«Maktkamp på helsa løs»

I DN lørdag 23. januar 2016, er hovedoppslaget på forsiden og flere sider i Magasinet viet til situasjonen i sykehus, «Maktkamp på helsa løs». I artikkelen kommer noen trekk ved helseforetaksreformen til uttrykk, blant annet utfordringen med mangel på åpenhet om de faktiske utfordringer. Det benyttes ressurser og andre metoder for å kunne eie og definere hvordan situasjonen i sykehuset er. I dette perspektivet blir bekymringsmeldinger, varsling og innspill fra ansatte og ledere en trussel.

Det står i skapt motsetning til offentlig innsyn og informasjonsansvaret overfor Stortinget og befolkningen. Sykehus er en viktig offentlig tjeneste i vårt demokrati, styrt av politiske lovvedtak og bevilgninger. Det er opp til Stortinget å prioritere hvordan sykehustilbudet i landet skal utvikles og velge nivået på bevilgninger. Men Stortinget er avhengig av informasjon om utviklingen av pasienttilbudet. Lovkrav om åpenhet, varsling, meldeplikt, samarbeid med tillitsvalgte og ansatte, ansettelser skal overholdes på samme måte som pasientrettigheter. Dersom det ikke er mulig å oppfylle rettigheter på grunn av for lite ressurser eller at for mye ressurser brukes til nybygg, blir det et politisk spørsmål om rettigheter skal begrenses eller om det skal bevilges mer ressurser. Verken departementet, de regionale helseforetak eller sykehusene står fritt i hvordan ressurser brukes og i hvordan det informeres. Pasientrettigheter Stortinget har vedtatt skal oppfylles og det skal informeres om ev svikt i tjenestetilbudet og i kapasiteten.

I tillegg til lovkrav om varsling  om feil for læring og endring, følger det av offentlighetsprinsippet at vi skal informeres om utviklingen av sykehustilbudet,  et system som forvalter milliarder av skattepenger og et viktig gode for befolkningen. 

Det som omtales i DN som «maktkamp» er i realiteten en kamp om virkelighetsbilde som ikke burde eksistert, og ikke en maktkamp mellom profesjoner og gamle hegemonier, slik det var for 10-15 år siden. Noen har ikke oppfattet de endringene som har skjedd siden kampen om pasienttilbudet i et stramt økonomisk styringssystem startet. I styringslinjen er det for liten oppmerksomhet om kjerneoppgavene, som er pasientbehandling, og om at det må  hentes premisser for vedtak fra klinikken. 

Riksrevisjonen og Stortingets kontroll- og konstitusjonskomite har i flere saker pekt på svikt i offentlig innsyn og informasjon – og ansvarstaking når sykehus drives med for stor risiko. Det ble i saken om omstilling av sykehusene i Oslo vist til at det skjedde med for høy risiko mot bedre vitende. Riksrevisjonen og Helsetilsynet understreket dette poenget under høringen i kontroll- og konstitusjonskomiteen. Komiteen bemerket at sykehuset selv burde informert om situasjonen og korrigert den. Opplysningene kom fra media. Det som ble påpekt av Stortinget har likhetstrekk med beskrivelser i artikkelen i DN. Det er ikke skjedd noen endringer i hvordan sykehusene styres. Vi kan dermed gå ut fra at det fortsatt er stor risiko- og at behovet for investeringer i nybygg fører til kutt i driften, selv om befolkningen øker i antall. 

Utviklingen kan tyde på at en større del av definisjonsmakten er overlatt til sykehusdirektørene og de regionale helseforetakene med mål om best mulige resultater, uansett resultat, og at de reelle diskusjoner og prioriteringer skjer i lukkede rom. Mediabudskap bygger hjelp fra informasjonskonsulenter, utarbeidelse av «tellestrategier» og rapporter fra eksterne konsulenter – som i realiteten bidrar til det motsatte av å opplyse den faktiske situasjonen. Åpenhet er blitt erstattet av «innsalg.» Det erstatter i mange sammenhenger også innspill og premisser fra ansatte i sykehus. Uttad brukes ikke definisjonsmakten til å omtale de faktiske utfordringer sykehusene har. 

Det er et utviklingstrekk at systemet er upåvirkelig. Når det kommer historier fra pasienter og pårørende i media fører det sjeldent til endringer. Uttalelser fra riksrevisjonen, Helsetilsynet og mediasaker, brukes i liten grad av eier, departementet og de regionale helseforetak, eller av sykehuset som grunnlag for læring og endring. Det gjør lite inntrykk når kritikk kommer fra pasienter, pårørende og ansatte. Definisjonmakten ligger ikke hos de som kjenner situasjonen best. 

