Nedbygging av tilbudet til mennesker med angst – og tvangslidelser d

Helsetilbudet til personer med angstlidelser, OCD og anoreksi, er bygget ned over flere år. Fra helseforetaksordningen ble innført og tyve år senere er antallet døgnplasser i psykisk helsevern halvert, dette fremkommer av en rapport til helse- og omsorgsdepartementet i 2023. Dette har skjedd uten at helseministre har protestert eller uttrykket tvil om utviklingen og vil føre til høy risiko for at Norge ikke overholder grunnleggende menneskerettigheter.  Helseministre og dermed regjeringen, har tilsynelatende «abdisert» når det gjelder beslutninger som tas i de regionale helseforetakene. Dette innebærer i den politiske kontrollen med forvaltningen, da Stortinget bare kjenner regjeringen og statsrådene.

Rettsmidlene overfor helsetjenesten oppfyller trolig ikke de effektivitetskrav som kan utledes av våre internasjonale forpliktelser. Helsetilsynet og klageretten er for svakt. Forvaltningspraksisen når det gjelder avgjørelsen av klager fra pasienter på at det ikke gis nødvendig helsehjelp er ikke offentlig tilgjengelig, og det er ingen saker som bringes videre til domstolene, noe som er forståelig på bakgrunn av at alvorlig syke har utfordringer med å føre slike saker. Det er ikke forenklede rettsprosesser slik det er ved tvang etter tvisteloven kap. 36.

Ingeborg Senneset forteller i boken Anorektisk om sine tre år under døgnbehandling for anoreksi, og etter hvert også tvangslidelse (OCD).  Vendepunktet kom ved behandling over to år ved spesialpost 4 på Østmarka, St. Olavs Hospital. I denne institusjonen fikk hun effektiv hjelp som gjorde det mulig for henne å arbeide som journalist i Aftenposten fra 2013, året etter utskrivningen.

Dette tilbudet ble nedlagt til tross for at det hadde svært gode resultater, mer enn 70 % ble friske, og til tross for at det ble etterspurt på landsbasis. St. Olav erkjente at det var flere faktafeil i vedtaket, men ønsket likevel ikke å reversere det. Avdelingen hadde betydelig pågang av pasienter fra hele landet, noe som ble underkommunisert.

Vedtaket ble truffet på et uopplyst grunnlag og ingen stanset dette.  St. Olav som var overordnet Østmarka mente at sykehuset ikke skulle ha en landsfunksjon, selv om dette tilbudet i realiteten hadde denne funksjonen. Personer som fikk hjelp hadde som regel mottatt hjelp ved poliklinikk over flere år, uten nødvendig effekt.

Da helseministeren (Bent Høie) uttalte seg avslørte han at han ikke var opplyst om saken. Han viste til at nedleggelsen var forsvarlig da det skulle bygges ut et tilbud til denne gruppen på landsbasis og som omfattet hurtigterapi på noen dager og naturlig nok ikke er dekkende for den hjelpen denne gruppen fikk hjelp ved Østmarka. Dette behandlingstilbudet ble nedlagt i 2015, og erstattet av et 3-4 dagers opphold med kognitiv terapi som i beste fall kan ha en viss effekt på de friskeste.

Nedleggelsen førte til en betydelig svekkelse av tilbudet til personer med OCD og anoreksi. Det finnes ikke et tilsvarende tilbud på landsbasis og det er et dokumentert behov for å kunne tilby mer intensiv behandling enn det som er mulig poliklinisk.

Dagens situasjon kan tyde på at færre med alvorlig OCD får hjelp og at flere blir avvist, og at  behandlingstilbudet til psykisk syke, og andre pasientgrupper, ikke utvikles i samsvar med behov og politiske intensjoner. Kommunene har fått et for stort ansvar for personer som trenger spesialisert hjelp og døgnopphold over tid.

De siste par årene har stadig flere døgntilbud blitt erstattet av poliklinikk. Spesialiserte tilbud i døgnopphold legges ned fordi det ikke lønner seg. Det er tilsynelatende snevre økonomiske vurderinger, i en enkelt tjeneste, som begrunner at døgntilbud i UNN, i Vestfold psykiatrien og ved St. Olav legges ned. Og det foreligger ikke vurderinger av konsekvenser for befolkningen og forpliktelsen til «sørge for» tilbud. Vedtakene er ikke truffet på lovlig vis.

I UNN er døgnopphold i psykiatrien nedlagt. I Vestfold har det vært et vellykket døgntilbud til familier med store utfordringer og døgntilbud med gode resultater for barn og unge med spiseforstyrrelser.

Lønnsomhet henger som regel sammen med finansieringssystemet, altså det man velger å gjøre lønnsomt. Helsetjenesten tilpasses finansieringssystemet mens behov og resultater burde medføre endringer i finansieringssystemet. Dessuten må lønnsomhet i helsetjenesten vurderes i et større økonomisk perspektiv – lønnsomhet for samfunnet. Det må vurderes på et opplyst faglig grunnlag, og om poliklinikker kan erstatte døgntilbud, eller om kommunen makter å gi et nødvendig helsetilbud. I utgangspunktet kan ikke helsetjenestetilbudet svekkes.

I realiteten har helsetilbudet til kronisk og psykisk syke blitt svekket siden helseforetaksreformen ble innført. Når Regjeringen er opptatt av det store «frafallet» fra utdanning og arbeid blant unge mennesker. Noe av grunnen er lidelser som angst og depresjon.

Slike vedtak skal behandles av det regionale helseforetaket da «sørge for» ansvaret må vurderes. Dette ble angivelig ikke gjort, selv om det utfra manglende transparens kan være der det i realiteten er truffet, da helseministeren hadde fått samme uriktige informasjon som vedtaket avdekker.

I Norge står ikke sykehusene og helseregionene fritt når det gjelder å legge ned behandlingstilbud. Stortinget gir lover og bevilger helseressurser. Det er ikke bare budsjetter som skal holdes, også den lovgivningen Stortinget har vedtatt. Lovgivningen på dette området fungerer som et direktiv til de departement, regionale helseforetak og sykehus. Men det er forutsatt at alle i dine styringslinjen må rapportere tilbake til Stortinget dersom det ikke er tilstrekkelig ressurser til å følge lovgivningen.

Stortinget har vedtatt at helseregionene skal «sørge for» nødvendig spesialisthelsehjelp til befolkningen. Det innebærer krav til kapasitet og til spesialitet. I denne saken er det dokumentasjon på at behandlingen av denne pasientgruppen har god effekt. Det kan dermed ikke legges ned uten at et tilsvarende tilbud bygges opp. De faglige vurderingene er at et poliklinisk tilbud ikke er et «tilsvarende tilbud». Helse midt har ikke foretatt noen vurderinger i sitt vedtak og risikerer dermed å bryte sitt «sørge for ansvar» etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.

Om vedtaket som gjelder Østmarka:

I det vedtaket som er truffet foretas det ingen vurdering ift pasientene og «sørge for ansvaret». Det innebærer at vurderingen er ufullstendig og at grunnlaget er feil. Stortinget har lagt ansvaret for disse vurderingene på helse midt, men de er altså ikke gjennomført. Sykehuset har ikke bidratt til å opplyse saken men det fritar ikke Helse Midt fra ansvar. Helse Midt skulle tatt ansvaret for saken  med krav om vurderinger og dokumentasjon.

Helse Midt er av Stortinget forpliktet til å foreta en konkret vurdering av hva dette innebærer for pasientgruppen som rammes. I denne sammenhengen bør det vurderes konkret om poliklinisk behandling anses som et tilstrekkelig tilbud, i lys av den dokumentasjonen om effekt av behandlingstilbudet som foreligger.

Altså har dette vedtaket en vesentlig feil ved seg.

Og det er flere feil.  Grunnlaget for avgjørelsen er reduksjon i etterspørsel – altså antallet henvisninger – og økonomi.

Dette har jeg fått fra sykehuset: I tallene vi har fremlagt til nå, har det vært referert til at spesialpost 4 har hatt en nedgang i antall henvisninger fra 2013 til 2014 på 17% til og med september 2014. Disse tallene viser seg å være feil.  Det er ingen nedgang i antall henvisninger fra enheten. 19 av henvisningene i 2013 er talt to ganger. Årsaken til dette er at vi i en periode ved starten av 2013 hadde inntaksstopp. 26 henvisninger fikk da avslag pga manglende kapasitet. 19 av disse ble henvist på nytt og rettighetsvurdert i 2013. Dette medførte at de ble talt to ganger.

Altså ytterligere en feil ved vedtaket.

Vedtaket som er fattet kan dermed ikke anses å være i henhold til de krav som stilles i lovgivningen. Det er både materielle og formelle feil ved vedtaket. Det legges feil faktiske forhold til grunn og det er ikke foretatt vurderinger slik loven krever. Hva skjer nå?

Helse midt bør snarest ta saken opp til vurdering og sørge for at den blir tilstrekkelig opplyst. Uansett, ansvaret nå ligger også på staten. Når det i helseforetakene fattes vedtak på uriktig grunnlag og uten å vurdere de materielle konsekvenser av vedtaket, blir staten ansvarlig. Staten det er helse- og omsorgsdepartementet og helseministeren. Staten har et overordnet ansvar for spesialisthelsetjenesten etter samme lov § 2-1, som innebærer mer enn tilretteleggingsansvar. Staten skal på selvstendig grunnlag påse at landet har de spesialisthelsetjenester det er behov for og tilstrekkelig kapasitet. Det å legge ned et velfungerende tilbud må begrunnes særskilt slik at det også er mulig for Stortinget å «etterprøve» om staten leverer ift de lovkrav som er stilt.

