet begrenses av hvor langt samtykket strekker, dvs hva det er gitt tillatelse til.

Når det gis hjelp og bistand så skal denne være forsvarlig og aktsom. Forsvarlighetskravet er for helsepersonell regulert i helsepersonelloven § 4.

Kravet om aktsomhet (erstatningsansvar), om ikke å skade andre (straffelovgivning) gjelder enhver innbygger for å unngå skader på andre mennesker eller gjenstander. Begrepet forsvarlighet brukes i forbindelse med krav til helsetjenestevirksomhet og krav til helsepersonells utøvelse av sin virksomhet, mens begrepet aktsomhet først og fremst benyttes i erstatningsrettslig og strafferettslig sammenheng.

Hovedhensynet bak kravene innen sosialtjenesten og helsetjenesten er å beskytte brukere og pasienter mot handlinger og unnlatelser (at man ikke handler som man bør) som innebærer “unødvendig” skaderisiko eller mangel på omsorg og oppfølgning. Nødvendig risiko betyr at vi noen ganger må akseptere skaderisiko for å bedre en pasients helsetilstand.

Forsvarlighetskravet innebærer ikke at man skal gjøre alt som er mulig å gjøre for den enkelte pasient, for eksempel ved å ta alle tilgjengelige ressurser i bruk. Et slikt krav ville blant annet lett gå på bekostning av andre pasienter og kan også komme i strid med fordelingsansvaret og plikten til god ressursbruk. Forsvarlighetskravet innebærer heller ikke at behandling og oppfølgning til enhver tid skal være optimal. Den skal derimot være av en forventet kvalitet.

– En standard i endring
Forsvarlighetskravet er utformet som en såkalt rettslig standard, noe som innebærer at det tas høyde for at den faglige standarden er under endring – med utvikling av ny kunnskap og ny teknologi som angir normen for hvordan den enkeltes yrkesutøvelse bør innrettes i enhver sammenheng. Normen er ikke statisk, men har en rekke innebygde variabler. Den endres med endrede forventninger ut fra faglig utvikling og med skiftende verdioppfatninger.

Det som ble regnet som faglig forsvarlig i 1950, vil innenfor mange områder ikke være forsvarlig i dag, for eksempel enkelte av de metodene som ble benyttet overfor mennesker med atferdsavvik og psykiatriske sykdommer, som lobotemi. Tilsvarende hender det at behandling som ble regnet som uforsvarlig i 1950, ikke er det i dag. Det gjelder for eksempel diagnostikk og behandling utenfor sykehus eller av annet personell enn leger, noe som blant annet skjer i forbindelse med bruk av respirator og dialyse.

Forsvarlighetskravet baseres på den faktiske situasjonen, slik at endringer i kvalifikasjoner innebærer tilsvarende endringer i hva som anses forsvarlig. Annet helsepersonell enn leger kan benytte langt flere metoder overfor pasienter i dag enn for 50 år siden. Ansvarsforholdene er også endret. Opphevelsen av kvaksalverloven har betydning ved at de statiske begrensningene er fjernet. Det er ikke lenger slik at et kvalifisert helsepersonell ikke kan perforere hudens overflate, annet enn på delegasjon. Spørsmålet blir hva som anses som forsvarlig ut fra inngrepets art og vedkommendes kvalifikasjoner – og dessuten hvilke oppgaver arbeidsgiver og ledelsen forutsetter at personellet skal utføre.

Den faglige standarden som danner kjernen i forsvarlighetskravet, vil langt på vei defineres av konsensus, eller en felles forståelse blant yrkesutøvere innen den enkelte profesjonen eller spesialiteten. Grensen mellom forsvarlighet og uforsvarlighet angir ikke grensen mot den optimale tilstanden, men kan regnes som en minstestandard. I mange situasjoner må det planlegges ut fra dette på grunn av ressurshensyn og fordelingshensyn. Nødvendig oppfølgning av en pasients diett kan for eksempel gjøres av en hjelpepleier i stedet for en ernæringsfysiolog dersom vedkommende har nødvendig innsikt til å utføre oppgaven på en faglig forsvarlig måte.

