Misforstått lojalitet og lederansvar i sykehus

Oppland arbeiderblad har omtalt en ny konflikt ved Gjøvik sykehus, som er forbausende lik tidligere konflikter ved samme sykehus, og ved andre sykehus i landet. Jeg kjenner ikke denne saken, annet enn fra avisomtale, og kan ikke uttale meg om den. Men jeg kjenner flere tilsvarende saker som viser at det etableres kulturer og «spilleregler» ved offentlige sykehus, som går på tvers av det vi kan forvente av virsomheter som er offentlig finanisert og som skal levere et viktig velferdsgode.

Politisk ledelse i helse- og omsorgsdepartementet har uttrykket bekymring for det samme. En statssekretær uttalte at ledere ikke må drive sykehus «som sin egen blomsterbutikk». Oppslagene i Oppland Arbeiderblad kan bekrefte at det er utfordringer i styringslinjen ved Gjøvik sykehus og at det er laget et for stramt regime for informasjon, uavhengig av de forpliktelser som påhviler sykehuset. Det uttales at varslingsreglene blir anvendt feil, se uttalelse fra en tillitsvalgt, og det blir stilt formelle krav til det informasjonsansvaret som påhviler ledere. Dersom dette er riktig, er det her skapt regler ved siden av de reglene Stortinget har vedtatt. Det er Stortinget som vedtar lover, lover som går foran lederkultur og stramme interne retningslinjer. Sykehus er offentlig finansiert og regulert av Stortinget – noe som også forutsetter offentlig innsyn og åpenhet.

For å starte med konklusjonen: Den viktigste forpliktelsen for ledere i sykehus er å ta ansvar for pasienttilbudet. Det påhviler alle ledere å gi informasjon oppover dersom budsjettet er for stramt til at pasientsikkerheten kan ivaretas. Det rettslige ansvaret for pasienttilbudet påhviler alle i styringslinjen, også styrene. Det har foreløpig vært få saker mot ledere og styrerepresentanter, noe som antagelig kan forklares med den offentlige pasientskadeordningen. Grov uforsvarlighet i lederutøvelse, bør politianmeldes, da det kan innebære et personlig straffeansvar. Grov uforsvarlighet er ikke knyttet til en hendelse, men til en beslutning som setter pasientssikkerheten i fare.

————————————————————————————-
Avdelingsoverlege Even Reinertsen ved medisinsk avdeling ved sykehuset i Gjøvik trakk seg 1. juli fra stillingen sin. Årsaken er forklart med at han sendte et brev til Sykehuset Innlandet (SI) i mai der han uttrykte bekymring for hva kutt i senger og årsverk vil medføre for pasienttilbudet ved sykehuset, noe han også har gitt uttrykk for ledermøter. Frykten til Reinertsen er at kuttene vil utgjøre en uakseptabel fare for pasientenes sikkerhet. I avisen blir uttalt at sykehuset reiste en disiplinærsak mot lederen angivelig fordi dette var uønsket lederatferd, herunder formuleringer på ledermøter. En tillitsvalgt for legegruppen som har vært til stede på de omtalte møtene gir uttrykk for at det ikke er gjort annet enn å gi uttrykk for bekymring når det gjelder driften av avdelingen etter pålegg om budsjettkutt. Lederen mener det går ut over pasientsikkerheten. Divisjonsledelsen ved SI Gjøvik, har krevd endret atferd fra Reinertsen formulert i noen av punktene som blant annet innebærer krav om ubetinget lojalitet til budsjettforslag.

Kan ledere være ubetinget lojale til alle budsjettkutt, uavhengig av effekt på pasienttilbudet?

Nei, det er en uomtvistet hovedregel at lederes plikt til forsvarlighet i pasienttilbudet går foran lojalitet til interne styringssignaler og vedtak. Hele styringslinjen må ha lojaliteten til de lovkrav Stortinget har besluttet for å ivareta befolkningen behov for en forsvarlig og sikker spesialisthelsetjeneste. Informasjon om pasienttilbudet skal være offentlig tilgjengelig – og den må formidles uhindret mellom nivåene i styringslinjen.

Hva har Stortinget bestemt?