Det betyr i praksis at denne saken bør følges opp av Stortinget dersom ikke helseministeren tar ansvar for den.
———————————————————————–

VEDLEGG (vedtakene i saken vedrørende Østmarka med markerte feil)

Her er deler av vedtaket fra sykehuset

DIVISJONSSJEFENS VEDTAK     (MINE SPM OG KOMMENTARER MED STOR SKRIFT)

BEGRUNNELSE

Det ble opprettet et døgntilbud med 10 døgnplasser for pasienter med tvangslidelser ( OCD ) i Psykisk Helsevern, avdeling Østmarka. Tjenestetilbudet har hele tiden vært finansiert med gjestepasientinntekter fra andre regioner. Basisrammen til Psykisk Helsevern har kun dekt kostnadene til pasienter i Helse Midt Norge.

Psykisk Helsevern, St. Olavs Hospital har ikke fått noe nasjonalt oppdrag, men gjennom å ta imot gjestepasienter fra andre regioner har vi oppnådd et sterkt faglig miljø og gitt behandling med godt resultat, noe som er dokumentert gjennom forskning.

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder for tjenestetilbud innen OCD og gjennomført et nasjonalt opplæringsprogram for å sikre at alle foretak i landet har et godt behandlingstilbud til OCD – pasienter. (HAR DE BYGGET UT DETTE SLIK AT DET IKKE LENGER ER BEHOV FOR ØSTMARKA?)

Antallet henvisninger til døgnplassene ved Psykisk Helsevern, avdeling Østmarka har gått ned 25% i 2014, men det er økende etterspørsel etter polikliniske tjenester. DETTE ER FEIL

FEILEN GJENTAS HER: Døgntilbudet er godt, men med synkende etterspørsel etter at kompetansen har vært økende på landsbasis.

Det er krevende å opprettholde virksomhet som er basert på gjestepasientinntekter og kontinuerlig bruk fra andre regioner, så lenge vi ikke er blitt bedt om å ivareta et nasjonalt behov.

Vi var nå nødt til å flytte døgnenheten som et ledd i å finne provisorie – løsninger mens vi bygger hus for øyeblikkelig hjelp på avdeling Østmarka. En flytting av døgnenheten til distriktpsykiatrisk senter vil redusere gjestepasientinntektene til det halve, og vi måtte ta midler fra befolkningen i Sør – Trøndelag for å opprettholde videre drift. Det er ikke mulig.

Min kommentar: Helse Midt mener det er vanskelig å ta ansvar for et nasjonalt tilbud uten at dette dekkes økonomisk. All argumentasjon her dreier seg om økonomi. Når det gjelder fordeling mellom de regionale helseforetakene vil det naturlig nok oppstå interessekonflikter. Og i noen sammenhenger vil det ramme pasientgrupper.

Jeg legger også ut vedtaket fra Helse Midt, men det tar noe tid å få hele vedtaket, selv om det er svært kortfattet.

Nedenfor ligger informasjon om tilbudet og vurderinger gjort av fagfolk som kjenner behandlingstilbudet:

Er det et tilstrekkelig behandlingstilbud å kun ha poliklinisk behandling ?

Dette er en faglig vurdering og det er tilsynelatende noe uenighet.

Bjarne Hansen, som er prosjektleder i den nasjonale implementeringen av OCD og som arbeider i helse Bergen, har angivelig ment at det er tilstrekkelig med polikliniske OCD team. Han har vært rådgiver overfor helseforvaltningen og helseministeren.

Svein Haseth mener at erfaring fra Norge og andre land viser at det ikke er tilstrekkelig og at det bør være et døgnopphold for de som ikke får tilstrekkelig effekt av poliklinisk behandling men som kan få god effekt av døgnopphold.

«En nasjonal oppbygging med OCD team for poliklinisk behandling i hvert helseforetak er bra men tilbudet ved Østmarka er for OCD pasienter som ikke har fått tilstrekkelig effekt poliklinisk», sier Haseth.

Her er mer informasjon fra fagfolkene som kjenner behandlingstilbudet:

Hva er konsekvensene av å legge ned dette tilbudet ?

Norge vil da stå uten et tilbud mennesker med angstlidelser og som i dag får god nytte av et mer intensivt behandlingstilbud enn det poliklinisk behandling gir.

De som er dårligst av angst mangler da et tilbud og et fagmiljø som er bygget opp over svært mange år og som nyter faglig annerkjennelse forsvinner. Flere pasientgrupper mister et viktig tilbud og at et svært godt fagmiljø blir rasert (fortsettelsen er 5 polikliniske stillinger). Kompetansen som er bygd opp over lang tid tenkes videreført i fem stillinger. Akkurat nå er vi 11 behandlerstillinger og til sammen totalt 32 ansatte.

Skal Helse midt alene kunne legge ned et nasjonalt tilbud

Ved å legge ned denne enheten reduseres tilbudet til unge og voksne med angst og muligheter for effektiv behandling i Norge. Etter vår vurdering bør det være et spørsmål på et mer overordnet politisk nivå da det innebærer at et behandlingstilbud opphører selv om et stort antall mennesker har hatt nytte og effekt av behandlingen.

Da vedtaket baseres på enkelte uriktige faktiske forhold, bør det som minimum foretas nye vurderinger på et opplyst faktisk grunnlag.

I front av utviklingen:

Helse- og omsorgsdepartementer (HOD) har i samarbeid med Helsedirektoratet, initiert et omfattende nasjonalt arbeid for å sikre at pasienter med OCD mottar dokumentert virksom behandling. Østmarka ligger i front av denne utviklingen. Gjennom de siste 10 årene har det blitt gitt tilbud om behandling av angstlidelser og OCD ved spesialpost 4. Gjennom disse årene har det blitt gjort verdifulle erfaringer som har dannet grunnlag for behandlingsprogrammet som nå benyttes (Østmarkamodellen). Forskning på denne tilnærmingen er publisert våren 2014.

Øket etterspørsel

Etter at TV2-dokumentaren «Psyk forandring» ble vist 4. November 2009 var innsøkingen av pasienter så stor at det ble åpnet for at 5-6 senger kunne benyttes. Fra høsten 2013 ble dette øket til ti sengeplasser. Det var forventet at etter hvert som behandlingstilbudet i øvrige helseforetak ble styrket så ville innsøkingen igjen reduseres.

Pr september 2014 har dette ennå ikke skjedd. Våre tall pr september 2014 viser at det er mottatt samme antall henvisninger i 2014 som i 2013. Noe av forklaringen på dette er at det har kommet en økning i henvisninger på andre angstlidelser.

Informasjon om behandlingstilbudet:

Spesialpost 4 (Sp4) er en åpen døgnavdeling med 13 (10) sengeplasser. Postens hovedoppgave er å drive utredning og spesialisert behandling av pasienter med ulike angstlidelser. Behandlingen ved Sp4 foregår både i poliklinikk og i sengepost. 93,5 av pasientene ved Sp4 har mottatt tidligere poliklinisk behandling, og mange har også tidligere innleggelser. De fleste pasienter har lang sykehistorie, høyt symptomtrykk, store tilleggsutfordringer og mange har tidligere vært gjennom flere behandlingsforsøk uten varig virkning.

Sp4 tilbys behandling for pasienter med OCD og med øvrige angstlidelser. Frem til årsskiftet 2009/2010 var det åpnet for at 1-2 senger kunne benyttes til OCD-pasienter, men dette måtte økes etter betydelig etterspørsel.

For å møte de antatte utfordringene har SP4 forsøkt å videreutvikle tilbudet slik at det kan fortsette å være et nyttig supplement til tilbudet som nå bygges opp nasjonalt i forhold til OCD. Posten har følgelig utviklet spesialiserte behandlingsprogram for lidelser som såkalt «behandlingsresistent» OCD, OCD og psykoselidelser/autisme spektrum lidelser, generalisert angstlidelse (GAD)/kompliserte angstlidelser, kroppsdysmorfofobi (BDD), spesifikke (enkle) fobier, sosiale fobier, agorafobi, panikklidelse, tics/tourettes syndrom samt trikotillomani (hårnapping).

Flere av angsttilstander som nevnes er nært forbundet med OCD og det nasjonale behandlingstilbudet for disse lidelsene er i dag dårlig utbygget. Behandlingen som tilbys ved Sp 4 for disse øvrige angstlidelsene er altså ikke omfattet av den nasjonale satsningen på OCD. De aktuelle tilstandene har noe lavere klinisk prevalens sammenlignet med OCD slik at det vil være vanskelig å utvikle kompetanse uten å rekruttere pasienter fra et større område enn eget helseforetak. Dette tilsier at tilbudet som er bygget opp ved Østmarka kan gi et mer stabilt tilsig av pasienter.

Etter vår vurdering er situasjonen pr i dag at vi kan ta i mot pasienter med de ovenfor nevnte diagnoser, som ikke har oppnådd bedring for sin problematikk andre steder og hvor de fleste oppnår betydelig bedring i løpet av innleggelsen.

Den beskrevne kompetansen for øvrige angstlidelser er unik i nasjonal sammenheng da ingen andre, i tilsvarende omfang, tilbyr de nevnte pasientgruppene effektiv behandling. Andre steder i landet har ikke hatt anledning til å ha et stort nok volum til å oppnå den mengdekompetanse som ligger i miljøet ved Sp4.

