Befrings blogg

Mange pårørende opplever manglende omsorg for sin gamle foreldre når de blir lagt inn i sykehjem. Det er også en del saker i Helsetilsynet som dreier seg om akkurat omsorg. Noen pårørende tok lyopptak av hvordan helsepersonellet snakket til deres hjelpetrengende mor, noe som endte i en strengt formulert advarsel. De eldre hjelpetrengende er prisgitt sine omgivelser. Det vektlegges når helsepersonellets yrkesutøvelse vurderes.

Mange opplever engasjerte og empatiske pleiere som står på til fulle, men det er også eksempler på at behov negliseres og omsorgssvikt i kommunal regi.

Helsepersonell har en plikt til å gi omsorgsfull hjelp jf. helsepersonelloven § 4. Kravet til omsorgsfull hjelp har to sider, med krav til:

– hvordan personell opptrer overfor pasienten
– at pasienten gis bestemte ytelser: pleie og omsorg

Sim ved alle andre krav må det tas utgangspunkt i hva som kan defineres som en objektiv standard og ikke i hvordan en pasient opplever hjelpen.

Forsvarlighetskravet omfatter helsepersonells opptreden i tjenesten i sin alminnelighet. Den angir ikke bare en teknisk-faglig, men også en etisk standard. Helsepersonell plikter blant annet å oppføre seg hensynsfullt og ordentlig overfor pasientene samt å behandle pasientene med respekt og ta hensyn til deres selvbestemmelsesrett. Tilsvarende plikt finner vi lovfestet i svensk og dansk lov.

Plikten til omsorgsfull helsehjelp følger i hovedsak av andre lovbestemmelser: kommunehelsetjenesteloven § 2–1 om rett til nødvendig helsehjelp og pasientrettighetsloven § 2–1. I pasientrettighetsloven er det dessuten en bestemmelse (§ 2–5) som gir pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester rett til å få utarbeidet en individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. I dette ligger det også et omsorgsperspektiv.

Pasientens subjektive forhold kan få betydning for hva som utløses av kravet om omsorg, men uten at dette er avgjørende. Omsorgskravet må innebære visse objektive og felles kriterier, for eksempel at pasienten får dekket behov for ernæring, søvn og hygiene.

Hvilken type helsehjelp som gis, må også tillegges betydning for hvor langt omsorgsplikten gis. Hvilken type helsehjelp som gis, må også tillegges betydning for fastleggingen av omsorgskravet. I forbindelse med livreddende behandling står selve behandlingen i sentrum. Omsorgen består da i at man forsøker å redde liv og utviser nødvendig respekt i den forbindelse. Ved langvarig opphold i institusjoner, for eksempel innen psykisk helsevern og i sykehjem eller omsorgsboliger, har derimot omsorgsfull hjelp en mye videre betydning. Utgangspunktet er at institusjonen skal dekke langt flere behov hos pasienten enn somatisk behandling, noe som får betydning for kravene til omsorg.

Uansett gir helsehjelpens karakter og formålet med pasientens opphold holdepunkter for hvilken helsehjelp i form av omsorg pasienten skal gis. Ressurshensyn må også tillegges betydning ut fra fordelingshensyn. Forvaltningspraksis og eventuelt rettspraksis vil bidra til å presisere og utfylle innholdet i det lovbestemte kravet til omsorgsfull hjelp.

En organisasjon organiserer såkalte Livstestamenter. Det står: Ved innmelding i «Foreningen Retten til en verdig død » får du tilsendt ditt personlige testament som bekrefter at det ikke skal settes inn ekstraordinære midler for å holde deg i live hvis du som følge av en uhelbredelig sykdom eller ulykke ikke lenger vil kunne få noen bevisst livsopplevelse, eller hvis et fortsatt liv vil være forbundet med store og varige smerter eller sterk og vedvarende svekkelse og hjelpeløshet.

