Stortingsmelding om primærhelsetjenesten – noen betraktninger

Regjeringen la frem en plan for helsetjenestene i kommunene 7. mai 2015:  Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, meld. St. 26 (2014-2015).

Stortingsmeldingen er et dokument med forslag til hvordan noen definerte politiske mål for primærhelsetjenesten skal følges opp – og et grunnlag for diskusjon i Stortinget.

Stortinget kan vedta hvordan planen skal følges opp. Hovedbudskapet i meldingen er:

– Tjenestetilbudet må ledes og koordineres på en bedre måte. Det er mange kommunale helse- og omsorgstjenester som er gode hver for seg. Men tjenestene er for oppstykket og helheten mangler. Kompetansen i kommunene må styrkes.

Målet med stortingsmeldingen er å lage en helhetlig helse- og omsorgstjeneste i kommunen. Det er nevnt tre tydelige faktorer som er viktige for å nå målet: Økt kompetanse, bedre ledelse og teamorganisering. Det er viktige kriterier for å få en bedre primærhelsetjeneste og det følges opp med noen konkrete forslag som kan gjennomføres som tilsiktet.

Helsetjenesten er organisert i to nivåer: statlige spesialisthelsetjenester, som styres fra helsedepartementet og de regionale helseforetakene, og kommunehelsetjenesten. Kommunene har ansvaret for å «sørge for» helsetjenester i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven. De regionale helseforetakene skal «sørge for» sykehustjenester og andre spesialisthelsetjenester. I denne meldingen behandles helsetjenesten i kommunene. Den henger likevel uløselig sammen med utviklingen av spesialisthelsetjenesten, som må tas med i vurderingene. Det er forutsatt i meldingen ved følgende formuleringer:

«En gjennomgang av den kommunale helse- og omsorgstjenesten er viktig for arbeidet med den nasjonale helse- og sykehusplanen. De kommunale helse- og omsorgstjenestene er grunnmuren i helse- og omsorgstjenesten. Disse tjenestenes kvalitet og yteevne er avgjørende for hvilken sykehusstruktur vi kan ha, og for det fremtidige kapasitetsbehovet i spesialisthelsetjenesten.»

Hvordan sykehusene er organisert får også stor betydning for behovene til befolkningen i kommunehelsetjenesten. Et hovedspørsmål kunne vært: hvilke behov befolkningen har som i dag ikke dekkes godt nok av helsetjenesten?

Denne meldingen skiller seg fra tidligere Stortingsmeldinger om kommunehelsetjenesten ved at behovet for legetjenester, allmennlegetjenester og andre legetjenester, i liten grad er omtalt. Fastlegeordningen og koordinatorrollen som fastlegene har, i kommunehelsetjenesten og overfor spesialisthelsetjenesten, er nærmest glemt i meldingen. Noe av det som står om fastlegene, er det samme «politiske» budskapet som i fastlegeforskriftarbeidet som ble presentert i 2012, under forrige regjering, og som møtte sterk motbør.

Den forrige stortingsmeldingen, dersom vi ser bort fra samhandlingsreformen, var i 1996, St. meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet – Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen. I denne meldingen var hovedfokuset at legetjenesten i kommunene må bli mer tilgjengelig for befolkningen og at legetjenester er avgjørende for at helsetjenesten i kommunene skal fungere. Denne meldingen ble fulgt opp med forslag om en fastlegeordningen.

Forut for denne meldingen var det flere meldinger som drøftet primærhelsetjenesten. St.meld. nr. 85 (1970 – 71) Om helsetjenesten utenfor sykehus, OU 1979: 28 Helse- og sosialtjenesten i lokalsamfunnet. Oppgave 4og ansvarsfordeling. Finansieringsordning, og NOU 1979: 10 Helsepolitikken. Disse NOU-ene førte til Ot. prp. 36 (1980 – 81) Om lov om helsetjenestene i kommunene, og senere Ot.prp. nr. 66 (1981 – 82) Om lov om helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene.

Det var først i 1984 vi fikk en kommunehelsetjenestelov (av 1982). I St. meld. nr. 36 (1989-90) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunene, ble erfaringene med loven drøftet. Det var en tydelig svakhet: lang ventetid til legetjenester. Det ble foreslått utprøvning av et listepasientsystem i Norge med leger som driver sine egen praksiser. Det ble en prøveordning i fire kommuner, se Ot.prp. nr. 64 (1990-91), Om lov om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten. Finansieringsordningene for allmennlegetjenesten ble gjennomgått i NOU 1992: 10 Finansieringsordninger for allmennlege- og fysioterapitjeneste.