Vurdering av nasjonal kompetanse

OCD

Nasjonal implementering for OCD behandling vil sikre at pasienter med OCD får bedre tilgang til god behandling på hjemsted. Det stilles fra Sp4 spørsmålstegn ved behandlingsmulighetene for pasientgruppen som ikke nyttiggjør seg poliklinisk behandling..Gjennom poliklinisk behandling med eksponeringsterapi oppnår 60-80 % av pasientene betydelig bedring i løpet av 15-20 sesjoner. Dette innebærer at 20-40 % har med begrenset eller ingen nytte av behandlingen. Selv om flere pasienter ikke ønsker ytterligere eksponeringsterapi vil mange ønske og oppleve at behandling i sengepost gir nødvendig intensitet og mulighet for oppfølging. Slik vi ser det mister denne betydelige pasientgruppen et behandlingsalternativ ved nedleggelse av sengeposten. Dette inkluderer pasienter med OCD og alvorlig komorbiditet.

vrige angstlidelser

Sp4 har spesialisert behandling for øvrige angstlidelser og oppnår erfaringsmessig gode resultater. Det kan ikke vurderes dit hen at det foreligger en nasjonal satsning som tilsier at pasientgruppen med øvrige angstlidelser som per dags dato behandles ved Sp4 vil ivaretas. For den nasjonale pasientgruppen med øvrige angstlidelser som per tid behandles ved Sp4 eksisterer det dermed ikke et behandlingsalternativ tilsvarende Sp4.

Tilbud for pasienter fra eget helseregion

Pasienter med OCD eller øvrige angstlidelser fra egen helseregion mottar poliklinisk behandling ved Sp4. Erfaringene fra egen poliklinisk virksomhet tilsier at det er nødvendig med tilbudet sengeposten representerer for å sikre alle pasienter i denne gruppen får nødvendig behandling. Pasientene som av poliklinisk behandler vurderes som å ha behov for døgninnleggelse har behov for den spesialiserte kompetansen som eksisterer i Sp4s sengepost.

Vurdering av kompetanse ved enheten

Det er over de siste 10 årene investert ressurser i kompetanseutvikling ved Sp4, både i behandler- og miljøgruppen.

Behandlergruppen

Behandlergruppen ved Spesialpost 4 har erfaring med behandlingsmetodene ERP, CBT og MCT, og kompetanse i forhold til alle angstlidelser og OCD. Denne kompetansen i kombinasjon med døgnavdelingens fleksibilitet muliggjør behandling av psykisk problematikk som i utgangspunktet kan oppfattes som behandlingsresistent. Behandlerne har kompetanse innen:

Metakognitiv terapi: Utdanningen er toårig og foregår i England og ledes av professorene Adrian Wells og Hans Nordahl. Flere behandlere har gått denne utdanningen og en av behandlerne har veilederkompetanse i metoden. Miljøpersonell har tilegnet seg metoden gjennom internundervisning.

Kognitiv terapi: Flere behandlere har gått 2 årig innføringsprogram, og en av behandlerne har veilderkompetanse. Det er også her vært fokus på internundervisning og opplæring av personalet overfor de psykiske lidelsene denne metoden brukes.

Eksponering med Responsprevensjon: Behandlere har gjennomgått trinn to i den nasjonale utdanning og fire av behandlerne har vært veiledere i utdanningen av OCD-teamene i den nasjonale oppbyggingen av kompetanse overfor tvangslidelse/OCD.

Habitual Reversal Training (HRT) Tre av behandlerne har opplæring i dette og har deltatt som behandlere i nasjonalt forskningsprosjekt.

Ved behandling av komplisert OCD og relaterte lidelser er det gunstig at behandlerne som jobber i sengepost også har poliklinisk kompetanse og kontinuerlig praksis. De nevnte lidelsene er i hovedsak tilstander med lav klinisk prevalens noe som tilsier at det er hensiktsmessig at de samme behandlerne gir disse tilbudene.

I de fleste tilfeller vil det være hensiktsmessig først å forsøke poliklinisk behandling og deretter vurdere behandling i sengepost, dersom den første behandlingen ikke lykkes.

Behandlere som både jobber poliklinisk og i sengepost vil ha gode forutsetninger for å gjøre slike vurderinger.

For å opprettholde kvaliteten på det polikliniske tilbudet ved Sp4 vurderes det som fordelaktig/nødvendig at de polikliniske behandlerne er tilknyttet sengeposten via behandlermøter og veiledning. Dette fungerer som en kvalitetssikring av det polikliniske tilbudet og øker sannsynligheten for at kompetansen i sengeposten kommer de polikliniske pasientene til gode.

Miljøgruppen

Avdelingen har vært avhengig av å ha hatt en godt fungerende miljøterapeutgruppe med god praktisk kompetanse på de behandlingsmetodene vi har benyttet i posten. Intensiv behandling i sengeposten dag/kveld/natt gir muligheter til å observere «små detaljer» som pasienten utfører som en del av angstproblematikken. Man får da anledning til å ta tak i pasientens atferd i situasjonen og på denne måten bidra til «riktig» utvikling hos pasienten. Disse «små detaljene» kan ofte være vanskelig å oppdage i en poliklinisk setting og kan være noe av forklaringen til at pasienten ikke har oppnådd bedring i poliklinikk. Et eksempel er en pasient vi har behandlet i høst med asperger syndrom og samtidig OCD. Han hadde omfattende ritualer omkring leggetid som ville vært vanskelig å få til i en poliklinisk setting både ut i fra at leggingen foregår på kveld og den omfattende innsats som krevdes for å hjelpe pasienten.

Døgnavdelingens fleksibilitet og behandlernes/miljøets kompetanse på behandling av flere ulike lidelser, gode kompetanse og erfaring med metodene ERP, CBT, MCT og HRT gjør det lettere å behandle psykiske lidelser som i utgangspunktet oppfattes som «behandlingsresistente».

Behandlingsforløp Sp4

I det følgende gis en presentasjon av behandlingsforløp ved Sp4. Denne fremstillingen gjelder i hovedsak pasienter i sengepost. Tilnærmingen i poliklinikk følger de samme behandlingsmanualer men er tilpasset mer velfungerende pasienter.

Utredning

Ved utredningsoppholdet på 5 dager blir det gjennomført anamnese opptak og strukturerte diagnostiske intervju (ADIS-IV). Pasienten besvarer selvutfyllingsskjema (nettbasert) i forkant av utredningen, før, under og etter behandlingen. Dette utføres for å utrede problematikk, styre behandlingsintervensjoner underveis og til å evaluere behandlingens effekt. Under dette oppholdet foretas psykoedukasjon vedrørende angstens natur og pasienten får anledning til å prøve ut behandlingstilnærmingen. I tillegg gjennomføres intervju med pårørende for å avdekke deres rolle i opprettholdelse av angsten. Dette brukes senere for å hjelpe pårørende og pasient til å håndtere pasientens tanker og følelser på en mer hensiktsmessig måte.

Behandling

De ulike lidelsene har ulike behandlingstilnærminger. Alle behandlingstilnærminger er basert på det som internasjonalt har blitt anbefalt som tilnærming gjennom forskning og de er medikamentfrie. Vi benytter manualbaserte programmer for alle lidelser vi har i behandling.

«Behandlings resistent» OCD/OCD: Gjennom poliklinisk behandling med eksponeringsterapi oppnår 60-80 % av pasientene betydelig bedring i løpet av 15-20 sesjoner. Dette innebærer at 20-40 % har med begrenset eller ingen nytte av behandlingen. Selv om flere pasienter ikke ønsker ytterligere eksponeringsterapi vil mange ønske og oppleve at behandling i sengepost gir nødvendig intensitet og mulighet for oppfølging. Vi tilbyr også en alternativ behandlingstilnærming, Metakognitiv terapi (MCT)

Vår forskning har dokumentert at Østmarkamodellen kan gi bedring for en betydelig andel av disse pasientene og vi mener at berettigelsen av tilbudet er tydeliggjort. Det vil ikke være realistisk med et slikt tilbud i hvert helseforetak fordi pasientgrunnlaget vil være for lite, noe som vil tale til Østmarkas fordel.

Pasientene tilbys et 3-ukes behandlingsprogram: ”Østmarkamodellen”, Dette er en behandlingsmodell som bygger på ERP og Metakognitiv terapi (MCT).

Etter behandlingsoppholdet blir det individuelt tilrettelagt oppfølging pr telefon inntil 3 uker etter utskriving. I tillegg kommer pasienten tilbake etter 3 måneder og ved behov, etter 6 måneder. Begge opphold er av 3 dagers varighet. Oppfølgingsoppholdene tilbys for å forebygge eventuelle tilbakefall.

De fleste pasienter har lang sykehistorie, høyt symptomtrykk, store tilleggsutfordringer og mange har tidligere vært gjennom flere behandlingsforsøk uten varig virkning.

OCD og psykoselidelser: Behandlingen av denne pasientgruppen ble påbegynt i forbindelse med et doktorgradsprosjekt og er videreført etter dette. Den aktuelle pasientgruppen har også lav klinisk prevalens og er behandlingsmessig krevende. Dette taler til fordel for et tilbud som rekrutterer pasienter fra et større område. Dagens tilbud innebærer også betydelig konsultativ virksomhet i forhold til institusjoner som har oppfølgingsansvar for pasienter i denne kategorien. Tilbakemeldingene fra disse har i stor grad vært positive, at vi gjør en viktig jobb i forhold til oppfølging og veiledning. Overfor denne pasientgruppen har vi forsøkt ut en modell hvor vi tilbyr to treukers behandlinger med en periode mellom. Disse pasientene følges også opp i etterkant av behandlingsoppholdet i form av veiledning av de « lokale hjelpere» og pasienten.

