Sykehuseiers ansvar for retten til nødvendig behandling

De siste 10 årene har det vært mange mediaoppslag som viser at situasjonen i sykehus beskrives helt forskjellig av ledelse og ansatte. Ledere og styreledere beskriver at alt er under kontroll og fungerer feil, men ansatte og pasienter peker på lange ventetider, mangel på investeringer og kritiserer omstillinger. Det blir et spørsmål om hvem man skal tro på.

Det kan være uttrykk for store forskjeller i opplevelser og ressurssituasjonen kan variere mye etter hvor man er i styringskjeden. Der pasienttilbudet gis, er fokuset på å makte å tilby tilstrekkelig behandling til tross for stadige kutt i kostnader. Høyere opp i styringskjeden, for eksempel i det regionale helseforetaket, kan opplevelsen være at det ressurser nok til å betale konsulenter for ulike prosjekter for å måle og kartlegge, men uten at det har direkte betydning for pasienttilbudet. I flere år ble det uttalt fra dette nivået, at det var mye ressurser i norske sykehus og at vi bruker mest av alle, med unntak fra USA. Noen på dette nivået har også forutsatt at det er mye å gå på, altså store muligheter for å kutte i pasienttilbudet, med utgangspunkt i et antatt «overforbruk» av helsetjenester. På dette nivået er det også igangsatt store prosjekter til flere titalls millioner, som skrinlegges. Det gis på dette nivået uttrykk for at det er tilstrekkelig ressurser til store investeringer, også til sykehusbygg. Uten at det går utover pasienttilbudet? Pasientbehandling er kjerneoppgaven i sykehusene som det skal tilrettelegges for i de regionale helseforetakene. De skal også ta ansvaret for kapasiteten i behandlingstilbudene i hele regionen. De regionale helseforetak skal «sørge for» at befolkningen får tilstrekkelig spesialisthelsetjenester. Det krever oversikt over situasjonen i dag og de utfordringer som må løses det nærmeste året, om tre år og fem år. Etter å ha lest styrereferater er det grunn til å stille spørsmålet: hvilket fokus har styreledere og direktører på det som er den viktigste oppgaven i sykehus? Og har Stortinget og departementet god oversikt over hvor mye ressurser som benyttes på de ulike nivåene og til hva? Og på hva som behøves for å styrke pasienttilbudet. Antakelig ikke så lenge dette ikke fremgår av styrereferatene. Det rapporteres heller ikke riktige tall til OECD på grunn av sammenblanding av tjenester og byråkrati. Det vi vet er at det i de regionale helseforetakene forvalter sykehusressurser, store summer, og at et knippe personer er tillagt et betydelig ansvar for denne forvaltningen på nivået over sykehusene.

Befolkningen har rett til mer informasjon enn argumenter i kampen om hva som er riktig fakta. Sykehustjenester er en viktig del av velferdsstaten. Og det skal være offentlig innsyn i hvordan tjenestene forvaltes – og i utviklingen av pasienttilbudet. Mer enn den informasjonen som gis om ventetid (uten intern ventetid) og fristbrudd, som antagelig ikke er dekkende for om rettigheter er innfridd.

Informasjon er nødvendig for politisk innsikt og styring. Og for at ikke ansatte i styringslinjen overtar det som skal være politiske beslutninger. Ved stortingsvalg er sykehustjenester et sentralt politisk tema. Det er ingen som går til valg på at behandlingstilbudet skal svekkes. Det skal styrkes. Stortinget bruker både rettslige og økonomiske virkemidler for å styrke sykehustilbudet til befolkningen. Men fungerer dette i praksis?

Hva har Stortinget bestemt?

De vi har valgt til Stortinget har iht til vår konstitusjon ansvaret for å avgjøre inntekter for staten og hvordan disse skal fordeles. Stortinget bestemmer hvor mye som skal brukes på helsetjenesten og sykehus. Når Stortinget vedtar lovgivning som forplikter sykehusene, skal den følges. Det er en forutsetning for demokratiet at rettigheter og finansiering sees i sammenheng. Med et statlig sykehusmonopol ligger det godt tilrette for både god innsikt i situasjonen, informasjonsflyt og oppfølgning av lovkrav. Men det ligger også til rette for det motsatte, at de få som har sentrale roller i styringssystemet kan ta definisjonsmakten over hva befolkningen skal få tilbud og hvordan det beskrives, med stor betydning for landets sykehustilbud.