Dette er viktige erfaringer å ta med når primærhelsetjenesten skal diskuteres – i tillegg til evalueringer av ordninger, undersøkelser om hvordan tjenesten vurderes av befolkningen og uttalelser fra aktørene i helsetjenesten. Det hjelper lite med store ambisjoner om endring med reformer dersom ikke ønskede virkninger inntrer. Utgangspunktet for all politisk styring må være et opplyst grunnlag om situasjonen i helsetjenesten og hva befolkningen ikke får dekket av behov.

Hva er politikken i meldingen?

I den foreliggende melding gis det redegjørelser for mange av dagens behov i helsetjenesten, men det som dreier seg om konsekvenser av sykehusorganisering og drift, for kommunene og befolkningen, er i liten grad tatt opp. Sykehusorganiseringen og samhandlingsreformen har stor betydning for hvordan kommunehelsetjenesten må organiseres og utvikles.

Samhandlingsreformen ble innført 1. januar 2012 med et bredt spekter av virkemidler. Den medførte at oppgaver, økonomi og pasienter ble «flyttet» fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Kombinasjonen av økonomiske og rettslige virkemidler gjorde at den virket etter intensjonen. Den fikk også uønskede bivirkninger. Noe som nok en gang bekrefter forskjellene mellom å definere politiske mål – og det å oppnå ønskede endringer og redusere uønskede endringer.

En primærhelsemelding er i dette perspektivet hensiktsmessig for å vurdere om den er i stand til å ivareta de oppgaver den har fått – og hva som må til for å løse nye oppgaver. Befolkningen har etter reformen behov for flere tjenester.

Utviklingen av kommunehelsetjenesten må vurderes i sammenheng med kommunereformen. Større kommuner er bedre i stand til å bygge kompetansemiljøer og til å utvikle helsetjenestetilbudet. Det kan også skje ved samarbeid mellom kommuner om oppgavene. Større kommuner kan og bør ha andre oppgaver.

– Kompetanseheving

Det defineres et behov for å øke kompetansen i kommunale helse- og omsorgstjenesten og vises til rekrutteringsutfordringer. I meldingen informeres det om at stadig mer komplekse helse- og omsorgstjenester skal ytes i kommunene. Dette er et helt sentralt punkt. Men det følges ikke opp når det gjelder legetjenester.

Det er positivt at det defineres behov for psykologer, fysioterapeuter og annen kompetanse og at kommunene pålegges å sørge for slik kompetanse. Dette var noe av kritikken mot samhandlingsreformen. Lovkravene med unntak for legekompetanse, ble den gang gjort profesjonsnøytrale. De tiltak som foreslås for å øke kompetansen i kommunene er enkle å gjennomføre med lovendringer. Men det er ikke tilstrekkelig dersom pasienten skal settes i sentrum.

Det bør vurderes flere tiltak for hvordan kvaliteten i tjenestetilbudet kan styrkes. I dag er det store forskjeller mellom kommunene når det gjelder legevakt og sykehjem mm.

– Utviklingen av helsetjenesten i kommunene

I innledningen pekes det på at kommunehelsetjenesten må vurderes ut fra fremtidige behov:

«En ny kommunestruktur, der kommunene blir større og mer kompetente, vil gjøre kommunene bedre i stand til å levere helse- og omsorgstjenester av høy kvalitet i tråd med dagens og fremtidens behov.» Dette utgangspunktet kunne vært fulgt opp med en bredere analyse av hvilke behov befolkningen vil ha utfra hvordan helsetjenesten er organisert.

En bedre «intern organisering» skal imøtekomme nye behov: «Å møte samhandlingsreformens utfordrings- og målbilde krever endringer også innad i den kommunale helse- og omsorgstjenesten».

Intern organisering, som ledelse og koordinering, er viktig og som Høie påpeker, er det helt avgjørende med kompetente ledere. Ledere som tar ansvaret for kjerneoppgavene og som gjennom ledelse sørger for å utvikle tjenestetilbudet til befolkningen – og å begrense og å bygge ned forvaltningen slik at mest mulig av ressursene brukes i tjenestene.

En kommentar til dette punktet er at kommunene må ta det primære ansvaret for organisering og god ledelse, ev at statlige organer kan bidra med opplæring. Lederes viktigste oppgave er å ha oppmerksomheten rettet mot de tjenester som skal gis og kvaliteten på disse. Lederes fokus og handlefrihet til å utvikle tilbudet til pasientene er helt sentralt. Hvilke oppgaver staten skal ta må også ses i forhold til behovet for å begrense statlige oppgaver og statlig byråkrati slik at mest mulig at helseressursene kan kanaliseres ut til tjenestene.