Body dysmorphic disorder (BDD) eller kroppsdysmorfofobi:

Symptomene ved lidelsene er i stor grad overlappende med OCD, men BDD kjennetegnes ved lavere innsikt i at de plagsomme tankene er irrasjonelle. Lav innsikt hos pasienter med OCD er også forbundet med dårligere behandlingsresultat og vil kreve liknende tilnærminger og samme kompetanse som ved komplisert eller «behandlingsresistent» OCD. Det finnes praktisk talt ikke behandling tilgjengelig for denne gruppen og en satsning ved Østmarka vil derfor kunne ha stor betydning klinisk og forskningsmessig. Denne lidelsen behandles etter en egen utviklet manual basert på metakognitiv terapi og er etter vår kjennskap det eneste behandlingstilbudet for denne lidelsen i Norge. Tilbys tre ukers innleggelse i sengeposten. 

Tourette syndrom, trichotillomani og beslektede lidelser:

Rundt 30-50 % av pasientene som er rammet av Tourette syndrom (TS) tilfredsstiller også kriteriene for OCD. Selv om det er betydelige forskjeller er det også stor overlapp i behandlingsmetodene som benyttes ved disse lidelsene. Antallet pasienter med TS som trenger behandling for sine tics er lavt og det vil derfor være naturlig at det etter hvert opprettes en regional funksjon knyttet til slik behandling. Med den kompetansen som finnes ved Østmarka kan det argumenteres for at en slik funksjon bør legges hit. Metoden som er mest effektiv ved behandling av tics heter habit reversal training (HRT) og er også samme metode som har vist seg å gi best effekt ved Trichotillomani (TTM) og beslektede lidelser.

Tricotillomani (hårnappingslidelse) er en av de beslektede lidelser og overfor denne lidelsen benyttes en manual med en kombinasjon av HRT og ACT.

Generalisert angstlidelse, Panikklidelse og Sosial fobi: En stor del av de pasientene vi får henvist har komorbide personlighetsforstyrrelser, og har ofte gjennomgått flere lange behandlingsforløp i generalistpoliklinikker og ordinære døgninnleggelser ved DPS, uten signifikant bedring.  Her benyttes manualbaserte tilnærminger enten basert på metakognitiv terapi eller kognitiv terapi.

Kompliserte angsttilstander: Ettersom «Østmarkamodellen» forutsetter kjennskap til behandling av generalisert angstlidelse (GAD) og behandling av BDD forutsetter kjennskap til komplisert sosialfobi, vil det være naturlig å tilby behandling til pasienter med disse tilstandene og som ikke har hatt nytte av poliklinisk behandling. Det er grunn til å forvente at kompetansen innen behandling av disse tilstandene ikke oppnår samme løft som er å forvente innen behandling av OCD. Østmarka vil gjennom dette fortsatt være attraktivt for pasienter fra et større område.

Pasienter med kompliserte angsttilstander/Generalisert angstlidelse/Depresjon tilbys en innleggelse med tre adskilte enkeltuker hvor pasienten får behandling med metakognitiv terapi og hvor pasienten er hjemme over flere uker for å øve på den nye lærdom mellom disse tre ukene.

Videre satsningsområder for Spesialpost 4

Våre ambisjoner for posten har vært at vi gjennom en balansert kombinasjon av høykompetent klinisk virksomhet, forskning og formidling, i første omgang skulle søke om å bli tildelt en regional funksjon innen komplisert angst/OCD og relaterte lidelser. Undertegnede har diskutert en slik mulighet med kollegaer i Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal som har gitt uttrykk for at de synes spesialpost 4 er nyttig både i forhold til å henvise de dårligste pasientene og for å få veiledning i forhold til komplekse saker. Undertegnede tror vi ville fått denne funksjonen hvis vi hadde gått inn for det.

Vi hadde også planer om et betydelig samarbeid med Modum bad da begge avdelingene ser på oss selv som de eneste sengeposter med betydelig angstkompetanse i Norge. I tillegg kunne det ha vært arbeidet for å oppnå en eventuell nasjonal funksjon innen området komplisert angst

Posten er nå besluttet nedlagt og avdelingens kompetanse skal videreføres med 5 polikliniske stillinger. Etter vår vurdering vil dette medføre at vi mister det meste av den opparbeide kompetanse vi rapporterer i denne fremstillingen. Behandlingstilbud til de lidelsene vi har nevnt over er ikke oppe og går andre steder og pasientene vil miste et viktig tilbud. Når vi ikke lenger har angstsengepostens fleksibilitet og miljøterapeutenes kompetanse vil dette begrense mulighetene til å lage gode behandlingstilnærminger til de pasientene fra nærområdet og fra resten av landet som ikke blir friske av poliklinisk behandling.

Kontaktperson: Svein Haseth

Teamleder OCD teamet

Faglig leder Spesialpost 4

I et leserinnlegg i Dagbladet 28.11. 2014 skriver en mor om hvordan behandlingstilbudet ved Østmarka har hatt effekt for hennes sønn og at det nå er besluttet nedlagt. I en leder i VG 29.11. 2014, slås det fast at psykiatrien svikter igjen.

Regjeringen har besluttet å styrke behandlingstilbudet til psykisk syke og rusmiddelmisbrukere, med vekt på tidlig oppfølgning av unge.

Det er en økning i antallet unge som faller ut av videregående skole og ikke får mulighet til å prøve seg i arbeidslivet på grunn av psykisk sykdom. Angst og tvang viser seg å være svært utbredt blant unge og i behandlingen av disse lidelsene finnes det effektiv metoder, uten at det er nødvendig med legemiddelbruk.

Mange går i årevis til poliklinisk behandling uten nødvendig effekt. Ved Østmarka (under St. Olav) har de fått oppsiktsvekkende gode resultater. Intensiv kognitiv eksponeringsterapi med et døgnopphold på tre uker i sammenheng, har gjort at uføre unge blir funksjonsdyktige. De lærer seg å mestre og redusere angst som kommer til uttrykk som tvangshandlinger og sosial fobi. Unge som er motivert for å underlegge seg eksponering for det de frykter mest. Resultatene forklares med at det er døgnopphold og et intensivt behandlingsopplegg. Tre uker kan gjøre mer enn flere år med enkelttimer. Dessuten har fagmiljøet blitt bygget opp over år med å studere resultatet og videreutvikle kompetanse. Nå er det altså slutt hvis St. olav skal bestemme.

Selv om Østmarka har hatt et nasjonalt tilbud og er målet for mange som har slitt med angst og tvang, er det opp til helse midt å bestemme. Det er og har vært lang ventetid på behandling. Det er det eneste tilbudet nasjonalt av sitt slag. 10. november ble det besluttet å legge ned behandlingstilbudet.

Hvordan er det mulig at vi som bruker nesten 60000 per innbygger per år på helse, bygger ned viktige pasienttilbud? Ventid og køer øker, i motsetning til situasjonen i mange andre land, som Nederland.

Hva bruker vi helseressursene på? Og bør ikke de som betaler «gildet» ha større innflytelse på utviklingen. Ja, vi bruker stemmeretten. Men hvilken innflytelse har egentlig de valgte politikere over utviklingen? Ingen politiske partier går til valg på å svekke pasienttilbudet til befolkningen, men hvordan er tilbudet i dag sammenlignet med for ti år siden?

Hvordan er det mulig å legge ned Østmarka som det eneste nasjonale døgntilbudet med god effekt, når Erna Solberg i sin nyttårstale har uttalt at tilbudet til denne gruppen skal styrkes? Bent Høie har sagt det samme.

Det handler om to forhold: 1) definisjonsmakt og 2) økonomi.

1) Behovet for tilbudet ved Østmarka defineres annerledes av de som treffer beslutninger på nivåene over klinikken, enn av de som ser effekten av behandlingstilbudet og av brukerne. Jo, høyere opp i hierarkiet, jo nærmere det politiske beslutningsnivået, men avstanden nedover til pasient og klinikk øker. En annen virkelighet defineres, av flere grunner. Det defineres at jo større enheter desto bedre kvalitet, ukritisk. Det defineres hvor mye vi bruker på helse uten hensyn til hva pengene faktisk brukes på. Det defineres hvordan tilbudet er i dag.

Det handler mye om økonomi, for mye. Og helseressurser brukes til stadig mer, også konsulenttjenester, PR/informasjonskonsulenter og store investeringer, som i IKT og bygg.

Hvilket grunnlag har beslutningstakerne for sine beslutninger?

Det at kunnskap og informasjon fra klinikken ikke følger saken er et prinsipielt og generelt problem i dette systemet.

Det defineres nå som om poliklinisk behandling kan gi samme effekt, mens motivet er økonomisk. Den gruppen som får effektiv behandling av dette tilbudet har allerede gått i poliklinisk behandling over tid, uten nødvendig effekt. Derfor er det et behov for Østmarka.

Det viste seg at beslutningstakerne i RHFet også hadde feil informasjon om antallet henvisninger og ventetid. Det treffes beslutninger på sviktende grunnlag.

