«Styrket»rett til sykehusbehandling fra 1.11.2015 . Alle har rett til behandlingsfrist. Hva betyr det?

Med lovendringer i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, er alle som henvises til spesialisthelsetjenesten med behov for slike tjenester, rettighetshavere med rett til behandlingsfrist. Det vil si en frist for igangsettelse av utredning når tilstanden ikke er avklart, men da for kontinuerlig oppfølgning, eller for medisinsk behandling. Rettigheten omfatter nødvendig helsehjelp. Det er ikke anledning til å sette en frist som ikke er reell, feks. fordi formålet ikke er å sette i gang med helsehjelp men å unngå brudd på fristen. Men fristen kan settes lang frem i tid når det ikke haster og andre må prioriteres foran denne pasienten. 

Denne fristen er sentral for oppfyllelse av rettigheten. Dersom den ikke settes riktig reduseres rettigheten, altså det motsatte av Stortingets intensjon. Pasienten kan påklage hvordan fristen settes til Fylkemannen og kan be sykehuset om en reell frist som meldes til  HELFO. Dersom du ikke har fått behandling innen fristen skal HELFO følge opp.

Før 1. november 2015 var det et skille på pasienter med rett til behandlingsfrist og andre, som nå er fjernet. Det skal bety at flere pasienter får rett til en frist. Samtidig øker risikoen for at helseforetakene lager egne regler for å unngå den økonomiske risikoen fristbrudd innebærer. Da blir realitetene av Stortingets styrking enn svekkelse. Hvordan helseforetakene opptrer kan analyseres i lys av dokumenterte styringsutfordringer de siste årene. Stortingets vedtak oppfattes i mange sammenhenger som uforpliktende. Dersom helseforetakene ikke makter å sette realistiske frister skal det meldes oppover til departementet slik at Stortinget kan informeres.

Det har vist seg viktig at pasientene selv ber om informasjon om egen behandlingsfrist. Opplysninger om registrert og faktisk ventetid er også relevant å be om.

• om lovendringene

Et enstemmig Storting vedtok endringer i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, med målet å styrke befolkningens rettigheter til spesialisthelsetjenester, se Innst. 388 L (2012-2013) Om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven mv. Lovendringene omfatter endringer i tidsfristen for vurderinger av henvisninger, som er forkortet fra 30 dager til ti dager, se pbrl.§ 2-2 og endringer i retten til behandling i pbrl. § 2-1b andre ledd, som er betydelige, selv om det ikke har medført store endringer i lovteksten, der det står: «Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.»

Samme rettslige standard som ble benyttet tidligere blir videreført med ordlyden «nødvendig helsehjelp» og «forsvarlig», men innholdet i standardene er endret da de ikke benyttes for å skille mellom de som har rett til behandlingsfrist og andre. Skillet mellom «rettighetspasienter» og «ikke-rettighetspasienter» i pbrl. 2-1b er opphevet. Etter lovendringen skal alle som behøver helsehjelp fra sykehus få fastsatt en frist med utgangspunkt i rammen for forsvarlighet. Det innebærer at alle som behøver sykehusbehandling er blitt rettighetshavere. Ved avgjørelsen av om en person har rett til spesialisthelsetjenester, er det avgjørende om pasienten har behov for behandling. Ved behov har pasienten rett til behandling og rett til en frist. Begrunnelsen for denne endringen er erfaring med rettigheten og hvordan den anvendes. Det er påvist store forskjeller rundt i landet i bedømmelsen av hvem som skal komme i hvilken gruppe. Det er et mål at pasienter med samme medisinske behov skal vurderes noenlunde likt, uavhengig av geografisk bosted eller behandler.  Helseforetakenes plikt til å «sørge for» tjenester inneholder en plikt til tilstrekkelig kapasitet slik at retten til sykehusbehandling kan oppfylles. Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetak må bidra til at helseforetakene innretter seg etter rettigheten Stortinget har vedtatt. I lys av praksis, kan tilretteleggingsansvaret også innebære oversikt over rutiner og praksis for å unngå lovstridig praksis i helseforetakene, herunder med rutiner for å foreta en faglig vurdering som grunnlag for behandlingsfristen og for innmelding av fristen til HELFO. De regionale helseforetakene må sørge for at fordeling av ressurser og at det i grunnlaget for budsjetter, tas hensyn til de rettigheter som skal oppfylles.

• Om behandlingsfristen som skal oversendes til HELFO

Retten til behandlingsfrist sammenholdt med plikten for helseforetaket og andre som skal oppfylle fristen, om å melde fristene til HELFO, er et virkemiddel for å styrke pasientens forutsigbarhet om- og tilgang til sykehusbehandling.Det betyr at praksis vedrørende hvordan fristen settes, blir viktig for operasjonalisering av rettigheten. Alle rettighetshavere har rett til en behandlingsfrist som skal settes når pasienten «senest skal få nødvendig helsehjelp». I dette ligger et krav om vurdering av tilstanden og det seneste tidspunktet for behandling av tilstanden. Det er faglige vurderinger som skal legges til grunn for den fristen som settes og meddeles HELFO.

Dersom fristen settes – og anses oppfylt tidlig i et behandlingsforløp, lenge før behandling gis, kan det være et brudd på plikten som kan påklages til Fylkesmannen. Stortinget har forutsatt at det skal være en sammenheng mellom behandlingen som skal gis og fristen og at det er hensynet til at pasienten oppnår behandling som er det sentrale vilkåret for behandlingsfristen. Det kan oppstå spørsmål om det er en ny henvisning og ny tilstand, eller fortsettelsen av et tidligere behandlingsforløp. I forarbeidene er det forutsatt at pasienten med fristen skal få bedre forutsigbarhet om år behandling vil bli gitt. Det innebærer at det skal flere frister for samme diagnose, dersom det oppstår nye behov og tilstander som må behandles. Det at pasienten blir henvist på nytt, vil være et moment i vurderingen av om det skal settes ny frist. Fristen i et tidligere behandlingsforløp kan ikke benyttes, dersom det foreligger en ny henvisning og tilstand som skal behandles.

Ved fristfastsettelse må det gjøres faglige vurderinger og prioriteringer, med utgangspunkt i forsvarlighet. Fristen skal settes innenfor de grenser forsvarligheten krever.  I forskrift er lovens vilkår om forsvarlighet utdypet, se forskrift om endring av prioriteringsforskriften av 1. desember 2000 nr. 1208, se For 10. april 2015 nr. 339.

Det er formulert som en plikt for spesialisthelsetjenesten å prioritere i prioriteringsforskriften § 2a, der det står: «Spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra alvorlighets- og hastegrad. I prioriteringen av pasienter skal det legges vekt på prognosetap med hensyn til livslengde og livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes.» Kravet innebærer at fristen settes med utgangspunkt i sykdommens alvorlighet, den forventede nytten av helsehjelpen, og om kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Det skal altså foretas en kost/nytte-vurdering. De nærmere vilkårene knyttet til behov og alvorlighet, er flyttet til forskrift. Vilkårene for å sette en behandlingsfrist gir uttrykk for et prinsipp om forholdsmessighet..  Behandlingsfristen skal settes for den aktuelle tilstand som skal behandles. Dersom det kan innebære et behandlingsforløp med flere aktiviteter for å diagnostisere og behandle, skal fristen settes da helsehjelp «senest» skulle vært gitt.

Sykehuset skal oversende behandlingsfrister for pasientene til HELFO, som følger opp ved fristbrudd. Det er ikke lenger pasienten selv som må sørge for frist og oppfølgning etter fristbrudd. Fristen blir avgjørende for forutsigbarhet i behandlingstilbudet. Dersom behandlingsfristen settes feil, eller ikke settes da det benyttes en tidligere frist, kan det bety en at rettigheten i praksis svekkes og ikke styrkes slik Stortinget har forutsatt.

• Betydningen av forsvarlighetskravet og medvirkningsretten

Det enkelte helsepersonell er pålagt å utøve sin yrkesutøvelse forsvarlig. Denne plikten vil ha betydning for hvordan behandlingsfristen settes i henhold til pbrl. § 2-1b og for hvilke frister som meddeles HELFO. Rettigheten «hviler på» en forsvarlighetsvurdering som må foretas av helsepersonellet. Plikten til forsvarlighet og omsorgsfull behandling i hpl. § 4, har betydning i vurderingen og understreker betydningen av at det foretas en konkret vurdering av hver enkelte pasient før behandlingsfristen settes. Det kan innebære en annen vurdering enn den generelle prioritetsvurderingen som er utdypet i prioriteringsveiledere. Forsvarlighetsstandarden i hpl. § 4 omfatter mer enn en ren risikovurdering. Plikten til forsvarlighet og omsorgsfull behandling kan innebære kortere behandlingsfrist for en plagsom og smertefull tilstand, selv om det ikke innebærer risiko å utsette behandlingen. Samtidig vil forsvarlighetsstandarden som grense for retten til helsehjelp, gi en forhøyet risiko, da rettigheten i utgangspunktet bør ha tydelig margin til frister som gir uforsvarlighet. Behandlingsfristen bør således ikke settes for tett opp mot grensen til uforsvarlighet.

Medvirkningsretten i pbrl. § 3-1 kan få betydning i fastleggelsen av rettigheten, der det står at pasienten har rett til: «å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder.» Videre står det at: «Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker.» Medvirkningsretten vil kunne begrense helseforetakets frihet til å vurdere hvilken helsehjelp som skal gis. En forutsetning er at helsehjelpen er forsvarlig.

Hvordan vilkårene skal forstås utdypes i veiledere fra Helsedirektoratet. Det foreligger 33 prioriteringsveiledere som skal benyttes i anvendelsen av den reviderte rettigheten. Det er uttalt at veilederne skal bidra til ensartet praksis.

Samtidig er det en individuell frist som må settes etter en konkret vurdering. Det er knapt noen søksmål som gjelder retten til sykehusbehandling. Domstolene har dermed ikke hatt noen innflytelse som korrektiv når det gjelder innholdet og oppfølgning av retten til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Som vist til i punkt 3 er det Statens helsetilsyn og Riksrevisjonen som har påpekt svikt i oppfyllelsen av rettigheten

• Tidligere praksis

I Helsedirektoratets ventelistestatistikk, Norsk pasientregister (NPR), er det informasjon om blant annet ventetider og fristbrudd. Pasienter som behandles for akutte tilstander (øyeblikkelig hjelp) er ikke omfattet. Data fra NPR kan tyde på at både ventetiden og aktiviteten i sykehus har økt etter at rettigheten til sykehusbehandling ble forsterket fra 2004.

Aktører utenfor det formelle statsapparatet har bidratt med informasjon om praksis i helseforetakene, i tillegg til Statens helsetilsyn og Riksrevisjonen. VG offentliggjorde i 2010 at Vestre Viken (Asker og Bærum sykehus) systematisk hadde strøket de behandlingsfrister som var satt for å oppfylle rettigheten til sykehusbehandling i en lang tidsperiode, mellom 2004 og 2010.[1] Helsetilsynet politianmeldte sykehuset som ble ilagt et betinget forelegg på kr. 5 millioner. TV2 informerte om praksis ved Norges største sykehus, Oslo universitetssykehus (OUS) i 2012.[2] Denne praksis var i strid med loven og innebar at behandlingsfrister ikke ble satt, ikke ble kommunisert og ikke ble fulgt opp før pasienten selv tok kontakt. Det gjaldt pasienter som var kjent med egne rettigheter til sykehusbehandling og betydningen av behandlingsfristen, Disse pasienten ble prioritert. Fylkesmannen i Oslo og Akershus konkluderte med at praksisen var i strid med loven. Det er i media omtalt tilsvarende praksis ved flere helseforetak. I begge sakene var motivet for sykehusene å redusere kostnader i forbindelse med at behandlingsfrister ble brutt. Det er siden avslørt «kreativ» praksis ved flere sykehus for å redusere risikoen for oppfølgning etter fristbrudd.

Helsetilsynet og Fylkesmannen, har behandlet flere saker som gjelder svikt i oppfølgningen av rettigheten. Riksrevisjonen har som oppgave å føre kontroll med ressursbruken i den offentlige forvaltning. Stortingets kontroll– og konstitusjonskomite behandler rapportene fra

Riksrevisjonen som har i flere rapporter informert om uheldig praksis i helseforetakene (Dokument 3:2 2010-2011 s. 30 f.), se s. 32: «Gjennom flere år har det vært stilt krav om ventetider for rettighetspasienter. Riksrevisjonen konstaterer at det på dette feltet fortsatt er manglende måloppnåelse innen flertallet av helseregionene og fagområdene.» Svaret fra Helse- og omsorgsdepartementet er tatt med i rapporten, der står det blant annet at det vil tydeliggjøre i oppdragsdokumentet at fristbrudd «ikke kan aksepteres», se side 32, og videre at:  «Helse- og omsorgsdepartementet ser alvorlig på de økte ventetidene til behandling, og følger opp de regionale helseforetakenes arbeid med å redusere ventetidene nøye. De regionale helseforetakene vil fra 2011 rapportere NPR-baserte ventetider månedlig til departementet. Departementet vil også i oppdragsdokumentet 2011 stille krav om reduserte ventetider til behandling. Videre vil det i oppdragsdokumentet tydeliggjøres at fristbrudd ikke kan aksepteres.»

Riksrevisjonen påpekte avslutningsvis at den langvarige svikten må rettes, også forskjellene i hvordan rettigheter håndheves: «Riksrevisjonen vil framheve at de store forskjellene i praktiseringen av prioriteringsforskriften gir høy risiko for at rettighetspasienter ikke prioriteres slik forskriften forutsetter. Riksrevisjonen mener at arbeidet med å få til en mer enhetlig praktisering tar uforholdsmessig lang tid, og at departementet må kartlegge årsakene til ulikheter i praktiseringen av prioriteringsforskriften. Riksrevisjonen ser alvorlig på at kravene om ventetider for rettighetspasienter ikke er innfridd innen flertallet av helseregionene og fagområdene. Riksrevisjonen er særlig bekymret for at ventetiden fortsetter å øke innen somatikk, og at dette har vært en tendens over flere år..(…). Riksrevisjonen mener at utfordringen med økte ventetider er sentrale ledelsesoppgaver som må gis høyere prioritet i de regionale helseforetakene og i helseforetakene.» Se også Riksrevisjonens kritiske kommentarer til praktisering av behandlingsfrister og ventetid og risiko ved Oslo Universitetssykehus i Innst. 316 S (2011–2012) Innstilling fra kontroll- og konstitusjonskomiteen om sak om deler av omstillingen ved Oslo universitetssykehus

Knut Rognlien (2010) sammenlignet innmeldingen til Helsedirektoratet og til HELFO, som følger opp fristbrudd, i andre kvartal 2009, og viste til at et forsvinnende lite antall meldes til HELFO, som bidrar til oppfyllelse av rettigheten.  Se Knut Rognlien: En menneskerett at helseforpliktelsene ikke blir svekket, Kritisk Juss 2010, s. 294-301.

Ved utgangen av andre tertial (31. august 2009) var det i NPR registrert 11 948 fristbrudd for ventende pasienter og 14 624 fristbrudd for pasienter med påbegynt behandling, dvs. til sammen over 26 500 fristbrudd. I tillegg er det fristbrudd som ikke er rapportert til Helsedirektoratet. Av disse fristbruddene var 623 meldt inn til HELFO, for samme kvartal. Tilsvarende tall finnes for hele perioden 2008-2010.

Praksis fra helseforetakene viser at det skjer en tilpasning i helseforetakene dersom det ikke er tilstrekkelig kapasitet til å oppfylle rettigheten. Ved mange sykehus ble det fristen for behandling, en frist for oppstart av behandling. Helsedirektoratets veiledere kan ha blitt benyttet som argument for denne rettslige forståelsen, selv om det er vanskelig å finne holdepunkter for dette i loven og lovens forarbeider. En slik forståelse begrenser virkningen av behandlingfristen og mulighetene til å benytte HELFO for å få presset frem behandling.  Praksis kan benyttes som illustrasjon på hvordan økonomiske incitamenter kan virke. Da rettigheten ble styrket med ikrafttredelse 1. september 2004, ble det benyttet et økonomisk incitament i lovteksten og et økonomisk ansvar for helseforetakene ved fristoversittelse, med mål om å styrke pasientens rettighet. Det gav helseforetakene en begrunnelse for å redefinere rettigheten, noe som medførte en svekkelse av rettigheten. Selv om pasienter hadde en adgang til å påklage avgjørelser, ble denne i liten grad benyttet, noe som kan ha flere forklaringer. En klage forutsetter at pasienten kjenner til retten til en behandlingsfrist, og adgangen til å klage. Mange er for syke til å bruke energi på å orientere seg om rettigheter.

Med utgangspunkt i denne informasjonen kan det legges til grunn at helseforetakene har stått forholdvis fritt i å etablere en praksis som begrenset den økonomiske risikoen for helseforetaket og ev. også å «pynte på tallene» ifm ventelisteføring, med økt oppmerksomhet om dette. Registreres ventetid fra henvisning til endelig behandling er gitt eller legges det inn VS (ventetid slutt) tidlig i pasientforløpet for bedre tall på utviklingen?

Spørsmålet nå er om denne praksisen endres med lovrevisjonen som trådte i kraft i 2015. Riksrevisjonen ba om praksis ble undersøkt nærmere, herunder for å finne årsaker til tilpasninger. Med økt vekt på ventelisteregistrering og rapportering og med styrkede rettigheter fra 1. november 2015, vil det fortsatt være et spørsmål om hvordan dette følges opp i helseforetakene. Fritt behandlingsvalg – som jeg vil omtale i et annet innlegg – kan bidra til faktiske endringer i praksisen, men også denne ordningen forutsetter praksis iht lovgivers beslutninger.

