Sammenhengen mellom fryktkultur og pasientsikkerhet 

Her er det mange innlegg om betydning av trygge arbeidsforhold og åpenhet for sikkerheten til pasienter. At ansatte trues til taushet om vesentlige forhold for pasientsikkerheten har vært tema i media de siste ukene og i flere omganger fra 2010. Helseministeren lovet full åpenhet om situasjonen allerede i 2011, men det har vist seg å være vanskelig å oppnå.

Helsedirektoratet la nylig frem en rapport om pasientsikkerhet som viser store forskjeller mellom sykehusene. Sykehuset i Tromsø kommer dårligst ut, noe som samsvarer godt med de mange uttalelser fra ansatte og tillitsvalgte ved sykehuset.

Vi har noe av det beste innen medisinske tilbud og ligger i front når gjelder forskning innenfor noen fagmiljøer. Samtidig er det utfordringer med kapasiteten innenfor flere områder- og med å tilby det Stortinget forventer. Det er det liten åpenhet om.

Noen fellestrekk mellom helseforetakene kan trekkes frem, som jeg har skrevet om i andre innlegg. Avstanden mellom nivået for beslutninger og nivået der behandlingen gis, er for lang. Myndighet og tilstrekkelig handlingsrom må plasseres i klinikken.

Topplederne, med noen unntak er for lite opptatt av kjerneoppgaven: pasienttilbudet.

Det er besluttet endringer på uopplyst grunnlag med vidtrekkende betydning for økonomi og pasienttilbud, uten at sentrale personer viser innsikt i dette og evne tik å justere kursen. Ansattes varsling har fått liten betydning for toppledelsen i HF og RHF.

Stortingets kontroll- og konstitusjonskomité har pekt på svikt i planlegging og gjennomføring med kjent risiko. Ved sammenslåingen av sykehusene i Oslo har det vært store utfordringer. Stortinget har tatt til etterretning Riksrevisjonens og Helsetilsynets vurdering om at det medførte for høy risiko for pasientene over for lang periode. Det ble pekt på at det innenfor systemet tar for lang tid og avdekke og redusere risiko. Det skjer til tross for kjent kunnskap fra ansatte, organisasjoner og tillitsvalge.

En annen illustrasjon på hvordan helseforetaksmodellen kan svikte,  er situasjonen i Helse Nord og sykehuset i Tromsø. Det er ikke bare rapporten fra Helsedirektoratet som slår fast at det er store utfordringer ved dette sykehuset. Andre rapporter viser at de skårer dårlig på åpenhet. I sykehuset er det stor splittelse blant de ansatte og hver gang media tar opp svikt ved sykehuset oppstår det en kamp om virkeligheten. Noen «våpendragere» på vegne av ledelsen bekrefter inntrykket av fryktkultur da de mistenkeliggjør og betviler svikt eller trusler, og tyr til trusler selv.

Det er ved misbruk av makt for å stanse ytringer, det oppstår frykt. Ved UNN er dokumentert konflikter over flere år. Konflikten representeret i seg selv en svikt og bidrar til at det er vanskelig å arbeide med pasientsikkerhet.

 

Uvilje mot samarbeid, hemmelighold av undersøkelser, uryddighet når det gjelder innkjøp, tilsidesettelse av inngåtte avtaler, kan beskrives som misbruk av makt. Spilleregler i samfunnet gjelder, og det er særskilte verneregler og krav ved behandling av bekymringsmeldinger, og av ansatte og tillitsvalgte. Alt i alt er det en gjennomgående mangel på åpenhet når det gjelder pasientsikkerhet og oppfølgning.

Selv ikke resultatet av den store kartleggingen i Helsedirektoratet ble offentliggjort da den forelå. Det tok ett år fra den forelå til den ble offentliggjort.

Ansatte og tillitsvalgte har varslet om utfordringer knyttet til åpenhet, som er grunnlaget for pasientsikkethetsarbeid, de siste årene. Ved sykehuset har det ikke vært hovedverneombud som i forkant har fulgt opp det Arbeidstilsynet og Helsetilsynet har betegnet som svikt. Ansvaret for å varsle om uforsvarlighet ved røntgenavdelingen mv, har Legeforeningens tillitsvalgte tatt. Til en høy personlig kostnad. I dette perspektivet er det forståelig at andre forholder seg passive.

I lys av de uttalelsene som nylig har kommet fra eier av sykehusene, helse- og omsorgsdepartementet, er det forståelig at det ikke fanges opp. Departementet fremstår som helt uvitende, selv etter at dette er belyst i Stortinget, de tror på en annen forklaring. Dette er antakelig hovedproblemet med helseforetaksmodellen. Nåværende helseminister viser andre holdninger. Spørsmålet er om han kan bidra til å endre kulturen.

Når rapporten viser svake resultater for universitetssykehuset i Tromsø er det ingen overraskelse for sykehusets styre, Helse Nord og eieravdelingen i Helse- og omsorgsdepartementet. Tidligere anvendte forklaringer, anbendelsen av andre organisasjoner og av hovedverneombudet som oppfordres til å ta til motmæle mot kritikk – står nå i et annet lys med ny dokumentasjon. Problemene kan ikke forklares med noen «gamle enkeltsaker».