– Vurdering ved svikt
Når det oppstår svikt i forbindelse med pasientbehandlingen, vil vurderingen av om svikten skyldes uforsvarlighet, være knyttet til tre forhold: Hovedspørsmålet blir hva som kunne forventes av helsepersonellet i den konkrete situasjonen ut fra arbeidets art og ut fra hvilke faglige kvalifikasjoner vedkommende måtte forventes å ha. Her, som i erstatningsretten, oppstilles det en forventning til hvordan det enkelte helsepersonell burde ha opptrådt ut fra egne kvalifikasjoner, men dette baseres på en retrospektiv gjengivelse av situasjonen og ikke på etterpåklokskap.
I tillegg til den faglige standarden må det sees hen til hvordan den aktuelle situasjonen fortonte seg for å få klarhet i hvordan helsepersonellet opptrådte, og om det fantes muligheter til å handle annerledes.

Kvaliteten på behandlingen er i stor grad avhengig av tilgang på teknisk utstyr, undersøkelsesmetoder, legemidler og personell. Betydningen av utstyr og teknologi for forsvarlighetskravet har ulike sider. Helseinstitusjonen har et ansvar for å påse at bruk av – og kontroll med – medisinsk utstyr er forsvarlig. I tillegg stilles det krav om investering i nødvendig utstyr. Tilsvarende må det personell som skal benytte slikt utstyr, gis nødvendig opplæring og oppfølging. Den tiden helsepersonell har til rådighet, tillegges vekt ved vurderingen av forsvarlighet og ved valg av sikre eller mer risikofylte metoder.

Vi kan tenke oss situasjoner med der det ikke er et tilstrekkelig antall helsepersonell tilgjengelige for forsvarlig håndtering. I en slik situasjon må det foretas en vurdering av om ledelsens ansvar for forsvarlig organisering og tilrettelegging er oppfylt. Når hver enkelte helsepersonells yrkesutøvelse vurderes, må det tas stilling til vedkommendes handlingsmuligheter i den konkrete situasjon. Selv om resultatet blir uforsvarlig, kan dette skje til tross for at ethvert helsepersonell har opptrådt forsvarlig. Helsepersonell har på sin side et ansvar for å si i fra til ledelsen og tilsynsmyndighetene dersom det avdekkes uforsvarlighet, jf. helsepersonelloven § § 16 og 17.

– Plikten til faglig oppdatering
Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til faglig oppdatering. Hvilke krav som stilles, må dermed vurderes ut fra vedkommende helsepersonells arbeidsområde og de oppgavene som forventes i kraft av deres funksjon eller stilling. Jo mer sannsynlig det er at man i praksis vil stå overfor oppgaver som krever spesiell kyndighet, desto større krav stilles det til at man setter seg inn i den faglige utviklingen på dette området. Når det gjelder spesialister, må det stilles et relativt strengt krav om å være oppdatert på det aktuelle fagfeltet.

Det er viktig at helsepersonell har tilstrekkelig kjennskap til undersøkelses- og behandlingsmetoder, slik at vedkommende er i stand til å vurdere når bistand skal innhentes. I denne sammenhengen er det også av betydning at vedkommende har hatt mulighet til og blitt oppfordret til å gjøre seg kjent med nyere forskningsresultater.

Arbeidsgiver har et ansvar for å sørge for nødvendig opplæring av helsepersonell. Dette gjelder også kommunehelsetjenesten, ut fra det tilretteleggingsansvar som er pålagt kommunen. I ethvert arbeidsforhold er arbeidsgiveren ansvarlig for å ansette personell med tilstrekkelige kvalifikasjoner til å utføre oppgavene forsvarlig. Det følger normalt av stillingen eller stillingsinstruksen hvilke funksjoner som tillegges den enkelte.