I artikkelen vises det til hvordan situasjonen i mange sykehus går på helsa løs, pasienters helse og ansattes helse. Direktøren for Statens helsetilsyn Jan Fredrik Andresen uttaler seg slik:

«Vi savner ledere som tar tak i dette- som rett og slett tar det på alvor. Destruktive kulturer får lettere utvikle seg når det er unngåelse og unnvikelse».

Han har et viktig poeng. Det hører til lederoppgaven å arbeide med kulturer og åpenhet.

Topplederen har stor betydning, «all trappevask starter øverst». Hva når øverste leder tenker totalitært og styrer med frykt? Da ligger ansvaret for å gripe inn i styret, det regionale helseforetaket og i helse- og omsorgsdepartementet som eier. Med toppledelse som bruker frykt påvirkes alle ledernivåene og ansatte. Det blir andre vilkår for ansettelse av ledere enn det vi vanligvis vektlegger, og det skapes premierings- og straffesystemer. Kulturen spres gradvis til hele  sykehuset og medfører feil ressursbruk og svikt i pasientsikkerhet i tillegg til at det er ødeleggende for enhver arbeidsplass.  Fryktkultur representerer en alvorlig risiko i pasienttilbudet ved manglende oppmerksomhet om pasienttilbudet og hvordan det utvikles. Dersom avviksmeldinger stoppes og den ansatte som varsler blir uglesett, er det pasienttilbudet som rammes i tillegg til den ansatte. Enhver leder er avhengig av informasjon fra de som arbeider nærmest pasienten og tillitsvalgte som opptrer på vegne av denne gruppen, om pasienttilbudet.

I DN 23. januar 2015 er det mange historier som bør føre til nærmere undersøkelse, noen gjør sterkt inntrykk. Den hovedtillitsvalgte for overlegene ved UNN, Ulla D. Mathisen uttaler:

«Vi har i mange år hatt store problemer med at folk som sier ifra, blir møtt med represalier. Yngre leger tør ikke ta på seg verv eller melde om ting. Overlegene er mer preget av resignasjon og kryper inn i faget sitt».

Mathisen har fast stilling som overlege og uttaler seg om en kultur over tid som avviker fra det vi forventer i sykehus. HUn uttaler seg om tillitsvalgte for Yngre leger og hvor vanskelig situasjon de har som følge av at de er midlertidig ansatte og fordi ledelsen ikke ønsker deres innspill.  For å kunne tilby et trygt sykehus med god og nødvendig sikkerhet for pasienten,  er sykehuset avhengig av engasjerte ansatte som sier i fra.

Når det brukes represaliser slik Mathisen viser til, er det svært alvorlig for pasientsikkerheten og for arbeidsmiljøet. Dette budskapet er ikke nytt, men er godt kjent ved uttalelser fra flere ansatte og tillitsvalgte og flere mediaoppslag de siste seks årene. I DN vises det til at 42 overleger sendte en bekymringsmelding til HelseNord i 2014. Alle nivåer i helseforetaksorganiseringen er godt informert. Når Mathisen opplyser om at det ikke er skjedd noen positive endringer kan tyde på manglende evne og vilje til nødvendig endring. Også hos  de ansvarlige over sykehuset som forholder seg forsatt passive til tross for god kunnskap om situasjonen. Mathisen har et budskap som ikke bør neglisjeres. Samarbeidsklimaet mellom leder og tillitsvalgte er ofte målestokken for klimaet i et sykehus. Respekt og forståelse for roller, behovet for informasjonsutveksling og samarbeid om driften er fundamentalt  i sykehus.

Det bør undersøkes nærmere hva som ligger i  Mathisens uttalelse om represalier mot de yngre legene i  rollen som tillitsvalgte. Tillitsvalgte for yngre leger er vanligvis i en midlertidig stilling til de er 41, men har et betydelig ansvar for pasienttilbudet ved sykehuset, ved vaktaktivitet og den samlede behandlerkapasiteten. Arbeidsgiverpolicyen reflekteres i samarbeidet med tilltsvalgte og i særdeleshet i samarbeidet med yngre leger i denne situasjonen. For å få mer kunnskap om situasjonen for tidligere og nåværende tillitsvalgte for yngre leger,  bør det med utgangspunkt i uttalelsen fra Mathisen foretas en kartlegging av hvordan tillitsvalgte for Ylf har opplevd samarbeidet og situasjonen de siste seks årene.