Har slike livstestamenter noen betydning?
Hva er egentlig et livstestament? Det er ikke juridisk dokument, altså ikke et dokument som gir rettigheter og plikter, men det kan være uttrykk for en vilje som kan få betydning. Spørsmålet blir hvilke forutsetninger denne viljen ble gitt under og om de fortsatt gjelder. Denne formen for dokumentasjon er uansett ikke nødvendig for å få innflytelse i behandlingen. Pasienten skal ha innflytelse i behandlingen, blant annet ved at helsepersonell legger til grunn hva som er pasientens vilje, uavhengig av hvordan den kommer til uttrykk. Det er flere bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven som har betydning.

Pasientens kan uttrykke sin vilje på ulik måte, ved å oppsøke helsetjenesten for hjelp, ved stilltiende aksept ift et behandlingsopplegg, gjennom andre som pårørende og gjennom skriftlig korrespondanse og dokumenter. Det er liten tradisjon for det siste i Norge. I norsk rett kan helsepersonell bruke ulike kilder for å få informasjon om hva pasienten ønsker. Det er ikke formen viljen uttrykkes gjennom som er avgjørende. Helsepersonell er forpliktet til å få respektere pasientens vilje i en rekke situasjoner. Det grunnleggende for all behandling er tillatelsen fra pasienten, med unntak for øyeblikkelig hjelp situasjoner.

Som omtalt i forrige blogginnlegg kan «døende pasienter» nekte livsforlengende behandling, jf pasient – og brukerrettighetsloven § 4-9. Det er ingen «formkrav» til hvordan nektelsen skal komme til uttrykk. Det er ikke nødvendig med et livstestament. Det er nok at pasienten motsetter seg behandling. Og dersom en døende ikke kan formidle sitt ønske så skal « helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres.»

Også andre enn døende har innflytelse på behandlingssituasjonen. Pasienten kan gi sin tillatelse (samtykke) til behandling eller velge bort behandling og medvirke ved valg av forsvarlige behandlingstilbud.

Medvirkning er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1:
«Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.
Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. Barn under 18 år skal tas med på råd når barnets utvikling og modning og sakens art tilsier det.
Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.
Ønsker pasient eller bruker at andre personer skal være til stede når helse- og omsorgstjenester gis, skal dette som hovedregel imøtekommes.

Det er en lovbestemt forpliktelse for tjenesten å utforme tilbudet i samråd med pasient og bruker. Å ha rett til å medvirke i behandlingen vil si å ha rett til å gi uttrykk for ønsker, og til å påvirke helsepersonells beslutning dersom det er forsvarlig. I situasjoner med reelle valgmuligheter mellom forsvarlige behandlingsmetoder skal helsepersonell imøtekomme pasientens valg. Valget kan imidlertid begrenses av tilgjengelighet og kostnader knyttet til behandlingen.

Men pasienten kan ikke treffe beslutning om hvilken behandling som skal tilbys.
Det er den profesjonelle aktøren som bestemmer hvilken oppfølgning som skal tilbys og som har ansvaret for at tilbudet er forsvarlig. Men retten til å bestemme gjelder bare innenfor selvbestemmelsesrettens grenser. Altså: det er en rett til å tilby behandling, men pasienten må gi sin tillatelse.

En pasient døde på Ahus etter å nektet blod. http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/Pasient-dode-etter-nei-til-blodoverforing-6442337.html#.UzravaM4XIU. Det er er under noen forutsetninger helt lovlig.

I forrige blogginnlegg skrev jeg om plikten til øyeblikkelig hjelp og at slik hjelp skal gis uavhengig av pasientens tillatelse. Det er noen unntak. Den enkelte kan nekte å motta blod og å avbryte en pågående sultestreik når noen lovbestemte vilkår er oppfylt. Døende har en rett til å nekte livsforlengende behandling. Disse tre unntakene fremgår ved at det er henvist fra helsepersonelloven § 7 til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 lyder slik:

«Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner

Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik.

En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres.

Helsepersonell må forsikre seg om at pasient som nevnt i første og annet ledd er over 18 år og ikke er fratatt rettslig handleevne på det personlige området, og at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen.» 