2) Vedtaket er truffet på grunnlag av den økonomiske situasjonen i helse midt. Det tas ikke hensyn til de økonomiske effekter av at tilbudet legges ned, ved omfattende og langvarig bruk av poliklinisk behandling (som er mindre effektiv) og at unge er utenfor arbeidslivet.

Dessuten er konkurransen om helseressurser blitt for stor. Med andre formål enn behandling.

Det må stilles spørsmål om sammenhengen mellom politikken som føres av regjeringen – og operasjonaliseringen i styringslinjen til sykehusene.

Hvor fritt skal sykehusene og de regionale helseforetak stå i å bygge ned sykehustilbudet til befolkningen? Og hvilke korrektiver finnes når det treffes beslutninger i strid med befolkningens interesser?

I den konkrete saken kan mye tale for at Helse – og omsorgsdepartementet som øverste ansvarlig for styringen av sykehusene (som eier) og som øverste ansvarlig for helsevesenet i Norge, må foreta en konkret vurdering av denne avgjørelsen, både i forhold til oppfyllelse av «sørge for» ansvaret, der det må vektlegges at dette er et nasjonalt helsetilbud – og i forhold til formelle feil ved vedtaket.

Dersom departementet forholder seg passivt og vedtaket blir stående, blir dette et viktig grunnlag for å endre hele styringssystemet for sykehusene – og for å innføre langt mer effektive korrektiver og rettigheter for befolkningen enn det som er i dag. Befolkningen har for lite effektive rettigheter når det gjelder tilgang på helsetjenester, utfra den utviklingen vi ser de siste årene.

En endring av systemet er helt nødvendig for å unngå at behandlingstilbudet til befolkningen gradvis svekkes!

https://www.vg.no/nyheter/i/o0QdK/psykiatrien-svikter-igjen

Spesialisthelsetjenesteloven og helseforetaksloven regulerer forpliktelser til å tilby og organisere tjenester- og beslutningssystemet i helseforetak. Helt sentralt er forpliktelsen til å «sørge for» tilstrekkelige tjenester og til forsvarlighet. I rundskriv IS 2013:5 gis det veiledning for innholdet i lovkravene.

Det stilles krav til hvordan helseminister og departement kan styre helseforetakene. Det er strengt avgrenset til foretaksmøter og oppdragsdokumenter, jf helseforetaksloven paragraf 16. Det er forbudt med uformell styring over helseforetakene fordi det skal være mulig å etterprøve hvilke beslutninger som gjøres og begrunnelsen. Hensynet til offentlig innsyn skal ivaretas. Risikoen ved uformelle beslutninger er at de tas i «lukkede rom» uten nødvendig demokratisk kontroll. Den reelle makt forvaltes da av færre nivåer og personer enn det som er forutsatt av Stortinget gjennom helseforetaksloven og av den alminnelige maktfordeling som er regulert i Grunnloven.

– Nedleggelse av døgntilbud og vedtak

De siste par årene har stadig flere døgntilbud blitt erstattet av poliklinikk. Spesialiserte tilbud i døgnopphold legges ned fordi det ikke lønner seg. Det er tilsynelatende snevre økonomiske vurderinger, i en enkelt tjeneste, som begrunner at døgntilbud i UNN, i Vestfold psykiatrien og ved St. Olav legges ned. Og det foreligger ikke vurderinger av konsekvenser for befolkningen og forpliktelsen til «sørge for» tilbud. Vedtakene er ikke truffet på lovlig vis.

I UNN er døgnopphold i psykiatrien nedlagt. I Vestfold har det vært et vellykket døgntilbud til familier med store utfordringer og døgntilbud med gode resultater for barn og unge med spiseforstyrrelser.

Tilbudene er nedlagt eller legges ned fra nyttår.

Hva innebærer vedtakene for pasienttilbudet? En styrking eller svekkelse. Fagfolk er ikke i tvil.
Tilbudet svekkes uavhengig av behandlingsresultater. Og av samfunnsøkonomiske konsekvenser, men motivert av finansieringssystemet rettet mot den enkelte tjeneste.

– Spørsmålet er om de beslutninger som er truffet er lovlig og opplyste.

Norge har ved Menneskerettsloven og internasjonale konvensjoner forpliktet seg til ikke å redusere behandlingstilbudet til befolkningen. Det kan vises til ØSK artikkel 12. De regionale helseforetakene har et «sørge for» ansvar som innebærer at det i utgangspunktet ikke kan legges ned velfungerende tilbud. Det skal også sørges for tilstrekkelig kapasitet.

Blir disse vurderinger gjort på riktig nivå før et tilbud legges ned?

Det er det regionale helseforetaket som må ta beslutningen men denne kan overprøves av departementet. Ikke gjennom uformell kontakt men ved formelle vedtak.

– vurderinger av lønnsomhet
Lønnsomhet henger som regel sammen med finansieringssystemet, altså det man velger å gjøre lønnsomt. Helsetjenesten tilpasses finansieringssystemet mens behov og resultater burde medføre endringer i finansieringssystemet.
Dessuten må lønnsomhet i helsetjenesten vurderes i et større økonomisk perspektiv – om lønnsomhet for samfunnet.

Når døgntilbud som er rettet mot psykisk syke, familier og og personer med rusmiddelmisbruk, nå legges ned, risikerer vi å få kostnadene i andre budsjetter. Det må vurderes på et opplyst faglig grunnlag, altså om poliklinikker kan erstatte døgntilbud, eller om kommunen kan ta over. I utgangspunktet kan ikke helsetjenestetilbudet svekkes.

Regjeringen er opptatt av det store «frafallet» fra utdanning og arbeid blant unge mennesker. Noe av grunnen er lidelser som angst og depresjon. Det hjelper lite med nyttårstaler og festtaler hvis velfungerende tilbud legges ned.

– Nedleggelse av spesialisert døgntilbud ved østmarka

I Norge er det utviklet et behandlingstilbud til personer med angst som viser oppsiktsvekkende gode resultater ved Østmarka, spesialipost 4. Mer enn 70 % blir friske etter tre uker med intensiv kognitiv eksponering. Personer som ofte har mottatt hjelp ved poliklinikk over flere år, uten effekt.
I november 2014 ble det vedtatt å legge ned dette tilbudet, døgntilbudet ved Østmarka for behandling av angstlidelser. Jeg har sett nærmere på vedtaket og konsekvensene for å få et innblikk i hvordan slike nedleggelser skjer.

Grunnlaget for dette vedtaket er økonomi og uriktige opplysninger om manglende etterspørsel, se vedtaket nedenfor.

Vedtaket er truffet i sykehuset, men helseministeren har allerede, og uten at saken er opplyst, uttalt seg.

Helseministeren bruker en annen begrunnelse enn den som fremgår av vedtaket, nemlig at det er på grunn av utbyggingen av tilbudet til denne gruppen på landsbasis. Det er positivt men det dekker ikke behovet som nå legges ned. Det fremkommer ikke hva som er grunnlaget for helseministerens påstander, selv om loven regulerer både materielle og formelle kriterier for nedleggelser.

Det stilles krav om vurdering ift «sørge for» ansvar, men dette er ikke vurdert. Vedtaket er heller ikke forankret i Helse midt som er pålagt dette ansvaret. Og de feil som er dokumentert som grunnlag for vedtaket (om antall henvisninger) er ikke korrigert.

Når vedtaket allerede nå blir «politisert», ville det være naturlig å se på nedleggelsen i lys av egne politiske løfter og samfunnsøkonomiske konsekvenser. Altså hva det koster når muligheten for å få flere i arbeid nå reduseres. Mye tyder på at helseministeren ikke uttaler seg i denne rollen, men ene og alene som øverste eier av helseforetakene og i forsvar for vedtaket. Da kommer også informasjonen fra denne styringslinjen. Saken er illustrerende for konsekvenser av at helseministeren er tillagt eierrollen.

Et generelt inntrykk  fra media og fra ansatte i helsetjenesten er at behandlingstilbudet til psykisk syke, og andre pasientgrupper, ikke utvikles i samsvar med behov og politiske intensjoner. Det viser noen utfordringer med systemet kommunene,.

Mer om vedtaket i St. Olav?

At det vil svekke behandlingstilbudet til unge som kan få effektiv behandling for å bli funksjonsfriske.

At døgntilbudet har effekt overfor mange av pasientene som har gått til polikliniske behandling over flere år uten nødvendig effekt.

I begrunnelsen fra St. Olav vises det til tre forhold:

At man ikke formelt sett har en nasjonal funksjon

At det ikke er økonomisk lønnsomt

At det er en reduksjon i etterspørselen

I realiteten har enheten fungert som en nasjonal enhet. Men det fremgår av saken at manglende økonomiske bidrag nasjonalt er del av begrunnelsen.

Det finnes ikke et tilsvarende tilbud på landsbasis. Det er ikke korrekte tall vedrørende reduksjon i etterspørsel, se nedenfor. Og uansett: det er et dokumentert behov for å kunne tilby mer intensiv behandling enn det som er mulig poliklinisk. Erfaringer fra den polikliniske behandling ved Sp4 av pasienter fra egen helseregion, tilsier at det eksisterer et behov for det tilbudet sengeposten representerer.

Et behov som ikke blir dekket med nedleggelsen. Nedleggelse av sengeposten vil fra et faglig ståsted innebære en forringing av behandlingstilbudet for pasienter med angstlidelser i helseregionen og nasjonalt.