Det å benytte virkemidler som sørger for tilstrekkelig finansiering og økonomi i helsetjenesten – og ikke til byråkratiet – er en nøkkel til suksess med å styrke tjenestene uten betydelige merkostnader. Det må lønne seg å organisere gode helsevirksomheter. I dag er det synlig for alle hvilke helsetjenester i kommunen det ikke investeres tilstrekkelig i med IKT og medisinsk utstyr. Fastlegepraksiser skiller seg positivt ut, noe som har sammenheng med at ressursene kanaliseres rett til pasienttilbudet. Dette poenget er ikke med i meldingen.

Helsetjenestebehovet til befolkningen

Som nevnt bør innholdet i helsetjenesten vurderes med utgangspunkt i befolkningens behov – i et mer overordnet perspektiv – før organisering og enkeltelementer i kommunen vurderes.

Den varslede sykehusplan må sees i sammenheng med hva som skal dekkes i primærhelsetjenesten. Regjering og Storting må ta ansvaret for helheten og for sammenhengen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjenester. De signaler som allerede er gitt om sykehusplanen kan tyde på at det kreves større endringer av kommunehelsetjenesten, utover de rammer som settes i meldingen.

Hvordan skal primærhelsetjenesten utvikles når sykehusene sentraliseres, slås sammen og blir mer høyspesialiserte? Det er blitt færre senger og lengre avstander.

Hva er konsekvensene av samhandlingsreformen og omorganiseringen av sykehus – for kommunene og befolkningen?

Det er uomtvistet at det mangler institusjonsplasser og et mer spesialisert institusjonstilbud som ikke er dagens høyspesialiserte sykehus. Konsekvensen av at det er kuttet i sykehussenger i sykehus, for eldre, psykisk syke og for andre som trenger døgnkontinuerlig oppfølgning, kan være behov for «sykehussenger» der befolkningen bor og at det gis et mer spesialisert behandlingstilbud i kommunene.

Med økningen av psykiske lidelser i befolkningen og blant unge er det viktig å styrke behandlerkapasiteten, slik regjeringen foreslår. Det er positivt at psykologtjenester skal tilbys i kommunene, men hva med psykiatertjenester – og andre spesialiserte legetjenester? Bør det innføres «to nivåer» i kommunene?

I pasientens helsetjeneste må utgangspunktet være pasientens behov. Det bør stilles spørsmål om hvilke legespesialiteter det er behov for i kommunene i tillegg til fastlegene som er koordinatorer? Og hvordan tjenestene bør organiseres.
Det kan også reises spørsmål om større kommuner eller kommuner i samarbeid, bør måtte dekke de behov lokalsykehus tidligere har dekket.

– organisering, koordinering og finansiering

I meldingen vises det til behovet for bedre organisering og koordinering. Dette har vært tema siden 1997 med «Pasienten først», NOU 1997:2. Det medførte endringer i lovgivningen fra 2001 og var begrunnelse for både helseforetaksreformen og samhandlingsreformen. Siden 1997 har vi benyttet stadig mer av helsekronene på helseforvaltning og byråkratisering med økede koordineringsbehov i forvaltningen. Det er blitt en økning av antallet enheter som kan legge beslag på kapasitet i helsetjenesten ved krav om rapporter og dokumentasjon, uten at effekten av kravet vurderes.

Det har også lagt beslag på helseressurser og mulighetene for å utvikle tjenestetilbudet i takt med ny medisinsk kompetanse, behov for utstyr, medisinsk teknisk og IKT, og på personell.

Løsningen på koordineringsbehov er ikke å øke forvaltningen. Det er heller ikke å skape flere oppgaver og søyler slik det foreslås i meldingen. En stor utfordring er nettopp denne formen for byråkratistyring, at det legges vekt på å definere nye funksjoner uten vurdering av effekt. Og at målet med finansiering er å ha styringskontroll uten å se hva det betyr av omfordeling av ressurser: fra tjenesten til byråkratiet, fra syke til friske og til investeringer. 

Finansieringssystemet virker ikke etter hensikten når det ikke er rom for investeringer og videreutvikling der behandlingen av pasienter skjer. 

På «behandlingsnivået» er kostnader kuttet år for år, noe som har gått utover mulighetene for administrative stillinger, nytt utstyr mm. Over dette nivået er det større handlingsrom, noe som kan forklare veksten i antallet stillinger i de regionale helseforetak og i sykehusadministrasjoner – og kostnader til ulike typer konsulenttjenester, enten det gjelder omdømmespesialister, SINTEF rapporter om behovet for senger eller store IKT prosjekter.

De økonomiske virkemidlene har stor effekt på mulighetene til å utvikle tjenestene overfor befolkningen i samsvar med de mål som settes i denne meldingen. Derfor kan ikke økonomisk kontroll være eneste målestokk. Om landets velferdstjenester er det skilt på økonomiske ytelser og tjenester. Ytelser etter folketrygdloven gis uavhengig av hvor mange som trenger det og tidspunktet på året. Tjenester styres etter budsjett.