– Befolkningens forventninger

Det viktigste for befolkningen er å få tilgang til nødvendige behandling ved behov. I dag blir mange overrasket når de opplever ventetid ved alvorlige sykdommer, og ventetid mellom ulike prosedyrer. Saken fra OUS om ventekurer med cellegift på grunn av lang kø til MR er ikke enestående, men det setter både pasienter og helsepersonell i en vanskelig situasjon. For behandlere er det vanskelig å planlegge et pasientforløp dersom logistikken ikke fungerer. Det er i strid med folks forventninger til sykehus, om kort ventetid ved alvorlig sykdom, koordinert innsats, høy kvalitet på tjenesten. Ja, at sykehustilbudet er blant det beste i verden med leger og annet helsepersonell som er faglig oppdatert, god tilgang på høykostlegemidler og kostbart utstyr og at det er tid til kommunikasjon. Omtrent slik det også er kommunisert at sykehusene er fra de med hovedansvaret for utviklingen.

– Retten til behandling og plikten til informasjon

Befolkningen har en rett til nødvendig behandling innen en fastsatt behandlingsfrist. Sykehusene skal levere men er avhengig av at det er en sammenheng mellom det som skal leveres og finansiering. Det forplikter alle ledd i styringskjeden. Det kan reises spørsmål om sykehusdirektører samtidig kan og skal drive med eiendomsforvaltning, eiendomsutvikling og betydelige investeringer. Dersom slike investeringer får forrang ift kjerneoppgaver og oppfyllelse av retten til nødvendig helsehjelp, er risikoen stor for svikt i ledelsen av sykehuset. Sagt på en annen måte: det kuttes i pasienttilbudet slik at pasientrettigheter ikke kan oppfylles for å skape rom for store investeringer, oppstår det alvorlig feil i ledelsen av sykehuset, med konsekvenser for befolkningen. Hvem skal da ta sørge for pasienttilbudet? For å kunne styrke pasienttilbudet må ressurser kanaliseres dit tjenesten gis. Der må gammelt utstyr kunne skiftes ut og det må være ressurser til tilstrekkelig bemanning med riktig kompetanse – og til at fagfolkene får tid og rom for teamarbeid, veiledning og faglig oppdateringer. Det må være en nær sammenheng mellom rettgheter og ressurser. Dersom sykehuset mangler ressurser til å oppfylle samfunnsoppdraget må ledelsen varsle styret og det regionale helseforetaket. Det nivået som har ansvaret for tilrettelegging og ressursfordeling, ledelsen av sykehus, styret og det regionalt helseforetak, må være informert, slik at også eieravdelingen i departementet kan få nødvendig informasjon. Det er departementet og helseministeren som skal opplyse Stortinget om situasjonen i sykehus. Hele styringslinjen har på denne måten et «overvåkningsansvar» og informasjonsansvar.

– Lovkrav

Lovgivningen stiller krav til hvordan eier og ledelse skal tilrettelegge for pasienttilbudet, oppfyllelse av rettigheter overfor pasienter, tilrettelegging for at helsepersonell skal kunne overholde sine forpliktelser, krav til utstyr og krav til videreutdanning og etterutdanning av ansatte.

Lovgivningen stiller også krav om offentlig innsyn, åpenhet og om varsling. Sykehus eid av staten er offentlig virksomheter regulert av forvaltningsloven og offentlighetsloven og er offentlig finansiert. De som er satt til å lede sykehus opptrer på denne måten på vegne av felleskapet og med felleskapets interesser i de tjenestene som gis og med innsyn i drift og utvikling av tjenestene. De lovkrav som stilles skal bidra til at felleskapets interesser ivaretas. Kravene skal hindre at vi  vi får slike situasjoner statssekretær Erlandsen advarte mot på Overlegeforeningens konferanse våren 2014:  « at sykehus blir drevet som om det var en egen blomsterbutikk.»  

Det skal også hindre at det etableres «kulturer» og nettverk, med samme personer i ulike roller, med egne regler som avviker fra de samfunnet har stilt. Det har allerede vært saker i Stortingets kontroll – og konstitusjonskomite der det er stilt kritiske spørsmål til direktører og styreledere rundt ressursbruken på andre prosjekter enn pasienttilbudet – og på prosjekter som etter noen hundre millioner ble skrinlagt.

De kravene som stilles i offentlig forvaltning skal hindre at noen få personer gjennom, flere roller og skiftende roller, i styringssystemet kan velge andre mål og forvalte betydelige offentlige ressurser, uten å forholde seg til det samfunnet forventer. Lovgivningen representerer samfunnets krav til Regionalt helseforetak, helseforetak og sykehus – herunder hvordan sykehusene skal prioritere ressurser gjennom «bundne ressurser» til oppfyllelse av pasientrettigheter.