Storting har bestemt at det skal tilbys spesialisthelsetjenester med høy kvalitet, med tilstrekkelig kapasitet til å oppfylle «sørge for» ansvaret. Innenfor dette ansvaret ligger plikten til å gi nødvendig helsehjelp innen en medisinsk fastsatt frist. Ansvaret for å sørge for nødvendig kapasitet og kvalitet, ligger i de regionale helseforetak og i Helse- og omsorgsdepartementet.

Det er avgjørende for å kunne oppfylle dette ansvaret at informasjon om kapasiteten i sykehus bringes til de regionale helseforetakene, særlig der det treffes vedtak som begrenser kapasiteten. Sykehuset kan ikke «legge lokk» på informasjon. Denne informasjonen skal formidles mellom styringsnivåene, uavhengig av formelle varslingsregler. Varslingsregler kommer i tillegg til lederansvaret for å sørge for at kjerneoppgavene kan oppfylles og informasjonsplikten oppover i systemet.

De regionale helseforetak og ledelsen i helseforetaket skal også etterspørre informasjon om pasienttilbudet som grunnlag for vedtak og for justere vedtak, for å oppfylle sine forpliktelser.

Ledere på alle nivåer har et ansvar for å beskrive effekten av vedtak og hva som er nødvendig for å kunne drive enhetene i samsvar med de krav som er stilt. Dersom pasientsikkerheten settes i fare skal det i tillegg til å varsle internt, sendes varsel til Helsetilsynet, uavhengig av om det er oppstått en uheldig hendelse.

En leder som ikke tar hensyn til effekten av vedtak på pasienttilbudet, som budsjettkutt, representerer en vesentlig risiko i virksomheten og opptrer ulovlig. Misforstått lojalitet til budsjetter vil innebære lovbrudd og at sykehusledelsen i stedet for å innrette seg etter lovgivningen lager egne regler.

Slike ledere bør meldes til tilsynet og ev. politianmeldes. Dokumentasjonen må være den risiko som oppstår. Dersom en leder gir beskjed om at sykehuset skal fravike de retningslinjer Helsedirektoratet har gitt, herunder om arbeid med kvalitet, bør dette dokumenteres. Sykehus som ikke følger retningslinjer av økonomiske årsaker, vil som regel anses å være drevet uforsvarlig.

I lovgivningen er det lagt opp til at informasjonen om risiko følges opp før det oppstår alvorlige hendelser.

I helsepersonelloven § 17 står det:
§ 17.Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter
Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.

Eksempel på fare er lav bemanning, for dårlig kapasitet til akutt hjelp, mangel på røntgenkapasitet osv. En leder som ikke tar ansvaret for pasientsikkerheten, enten ved likegyldighet, eller ved beslutninger om bemanningskutt, drift med risikabelt utstyr ol, vil være et forhold som «kan medføre fare».

Lovgiver har i tillegg til å stille krav til virksomheten, stilt krav til åpenhet og informasjonsformidling, mellom nivåene i sykehus og utad overfor helsetilsynet. Pasientsikkerheten er satt høyere enn hensynet til å overholde et budsjett. Det kan bety at ledere i sykehus i noen situasjoner må overskride budsjettet for å ivareta dette grunnleggende kravet.

Da er det avgjørende at informasjonen formidles til nivåene over som må ta ansvaret for å treffe nye vedtak for å få budsjetter som gjør det mulig å overholde lovkrav. Asbjørn Kjønstad kalte dette «lovbundne bevilgningsvedtak» fordi det forutsetter at de regionale helseforetak og ledelsen ved sykehuset har oversikt over hva som kreves av bevilgning for å oppfylle lovkrav.

Enhver ansatt kan varsle tilsynet om ledere som ikke tilrettelegger for forsvarlig virksomhet. Ledere må for å oppfylle lovkravene både ha informasjon om pasientsituasjonen og være opptatt av å redusere risiko.

I helsepersonelloven § 16 står tilretteleggingsplikten:
§ 16.Organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester
Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Arbeidsgivers styringsrett er begrenset av helselovgivningen og de krav som stilles for å ivareta pasienttilbudet. Det er et grunnleggende krav at det skal være åpenhet om situasjonen i sykehus. Diskusjoner om pasientsikkerhet og pasienttilbudet kan ikke gjøres til en intern sak. Offentlig finansiering og regulering, er forpliktende med hensyn til offentlig innsyn. Det er viktig at det skapes trygghet i sykehus for offentlig debatt om sykehustilbudet og endringer.