– Samhandling til pasientens beste
Hensiktsmessig samhandling står sentralt i forsvarlighetskravet ut fra en erkjennelse av at dette bidrar til bedre og mer helhetlig behandling av pasientene og økt kunnskap hos personellet. I tillegg til anerkjennelse av andres kvalifikasjoner forutsetter samhandling evne og vilje til kommunikasjon. Med utgangspunkt i nytteverdien av at det samhandles om behandling og oppfølgning av pasienter, kan helsepersonell anses å opptre uforsvarlig dersom en pasient får en dårligere behandling på grunn av manglende samarbeid.

Nyutdannede eller helsepersonell som skifter fagområde, er seg som oftest bevisst sine begrensninger og at læring skjer gjennom veiledning og bistand fra annet personell. Helsepersonell med erfaring må på sin side være oppmerksom på behovet for faglig oppdatering og vedlikehold. Ved samhandling helsepersonell imellom er det av betydning at man har en viss innsikt i hverandres kvalifikasjoner. Kommunikasjon og drøftinger om diagnostisering, behandlingsopplegg, bruk av bestemte metoder, rutiner mv. før det treffes avgjørelser, kan bidra til slik innsikt i tillegg til økt kunnskap hos den enkelte. Slik kommunikasjon forutsetter en viss åpenhet, ydmykhet og evne til å anerkjenne annen kompetanse enn sin egen.

Ved samhandling må det forventes at det oppstår faglige diskusjoner og faglig uenighet, både om hvordan pasientens vurderes og om hvilke tiltak som bør iverksettes. Det kan oppstå situasjoner der den som instrueres ønsker å drøfte forholdet, eller er tvil om vurderingen.

Innhenting av bistand og henvisning
Helsepersonell må kjenne til sine kvalifikasjoner og ikke foreta undersøkelser, stille diagnoser eller behandle pasienter på mangelfullt faglig grunnlag. Forsvarlighet innebærer at den enkelte ikke påtar seg oppgaver utover egne kvalifikasjoner. Det kan være nødvendig og tilstrekkelig å innhente vurderinger fra andre dersom man er i tvil om pasientens tilstand eller behandlingsopplegget. Situasjonen kan tilsi at lege må tilkalles. Årvåkenhet i forhold til pasientens behov i forhold til helsefaglige kvalifikasjoner står helt sentralt i forsvarlighetskravet. Vi ser ofte tilsynssaker der det ilegges reaksjoner mot helsepersonell begrunnet i manglende årvåkenhet mot disse forhold, slik at pasienten ikke får nødvendig hjelp i tide eller utsettes for skade. Vi finner også slike eksempler fra rettspraksis.

-Legers beslutningsmyndighet
Leger og tannleger er i helsepersonelloven § 4 tredje ledd tillagt beslutningsansvar og beslutningsmyndighet i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål. Beslutningsansvaret er begrenset til konkrete samarbeidssituasjoner og regulerer ikke organisatorisk forhold.

I situasjoner der det er flere helsearbeidere med ulik kompetanse, må alle respektere beslutninger og instruksjoner fra den som presumtivt har de beste faglige kvalifikasjonene. I bestemmelsen er det lagt inn som en forutsetning at leger har mer behandlingskompetanse enn andre personellgrupper, og at de derfor bør treffe den endelige beslutningen om medisinske forhold. Det betyr også at andre vanligvis må innrette seg etter legens instruksjoner. Når flere leger er involvert er det beslutninger tatt av den legen som har best kvalifikasjoner innen et fagområde som skal respekteres. Unntak fra dette må gjøres der andre oppdager at en leges beslutninger er feil og fører til uforsvarlig yrkesutøvelse, for eksempel hvis legen instruerer en sykepleier om å gi en pasient en dødelig dose med morfin. I slike sammenhenger har annet helsepersonell en plikt til å reservere seg mot instruksjonen. Ingen skal iverksette handlinger som er egnet til å skade andre mennesker, noe som følger av EMK (menneskerettighetene).

