Utfordringer med styring av sykehus

Dette blogginnlegget er basert på et innlegg i Aftenposten 28.10.2024.

Helseforetaksmodellen har siden den raskt ble innført i 2002 i økende grad utfordret den maktfordelingen vi har vi vår konstitusjon og som fremgår av Grunnloven. Modellen har ført til et kostbart system med maktkonsentrasjon i de regionale helseforetakene (RHF) og høy risiko, noe Riksrevisjonen har pekt på gjentatte ganger. Jens Stoltenberg viste i sine memoarer til at dne ble gjennomført i rekordfart, noe som begrunner at den burdere vært grundig evaluert. Riksrevisjonen har vurdert deler av den og ved å lese deres kontroller i sammenheng kan det trekkes ut noen feil som stadig gjentas i modellen og som er svært kostbare.

Den dokumentasjonen vi har viser at mye av politikken og forståelsen av den faktiske virkeligheten legges i administrasjonen i de regionale helseforetakene. Helseministre blir ved vedtak bundet til masten for tidlig i prosessen, og det blir siden ikke mulig å endre en kurs som fører til store og kostbare avvik. Dette har vi sett i byggevedtak og i investeringer i IKT systemer, i Helse Sør Øst RHF, og nå i Helse midt RHF med helseplattformen.

Målet med helseforetaksmodellen da den ble innført i 2002 var å styrke den økonomiske kontrollen med sykehus, bemanningssituasjonen og pasienttilbudet. Ingen av disse målene kan anses som oppnådd 22 år senere.

Det har skjedd i forskyvning i hvordan ressurser brukes, og der stadig mer brukes til ulike former for administrastive kostnader, og det er store variasjoner i helsetilbudet. Kommunene har blitt satt i en skvis, ved at stadig flere skrives ut fra sykehus tidligere, noe sykehusene bestemmer, uten at det nødvendigvis er et tilstrekkelig tilbud i kommunene. Dte er grunn til å vurdere om samhandlingsreformen hadde blitt gjennomført ti år etter helseforetaksmodellen, uten innflytelsen fra aktørene i helseforetaksmodellen. Riksrevisjonen viste at målene om bedre ressursutnyttelse og kvalitet på tjenestene ikke kom på plass med samhandlingsreformen.

Sengeplasser i psykisk helsevern halvert

Sykehusene kunne definere hvem som var utskrivningsklare, og flere pasienter havnet i en svingdørssituasjon eller fikk reduserte tjenester, ifølge en forskningsartikkel av Svein Inge Nødland og Hilmar Rommetvedt (2019). Samhandlingsreformen hadde neppe blitt gjennomført uten innflytelsen fra aktørene i helseforetaksmodellen.

I Norge er det lang ventetid i helseforetakene, og det er vanskeligere enn i våre naboland å få tilgang til nye, effektive behandlingsmetoder. Antallet døgnplasser i psykisk helsevern er mer enn halvert siden helseforetaksmodellen ble innført.

Fengselsansatte kjente sykdomsbildet, men opplever, i likhet med helsepersonell i kommunen og sykehus, at det er vanskelig å få døgnplass til psykisk syke. Det er oppsiktsvekkende at et rikt land som Norge blir dømt for brudd på denne grunnleggende rettigheten.

Pasient- og brukerombudene advarer i sin årsmelding for 2023 om at helsetjenesten lider under ressursmangel og mangel på bemanning. De påpeker også at rettigheter ikke er reelle, det vil si at det ikke finnes effektive rettsmidler, slik også Den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD) peker på i dommen mot Norge 15. oktober 2024. Norge ble dømt for krenkelser av retten til liv, da det ikke ble sørget for helsehjelp til en innsatt som tok sitt eget liv. Når kapasiteten er lav blir det vanskelig å få overført pasienter til en døgnplass i psykisk helsevern. Dette er en pinlig dom for et rikt land som Norge, og uforståelig på bakgrunn av de mange varsler som er gitt, blant annet fra Sivilombudet.

I Norge er vi trege med å innføre nye og effektive behandlingsmetoder. Situasjonen med HPV-vaksinen (som behandles i et annet blogginnlegg her) viser at det ikke er tillit, kvalitet og samfunnsøkonomi som er styrende. Politisk ledelse er heller ikke tilstrekkelig informert og i stand til å ta nødvendige grep. Administrasjonen legger helsepolitikken til tross for at Stortinget er lovgivende og bevilgende myndighet, og at regjeringen skal sørge for helsepolitikken. Norge er en av tre land som ikke har sørget for at befolkningen får den bredeste beskyttelse mot alvorlige sykdommer som følge av HPV-virus.

Bemanningsflukt

Kvinnehelseutvalget (NOU 2023: 5) (Norges offentlige utredninger) viser til utfordringer med helsetilbudet til kvinner. Flukten av gynekologer og jordmødre fra helseforetak er blitt forklart med mangelen på lydhørhet fra ledelsen. Jordmorforeningen, Sykepleierforbundet og Legeforeningen har varslet i mange år, uten at dette har fått konsekvenser. Bemanningsflukten tiltar.