En pasient over 18 år kan nekte på «grunn av en alvorlig overbevisning» å motta blodoverføring eller å avbryte en sultestreik. Det er imidlertid en forutsetning av vedkommende er «gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene» av behandlingsnektelsen, det vil si for egen helsesituasjon. Helsepersonell må respektere denne beslutningen selv om det kan medføre at pasienten dør under behandlingen, noe som kan være vanskelig for helsepersonell å akseptere.

Det påhviler helsepersonell et ansvar for å være oppmerksomme på om  behandlingsnektelsen skyldes manglende evne til å forstå sin egen situasjon, noe som kan skyldes sykdom, alder, modning eller andre forhold som kan påvirke vedkommendes forutsetninger. Det må også være tid nok til at vedkommende har fått informasjon. 

Slik bestemmelsen er formulert kan det ikke være tilstrekkelig at pasienten plutselig bestemmer seg for å nekte blodoverføring uten noen begrunnelse. Kravet til overbevisning kan tilsi at helsepersonell må forsikre seg om at pasientens uttrykte ønske ikke skyldes psykisk sykdom –  eller et lite veloverveid innfall. Helsepersonell må også forsikre seg om at pasienten er i stand til å fatte en slik beslutning, og har forstått konsekvensene av den.

Det er også tvilsomt at det er tilstrekkelig å levere fra seg et «testament» der det står at man ikke vil ha blod i en akuttsituasjon. Slik lovkravet er utformet må det være tid og rom for vurderinger i den aktuelle situasjonen, der behandling kan være avgjørende for å opprettholde livet. Det kan reises spørsmål om en pasient har tilstrekkelig informasjon dersom vedkommende legger til grunn at behandlingen uansett ikke vil gjøre noen forskjell (jf debatten om blodoverføring).

Foreldre kan ikke nekte blodoverføring på vegne av sine barn. I denne situasjonen kan helsepersonellet iverksette behandling uten å overføre foreldremyndighet til barneverntjenesten (slik ordningen var før 2001), med utgangspunkt i at helsepersonelloven § 7 gjelder.

Døende mennesker har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Begrepet døende er her et objektivt vilkår som innebærer at pasienten innen nærmeste fremtid vil dø, og at det ikke er utsikt til helbredelse eller bedring. I realiteten innebærer det en rett for pasienten til å hindre at ”dødsprosessen” forlenges gjennom behandling. 

Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske, og at det åpenbart bør respekteres.

Behandlingsnekt kan være vanskelig å håndtere, og utfordringen vil være å få klarhet i hvor rasjonelt standpunktet i realiteten er. Dersom man er i tvil om grunnlaget for å nekte for eksempel blodoverføring, det vil si om vedkommende er overbevist eller har innsikt i konsekvensen av sin beslutning, så kan behandling gis. Helsepersonell som redder liv, vil neppe komme i rettslig ansvar på dette grunnlaget.

For en alvorlig syk kan ønsket om å avslutte en smertefull behandling være gjennomtenkt, selv om konsekvensene blir et kortere liv. Når et gammelt og muligens døende menneske i sykehjem motsetter seg overflytning til sykehus for akutt behandling, reises spørsmålet om denne beslutningen skal respekteres. Dersom vedkommende er i en situasjon der akutt behandling behøves og det er høyst usikkert om vedkommende er døende, bør pasienten gis slik behandling, men å gjennomføre en tvangsmessig flytting kan være mer tvilsomt. At en person nekter livsforlengende behandling, innebærer uansett ikke at vedkommende ikke skal gis forsvarlig omsorg og pleie.

Leger, tannleger, jordmødre og psykologer har i mange år hatt en plikt til å gi øyeblikkelig hjelp som også gjelder i fritiden. Den utløses i akutte situasjoner hvor hjelp er nødvendig for å redde liv eller for å avhjelpe en situasjon som kan føre til alvorlige skader.