Den mest «effektive delen» av helsetjenesten – og der det har vist seg enklest å oppnå moderniseringer, er der helseressursene følger med pasientene gjennom folketrygdfinansiering. Det gjelder leger, psykologer og fysioterapeuter med avtale.

Folketrygdfinansiering er effektiv fordi det er lite byråkrati og god tilgjengelighet. Helseressurser «forsvinner ikke» på veien til det stedet der pasienten behandles. Det viser seg gjennom hvordan praksisene har oppgradert medisinsk teknisk utstyr og IKT – og er utviklet på andre måter i takt med befolkningens forventninger.

I departementene har det vært arbeidet med å fjerne de be finansieringsordningen siden 2005, med mål om kontroll og utfra ideologi. Konsekvensene av finansieringen er tydelig når for eksempel fastlegepraksiser sammenlignes med andre deler av kommunehelsetjenesten, som legevakt og sykehjem. I mange kommuner er det investert lite for å modernisere tjenestene, noe rapporten om legevaktorganisering i Norge, fra 2012, dokumenterer.

Utfordringen med disse ordningene er at virksomheten kan bli for autonome og at «bestiller-kompetansen» i kommunene og i RHFene har variert. RHFene har verken benyttet eller utnyttet ordningen, men har hatt fokus på å kunne styre ressursene. 

Forklaringen på at fastlegepraksiser har blitt modernisert til tross for kommunens økonomi er at den i stor grad er kostnadsnøytral for kommunene. Det bør vurderes hvordan denne tjenesten bør videreutvikles, for eksempel ved å tilrettelegge for større praksiser med flere helsepersonellgrupper, men uten å svekke det som fungerer godt og etter intensjonen.

Samtidig må det vurderes hvordan kommunene kan ta ansvar for andre helsetjenester, som institusjonsplasser, sykehjem ol.

Det er en risiko dersom tjenesten skal «forvaltes» i enheter med mange andre oppgaver og med muligheter til å benytte ressursene til byråkratisering og til oppgaver som ikke kommer befolkningen til gode.

Med NPM er dette en generell utfordring – og forklaring på at vi innenfor alle tjenesteområder har hatt en større frihet til ressursbruk i forvaltningen enn der tjenesten til befolkningen gis. I motsetning til hvordan det er i næringslivet, legges ikke kostnadene til administrasjon på prisen og muligheter for å selge tjenesten. I stedet kuttes det i nødvendige investeringer i å utvikle tjenesten.

Hva bør være temaene i debatten?

Det at de samme mål settes i 2015 som ble satt i 1997, 2002 og 2012, bør foranledige en bredere analyse av hvordan helseforvaltning og helsetjenesten er utviklet – og hvordan de virkemidler som er benyttet virker på helsetjenesten. Det bør skapes full åpenhet om ressursbruk på helsebyråkrati, også slik at innrapporteringer til OECD blir korrekt (da må RHFer, Hdir mm med).

Når Stortinget nå skal diskutere meldingen bør utgangspunktet være:

• Hva er dagens situasjon og utfordringer i helsetjenesten og i kommunehelsetjenesten?

• Hvilken rolle bør kommunehelsetjenesten ha i lys av befolkningens behov for helsetjenester, kommunesammenslåing og hvordan sykehusene er organisert?
  1. Hva er befolkningens udekkede behov for helsetjenester i dag – og om 5 år?
  2. Hvordan påvirker sentralisering av sykehustjenester, kommunehelsetjenester?

• Hvordan er helseforvaltningen og helsetjenesten utviklet de siste 15 årene?
  1. Hvordan er helsetjenesten og tilgjengeligheten utviklet fra pasientens ståsted?
  2. Hvordan er helsetjenesten utviklet fra helsearbeideres ståsted?
  3. Hvilke muligheter har helsetjenesten for å investere i kjerneoppgaver, slik at tilbudet og tjenesten utvikles med befolkningens behov?

• Hvilke politiske virkemidler er egnet for å nå de mål som er satt og hvordan vurderes virkemiddelbruken underveis?
  1. Hvordan er dimensjonering av helseressurser mellom helseforvaltning og helsetjeneste?
  2. Hvilke faktorer avgjør om politiske virkemidler virker?
  3. Hvordan evalueres anvendelsen av politiske virkemidler?Hva er HODs rolle – og Stortingets rolle?Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) presenterer deg slik: HOD har det overordnede ansvaret for at befolkningen får gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av blant annet bosted og økonomi. Departementet styrer helse- og omsorgstjenesten gjennom et omfattende lovverk, årlige bevilgninger og ved hjelp av statlige etater, virksomheter og foretak. Stortinget vedtar lover og bevilgninger. Fordelingen av makt mellom regjering og Stortinget er nærmere beskrevet i Grunnloven.