Stortinget og grunnloven

Ny grunnlov er vedtatt av Stortinget i vår, eller det vil si de fleste bestemmelser. Stortinget har utsatt endelig behandling til høsten 2014. Det ble for vanskelig å behandle alle spørsmål i vår og noe av meningsforskjellene bunner antagelig i hvordan stortingsrepresentantene vurderer Grunnloven og forholdet til domstolene. Og skal domstolene ha en mer aktiv rolle i den domstolskontroll som grunnloven forutsetter?

De vanskelige spørsmålene er i hvilken grad vår praktisering av grunnloven nå skal formuleres inn i den og i hvilket omfang borgeres rettgheter og unntak fra rettigheter skal stå i grunnloven. Stortinget vedtok nylig endringer, men utsatte flere viktige spørsmål til høsten 2014. I grunnloven er vår konstitusjon regulert, med maktfordeling mellom regjering, storting og domstoler, monarkiet, stemmerett, eiendomsrett, ytringsfrihet og organisasjonsfrihet og landets selvstendighet.

Arbeidet med grunnloven i 1814 ble igangsatt som en direkte reaksjon på Kielerfreden og traktatet 14. januar samme år. Norge ble overlevert fra Danmark til Sverige, men svenske Karl Johan okkuperte aldri Norge, slik det var vanlig å gjøre i 1814.

Svenskekongen hadde sin oppmerksomhet mot krigene på kontinentet også etter overleveringen av Norge, noe som gav sorenskriver Falsen, Adler og noen andre en mulighet til å utforme hva Norge skulle være gjennom arbeidet med Grunnloven.

Overleveringen av Norge til Sverige provoserte, samtidig som svenskekongen bidro til et handlingsrom gjennom å la Norge være i fred. Kielertraktatet var på denne måten et viktig grunnlag for Norges selvstendighet etter flere århundre i union.

Falsen laget det første utkastet til en grunnlov basert på den franske og amerikanske grunnlov, men det gikk noe lenger i rettigheter overfor staten. Etter at 112 menn fra hele Norge, representanter for bondesamfunnet, embetsfolk, militæret og andre, var samlet på Eidsvoll, ble den endelig ferdig 17. mai 1814.

Da Grunnloven forelå var det  vedtatt at Norge ikke skulle ha adel. Grev Wedel og Løvenskiold uteble etter dette, kanskje ikke så rart at det ikke skapte begeistring i de kretsene. Det ble også forutsatt at det skulle velges en konge, den danske prinsen, selv om dette ikke står noe sted. Selvstendghetspartet og unionspartiet hadde ulike syn på hva som lønte seg for Norge. Mange mente at det var stor risiko for union med Danmark ved å velge den danske prinsen. Han ble aldri valgt. Svenskekongen aksepterte ikke grunnloven slik den ble og hindret denne løsningen. Sverige gikk til krig mot Norge i august og grunnloven ble justert slik at også den ble akseptabel for Sverige. Arbeidet var ferdig i november samme år. Et viktig spørsmål i denne sammenhengen var hvem som skulle ha ansvaret for den store gjelden til Danmark – Norge. Svenskene kunne hevde at et ansvar for denne gjelden var en bristende forutsetning for Kieltraktaten.

Grunnloven har blitt endret flere ganger siden 1814 og noe av de viktigste reguleringen står ikke i loven men følger av konstitusjonell sedvanerett, som parlamentarismen som ble innført i 1884 og som betyr at regjeringen utgår fra Stortinget og er under Stortingets kontroll. Overgangen til årlig samling av Stortinget fra 1869 var første skritt mot parlamentarisme.