Helsepersonell er ikke alene om å ha en hjelpeplikt. Enhver innbygger har hjelpeplikt i henhold til straffeloven § 387. Den er slik:

”Med Bøder eller med Fængsel indtil 3 Maaneder straffes den, som undlader, uagtet det var ham muligt uden særlig Fare eller Opofrelse for ham selv eller andre,
1. efter Evne at hjælpe den, der er i øiensynlig og overhængende Livsfare, eller
2. gjennem betimelig Anmeldelse for vedkommende Myndighed eller paa anden Maade efter Evne at afverge Ildsvaade, Oversvømmelse, Sprængning eller lignende Ulykke, der medfører Fare for Menneskeliv.
Saafremt paa Grund af Forseelsen nogen omkommer, kan Fængsel indtil 6 Maaneder anvendes.”

Helsepersonells plikt til øyeblikkelig hjelp går lenger enn den alminnelige hjelpeplikt som gjelder oss alle. Fra 2001 fikk helsepersonell samme plikt, uavhengig av profesjon. Helsepersonells hjelpeplikt følger av helsepersonelloven § 7.

«§ 7.Øyeblikkelig hjelp
Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser.

Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.»

Å unnlate å gi slik hjelp dersom vilkårene er oppfylt, kan føre til rettslig ansvar, noe som på den annen side betyr at det vanligvis er bedre å yte en innsats – selv om situasjonen er uforberedt og man ikke har nødvendige hjelpemidler til rådighet – enn å la være å gjøre noe. Hjelpeplikten får betydning for hvilke krav som kan stilles i situasjonen. Dersom antallet klagesaker kan være en målestokk på befolkningens forventninger, kan det tas til inntekt for en raushet til de handlinger som gjøres i en akutt situasjon utenom arbeidstid og arbeidssted. Det er også få saker som ender med disiplinærreaksjoner.

Hjelpeplikten er, i likhet med den som gjelder for oss alle, begrenset av hva den enkelte evner å gi av hjelp. Det kan være å gi en pasient akutt hjelp for å holde liv i vedkommende i påvente av at han eller hun kan bringes til sykehus med nødvendig utstyr, eller å legge pasienten i stabilt sideleie for å kunne tilkalle assistanse. Enhver gir den hjelpen han eller hun evner ut fra situasjonen, noe som medfører at det stilles andre krav til en lege enn til en hjelpepleier.
Det forventes at det gis hjelp ut fra hvordan situasjonen er og med de hjelpemidler som finnes til rådighet. I loven er det understreket at hjelpen skal vurderes ut fra hvordan den konkrete situasjonen fortonte seg, og ikke ut fra etterpåklokskap eller hva som er ideell helsehjelp.

Plikten til å gi aktuell hjelp gjelder når hjelpen er “påtrengende nødvendig”. Med dette menes at det er fare for liv eller fare for alvorlig forverring av helsetilstanden og et akutt behov for undersøkelse og behandling har oppstått. Da skal det gis hjelp med en gang. Hjelpen kan bestå i å gjenopprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner for å forhindre eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom og lignende. Smertelindring vil være aktuelt ved alvorlige smertetilstander, som også omfattes av plikten til å gi øyeblikkelig hjelp.

Undersøkelsesplikten går lenger enn plikten til å gi behandling
Om det foreligger en øyeblikkelig-hjelp-situasjon, avgjøres ut fra de opplysningene som foreligger. Dersom man blir feilinformert eller får mangelfulle opplysninger, vil ikke vedkommende komme i rettslig ansvar dersom det ikke var grunn til å undersøke situasjonen nærmere. Ved tvil skal lege tilkalles for å foreta nødvendige undersøkelser. Det innebærer med andre ord en undersøkelsesplikt som går lenger enn selve hjelpeplikten. Det er ikke meningen at alle tenkelige undersøkelser skal gjennomføres, bare de undersøkelsene som anses nødvendige for å avdekke om det foreligger en øyeblikkelig-hjelp-situasjon. Begrensningen ligger også i at man må være kvalifisert til å utføre undersøkelsene og i stand til det under de rådende omstendighetene. Plikten gjelder også om pasienten er i en slik psykisk tilstand at vedkommende utgjør en fare for andre. I slike tilfeller er det kun snakk om å avhjelpe situasjonen. Det er ikke aktuelt å benytte bestemmelsen om øyeblikkelig hjelp som grunnlag for tvangsinnleggelse. I så fall må kriteriene i loven om psykisk helsevern være oppfylt.