Riksrevisjonen har vist til svikt når det gjelder både bemanning og risikovurderinger i helseforetakene. Dette gjør ikke særlig inntrykk. Når det nedsettes utvalg er de sammensatt med en overvekt av de samme personene som har truffet avgjørelser i helseforetaksmodellen eller som lever av denne modellen. Bemanningssvikt fører til gradvis reduksjon i kapasiteten i – og kvaliteten på helsetilbudet.

I helsepersonellkommisjonen (NOU 2023: 4), er det forslag som vil forsterke bemanningsflukten ved pålegg om ambulering (hus og hytte modellen) tilsløring av fakta og tall, og status que når det gjelder bemanning. Varsler som er gitt over flere år er ikke tatt med.

Tallgrunnlaget ble brukt feil, ifølge kritikken fra Statistisk sentralbyrå og samfunnsøkonom Erling Holmøy. Han viser i tillegg til at utvalgets konklusjoner om at bemanningen ikke skal styrkes i samsvar med befolkningsveksten og økte behov, vil føre til at den negative spiralen fortsetter. Arbeidspresset er en viktig grunn til bemanningsflukten i tillegg til reduksjon av helsepersonells autonomi. I utvalgsrapporten er dette ikke hensyntatt i tilstrekkelig grad.

Målet om å styrke bemanningssituasjonen og pasienttilbudet med helseforetaksmodellen fra 2002, er ikke nådd.

Umulig politikk

En endring med helseforetaksmodellen er at helseministre ble marionetter for de regionale helseforetakene, og sluttet å følge opp situasjonen i sykehus. Helseministre er gjennomgående dårlig informert og viser seg ute av stand til å gi korrekt informasjon til Stortinget. Media har vært pådriver i flere saker og avslørt skandaler og der det gjentatte ganger kan dokumenteres at det fantes informasjon i systemet som helseministeren ikke var kjent med. Stortinget «kjenner bare» regjeringen og statsråden, og blir avskåret fra sentral informasjon.

To regjeringer hadde programfestet at de ville gjøre noe med helseforetaksmodellen, først Høyre som skulle legge ned de regionale helseforetakene fra 2013.

Administrerende direktør Herlof Nilssen i Helse Vest fikk rett da han hevdet at dette var en umulig politikk. I Dagens medisin ble han omtalt som Helseminister Nilsson. RHF direktøren overtalte helseministeren til å sette ned et utvalg og at de selv skulle få stor innflytelse over dette utvalget. Kvinnslandutvalget besto av mange representanter for helseforetakssystemet (NOU 2016: 25) og de vedtak som var truffet, og selvfølgelig av Spekter som lever av helseforetakene etter at sykehusene ved Kgl. res. ble pålagt å bruke Spekter.

Kvinnslandutvalget vurderte verken målene eller måloppnåelsen med helseforetaksordningen. Dette var likevel nok til at Bent Høie slå seg til ro med å frede ordningen.

Arbeiderpartiet og Senterpartiet ville vurdere systemet, slik det står i Hurdalsplattformen, og nedsakke et sykehusutvalget. Dette utvalget (NOU 2023: 8) fikk et begrenset mandat, slik det fremgår av kap. 1 ved at de fikk beskjed om at helseforetaksmodellen som sådan ikke skal vurderes.

Stortinget ba om at regjeringen utredet det særnorske systemet med Nye metoder, der det er RHFene som tar stilling til å hvilken grad befolkningen skal få tilgang til nye metoder, det vil si det samme nivået som skal sørge for helsetjenester, investere i sykehusbygg mv. Ingen andre land har noe liknende. Proba fikk ansvaret for å evaluere, men fikk straks beskjed om at mandatet ikke skulle omfatte pasientens rettigheter i forbindelse med «Nye metoder», selv om dette var et grunnlag for Stortingets beslutning. Evalueringen tar derfor ikke for seg konsekvensene av systemet for indviduelle rettigheter når det gjelder pasienter med alvorlig sykdom.

Evalueringen har likevel en verdi ved at den viser svakhetene med systemet. Det kan i tillegg tas med utfordringene med menneskerettigheter, EØS-retttigheter og at systemet har et for begrenset mandat. Barns styrkede rettigheter fremgår feks ikke.

Knusende rapport

Riksrevisjonens knusende rapport i oktober 2024 om Helse-Midts investeringer i Helseplattformen, inneholder noen felles utfordringer i styringsmodellen. Det treffes beslutninger om store investeringer uten nødvendige undersøkelser av administrative ledere, da styrene ikke får nødvendig informasjon til å kontrollere disse og etterspør det heller ikke. Helseministeren benyttes i starten for å forankre vedtaket, på tvilsomt grunnlag. Dette har ført til tap på flere milliarder kroner i flere prosjekter fra 2008 til i dag. Det som er påfallende er at kritikken fra Stortingets kontroll- og konstitusjonskomité i innstillinger fra 2012 og til i dag, blir neglisjert. Komiteen har også kommentert tidligere at «noen ikke snakker sant» når det er høringer med deler av helseforetaksmodellen.