Hva betyr grunnloven i dag? Det er ulike meninger om betydningen av grunnloven, også i Stortinget. Det er ikke så merkelig. Mange har ikke erfart hvilken betydning det er at Norge har selvstendighet og en konstitusjon bygget på maktfordeling. Mange reflekterer ikke over hvilken betydning den har som en skranke for ny lovgivning og for å ivareta noen grunnleggende rettigheter for borgere.
Grunnloven satte folket i sentrum, gav et demokratisk styresystem og forfekter verdier som likeverd og frihet. Den skal beskytte borgere mot statsmaktens inngripen.

Stortinget skal ta noen viktige avgjørelser høsten 2014. Merkelig nok er rettigheter vedtatt, men ikke unntakene. Og det diskuteres om det skal være unntak. Noen i Stortinget tenker kanskje at slike unntak gir domstolene for stor innflytelse. Men realitetene er vel egentlig motsatt: at uten Stortingets formulering av unntak står domstolene friere til å fastlegge dette gjennom rettspraksis. For unntak må det være.

Det er et spørsmål hvilken makt domstolene skal ha til å følge opp grunnloven ved domstolskontroll overfor Stortinget. Dersom utgangspunktet er at grunnloven skal være «folkets lov» – ja da må domstolene få mulighet tl å sette grenser for makthaverne. Men hvem er makthaverne. Vi tenker da på statsmakten: Stortinget og regjering. Men utviklingen i andre land viser oss at det også kan være behov for å sette grenser for privatbasert makt.

Det er flere spørsmål som gjelder å avgi suverenitet og hvordan grunnloven forstås i den forbindelse. Stadig flere avgjørelser tas utenfor Norges grenser. Og det er antagelig noe av forklaringen på økt velstand, frihet og fred, sett i et større perspektiv. Det har aldri vært bedre å bo i Norge enn i dag, samtidig som vi aldri har vært så bundet av internasjonale avtaler. I dag er en tredjedel av lovgivningen en følge av internasjonale avtaler, der EØS avtalen har stor betydning. I tillegg inngås det rundt 200 internasjonale avtaler hvert år.

Grunnloven var et resultat av internasjonale forhold i 1814. Nå er spørsmålet hvlken betydning grunnloven skal ha for internasjonalt samarbeid fremover. Denne debatten fortsetter og gjelder ikke bare Norge, men også resten av Europa, selv om det handler om mer enn bare EU samarbeidet. FN, WTO og Nato er viktige organisasjoner for internasjonalt samarbeid.

Høyesterettsdom: Sofienbergparken: påstander om rasisme

Den ene ambulansesjåføren gikk til søksmål etter å ha blitt beskyldt for rasisme. Dagbladet skrev at det var rasistiske holdninger som medførte at de forlot mannen i Sofienbergparken. Spørsmålet for domstolene i tre instanser ble om uttalelsene i Dagbladet var beskyttet av ytringsfriheten eller om det var ærekrenkende. Ambulansearbeideren vant frem med søksmålet i tingretten og i lagmannsretten og Dagbladet anket saken til Høyesterett.

Høyesterett avsa 5. mars 2014 dom mot Dagbladet. Avisen ble dømt til å betale erstatning på 200000 til ambulansesjåføren for ærekrenkende uttalelser. Etter flere år med ulike prosesser er det med denne dommen satt et punktum i saken og hvor det ble fastslått at disse beskyldningene ikke kunne forsvares med henvisning til ytringsfriheten. Det ble satt en grense for hva et enkeltmenneske skal behøve å tåle.

Høyesterett kom til at faktapåstander i det publiserte materilatet både enkeltvis og samlet var vernet av ytringsfriheten. Men når det gjaldt rasismepåstander i kommentarer og leder, kom Høyesterett til at beskyldningene ikke var vernet av EMK artikkel 10 nr. 1. Det ble lagt til grunn at det dreide seg om verdivurderinger, men at disse inneholdt konkrete beskyldninger med et presist innhold og at disse manglet tilstrekkelig faktisk grunnlag. Det ble lagt til grunn at beskyldningene var alvorlige og at de ikke var nødvendige for å den offentlige debatt om skjult rasisime i helsevesenet.

