Prioritering og prioriteringsutvalg

I forslaget til statsbudsjett fra regjeringen står det at det i Norge brukes i gjennomsnitt 57000 kr per pasient per år og at det er mer enn våre naboland. Det bør stilles flere spørsmål til denne summen. For det første hvor mye av dette som egentlig går til helsehjelp og deretter hva ressursene brukes til.

Forrige uke leverte prioriteringsutvalget sin innstilling til hvordan det bør prioriteres i helsetjenesten. Norheim ledet utvalget og han var også sekretær sist det var nedsatt prioriteringsutvalg, det såkalte Lønning II utvalget. Både Lønning I og II viste utfordringer med prioriteringer fra sentralt hold. Det forklarer kanskje at det er få endringer bortsett fra terminologi. Etter min vurdering innebærer den nye terminologien lite nytt. Mandatet er også snevert sett i forhold til det som er de største utfordringene med prioriteringer av helseressurser. Det har vært mange år med streng kostnadskontroll. Veksten av befolkning og økt etterspørsel må føre til mer målrettede investeringer i behandlingstilbudet. Det må prioriteres mer ressurser på dette nivået og mindre på nivåene over.

Med Gjørv utvalgets rapport friskt i minne er kanskje en av de viktigste prioriteringer i dag å få mer av de samlede ressurser til der tjenestene skal gis til befolkningen. Det brukes stadig mer over tjenestene på nye administrative stillinger, konsulentoppdrag, investeringer, og på prosjekteringer som ikke kan brukes, noe som koster millioner av kroner. Det er tilsynelatende enkelt å få tilgang til ressurser på dette nivået. Det må stilles spørsmål ved prioriteringer og nytteverdi for helsevesenet fra toppen av styringshierarkiet til bunn. Et sentralt pasientsikkerhetsprosjekt, starter som en kampanje men blir en permanent løsning, Hvor mye pasientsikkerhet gir denne ordningen sammenlignet med om de samme ressurser ble brukt på pasientsikkerhet i klinikken eller på legevakt? Kompetansesenteret for legevakt i Bergen påviste for flere år siden at det ikke er investert nok i Legevakt for å få den opp på et brukbart nivå altså med IKT utstyr, bemanning og utstyr. Det er vanskelig å få ressurser til å modernisere legevakt. For noen måneder siden ble det dokumentert at bevilgninger til å bygge sykehjem ikke hadde ført til flere sykehjem. Bruken av SINTEF på regionalt nivå, på å kontrollere antallet sengeplasser i sykehus, bør føre til samme spørsmål, og sykehuspartner med sine 1000 stillinger. Hva om disse ressursene hadde blitt tilbakeført til klinikken? Bruken av informasjonskonsulenter når et sykehus opplever «mediakjør» er et eget tema. Det VG avdekket om pengebruken til disse tjenester burde ført til en større og mer prinsipiell diskusjon om hvordan ressurser brukes og hvordan virkeligheten skal defineres, ved PR medhjelpere? Omdømmet bør bygge nedenfra ved det tilbudet som pasienten får, ikke ved PR hjelp fra First house. Og hva med alle store nye sykehusbygg, planlagt med en forutsetning om at jo større og mer sentralt, jo bedre. Og ansvaret for planlegging og bygg hvor plasseres det. Hvordan påvirker denne oppgavedelingen pasienttilbudet egentlig? Sykehusdirektører bruker i dag mye ressurser og tid på å være byggherrer for nye sykehus for første gang. Er det riktig bruk av ressurser?