«Riksrevisjonen mener det har vært betydelige svakheter i arbeidet med å planlegge, organisere og innføre Helseplattformen i Midt-Norge. Det var kjente, alvorlige feil i løsningen som ikke ble løftet opp i styringslinjen før St. Olavs hospital HF tok Helseplattformen i bruk i november 2022.» Dette poenget er tidligere tatt opp av Riksrevisjonen, altså at svikt ikke korrigeres administrativt, i styrene eller politisk.

Riksrevisjonen slår fast at «svakhetene har truet pasientsikkerheten», og at systemet er blitt kostnadskrevende, slik at det økonomiske handlingsrommet begrenses, også til pasientbehandling. Alle økonomiske rammer bevilget fra Stortinget er sprengt og det benyttes svært mye ressurser til de mange (100? it folk) som til enhver tid prøver å tilpasse systemet til det som kreves.

Riksrevisjonen slår fast at vedtaket om å innføre Helseplattformen ved St. Olavs hospital HF var prematurt. Helse-Midt hadde hverken tilstrekkelig styring eller laget en «drifts- og forvaltningsorganisasjon som er tilpasset behovet».

Helse- og omsorgsdepartementet får kritikk for manglende oppfølging, selv om det var åpenbare behov for korrektiver. Ledelsen i sykehuset i Møre og Romsdal ba om utsettelse, men ble pålagt å innføre systemet i april.

Det var mediene, ansatte og Riksrevisjonen som sa i fra om de grove feilene, ikke lederne som kjente til disse. Stortinget ble feilinformert av Ingvild Kjerkhol gjentatte ganger.

Det vil ta tid og koste ytterligere milliarder før et velfungerende IKT system er på plass. I desember 2023 ba helseforetaket i Møre og Romsdal om utsettelse av iverksettelse før systemet var utbedret. styrelederen for Helse Midt RHF sa i media at dette ikke kunne innvilges. Hvor var Statens helsetilsyn i denne fasen før sykehuset i Møre og Romsdal måtte gi etter for press fra det regionale helseforetaket, altså etter at helsetilsynet sa at systemet var uforsvarlig?

I tillegg har liv gått tapt og ansatte har sluttet. Ingen tar ansvar.

Riksrevisjonens rapport fra oktober 2024 må forstås og brukes av statsråden, regjeringen og våre folkevalgte, for å oppnå endring. Dette handler om langt mer enn at systemet ikke er tilstrekkelig brukervennlig. Kunnskap vi allerede hadde fra Danmark og Finland.

Kan være lovstridig

NRK avdekket i 2017 at IKT-kjøpet i Helse Sør Øst RHF måtte reverseres da avtalen var inngått uten at grunnleggende sikkerhetskrav ble overholdt. Arbeidere i Maylaisia, Bulgaria og flere land fikk tilgang til 2,8 pasientjournaler. Datatilsynet illa overtredelsesgebyrer for lovbruddene. Men hva kostet egentlig termineringen av avtalen? Fem milliarder-10 milliarder? Hvordan kunne disse kravene overses når de regionale helseforetakene hadde organisert et eget foretak med dette ansvaret? Hvorfor måtte media avdekke svikten og ikke de lederne som satt med ansvaret?Helseminister Bent Høie feilinformerte Stortinget gjentatte ganger.

Uformelle instruksjoner og beslutninger i RHFene og overfor sykehusene kan være lovstridige blir i dag brukt i økende grad: hvor henter de fullmakten fra? Riksrevisjonen og Kontroll- og konstitusjonskomiteen har gjentatte ganger uttalt at det i realiteten tilsløres hvor vedtak er truffet. Slik uformell styring i det skjulte er i strid med helseforetaksmodellen.

Hvorfor er det ingen evne til å endre praksis i helseforetaksmodellen?

Skyldes det at disse personene har flere roller samtidig og etter hverandre, at en lydighetskultur erstatter åpenhet, og at lojaliteten til samfunnsoppdraget ikke er like sterk som til systemet?

Makten i de regionale helseforetakene kan være på kollisjonskurs med maktfordelingen i Grunnloven. Det treffes normerende vedtak, og urealistisk budsjettering fører til etterbevilgninger. RHFene blir normgivende og «bevilgende» myndighet. Fraværet av parlamentarisk kontroll viser seg ved mangelfulle svar fra statsråden, blant annet ved henvisning til uttalelser fra RHFene.

Det er ingen domstolskontroll med beslutninger i helseforetaksmodellen. Helsetilbudet blir kostbart og redusert uten politiske vedtak. Administrasjonen og konsulentbruken har vokst utover det som kan forventes i et lite land. Investeringer må gjøres der tjenester produseres.

Befolkningen i Norge har grunn til å forvente et svært høyt kvalitetsnivå på helsetjenester som følge av at vi bruker mest av alle land på helse og har helsepersonell med gjennomgående høy kompetanse. Det dysfunksjonelt styringssystem kan føre til det motsatte: en gradvis nedbygging av helsetjenester i det skjulte som følge av feil pengebruk, og at systemet i realiteten er uten nødvendige kontrollmekanismer politisk og administrativt.