Det er et repeterende mønsteret i hvordan tillitsvalgte for legene opplever situasjonen, og i hemmelighold og splid. Så lenge lydighet premieres og personlig lojalitet, kan dette forventes i en usunn kultur.

Det er de som varsler om svikt i pasientsikkerheten og som kan oppleves truende for en leder som selv vil definere virkeligheten, som får merke ukulturen. Men de er ikke alene om å si i fra om problemet. En kartlegging av arbeidsmiljøet viste store utfordringer for flere yrkesgrupper. Arbeidstilsynet har brukt betegnelsen «fryktkultur».

Det er for mange alvorlige saker til at styreleder og regiondirektør kan la være å handle. Saker med samme innhold. Det handler om  at bekymringsmeldinger blir stanset, bagatellisert og ignorert- og at den som har sagt fra opplever å bli svertet på det groveste, skjøvet ut av stilling eller fratas muligheter for fast stilling (LIS leger som er midlertidig ansatte). Konsekvensene er at sikkerheten for pasientene i Nord er truet.

UNN skiller seg ut, men viser samtidig sårbarheten i hele modellen.

TV2, ITromsø, Nordlys og DN har omtalt situasjonen. Nå kommenteres situasjonen i en leder. Likestillingsombudet skrev om sykehusene som versting etter diskriminering av gravide.

All trappevask må starte øverst dersom det skal ha effekt i en virksomhet. Toppledere i de regionale helseforetak og for helseforetak har en viktig funksjon for kulturen som danner grunnlag for arbeidet med pasientsikkerhet. De er også viktige som informasjonskilde oppover i styringslinjen og for å bidra til godt arbeidsmiljø. Dersom disse nivåene ikke fungerer, er det høy risiko i pasienttilbudet. Det må skapes trygghet for åpenhet og ytringer, i sykehuset og i styret. Nå har også et medlem av styret varslet om situasjonen. Bekymringsmeldinger må følges opp og undersøkes.

Dersom det svikter på disse ledernivåene forplanter problemene seg til hele virksomheten. Det viser sårbarheten i helseforetaksmodellen der noen få forvalter viktige verdier, milliarder av kroner og definisjonsmakten. Det skapes langvarige utfordringer når lederrekruttering skjer ut fra andre vilkår enn å utvikle et godt sykehustilbud med åpenhet, for befolkingen.

Saker fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet og i media, viser noen strukturelle og kulturelle utfordringer med  helseforetaksordningen, herunder mekanismer for å «lukke» rommene der sentrale spørsmål diskuteres, som spørsmål om pasienttilbudet og sikkerheten.

Det er nødvendig at alle nivåer legger til rette for åpenhet, blant annet ved at det er trygt å ytre seg. Meningsbrytning er helt nødvendig i offentlig sykehusdrift. Mekanismer for å lukke debatter fører til beslutninger uten tilstrekkelig forankring og opplysninger.

Det er viktig å aktivt motarbeide at en «lukkethetskultur» sprer seg.

Det følger forpliktelser til åpenhet i den offentlige sykehusdriften. De regionale helseforetakene skal påse at sykehusene er i stand til å utvikle pasienttilbudet i takt med befolkningens behov, også for sikkerhet, i samsvar med beslutninger fra Stortinget og oppdrag fra eier. Økonomi er en av flere faktorer. Det er klart forutsatt at pasienttilbudet skal styrkes. Dersom det ikke er mulig må det gis informasjon, oppover.

Det regionale helseforetaket skal oppnevne et sykehusstyre som må påse at øverste leder fungerer og er i stand til å gripe inn å kvitte seg med ledere som ikke tar ansvar for pasienttilbudet, som er kjerneoppgaven til sykehuset. Som øverste eier skal også departementet gjennom styringssystemet hindre at sykehus drives i strid med befolkningens interesser til fare for pasienter. Det betyr at bekymringsmeldinger må tas alvorlig.

Topplederen har en viktig funksjon og kan ikke fraskrive seg dette ansvaret ved å peke nedover. Når et sykehus kritiseres for alvorlige svikt kan ignoreres.

Lederen nærmest pasienten har antakelig for liten innflytelse i driften. Det kan bli for høy risiko dersom påleggene ovenfra går på å kutte i pasienttilbudet år for år, og å beholde taushet om avvik. Disse lederne burde vært med på å gi premisser for beslutninger høyere opp i hierarkiet.  Ved å snakke generelt om ledelse er det umulig å forstå hvor utfordringene ligger. Det fungerer mer som en fraskrivelse av ansvar. Det er nødvendig å endre kulturen og systemet slik at ansvaret kan plasseres hos riktige personer.

Ansvaret for ukultur forplantet til store deler av et sykehus ligger entydig hos den øverste leder. Dette ansvaret kan ikke og skal ikke pulveriseres. Dersom ikke styret fungerer må lederen for RHFet sørge for konkret og adekvat oppfølgning.