I DN er det vist til den første saken som fikk stor plass i media står nevnt i DN: Sparr-saken. Den anerkjente geriateren som ønsket å skrive en kronikk om hvordan samhandlingsreformen kunne virke på eldres helsetilbud sammen med en kommuneoverlege i Tromsø og som ble truet med represalier. Han trykket aldri kronikken som var skrevet sammen med kommuneoverlegen i Tromsø. Hovedtillitsvalgte gav ledelsen en mulighet til å reversere trusselen ved å opplyse om at det var ulovlig. Det var først med mediaoppslaget retorikken ble endret. Som det fremgår av mediaoppslag har det siden vært brukt trusler mot flere.

Det er komplisert og krevende å være sykehusdirektør også fordi det ofte ikke er samsvar mellom oppgaver og ressurser, og som følge av mange forpliktelser i avtaler, lovgivning og med de spilleregler som gjelder. Sykehusdirektørens rolle er også endret med større sykehus og ansvaret for nybygg og store investeringer. Det kan skape en uoversiktlig økonomisk situasjon når det gjelder drift og investeringer i pasienttilbudet. Rollen som byggherre kan komme i konflikt med rollen som ansvarlig for pasienttilbudet.

Et grunnleggende krav er at sykehusdirektøren bringer opplysninger om tilstanden i klinikken videre i styringslinja som grunnlag for beslutninger i RHF, departemenet og Storting. Informasjon som oppnås ved samarbeid med tillistvalgte og ved at informasjon flyter oppover og nedover i systemet. Styrene må etterspørre premisser for sine beslutninger. Befolkningen må få innsyn i de prioriteringer som gjøres på de ulike nivåene i styringslinja gjennom åpenhet om vedtak og premisser for vedtak. Ingen sykehusleder har mandat til å skjule den faktiske virkelighet. Det er misbruk av lederposisjonen å kreve at medarbeidere ikke følger de spilleregler som er satt.

En leder kan ikke bruke sin makt til å forfølge og sanksjonere medarbeidere som tar ansvar for å si i fra om feil og om utviklingen av pasienttilbudet. Ei heller til å premiere blind lojalitet ved at lovpålagt varsling ikke følges opp eller stanses, gjennom lønnsøkninger og utdeling av lederstillinger. Statssekretær Erlandsen har fanget opp utfordringer med at det lages egne systemer i sykehus og gav beskjed om at sykehus ikke skal drives som den «enkeltes blomsterbutikk». I et stort sykehus skal det ikke være rom for å «privatisere» lederrollen med egne synspunkter og regler som erstatning for samfunnets regler. Lovgivning er ikke veiledende, med bindende og må følges uavhengig av leders personelige interesser.

Misbruk av makt må stanses av styret og av RHF og departementet. Mange av styrene mangler kompetanse og innsikt i sykehusdrift- og etterspør heller ikke grunnlaget for vedtak om budsjett og kutt i drift. De regionale helseforetakene har stor oppmerksomhet om å overholde fastsatte budsjetter og mindre muligheter til å gå inn i det faktiske behovet for å oppfylle befolkningens forventninger til sykehustilbudet. RHF har et ansvar for bade styret i sykehuset og toppledelsen i tillegg til ansvaret for det samlede sykehustilbudet ligger på regional nivå i form av det som i loven er kalt «sørge for» ansvaret.

Styringslinjen fungerer da som en ansvarskrivelse og som en hindring for å oppnå nødvendige endringer. Det kan reises spørsmål om det er nok oppmerksomhet fra toppledelsen, og nedover, mot pasienttilbudet som kjerneoppgave, og mot samarbeid med ansatte for å best mulig drift og utvikling. Og om det er et styringssystem som tar ansvar for å endre det som ikke fungerer.

I tilknytning til viktige samfunnsinstitusjoner som sykehus må styringsystemet virke slik at fryktkulturer ikke legitimeres.
Det omfatter også misbruk av ressurser på å skape glansbilder og på å fjerne de røster som tar til motmæle. Anvendelse av konsulenttjenester, konstruerte tall og advokater med dette formålet er både feil bruk av ressurser og tilslørende for offentlig innsyn som grunnlag for demokatiske beslutninger . Helseforetaksmodellen bør analyseres i dette perspektivet.