Der pasienttilbudet gis prioriteres det strengt hver dag. Det bør i utgangspunktet være prioriteringer utfra samme kriterier på alle nivåer i styringskjeden. Utfra effekt og nytte – med utgangspunkt i kjerneoppgavene: pasientbehandling, forskning og utdanning av helsepersonell. Prioriteringer er en del av de beslutninger behandlere tas. I utgangspunktet ønsker verken pasienten eller behandleren «overbehandling», men ved usikkerhet om diagnoser kan det være tvil om hvor man skal stoppe med å lete etter svar. «Defensiv medisin» og frykten for at noe er oversett har også betydning. Videre er det et spørsmål om når man skal stoppe med å behandle og hvem som skal avgjøre det. Det er fornuftig å diskutere kriterier for prioriteringer og innholdet i veiledere. Og å diskutere hva som skal finansieres av offentlige ressurser. Men det må også diskuteres hvilket «nivå» det skal være på behandlingstilbudet. Det er en utfordring at for mange i dag får et for dårlig behandlingstilbud, enten fordi de ikke oppsøker helsetjenesten eller fordi tilbudet og kapasiteten ikke samsvarer med behovene.  Saken med ventekurer for brystkreftrammede er et eksempel på det. Juks med behandlingsfrister er et annet eksempel. Det vi vet er at ventetiden fortsetter å øke og at vi har få sengeplasser sammenlignet med resten av Europa. Men har vi oversikt over hvordan utviklingen i helsetjenesten faktisk er, sammenlignet med våre naboland?

Den enkelte enhet har sitt budsjett uavhengig av behov og sykdom det enkelte år. Og det å holde budsjettene er satt som et viktig mål. Viktigere enn å oppfylle befolkningens rett til behandling til riktig tid. Stortinget vedtar begge deler, men merkelig nok er det ikke satt i sammenheng når styrene behandler budsjettene.

En forskjell fra legetjenester i kommunene og avtalepraksis, er at ressursene i stor grad følger pasientene gjennom folketrygdfinansiering. Slik også sykepenger følger de syke. Det er altså ikke et på forhånd fastsatt budsjett for hvor mange som må ha økonomisk støtte for å være borte fra jobb eller som må brukes fastlegens tjenester. I sykehus er det et fastsatt budsjett som definerer dette årets økonomi uavhengig av sykdom i befolkningen. Det er denne modellen som ønskes brukt også for det som i dag er finansiert over folketrygden, ja ikke sykepenger, uførepensjon osv, men lege – og psykologtjenester.

Spørsmålet er ikke om, men hva som skal kunne forventes av en offentlig helsetjeneste og hva som skal falle utenom dette systemet.  Det å prioritere betyr å rangere ved at noe settes foran noe annet. Det er et mål å oppnå en god og rettferdig fordeling av helsetjenester, men også at den skal samsvar med det som er politisk bestemt, for eksempel gjennom lov. Ingen går til valg på å svekke pasienttilbudet. Men i hvilken grad kan politisk ledelse i dag styre om tjenestene overfor befolkningen styrkes eller svekkes?  Hvordan kan situasjonen måles annet enn ved enkeltsaker og ved uttalelser fra Helsetilsynet og Riksrevisjonen?

Innholdet i prioriteringsrapporten:

Utvalget som nå har levert sin rapport mener prioriteringsarbeidet i Norge bør bygge på fire hovedprinsipper:

1. Prioriteringer bør bidra til «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt»
2. Prioriteringer bør følge av klare kriterier
3. Prioriteringer bør gjøres systematisk, åpent og med brukermedvirkning
4. Prioriteringer bør gjennomføres med et helhetlig sett med effektive virkemidler

Videre innhold med Norheims egne ord:

Målet er både å skape flest mulig gode leveår og å sikre at disse blir rettferdig fordelt. Rettferdig fordeling av gode leveår bygger på likebehandling og vektlegger særlig gode leveår som tilfaller de dårligst stilte.

Nye, klare prioriteringskriterier

Prioriteringsarbeidet kan styrkes gjennom nye og oppdaterte kriterier. I tillegg er det behov for tydeligere innhold. Utvalget foreslår derfor følgende kriterier:

1. Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst) fra tiltaket.
2. Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
3. Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst. Kriteriene bør vurderes samlet, og gjelde i hele helsetjenesten.

Mer åpenhet og brukermedvirkning

Det oppstår ofte uenighet om fordelingsspørsmål. Dette er både legitimt og en styrke ved vårt åpne, demokratiske system.

En sentral demokratisk verdi er at politiske spørsmål må underkastes åpen, offentlig debatt for å sikre at saken blir tilstrekkelig opplyst. Denne ideen er også grunnleggende for prioriteringsspørsmål. Åpenhet kan på lengre sikt sikre legitimitet.

Åpne prosesser muliggjør sterkere brukermedvirkning. Brukermedvirkning er en demokratisk rettighet og en del av helsetjenestens verdigrunnlag.