Informasjon og offentlig innsyn, er ikke regulert av varslingsregler. Det kan ikke oppstilles formalkrav for å oppfylle dette kravet. Det er bekymringsfullt at sentrale tillitsvalgte ved sykehuset ikke kjenner til denne sentrale delen av sykehusdrift. Det kan heller ikke stilles formalregler utover det som følger av varslingsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven, helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Ethvert helsepersonell er pålagt å informere helsetilsynet (Fylkesmannen) om endringer som kan sette pasientsikkerheten i fare, se hpl. § 17. Denne bestemmelsen handler om fare knyttet til kapasitet og organisering – og ikke om hendelser. Fylkesmannen har på sin side et ansvar for å føre tilsyn og påse at pasientsikkerheten ikke settes i fare – forut for hendelser – når det mottas en melding. Helsetilsynets tilsynsansvar gjelder langt bredere enn å følge opp hendelser. Helsetilsynet kan pålegge sykehuset å gjøre endringer, for eksempel å reversere vedtak.

Dersom ledere som tar det ansvaret de er pålagt i henhold til lovgivning, opplever seg presset ut av ledelse, har sykehuset et alvorlig systemproblem med forhøyet risiko for pasienter. Det vil medføre at likegyldighet og lovbrudd premieres, og dermed at tilbudet svekkes tilbudet og risikoen øker.

Sykehus er i seg selv en risiko virksomhet som er avhengig av engasjerte ledere med god rolleforståelse, blant annet av at det ikke dreier seg om en «blomsterbutikk» der egne regler for lojalitet og ledelse kan defineres på tvers av lovkrav.

Ledere som opplever kontinuerlig press på pasientsikkerheten som følge av at det ikke er foretatt nødvendige vurderinger på nivåene over, bør dokumentere situasjonen systematisk, for informasjon oppover og for informasjon til Fylkesmannen. Det samme bør ansatte og tillitsvalgte gjøre. Som nevnt over bør også politianmeldelse vurderes, dersom situasjonen kan medføre grov uforsvarlighet. Dokumentasjon på hvordan et vedtak kan virke, blir viktig i denne sammenhengen.

Oppsummer, så er det altså ikke opp til enhver leder å velge å overholde et budsjett, dersom budsjettet i utgangspunktet bidrar til uforsvarlighet. Ledere forsømmer i såfall sin plikt til forsvarlig organisering. Plikten til forsvarlighet går foran budsjettdisiplin. Det er en grense for hva som kan tåles av budsjettkutt og disiplin, dersom virksomheten skal drives lovlig.

Helsetilsynets myndighet:

Spesialisthelsetjenesteloven

§ 7-1.Pålegg
Dersom helsetjenester som omfattes av denne loven drives på en måte som er i strid med loven eller bestemmelser gitt i medhold av den, og driften antas å kunne ha skadelige følger for pasienter, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette forholdene. Dersom Statens helsetilsyn finner det nødvendig, kan det gis pålegg om stenging av helseinstitusjonen.

§ 7-2.Tvangsmulkt1
I pålegg etter loven her kan Statens helsetilsyn fastsette en løpende tvangsmulkt for hver dag/uke/måned som går etter utløpet av den frist som er satt for oppfylling av pålegget, inntil pålegget er oppfylt. Tvangsmulkt kan også fastsettes som engangsmulkt. Statens helsetilsyn kan frafalle påløpt tvangsmulkt.

Helsedirektoratets retningslinjer:
§ 7-3.Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer
Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten.1 Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester.

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer som hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten, og som grunnlag for at pasienter kan ivareta sine rettigheter. Kvalitetsindikatorene skal gjøres offentlig tilgjengelige.

Helsepersonelloven:
§ 67.Straff
Den som forsettlig eller grovt uaktsomt overtrer eller medvirker til overtredelse av bestemmelser i loven eller i medhold av den, straffes med bøter eller fengsel i inntil tre måneder.

Offentlig påtale finner sted hvis allmenne hensyn krever det eller etter begjæring fra Statens helsetilsyn.