Avdelingen har betydelig pågang av pasienter fra hele landet. Villigheten til å betale for behandling ved Østmarka er på samme måte antatt å bli redusert i takt med at de øvrige helseforetakene utvikler egne OCD polikliniske tilbud, altså uten døgnopphold. Samtidig søkes det fortsatt om døgnopphold fra andre regioner. Flere ble avvist i forrige inntaksmøtet da det er full inntaksstopp. Noen av disse har sett Østmarka som eneste mulighet for å få hjelp for sykdommen.

Det er flere feil i vedtaket fra St. Olav. Til tross for at sykehuset selv har erkjent at det er feil, ønsker de ikke å ta opp saken til ny vurdering.

Hvem tar ansvar?

Slike vedtak skal behandles av det regionale helseforetaket da «sørge for» ansvaret må vurderes.

I Norge står ikke sykehusene og helseregionene fritt når det gjelder å legge ned behandlingstilbud. Stortinget gir lover og bevilger helseressurser. Det er ikke bare budsjetter som skal holdes, også den lovgivningen Stortinget har vedtatt. Lovgivningen på dette området fungerer som et direktiv til de departement, regionale helseforetak og sykehus. Men det er forutsatt at alle i dine styringslinjen må rapportere tilbake til Stortinget dersom det ikke er tilstrekkelig ressurser til å følge lovgivningen.

Stortinget har vedtatt at helseregionene skal «sørge for» nødvendig spesialisthelsehjelp til befolkningen. Det innebærer krav til kapasitet og til spesialitet. I denne saken er det dokumentasjon på at behandlingen av denne pasientgruppen har god effekt. Det kan dermed ikke legges ned uten at et tilsvarende tilbud bygges opp. De faglige vurderingene er at et poliklinisk tilbud ikke er et «tilsvarende tilbud». Helse midt har ikke foretatt noen vurderinger i sitt vedtak og risikerer dermed å bryte sitt «sørge for ansvar» etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.

I det vedtaket som er truffet foretas det ingen vurdering ift pasientene og «sørge for ansvaret». Det innebærer at vurderingen er ufullstendig og at grunnlaget er feil. Stortinget har lagt ansvaret for disse vurderingene på helse midt, men de er altså ikke gjennomført. Sykehuset har ikke bidratt til å opplyse saken men det fritar ikke Helse Midt fra ansvar. Helse Midt skulle tatt ansvaret for saken  med krav om vurderinger og dokumentasjon.

Helse Midt er av Stortinget forpliktet til å foreta en konkret vurdering av hva dette innebærer for pasientgruppen som rammes. I denne sammenhengen bør det vurderes konkret om poliklinisk behandling anses som et tilstrekkelig tilbud, i lys av den dokumentasjonen om effekt av behandlingstilbudet som foreligger.

Altså har dette vedtaket en vesentlig feil ved seg.

Og det er flere feil.  Grunnlaget for avgjørelsen er reduksjon i etterspørsel – altså antallet henvisninger – og økonomi.

Dette har jeg fått fra sykehuset: I tallene vi har fremlagt til nå, har det vært referert til at spesialpost 4 har hatt en nedgang i antall henvisninger fra 2013 til 2014 på 17% til og med september 2014. Disse tallene viser seg å være feil. Våre tall viser at det ikke foreligger nedgang i antall henvisninger fra enheten. 19 av henvisningene i 2013 er talt to ganger. Årsaken til dette er at vi i en periode ved starten av 2013 hadde inntaksstopp. 26 henvisninger fikk da avslag pga manglende kapasitet. 19 av disse ble henvist på nytt og rettighetsvurdert i 2013. Dette medførte at de ble talt to ganger.

Altså ytterligere en feil ved vedtaket.

Vedtaket som er fattet kan dermed ikke anses å være i henhold til de krav som stilles i lovgivningen. Det er både materielle og formelle feil ved vedtaket. Det legges feil faktiske forhold til grunn og det er ikke foretatt vurderinger slik loven krever. Hva skjer nå?

Helse midt bør snarest ta saken opp til vurdering og sørge for at den blir tilstrekkelig opplyst. Uansett, ansvaret nå ligger også på staten. Når det i helseforetakene fattes vedtak på uriktig grunnlag og uten å vurdere de materielle konsekvenser av vedtaket, blir staten ansvarlig. Staten det er helse- og omsorgsdepartementet og helseministeren. Staten har et overordnet ansvar for spesialisthelsetjenesten etter samme lov § 2-1, som innebærer mer enn tilretteleggingsansvar. Staten skal på selvstendig grunnlag påse at landet har de spesialisthelsetjenester det er behov for og tilstrekkelig kapasitet. Det å legge ned et velfungerende tilbud må begrunnes særskilt slik at det også er mulig for Stortinget å «etterprøve» om staten leverer ift de lovkrav som er stilt.

Det betyr i praksis at denne saken bør følges opp av Stortinget dersom ikke helseministeren tar ansvar for den.
———————————————————————–

Her er deler av vedtaket fra sykehuset

DIVISJONSSJEFENS VEDTAK     (MINE SPM OG KOMMENTARER MED STOR SKRIFT)

BEGRUNNELSE

Det ble opprettet et døgntilbud med 10 døgnplasser for pasienter med tvangslidelser ( OCD ) i Psykisk Helsevern, avdeling Østmarka. Tjenestetilbudet har hele tiden vært finansiert med gjestepasientinntekter fra andre regioner. Basisrammen til Psykisk Helsevern har kun dekt kostnadene til pasienter i Helse Midt Norge.

Psykisk Helsevern, St. Olavs Hospital har ikke fått noe nasjonalt oppdrag, men gjennom å ta imot gjestepasienter fra andre regioner har vi oppnådd et sterkt faglig miljø og gitt behandling med godt resultat, noe som er dokumentert gjennom forskning.

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder for tjenestetilbud innen OCD og gjennomført et nasjonalt opplæringsprogram for å sikre at alle foretak i landet har et godt behandlingstilbud til OCD – pasienter. (HAR DE BYGGET UT DETTE SLIK AT DET IKKE LENGER ER BEHOV FOR ØSTMARKA?)

Antallet henvisninger til døgnplassene ved Psykisk Helsevern, avdeling Østmarka har gått ned 25% i 2014, men det er økende etterspørsel etter polikliniske tjenester. DETTE ER ANGIVELIG FEIL

FEILEN GJENTAS HER: Døgntilbudet er godt, men med synkende etterspørsel etter at kompetansen har vært økende på landsbasis.

Det er krevende å opprettholde virksomhet som er basert på gjestepasientinntekter og kontinuerlig bruk fra andre regioner, så lenge vi ikke er blitt bedt om å ivareta et nasjonalt behov.

Vi var nå nødt til å flytte døgnenheten som et ledd i å finne provisorie – løsninger mens vi bygger hus for øyeblikkelig hjelp på avdeling Østmarka. En flytting av døgnenheten til distriktpsykiatrisk senter vil redusere gjestepasientinntektene til det halve, og vi måtte ta midler fra befolkningen i Sør – Trøndelag for å opprettholde videre drift. Det er ikke mulig.

Min kommentar: Helse Midt mener det er vanskelig å ta ansvar for et nasjonalt tilbud uten at dette dekkes økonomisk. All argumentasjon her dreier seg om økonomi. Når det gjelder fordeling mellom de regionale helseforetakene vil det naturlig nok oppstå interessekonflikter. Og i noen sammenhenger vil det ramme pasientgrupper.

Jeg legger også ut vedtaket fra Helse Midt, men det tar noe tid å få hele vedtaket, selv om det er svært kortfattet.

Nedenfor ligger informasjon om tilbudet og vurderinger gjort av fagfolk som kjenner behandlingstilbudet:

Er det et tilstrekkelig behandlingstilbud å kun ha poliklinisk behandling ?

Dette er en faglig vurdering og det er tilsynelatende noe uenighet.

Bjarne Hansen, som er prosjektleder i den nasjonale implementeringen av OCD og som arbeider i helse Bergen, har angivelig ment at det er tilstrekkelig med polikliniske OCD team. Han har vært rådgiver overfor helseforvaltningen og helseministeren.

Svein Haseth mener at erfaring fra Norge og andre land viser at det ikke er tilstrekkelig og at det bør være et døgnopphold for de som ikke får tilstrekkelig effekt av poliklinisk behandling men som kan få god effekt av døgnopphold.

«En nasjonal oppbygging med OCD team for poliklinisk behandling i hvert helseforetak er bra men tilbudet ved Østmarka er for OCD pasienter som ikke har fått tilstrekkelig effekt poliklinisk», sier Haseth.

Her er mer informasjon fra fagfolkene som kjenner behandlingstilbudet:

Hva er konsekvensene av å legge ned dette tilbudet ?

Norge vil da stå uten et tilbud mennesker med angstlidelser og som i dag får god nytte av et mer intensivt behandlingstilbud enn det poliklinisk behandling gir.

De som er dårligst av angst mangler da et tilbud og et fagmiljø som er bygget opp over svært mange år og som nyter faglig annerkjennelse forsvinner. Flere pasientgrupper mister et viktig tilbud og at et svært godt fagmiljø blir rasert (fortsettelsen er 5 polikliniske stillinger). Kompetansen som er bygd opp over lang tid tenkes videreført i fem stillinger. Akkurat nå er vi 11 behandlerstillinger og til sammen totalt 32 ansatte.

Skal Helse midt alene kunne legge ned et nasjonalt tilbud

Ved å legge ned denne enheten reduseres tilbudet til unge og voksne med angst og muligheter for effektiv behandling i Norge. Etter vår vurdering bør det være et spørsmål på et mer overordnet politisk nivå da det innebærer at et behandlingstilbud opphører selv om et stort antall mennesker har hatt nytte og effekt av behandlingen.