Dommen kan leses i HR – 2014 – 445 A.

Livstestament og behandling

En organisasjon organiserer såkalte Livstestamenter. Det står: Ved innmelding i «Foreningen Retten til en verdig død » får du tilsendt ditt personlige testament som bekrefter at det ikke skal settes inn ekstraordinære midler for å holde deg i live hvis du som følge av en uhelbredelig sykdom eller ulykke ikke lenger vil kunne få noen bevisst livsopplevelse, eller hvis et fortsatt liv vil være forbundet med store og varige smerter eller sterk og vedvarende svekkelse og hjelpeløshet.

Har slike livstestamenter noen betydning?
Hva er egentlig et livstestament? Det er ikke juridisk dokument, altså ikke et dokument som gir rettigheter og plikter, men det kan være uttrykk for en vilje som kan få betydning. Spørsmålet blir hvilke forutsetninger denne viljen ble gitt under og om de fortsatt gjelder. Denne formen for dokumentasjon er uansett ikke nødvendig for å få innflytelse i behandlingen. Pasienten skal ha innflytelse i behandlingen, blant annet ved at helsepersonell legger til grunn hva som er pasientens vilje, uavhengig av hvordan den kommer til uttrykk. Det er flere bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven som har betydning.

Pasientens kan uttrykke sin vilje på ulik måte, ved å oppsøke helsetjenesten for hjelp, ved stilltiende aksept ift et behandlingsopplegg, gjennom andre som pårørende og gjennom skriftlig korrespondanse og dokumenter. Det er liten tradisjon for det siste i Norge. I norsk rett kan helsepersonell bruke ulike kilder for å få informasjon om hva pasienten ønsker. Det er ikke formen viljen uttrykkes gjennom som er avgjørende. Helsepersonell er forpliktet til å få respektere pasientens vilje i en rekke situasjoner. Det grunnleggende for all behandling er tillatelsen fra pasienten, med unntak for øyeblikkelig hjelp situasjoner.

Som omtalt i forrige blogginnlegg kan «døende pasienter» nekte livsforlengende behandling, jf pasient – og brukerrettighetsloven § 4-9. Det er ingen «formkrav» til hvordan nektelsen skal komme til uttrykk. Det er ikke nødvendig med et livstestament. Det er nok at pasienten motsetter seg behandling. Og dersom en døende ikke kan formidle sitt ønske så skal « helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres.»

Også andre enn døende har innflytelse på behandlingssituasjonen. Pasienten kan gi sin tillatelse (samtykke) til behandling eller velge bort behandling og medvirke ved valg av forsvarlige behandlingstilbud.

Medvirkning er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1:
«Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.
Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. Barn under 18 år skal tas med på råd når barnets utvikling og modning og sakens art tilsier det.
Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.
Ønsker pasient eller bruker at andre personer skal være til stede når helse- og omsorgstjenester gis, skal dette som hovedregel imøtekommes.

Det er en lovbestemt forpliktelse for tjenesten å utforme tilbudet i samråd med pasient og bruker. Å ha rett til å medvirke i behandlingen vil si å ha rett til å gi uttrykk for ønsker, og til å påvirke helsepersonells beslutning dersom det er forsvarlig. I situasjoner med reelle valgmuligheter mellom forsvarlige behandlingsmetoder skal helsepersonell imøtekomme pasientens valg. Valget kan imidlertid begrenses av tilgjengelighet og kostnader knyttet til behandlingen.

Men pasienten kan ikke treffe beslutning om hvilken behandling som skal tilbys.
Det er den profesjonelle aktøren som bestemmer hvilken oppfølgning som skal tilbys og som har ansvaret for at tilbudet er forsvarlig. Men retten til å bestemme gjelder bare innenfor selvbestemmelsesrettens grenser. Altså: det er en rett til å tilby behandling, men pasienten må gi sin tillatelse.

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette:

Del dette: