Tvang overfor person med anoreksi

Hovedregelen i norsk rett er at all behandling (helsehjelp) og forskning skal baseres på tillatelse fra pasienten, kalt samtykke. Det er flere vilkår som må oppfylles for at et samtykke skal være gyldig, men det er ingen forutsetning for helsehjelp at en person er i stand til å samtykke. Det er lovregulert unntak fra hovedregelen om samtykke, blant annet i psykisk helsevernloven. Flere vilkår må være oppfylt. Høyesterett tok stilling til om behandling med tvang av en kvinne med anoreksi var lovlig, 25. august 2015, se Rt. 2015 s. 1752.

En 30 år gammel kvinne, som her kalles Mette, hadde hatt anoreksi siden 13-års alderen krevde å bli skrevet ut fra den psykiatriske institusjonen. Mette er 165 centimeter høy og har veid på sitt minste, 32 kilo. Mette hadde vært innlagt til behandling mange ganger, også under tvang. Men nå hadde hun lagt seg inn til frivillig behandling. Mette avsluttet oppholdet den 11. august 2014, med en vekt på 32,2 kg. De ansvarlige behandlere mente da at det var nødvendig med «rask intervensjon for å forhindre alvorlige somatiske følger av aktuelle ernæringstilstand». Hun ble samme dag lagt inn på en medisinsk sykehusavdeling hvor hun fikk sondeernæring, men ble skrevet ut vel en uke senere. Da vekten ikke gikk opp ble hun to uker senere, den 26. august tatt under tvungent psykiske helsevern.

Mette påklaget vedtaket om tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonen for psykisk helsevern i fylket. Kontrollkommisjonen tok ikke klagen til følge, vedtak 29. august 2014. I tilknytning til vurderingen av om pasienten hadde en alvorlig sinnslidelse uttalte kommisjonen blant annet:

«Selv om hun har et tilsynelatende reflektert forhold til sykdommen og det umiddelbare behovet for å innta næring, er hun for tiden ute av stand til å ta konsekvensene av dette i form av frivillig næringsinntak. Hun har selv beskrevet at hun kjemper en indre kamp mellom sykdommen og «resten» av henne, der sykdommen nå er den dominerende kraften.»

Mette tok ut stevning for tingretten med krav om utskrivning, men heller ikke der fikk hun medhold. Hun anket avgjørelsen til lagmannsretten men uten å få medhold. Lagmannsretten kom til at Mettes lidelse på domstidspunktet fortsatt var slik at sykdommen tok styringen over hennes handlinger, og at hennes mestrings- og realitetsvurderingsevne var så alvorlig svekket at lidelsen måtte sidestilles med en psykose. Lagmannsretten var enig med tingretten i at A ikke selv greier å sette sin tilsynelatende forståelse av sykdommen ut i handling. Sykdommen hadde etter tingrettens syn slike konsekvenser for Mettes realitetsvurdering at den måtte sidestilles med psykose.

Mette anket til Høyesterett. Spesialist i psykiatri Marianne Hatle og psykologspesialist Kari Graver, bla oppnevnt som sakkyndige, avga skriftlige erklæringer og møtte for å gi forklaring under ankeforhandlingen. For Høyesterett ble det fremlagt ytterligere dokumenter for å belyse Mettes situasjon i dag.

Høyesteretts avgjørelse

Det rettslige spørsmålet var om pasientens anoreksi kunne anses som en «alvorlig sinnslidelse», jf. psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3. Høyesterett kom til at vilkåret var oppfylt og at det det var lovlig å benytte tvang.

Mettes advokat argumenterte med følgende:
– Hun har ikke en alvorlig sinnslidelse slik dette uttrykket må forstås i lov om psykisk helsevern § 3-3. Det bestrides ikke at personer med en anoreksidiagnose kan være så syke at det må konstateres en alvorlig sinnslidelse på linje med en psykose, men dette er ikke situasjonen. Sykehistorien viser at det først er når vekten går under 40 kilo at hun mister kontrollen på en slik måte at det kan gi grunnlag for tvang. Heller ikke tilleggsvilkårene er oppfylt. Slik situasjonen er i dag, er det ikke stor sannsynlighet for at A i nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, og det er ikke nå en nærliggende og alvorlig fare for hennes liv eller helse. Selv om andre måtte mene at det er til hennes beste å bli behandlet, må hennes rett til selvbestemmelse være avgjørende.
– Tvang i form av å tilføre nok næring – kan ikke sammenlignes med medikamentell behandling av psykoser. Kroniske psykoser hvor grunnlidelsen kan bestå til tross for medikamentell behandling. Behandlingen av Mette gir en viss vekt, og da kan det ikke anses å foreligge en alvorlig sinnslidelse. Hun har da ikke lenger en slik realitetsbrist at lidelsen kan likestilles med en psykose.
– Adgangen til å bruke tvang må være avskåret når hun ikke lenger er livstruende undervektig. Hun ønsker selv å stabilisere vekten på omlag 45 kilo. At helsemyndighetene mener vekten bør være 49 kilo, kan ikke gi grunnlag for tvang.
– Det tvungne psykiske helsevernet er meget inngripende og krever klar lovhjemmel, jf. Grunnloven § 113. Det må være i samsvar med Den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 5.
– I pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 er det fastsatt at en pasient på grunn av alvorlig overbevisning har rett til å nekte å avbryte en sultestreik. Også Mette må selv ha rett til å bestemme hvor mye hun vil spise og hvilken vekt hun vil ha. Hjemmel for tvang vil det bare være dersom sykdommen får så store konsekvenser for hennes funksjon og realitetsvurderende evner at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand.

Dommerne i Høyesterett legger følgende til grunn:

«Vilkårene for tvungen psykiatrisk behandling – tvungent psykisk helsevern – fremgår av psykisk helsevernloven § 3-3. Grunnvilkåret er at pasienten har en alvorlig sinnslidelse, jf. bestemmelsens nr. 3. I tillegg må minst ett tilleggsvilkår være oppfylt, jf. nr. 3 bokstav a og b, og tvungent psykisk helsevern må etter en helhetsvurdering fremtre som den klart beste løsning, jf. nr. 6. Vilkårene må være oppfylt på domstidspunktet, jf. § 3-7 første ledd. Retten prøver alle sider av saken, jf. tvisteloven § 36-5 tredje ledd, og er ikke bundet av partenes prosesshandlinger, jf. tvisteloven § 11-4. Begrepet «alvorlig sinnslidelse» er videreført fra § 5 i den tidligere lov om psykisk helsevern fra 1961, og rettskilder knyttet til den tidligere loven er fortsatt av interesse. Ordlyden er relativt åpen, men er ment først og fremst å omfatte psykoser og tilstander som ligger nært opp til en slik lidelse, jf. blant annet Ot.prp.nr.11 (1998-1999) side 76 flg. med videre henvisninger til andre rettskilder, se særlig Rt-1987-1495 (Reitgjerdet II). Kjernen i psykosebegrepet er i samme proposisjon omtalt slik på side 77 første spalte:
«I faglitteraturen er psykoser vanligvis forklart som sinnslidelser hvor det har utviklet seg en svekkelse av psykiske funksjoner av en slik grad at det griper sterkt inn i personens sykdomsinnsikt, evne til å møte dagliglivets krav og evne til å bevare kontakt med virkeligheten. Begrepet er imidlertid ikke eksakt og velavgrenset.»

Når det gjelder hvilke grensetilfeller som kan omfattes i tillegg til psykosene heter det på samme side, under henvisning til en uttalelse fra Helsedirektoratet, at man:
«… vil stå overfor en helhetsvurdering, hvor ikke bare selve sykdomstilstanden, men også de utslagene den gir seg, må tillegges stor vekt. Utgangspunktet er at karakteravvik – herunder psykopati – i alminnelighet ikke kan anses som alvorlig sinnslidelse, men det kan være hjemmel for å tvangsinnlegge personer med svære karakteravvik, hvor lidelsen medfører tap av mestrings- og realitetsvurderingsevnen.»
Statens helsetilsyn ga i 2000 ut retningslinjer for behandling av alvorlige spiseforstyrrelser, IK-2714. Tilsynet legger på side 48 til grunn at anoreksi vanligvis ikke vil være en alvorlig sinnslidelse. Det heter så:
«I enkelte tilfelle vil imidlertid kroppsoppfatningen, selvbildet og virkelighetssansen hos en anorektiker være så fordreid at en kan snakke om vrangforestillinger av psykotisk natur. Ut fra en helhetsvurdering av pasientens tilstand og de utslagene den gir, vil en i sjeldne tilfeller kunne anse at tilstanden faller inn under begrepet alvorlig sinnslidelse.» Det presiseres samme sted at «tvungen tilbakeholdelse» kun vil være aktuelt for «en svært begrenset gruppe» av pasienter med spiseforstyrrelser. I Ot.prp.nr.65 (2005-2006) tas tvangsmessig behandling av alvorlige spiseforstyrrelser opp til vurdering, se side 72 flg. Det fremgår her at det hadde vært etterlyst et klarere grunnlag for bruk av tvang i disse tilfellene, blant annet fra Statens helsetilsyn. Under gjennomgangen av gjeldende rett inntar departementet det samme standpunkt som jeg har referert fra helsetilsynets retningslinjer, og formulerer den sentrale problemstillingen slik på side 74 første spalte: «Spørsmålet er om sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evner at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand.» Departementet foreslo ingen endring av psykisk helsevernloven § 3-3. Det måtte etter departementets oppfatning fortsatt foretas «… en streng, skjønnsmessig vurdering av pasientens tilstand for å avgjøre om lidelsen er av en slik karakter at den må sies å være en alvorlig sinnslidelse», se proposisjonen side 76 andre spalte. For å klargjøre grunnlaget for tvangsbehandling i form av næringstilførsel foreslo departementet en ny bestemmelse i psykisk helsevernloven § 4-4 andre ledd bokstav b om at det som ledd i behandlingen av en pasient med alvorlig spiseforstyrrelse kan gis ernæring uten samtykke, dersom dette «fremstår som et strengt nødvendig behandlingsalternativ». Slik behandling forutsetter at også vilkårene i § 3-3 er oppfylt. Ved Stortingets behandling kom det ikke innvendinger mot departementets forståelse av loven eller forslaget om å innføre en særskilt hjemmel for tvangsmessig ernæring, se Innst.O.nr.66 (2005-2006) side 11. Bestemmelsen om ernæring uten eget samtykke ble vedtatt ved lov 30. juni 2006 nr. 45. Også i lærebøker og juridisk teori er det lagt til grunn at anoreksi kan falle inn under begrepet alvorlig sinnslidelse, se Ulrik Fredrik Malt mfl., Lærebok i psykiatri, 3. utgave 2014, side 17, Tore Roald Riedl mfl., Psykisk helsevernloven, 2014, side 97 og, mer utførlig, Aslak Syse, Psykisk helsevernloven, 2. utgave 2007 side 207 flg. Det kan også vises til Helsedirektoratets rundskriv IS-9/2012 side 37. Tvungent psykisk helsevern, endog med mulighet for tvangsmessig ernæring, er meget inngripende. Det er imidlertid på det rene at det nødvendige lovgrunnlaget er etablert, og jeg kan ikke se at inngrepet i vår sak kan være i strid med våre konvensjonsforpliktelser.

Jeg legger etter dette til grunn som utvilsomt at pasienter med anoreksi i enkelte tilfeller kan ha en sykdom som må karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse. Også for dem som lider under en spiseforstyrrelse er imidlertid det klare utgangspunktet at de har rett til selv å bestemme over sitt inntak av mat. Men er vilkårene for tvangsbehandling etter psykisk helsevernloven oppfylt, kan dette altså stille seg annerledes, jf. § 4-4 andre ledd bokstav b. Denne situasjonen atskiller seg markert fra det som reguleres i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 hvor en pasient på grunn av «alvorlig overbevisning» har rett til å nekte å avbryte en pågående sultestreik. Ved den nærmere avgrensning av når en anoreksi må karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse tar jeg utgangspunkt i de uttalelsene jeg har referert knyttet til psykose. Pasienten må altså – etter en totalvurdering av de konkrete omstendighetene – ha en tilstand som kan likestilles med en psykose for at en spiseforstyrrelse skal regnes som en alvorlig sinnslidelse. Ved denne vurderingen er det etter mitt skjønn grunn til å feste særlig oppmerksomhet ved pasientens evne til å foreta en realistisk vurdering av slike forhold som eget utseende, kroppens vekt og fungering og de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn det som er nødvendig. Har pasienten tilsynelatende en form for innsikt i sin anoreksi og dens konsekvenser, vil evnen til å innrette seg etter dette stå sentralt.

De sakkyndige har redegjort for at den «anorektiske drive» kan være så sterk at pasienten «handler på anoreksien» istedenfor de objektive kjensgjerninger, selv om dette kan få dramatiske konsekvenser. Slike pasienter kan oppleve at det i dem utkjempes en form for indre «krig», er det opplyst, og at det i dårlige perioder er sykdommen som «vinner». Vrangforestillingene om egen kropp og dens behov får da forrang, og tilstanden kan likestilles med psykose. Andre momenter kan også inngå i totalvurderingen, uten at jeg for denne sakens løsning finner det nødvendig å gå nærmere inn på dette. Personer med en kronisk psykose kan anses å ha en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand også i symptomfrie perioder dersom fraværet av symptomer settes i sammenheng med antipsykotisk medikasjon, jf. Rt-1993-249 og Rt-2001-1481. Den ankende part har anført at den rettslige situasjonen er annerledes når det ikke er medikasjon, men tilførsel av næring som gjør at et av symptomene på anoreksi – vesentlig undervekt – reduseres eller blir borte. Jeg er ikke enig i dette. Næringstilførsel til personer hvor anoreksien dominerer tanke- og følelseslivet på en slik måte at den må regnes som en alvorlig sinnslidelse, er etter mitt skjønn sammenlignbart med medisinering med antipsykotiske medikamenter. I begge tilfeller dempes, eller fjernes, symptomer uten at grunnlidelsen dermed nødvendigvis blir borte. Slik vår sak ligger an, er det ikke nødvendig å gå nærmere inn på hva som skal til for at næringstilførsel i kombinasjon med annen behandling, egeninnsats og annet fører til at grunnvilkåret ikke lenger er oppfylt. Jeg går så over til den konkrete vurderingen av As lidelse. Det er ubestridt og på det rene at A lider av anoreksi og har gjort det i mange år. Det er også klart at lidelsen er meget inngripende. Hun har ifølge den sakkyndige Hatle ved flere anledninger hatt så lav vekt at det for de fleste «ikke er forenlig med liv». Om de somatiske følgene av sykdommen heter det i Hatles erklæring blant annet: «Hun har fått påvist alvorlig osteopeni, grensende til osteoporose i ryggen, stoffskifte endringer, menstruasjonsforstyrrelser som kan påvirke fertilitet, elektrolytt forstyrrelser som i seg selv kan være dødelige, samt sannsynlig endret hjernefunksjon som blir forverret under periodene med lav vekt og forbedret under periodene med friskere vekt.» Hatle uttaler videre at A «forstår at hun har anoreksi og at hun trenger hjelp, men hun har manglende forståelse for hvor medisinsk alvorlig situasjonen hennes er». Mestringsevnen er lav, og hun lider av «betydelig kroppsbildeforstyrrelse». Hun har ifølge den sakkyndige en realitetsbrist ved at hun ser på seg selv som «tykk og med masse valker». Også den sakkyndige Graver fremhever at selv om A verbalt kan gi uttrykk for at hun vet at hun er undervektig ser hun seg selv som «for stor og klumpete». Dette er en kroppsbildeforstyrrelse som er vanlig for anorektikere. Det heter så videre i erklæringen: «Hos A synes imidlertid forestillingen om en stor kropp så altoppslukende at det medfører et faretruende lavt matinntak, samt periodevis oppkast og misbruk av avføringsmidler for å motvirke vektoppgang, og en «drive» mot stadig lavere vekt. Slik u.t. ser det, innebærer dette en realitetsbristende kroppsoppfatning, som ved flere tilfeller har medført livstruende undervekt, og krevd omgående inngripen fra hjelpeapparatet.» Begge de sakkyndige uttaler at A ikke har suicidale tanker og ikke har noe ønske om å dø. Til Hatle sier hun imidlertid at hun mener at hun «… vil kunne leve ned til en BMI på 10». Den sakkyndige opplyser at en så lav vekt «for de aller fleste er uforenlig med liv». Graver uttaler videre at A nå fungerer bedre enn i de periodene hvor hun er alvorlig undervektig. Hun «fremstår på mange måter adekvat, og sinnslidelsen er da heller ikke framtredende på samme måte». Men, heter det videre:
«Det vurderes imidlertid godtgjort at bedringen i all hovedsak skyldes den behandlingen og de rammene hun nå er i. Uten rammene er det lite trolig at A ville greie å opprettholde et funksjonsnivå der livsviktige basale behov ivaretas.» Begge de sakkyndige mener at As anoreksi er særlig alvorlig og kan likestilles med psykose. Jeg må etter dette legge til grunn at A på grunn av sin sykdom har en alvorlig svikt i evnen til å foreta en realistisk vurdering av egen kropps utseende, vekt og fungering og av de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn hun trenger. Hennes vrangforestillinger er så dominerende og styrende at hun, om hun får anledning, tar til seg så lite næring at det er livstruende. Som de tidligere instanser må jeg konstatere at A mangler reell sykdomsinnsikt, og at den bedring som er konstatert i all hovedsak skyldes behandlingen og rammene som det tvungne psykiske helsevernet har gitt mulighet til. Min konklusjon er at A nå lider av en alvorlig sinnslidelse. Grunnvilkåret for å anvende tvungent psykisk helsevern er dermed oppfylt. Jeg ser så kort på tilleggsvilkårene for å anvende tvungent psykisk helsevern. Dersom A overføres til frivillig behandling, må jeg ut fra hennes sykehistorie og de sakkyndiges uttalelser legge til grunn at hun, som tidligere, nærmest umiddelbart vil redusere næringsinntaket og raskt gå ytterligere ned i vekt. Det er for så vidt illustrerende at hun igjen gikk ned i vekt da hun etter nær et års behandling ved Stjørdal RKSF ble overført til Jæren DPS, hvor det er noe løsere rammer. Vilkåret i psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3 bokstav a er således oppfylt. Det er heller ingen tvil om at fortsatt tvungent psykisk helsevern er den klart beste løsning for A, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 6. Det er tilstrekkelig her å peke på at uten behandling er sykdommen livstruende for henne, og at hun nå mangler evne til realistisk vurdering av sykdommen og dens konsekvenser.»

Anken ble deretter forkastet. Dommen var enstemmig.