Da vedtaket baseres på enkelte uriktige faktiske forhold, bør det som minimum foretas nye vurderinger på et opplyst faktisk grunnlag.

I front av utviklingen:

Helse- og omsorgsdepartementer (HOD) har i samarbeid med Helsedirektoratet, initiert et omfattende nasjonalt arbeid for å sikre at pasienter med OCD mottar dokumentert virksom behandling. Østmarka ligger i front av denne utviklingen. Gjennom de siste 10 årene har det blitt gitt tilbud om behandling av angstlidelser og OCD ved spesialpost 4. Gjennom disse årene har det blitt gjort verdifulle erfaringer som har dannet grunnlag for behandlingsprogrammet som nå benyttes (Østmarkamodellen). Forskning på denne tilnærmingen er publisert våren 2014.

Øket etterspørsel

Etter at TV2-dokumentaren «Psyk forandring» ble vist 4. November 2009 var innsøkingen av pasienter så stor at det ble åpnet for at 5-6 senger kunne benyttes. Fra høsten 2013 ble dette øket til ti sengeplasser. Det var forventet at etter hvert som behandlingstilbudet i øvrige helseforetak ble styrket så ville innsøkingen igjen reduseres.

Pr september 2014 har dette ennå ikke skjedd. Våre tall pr september 2014 viser at det er mottatt samme antall henvisninger i 2014 som i 2013. Noe av forklaringen på dette er at det har kommet en økning i henvisninger på andre angstlidelser.

Informasjon om behandlingstilbudet:

Spesialpost 4 (Sp4) er en åpen døgnavdeling med 13 (10) sengeplasser. Postens hovedoppgave er å drive utredning og spesialisert behandling av pasienter med ulike angstlidelser. Behandlingen ved Sp4 foregår både i poliklinikk og i sengepost. 93,5 av pasientene ved Sp4 har mottatt tidligere poliklinisk behandling, og mange har også tidligere innleggelser. De fleste pasienter har lang sykehistorie, høyt symptomtrykk, store tilleggsutfordringer og mange har tidligere vært gjennom flere behandlingsforsøk uten varig virkning.

Sp4 tilbys behandling for pasienter med OCD og med øvrige angstlidelser. Frem til årsskiftet 2009/2010 var det åpnet for at 1-2 senger kunne benyttes til OCD-pasienter, men dette måtte økes etter betydelig etterspørsel.

For å møte de antatte utfordringene har SP4 forsøkt å videreutvikle tilbudet slik at det kan fortsette å være et nyttig supplement til tilbudet som nå bygges opp nasjonalt i forhold til OCD. Posten har følgelig utviklet spesialiserte behandlingsprogram for lidelser som såkalt «behandlingsresistent» OCD, OCD og psykoselidelser/autisme spektrum lidelser, generalisert angstlidelse (GAD)/kompliserte angstlidelser, kroppsdysmorfofobi (BDD), spesifikke (enkle) fobier, sosiale fobier, agorafobi, panikklidelse, tics/tourettes syndrom samt trikotillomani (hårnapping).

Flere av angsttilstander som nevnes er nært forbundet med OCD og det nasjonale behandlingstilbudet for disse lidelsene er i dag dårlig utbygget. Behandlingen som tilbys ved Sp 4 for disse øvrige angstlidelsene er altså ikke omfattet av den nasjonale satsningen på OCD. De aktuelle tilstandene har noe lavere klinisk prevalens sammenlignet med OCD slik at det vil være vanskelig å utvikle kompetanse uten å rekruttere pasienter fra et større område enn eget helseforetak. Dette tilsier at tilbudet som er bygget opp ved Østmarka kan gi et mer stabilt tilsig av pasienter.

Etter vår vurdering er situasjonen pr i dag at vi kan ta i mot pasienter med de ovenfor nevnte diagnoser, som ikke har oppnådd bedring for sin problematikk andre steder og hvor de fleste oppnår betydelig bedring i løpet av innleggelsen.

Den beskrevne kompetansen for øvrige angstlidelser er unik i nasjonal sammenheng da ingen andre, i tilsvarende omfang, tilbyr de nevnte pasientgruppene effektiv behandling. Andre steder i landet har ikke hatt anledning til å ha et stort nok volum til å oppnå den mengdekompetanse som ligger i miljøet ved Sp4.

Vurdering av nasjonal kompetanse

OCD

Nasjonal implementering for OCD behandling vil sikre at pasienter med OCD får bedre tilgang til god behandling på hjemsted. Det stilles fra Sp4 spørsmålstegn ved behandlingsmulighetene for pasientgruppen som ikke nyttiggjør seg poliklinisk behandling..Gjennom poliklinisk behandling med eksponeringsterapi oppnår 60-80 % av pasientene betydelig bedring i løpet av 15-20 sesjoner. Dette innebærer at 20-40 % har med begrenset eller ingen nytte av behandlingen. Selv om flere pasienter ikke ønsker ytterligere eksponeringsterapi vil mange ønske og oppleve at behandling i sengepost gir nødvendig intensitet og mulighet for oppfølging. Slik vi ser det mister denne betydelige pasientgruppen et behandlingsalternativ ved nedleggelse av sengeposten. Dette inkluderer pasienter med OCD og alvorlig komorbiditet.

vrige angstlidelser

Sp4 har spesialisert behandling for øvrige angstlidelser og oppnår erfaringsmessig gode resultater. Det kan ikke vurderes dit hen at det foreligger en nasjonal satsning som tilsier at pasientgruppen med øvrige angstlidelser som per dags dato behandles ved Sp4 vil ivaretas. For den nasjonale pasientgruppen med øvrige angstlidelser som per tid behandles ved Sp4 eksisterer det dermed ikke et behandlingsalternativ tilsvarende Sp4.

Tilbud for pasienter fra eget helseregion

Pasienter med OCD eller øvrige angstlidelser fra egen helseregion mottar poliklinisk behandling ved Sp4. Erfaringene fra egen poliklinisk virksomhet tilsier at det er nødvendig med tilbudet sengeposten representerer for å sikre alle pasienter i denne gruppen får nødvendig behandling. Pasientene som av poliklinisk behandler vurderes som å ha behov for døgninnleggelse har behov for den spesialiserte kompetansen som eksisterer i Sp4s sengepost.

Vurdering av kompetanse ved enheten

Det er over de siste 10 årene investert ressurser i kompetanseutvikling ved Sp4, både i behandler- og miljøgruppen.

Behandlergruppen

Behandlergruppen ved Spesialpost 4 har erfaring med behandlingsmetodene ERP, CBT og MCT, og kompetanse i forhold til alle angstlidelser og OCD. Denne kompetansen i kombinasjon med døgnavdelingens fleksibilitet muliggjør behandling av psykisk problematikk som i utgangspunktet kan oppfattes som behandlingsresistent. Behandlerne har kompetanse innen:

Metakognitiv terapi: Utdanningen er toårig og foregår i England og ledes av professorene Adrian Wells og Hans Nordahl. Flere behandlere har gått denne utdanningen og en av behandlerne har veilederkompetanse i metoden. Miljøpersonell har tilegnet seg metoden gjennom internundervisning.

Kognitiv terapi: Flere behandlere har gått 2 årig innføringsprogram, og en av behandlerne har veilderkompetanse. Det er også her vært fokus på internundervisning og opplæring av personalet overfor de psykiske lidelsene denne metoden brukes.

Eksponering med Responsprevensjon: Behandlere har gjennomgått trinn to i den nasjonale utdanning og fire av behandlerne har vært veiledere i utdanningen av OCD-teamene i den nasjonale oppbyggingen av kompetanse overfor tvangslidelse/OCD.

Habitual Reversal Training (HRT) Tre av behandlerne har opplæring i dette og har deltatt som behandlere i nasjonalt forskningsprosjekt.

Ved behandling av komplisert OCD og relaterte lidelser er det gunstig at behandlerne som jobber i sengepost også har poliklinisk kompetanse og kontinuerlig praksis. De nevnte lidelsene er i hovedsak tilstander med lav klinisk prevalens noe som tilsier at det er hensiktsmessig at de samme behandlerne gir disse tilbudene.

I de fleste tilfeller vil det være hensiktsmessig først å forsøke poliklinisk behandling og deretter vurdere behandling i sengepost, dersom den første behandlingen ikke lykkes.

Behandlere som både jobber poliklinisk og i sengepost vil ha gode forutsetninger for å gjøre slike vurderinger.

For å opprettholde kvaliteten på det polikliniske tilbudet ved Sp4 vurderes det som fordelaktig/nødvendig at de polikliniske behandlerne er tilknyttet sengeposten via behandlermøter og veiledning. Dette fungerer som en kvalitetssikring av det polikliniske tilbudet og øker sannsynligheten for at kompetansen i sengeposten kommer de polikliniske pasientene til gode.

Miljøgruppen

Avdelingen har vært avhengig av å ha hatt en godt fungerende miljøterapeutgruppe med god praktisk kompetanse på de behandlingsmetodene vi har benyttet i posten. Intensiv behandling i sengeposten dag/kveld/natt gir muligheter til å observere «små detaljer» som pasienten utfører som en del av angstproblematikken. Man får da anledning til å ta tak i pasientens atferd i situasjonen og på denne måten bidra til «riktig» utvikling hos pasienten. Disse «små detaljene» kan ofte være vanskelig å oppdage i en poliklinisk setting og kan være noe av forklaringen til at pasienten ikke har oppnådd bedring i poliklinikk. Et eksempel er en pasient vi har behandlet i høst med asperger syndrom og samtidig OCD. Han hadde omfattende ritualer omkring leggetid som ville vært vanskelig å få til i en poliklinisk setting både ut i fra at leggingen foregår på kveld og den omfattende innsats som krevdes for å hjelpe pasienten.