Om grunnleggende rettigheter

Stortinget vedtar juridiske rettigheter for at innbyggere skal få dekket grunnleggende behov på ulike rettsområder. Rettigheter i helsetjenesten skal styrke pasientens posisjon og påvirke balansen og styrkeforholdet i en relasjon med ujevnt maktforhold. Retten til helsehjelp oppfattes å være en grunnleggende rettighet. Den skal gi pasienter forutsigbarhet om når behandling kan forventes, bidra til lik og rettferdig fordeling av tjenester og være et grunnlag for prioriteringer mellom pasienter.

I den norske Grunnlov er det ingen reguleringer av helsehjelp, noe som ble drøftet ved revisjon av Grunnloven i 2014. Kommisjonen foreslo at en rett til helsehjelp ble tatt inn i § 114: «Det påligger statens myndigheter … å fremme befolkningens helse og sikre retten til nødvendig helsehjelp», se Dokument 16 (2011–2012). Rapport til Stortingets presidentskap fra Menneskerettighetsutvalget om menneskerettigheter i Grunnloven.

Dette forslaget fikk ikke nødvendig flertall.  Retten til helsehjelp følger av folkeretten. I art. 12 i FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK), er norske myndigheter forpliktet til å holde en viss standard på helsehjelpen. I ØSK legges det til grunn at den enkelte stat skal bruke alle tilgjengelige ressurser for å sikre en høyest oppnåelig helsestandard for sine innbyggere og er forpliktet til å respektere, beskytte og oppfylle befolkningenes rett til helse. Det tas likevel høyde for økonomisk ulikhet landene imellom. Kravene er høyere for høyinntektsland (som Norge) enn for lavinntektsland (som Etiopia). Stater som ikke er i stand til å imøtegå sine forpliktelser skal be om internasjonal assistanse, og rike land oppfordres til å bistå de mindre rike.

Både EMK og ØSK er omfattet av menneskerettsloven (lov 21. mai 1999 nr. 30) og har således forrang ved motstrid med nasjonal lov, se § 3. Hva Staten eller helseforsikringen skal tilby av helsehjelp, kan også være en menneskerettighet etter Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK).  Retten til helse er også omtalt i andre konvensjoner, som Konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD), Kvinnekonvensjonen og Barnekonvensjonen. Ifølge CRPD skal alle ha lik tilgang til helse, både formelt og reelt. Det betyr at alle innbyggere skal ha tilgang til institusjoner som kan gi helbredelse, pleie og lindring innenfor rimelige økonomiske rammer for den enkelte. Gjennom Verdens helseorganisasjon (WHO) og Verdens handelsorganisasjon (WTO), oppfordres statene til å arbeide for å bedre helsetilstanden i befolkningen.

Internasjonale reguleringer har betydning for hvordan innholdet i retten til helsehjelp normeres. Knut Rognlien hevder at retten til helsehjelp er en menneskerettsforpliktelse som ikke kan svekkes. Se Knut Rognlien: En menneskerett at helseforpliktelsene ikke blir svekket, Kritisk Juss 2010, 294-301. Han viser til at det er etablert en komite i FN som skal overvåke statens oppfyllelse av konvensjonen som har uttalt at konvensjonen hindrer statene i å svekke helsetilbudet. Konvensjonen skal gi hver enkelt en rettslig beskyttelse for at grunnleggende helsebehov blir ivaretatt, men den innebærer ikke at den enkelte kan påberope seg en rett til helsehjelp med henvisning til konvensjonen eller at staten har en plikt til å lovfeste retten til helsehjelp. Det foreligger noen få rettsavgjørelser fra EMD om helsehjelp, se Van Kück mot Tyskland, dom av 12. juni 2003, som viser til en lignende avgjørelse, der EMD dømmer Tyskland for ikke ha gjort tilstrekkelig for å tilby kjønnsskifte. Se RJD 2003-VIII (klagenr. 35968/97 (EMD-1997-35968)). Dommen ble avsagt under dissens. Se omtale av dommen av Karl Harald Søvig. Se Karl Harald Søvig: Rett til refusjon av utgifter etter kjønnsskifteoperasjon, Tidsskrift for familierett, arverett og barnevernrettslige spørsmål nr. 2 2007 side 164-169 – (FAB-2007-164)

I 2015 ble det lagt frem lovforslag med en rett til å endre juridisk kjønn, se høringsbrev sendt fra HOD 25. juni 2015.

[1] http://www.vg.no/nyheter/innenriks/sykehus-norge/sykehusledelsen-har-ansvaret-for-datotriksingen/a/585563/

[2] http://www.tv2.no/a/3722316