Skal gi akutt hjelp selv om pasienten nekter
Plikten til å gi øyeblikkelig hjelp gjelder også når en pasient ønsker å påføre seg selv skade. Denne holdningen kommer også til uttrykk i strafferetten, ved at både medvirkning til selvmord og medvirkning til at noen påfører seg selv alvorlig helseskade er straffbart. Handlinger som i utgangspunktet er rettsstridige straffes derimot ikke dersom de er foretatt i nødrett eller nødverge. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp fritar helsepersonell for å ta stilling til om pasienten egentlig ønsker å dø eller skade seg selv. Helsepersonell kan konsentrere seg om å hjelpe vedkommende ut av den akutte situasjonen.

Pasienters muligheter og rett til å nekte hjelp
Pasienters mulighet og rett til å nekte behandling eller til å medvirke i behandlingen er normalt liten i akutte situasjoner, både faktisk og rettslig, og må som hovedregel vike for helsepersonells hjelpeplikt. Dette følger både av regler om nødrett og av helsepersonells profesjonsansvar. Hjelpeplikten er begrunnet i tradisjonell etikk og i et verdivalg som sier at den enkelte skal bidra til å hjelpe andre i nød, under henvisning til respekten for liv. Disse forholdene, sett i sammenheng med den tidsnøden som foreligger, er begrunnelsen for at den enkeltes selvbestemmelsesrett er innskrenket i slike situasjoner. Unntak fra dette følger av pasientrettighetsloven § 4–9. Den gjelder blodoverføring, avslutning av sultestreik og det å nekte livsforlengende behandling for døende, med særskilte vilkår regnet opp i bestemmelsen, blant annet en 18 års grense.

Hjelpen skal gis med en gang når det er ”påtrengende nødvendig”
At hjelpen skal være “påtrengende nødvendig”, innebærer en tidsavgrensning. Når pasienten har fått tilstrekkelig hjelp og faren er over – eller hvis pasienten er døende og det ikke kan ytes adekvat hjelp – opphører plikten til å gi øyeblikkelig hjelp. I lovbestemmelsen er det uttrykkelig sagt at plikten opphører i “… den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen”. Med annet kvalifisert helsepersonell menes her personell med samme eller bedre kvalifikasjoner til å gi helsehjelp i den aktuelle situasjonen. Men helsepersonell kan som utgangspunkt ikke fritas for hjelpeplikten ved å overlate pasienten til annet helsepersonell som ikke har faglig kompetanse til å gi den hjelpen de selv evner å gi. Man kan imidlertid overlate pasienten til en med dårligere kompetanse enn en selv, såfremt pasienten får forsvarlig hjelp. En slik arbeidsfordeling kan være nødvendig for å kunne prioritere pasienter ut fra det som er medisinsk adekvat og forsvarlig.

Det ligger i plikten til å gi øyeblikkelig hjelp at hjelpen skal ytes så snart som mulig. Dette tilsier at hjelpeplikten ikke opphører ved at pasienten av praktiske eller økonomiske grunner overføres til et annet behandlingsnivå, såfremt hjelpen kan ytes av legen der pasienten er. En slik overføring kan først skje etter at den akutte situasjonen er avhjulpet.

Denne bestemmelsen gjelder først og fremst utenom arbeidsforholdet der det foreligger rutiner og regler for prioritering av pasienter, men den vil styre tjenestestedets rutiner for å motta og behandle personer. Kommunen eller helseforetaket har også en særskilt plikt til å organisere en øyeblikkelig-hjelp-tjeneste.

Plikten gjelder også i fritiden
Plikten til å gi øyeblikkelig hjelp understreker at helsepersonell har et ansvar også utenom det ordinære arbeidet, og den gjelder uavhengig av om situasjonen oppstår utenfor eller innenfor virksomheten. Dersom en pasient faller om på fastlegens venteværelse, utløser det en plikt til å gi øyeblikkelig hjelp, noe som får direkte betydning for prioriteringen mellom pasientene der og da.