Døgnavdelingens fleksibilitet og behandlernes/miljøets kompetanse på behandling av flere ulike lidelser, gode kompetanse og erfaring med metodene ERP, CBT, MCT og HRT gjør det lettere å behandle psykiske lidelser som i utgangspunktet oppfattes som «behandlingsresistente».

Behandlingsforløp Sp4

I det følgende gis en presentasjon av behandlingsforløp ved Sp4. Denne fremstillingen gjelder i hovedsak pasienter i sengepost. Tilnærmingen i poliklinikk følger de samme behandlingsmanualer men er tilpasset mer velfungerende pasienter.

Utredning

Ved utredningsoppholdet på 5 dager blir det gjennomført anamnese opptak og strukturerte diagnostiske intervju (ADIS-IV). Pasienten besvarer selvutfyllingsskjema (nettbasert) i forkant av utredningen, før, under og etter behandlingen. Dette utføres for å utrede problematikk, styre behandlingsintervensjoner underveis og til å evaluere behandlingens effekt. Under dette oppholdet foretas psykoedukasjon vedrørende angstens natur og pasienten får anledning til å prøve ut behandlingstilnærmingen. I tillegg gjennomføres intervju med pårørende for å avdekke deres rolle i opprettholdelse av angsten. Dette brukes senere for å hjelpe pårørende og pasient til å håndtere pasientens tanker og følelser på en mer hensiktsmessig måte.

Behandling

De ulike lidelsene har ulike behandlingstilnærminger. Alle behandlingstilnærminger er basert på det som internasjonalt har blitt anbefalt som tilnærming gjennom forskning og de er medikamentfrie. Vi benytter manualbaserte programmer for alle lidelser vi har i behandling.

«Behandlings resistent» OCD/OCD: Gjennom poliklinisk behandling med eksponeringsterapi oppnår 60-80 % av pasientene betydelig bedring i løpet av 15-20 sesjoner. Dette innebærer at 20-40 % har med begrenset eller ingen nytte av behandlingen. Selv om flere pasienter ikke ønsker ytterligere eksponeringsterapi vil mange ønske og oppleve at behandling i sengepost gir nødvendig intensitet og mulighet for oppfølging. Vi tilbyr også en alternativ behandlingstilnærming, Metakognitiv terapi (MCT)

Vår forskning har dokumentert at Østmarkamodellen kan gi bedring for en betydelig andel av disse pasientene og vi mener at berettigelsen av tilbudet er tydeliggjort. Det vil ikke være realistisk med et slikt tilbud i hvert helseforetak fordi pasientgrunnlaget vil være for lite, noe som vil tale til Østmarkas fordel.

Pasientene tilbys et 3-ukes behandlingsprogram: ”Østmarkamodellen”, Dette er en behandlingsmodell som bygger på ERP og Metakognitiv terapi (MCT).

Etter behandlingsoppholdet blir det individuelt tilrettelagt oppfølging pr telefon inntil 3 uker etter utskriving. I tillegg kommer pasienten tilbake etter 3 måneder og ved behov, etter 6 måneder. Begge opphold er av 3 dagers varighet. Oppfølgingsoppholdene tilbys for å forebygge eventuelle tilbakefall.

De fleste pasienter har lang sykehistorie, høyt symptomtrykk, store tilleggsutfordringer og mange har tidligere vært gjennom flere behandlingsforsøk uten varig virkning.

OCD og psykoselidelser: Behandlingen av denne pasientgruppen ble påbegynt i forbindelse med et doktorgradsprosjekt og er videreført etter dette. Den aktuelle pasientgruppen har også lav klinisk prevalens og er behandlingsmessig krevende. Dette taler til fordel for et tilbud som rekrutterer pasienter fra et større område. Dagens tilbud innebærer også betydelig konsultativ virksomhet i forhold til institusjoner som har oppfølgingsansvar for pasienter i denne kategorien. Tilbakemeldingene fra disse har i stor grad vært positive, at vi gjør en viktig jobb i forhold til oppfølging og veiledning. Overfor denne pasientgruppen har vi forsøkt ut en modell hvor vi tilbyr to treukers behandlinger med en periode mellom. Disse pasientene følges også opp i etterkant av behandlingsoppholdet i form av veiledning av de « lokale hjelpere» og pasienten.

Body dysmorphic disorder (BDD) eller kroppsdysmorfofobi:

Symptomene ved lidelsene er i stor grad overlappende med OCD, men BDD kjennetegnes ved lavere innsikt i at de plagsomme tankene er irrasjonelle. Lav innsikt hos pasienter med OCD er også forbundet med dårligere behandlingsresultat og vil kreve liknende tilnærminger og samme kompetanse som ved komplisert eller «behandlingsresistent» OCD. Det finnes praktisk talt ikke behandling tilgjengelig for denne gruppen og en satsning ved Østmarka vil derfor kunne ha stor betydning klinisk og forskningsmessig. Denne lidelsen behandles etter en egen utviklet manual basert på metakognitiv terapi og er etter vår kjennskap det eneste behandlingstilbudet for denne lidelsen i Norge. Tilbys tre ukers innleggelse i sengeposten. 

Tourette syndrom, trichotillomani og beslektede lidelser:

Rundt 30-50 % av pasientene som er rammet av Tourette syndrom (TS) tilfredsstiller også kriteriene for OCD. Selv om det er betydelige forskjeller er det også stor overlapp i behandlingsmetodene som benyttes ved disse lidelsene. Antallet pasienter med TS som trenger behandling for sine tics er lavt og det vil derfor være naturlig at det etter hvert opprettes en regional funksjon knyttet til slik behandling. Med den kompetansen som finnes ved Østmarka kan det argumenteres for at en slik funksjon bør legges hit. Metoden som er mest effektiv ved behandling av tics heter habit reversal training (HRT) og er også samme metode som har vist seg å gi best effekt ved Trichotillomani (TTM) og beslektede lidelser.

Tricotillomani (hårnappingslidelse) er en av de beslektede lidelser og overfor denne lidelsen benyttes en manual med en kombinasjon av HRT og ACT.

Generalisert angstlidelse, Panikklidelse og Sosial fobi: En stor del av de pasientene vi får henvist har komorbide personlighetsforstyrrelser, og har ofte gjennomgått flere lange behandlingsforløp i generalistpoliklinikker og ordinære døgninnleggelser ved DPS, uten signifikant bedring.  Her benyttes manualbaserte tilnærminger enten basert på metakognitiv terapi eller kognitiv terapi.

Kompliserte angsttilstander: Ettersom «Østmarkamodellen» forutsetter kjennskap til behandling av generalisert angstlidelse (GAD) og behandling av BDD forutsetter kjennskap til komplisert sosialfobi, vil det være naturlig å tilby behandling til pasienter med disse tilstandene og som ikke har hatt nytte av poliklinisk behandling. Det er grunn til å forvente at kompetansen innen behandling av disse tilstandene ikke oppnår samme løft som er å forvente innen behandling av OCD. Østmarka vil gjennom dette fortsatt være attraktivt for pasienter fra et større område.

Pasienter med kompliserte angsttilstander/Generalisert angstlidelse/Depresjon tilbys en innleggelse med tre adskilte enkeltuker hvor pasienten får behandling med metakognitiv terapi og hvor pasienten er hjemme over flere uker for å øve på den nye lærdom mellom disse tre ukene.

Videre satsningsområder for Spesialpost 4

Våre ambisjoner for posten har vært at vi gjennom en balansert kombinasjon av høykompetent klinisk virksomhet, forskning og formidling, i første omgang skulle søke om å bli tildelt en regional funksjon innen komplisert angst/OCD og relaterte lidelser. Undertegnede har diskutert en slik mulighet med kollegaer i Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal som har gitt uttrykk for at de synes spesialpost 4 er nyttig både i forhold til å henvise de dårligste pasientene og for å få veiledning i forhold til komplekse saker. Undertegnede tror vi ville fått denne funksjonen hvis vi hadde gått inn for det.

Vi hadde også planer om et betydelig samarbeid med Modum bad da begge avdelingene ser på oss selv som de eneste sengeposter med betydelig angstkompetanse i Norge. I tillegg kunne det ha vært arbeidet for å oppnå en eventuell nasjonal funksjon innen området komplisert angst

Posten er nå besluttet nedlagt og avdelingens kompetanse skal videreføres med 5 polikliniske stillinger. Etter vår vurdering vil dette medføre at vi mister det meste av den opparbeide kompetanse vi rapporterer i denne fremstillingen. Behandlingstilbud til de lidelsene vi har nevnt over er ikke oppe og går andre steder og pasientene vil miste et viktig tilbud. Når vi ikke lenger har angstsengepostens fleksibilitet og miljøterapeutenes kompetanse vil dette begrense mulighetene til å lage gode behandlingstilnærminger til de pasientene fra nærområdet og fra resten av landet som ikke blir friske av poliklinisk behandling.

Kontaktperson: Svein Haseth

Teamleder OCD teamet

Faglig leder Spesialpost 4