Utvalget anbefaler at brukerne inkluderes i prioriteringsprosesser på alle nivåer.

Beslutningstagere på alle nivåer bør ha klarerere veiledning for prioritering. Utvalget mener at dagens lov og forskriftsverk på prioriteringsområdet er fragmentert. Det er viktig at lovverket inneholder et felles sett med overordnede prioriteringskriterier for hele helsetjenesten. Kriteriene knyttet til helsegevinst, ressursbruk og helsetap bør fremkomme tydelig i all relevant lov- og forskriftstekst.

Det store potensialet for prioritering på klinisk nivå med tydelig støtte i faglige retningslinjer og prioriteringsveiledere har ikke vært tilstrekkelig erkjent og utnyttet i Norge.

Retningslinjer og veiledere er blant de viktigste virkemidlene for systematisk forbedring av hverdagsprioriteringer. Nye prioriteringsveiledere bør blant annet utvikles for diagnostikk og behandling av brystkreft og prostatakreft, radiologisk utredning for rygg- og leddsmerter, sortering av pasienter i akuttmottak og prioritering av pasienter med behov for intensiv overvåking.

Gradert bruk av egenbetaling

Utvalget foreslår også endringer i egenbetalingsordningene.

For å begrense bruk av lavt prioriterte tjenester kan det være riktig å ta i bruk gradert egenbetaling.

Hensikten er ikke å øke omfanget av egenbetaling, men å innrette egenbetalingsordningene slik at de bidrar til riktigere prioriteringer.

Utvalget har vurdert to typer tiltak. Det første er tiltak som gir store forventede helsegevinster i forhold til ressursbruken, og som er rettet mot tilstander med store helsetap. Her kan det være grunnlag for å redusere eller fjerne all egenbetaling.

Det andre er tiltak som gir små eller usikre helsegevinster i forhold til ressursbruken, og som er rettet mot tilstander med små helsetap. Her kan det være grunnlag for å innføre gradert eller full egenbetaling.

En ordning med gradert egenbetaling etter prioritet må knyttes direkte til faglige retningslinjer og prioriteringsveiledere fordi gradering må skje innad i hver tilstandsgruppe. Effekten av gradert egenbetaling bør overvåkes nøye både med hensyn til effektivitet og fordelingseffekter.

Alle som jobber i helsetjenesten har ansvar for god prioritering, men det er også behov for organer som har dette som sitt særlige ansvarsområde.

Utvalget anbefaler å videreføre dagens nasjonale rådgivende organ, samtidig som det gjøres tydelige endringer i rådets formål, mandat, arbeidsform, størrelse og sammensetning.

I de regionale helseforetakene blir det nyopprettede Beslutningsforum en viktig arena for prioritering.

Prosessene bør være åpne, med brukermedvirkning og følge de tre hovedkriteriene. Åpenhet krever ikke nødvendigvis at allmennheten og mediene skal kunne delta direkte i alle beslutningsfora der enkeltbeslutninger tas, men det skal være åpenhet om begrunnelser.

Videre bør det etableres et nasjonalt fagmiljø med ansvar for prioriteringsrelevant informasjon. Primæroppgavene bør være å samle inn og analysere prioriteringsrelevante data, og å gjøre informasjon tilgjengelige for beslutningstagere i helsetjenesten, pasienter og befolkningen.

Åpent og rettferdig

Prioritering vekker følelser og debatt. Med så mye på spill er åpen og rettferdig prioritering grunnleggende.

Idealet om åpenhet tilsier at prioritering bør skje i åpne prosesser hvor all kjent kunnskap blir vurdert, alle argumenter blir lagt frem, alle parter blir hørt, brukerne har innflytelse og relevante hensyn blir veid mot hverandre.

Idealet om rettferdighet tilsier at prioritering må bygge på likebehandling og vektlegge dem vi kan hjelpe mest og som er dårligst stilt.

God prioritering krever forutsigbarhet. Vanskelige valg bør følge prinsipper, kriterier og prosedyrer vi på forhånd har kommet frem til i fellesskap. Disse er mer enn veiledende. De binder beslutningstageren til masten og bør følges, nettopp når det stormer som verst.