Lovgivningen regulerer sykehuseier, styrer og ledelse på flere nivåer.  Styringsretten er sterkt begrenset av lovgivningen, i likhet med avtaler, men med den forskjellen at lovgivningen forplikter overfor Storting og felleskap, altså flere enn en avtalepart.

Dette skiller sykehusene fra annen næringsdrift og gjør at det må stilles annen kompetanse og innsikt enn det å drive en vanlig bedrift. Denne kompetansen må være både i styrene og i ledelsen i både regionalt helseforetak og helseforetak.

De regionale helseforetakenes ansvar

Da de fylkeskommunale sykehusene ble overført til staten i 2002 ble de organisert i en helseforetaks modell, regulert av helseforetaksloven[1]. Styringslinjen er fra eier i Helse- og omsorgsdepartementet til eier ved regionale helseforetak[2]. De regionale helseforetak skal «sørge for» et bredt tilbud av spesialisthelsetjenester som leveres av helseforetakene. I «sørge for» ansvaret ligger det en tilretteleggingsplikt økonomisk og på andre måter. Regionalt helseforetak legge til rette for spesialisthelsetjenester, oppfyllelse av pasientrettigheter, forskning, undervisning og andre lovpålagte tjenester, jf § 2.  Det forutsetter oversikt, planlegging og dimensjonering av ressurser for å oppfylle leveranser og rettslige forpliktelser. Eier har også det overordnede ansvaret som arbeidsgiver. Helse- og omsorgsdepartementet har ved Kgl resolusjon vedtatt arbeidsgiverforening for sykehusene.

Mer om pasientens rett til behandling og «bundne utgifter

Rettigheter for pasienter skal gi befolkningen trygghet for at de får nødvendig helsehjelp fra sykehus ved behov. Det skal settes behandlingsfrist som kommuniseres til pasienten, med videre oppfølgning. Rettigheter skal ha direkte betydning for økonomiske prioriteringer.
Lovgivning er et politisk virkemiddel i likhet med finansiering – og det har en indre sammenheng ved at Stortinget beslutter begge deler av dette. Men det ligger til eier å tilrettelegge for oppfølgning og nødvendig informasjon. Det er forutsatt at virksomhetene lojalt innretter seg etter Stortingets vedtak.

Professor Asbjørn Kjønstad formulerer det slik[3]: «Pasientrettighetene representerer en viktig kobling mellom lovvedtak og budsjettvedtak. Helseforetakene og kommunene har en rettslig plikt til å oppfylle pasientenes rettigheter. Når Stortinget vedtar lover som gir pasientene rettigheter, binder det sin egen bevilgningsmyndighet. Ved budsjettbehandlingen må det avsettes tilstrekkelig midler til at folk skal få oppfylt sine pasientrettigheter. Det oppstår såkalte bundne utgifter.»

Kjønstad omtaler dette som «bundne midler» . Stortinget er bundet.  De regionale helseforetakene og helseforetakene må ha god oversikt over ressursbehovene for å kunne definere behovet nedover og oppover og er slik sett bundet i sine prioriteringer.

Det binder Stortinget og det binder eier av virksomhet i hvordan ressurser benyttes. Pasientrettigheter skal måles som grunnlag for bevilgninger fra Stortinget, som er bundet til å oppfylle slike rettigheter.

– overholdes kravene fra Stortinget?

Spørsmålet i dag er om eier og ledelse, regionalt helseforetak og helseforetak følger opp lovgivningen som tilsiktet, noe som innebære at det skal gis informasjon dersom pasientrettigheter og andre lovpålagte forplikter ikke kan oppfylles.  

Stortingets beslutninger om pasienters rettigheter har liten effekt dersom de neglisjeres av de med styre- og lederansvar. I et system med en eier og ett styringssystem, kan systemsvikt få omfattende effekter ved spredning til alle helseforetak, for eksempel dersom det etableres lovstridig praksis.  I Bærum saken, ble det dokumentert at behandlingsfrister var strøket med betydelig risiko for pasienter. Dette ble vurdert som en alvorlig og straffbar svikt og sykehuset (Vestre Viken) ble ilagt foretaksstraff på 5 millioner som ble vedtatt. Begrunnelsen var blant annet at ledende ansatte ved det daværende sykehuset i perioden 2004 til 2010 unnlot å etablere rutiner slik at pasientene fikk frist for behandling. Pasientene fikk heller ikke informasjon om rett til behandling og klage. Direktørsjiktet i det regionale helseforetak var styreledere i sykehusene i samme periode. Pasienter som ble påført skade som følge av svikten kunne søke erstatning til Norsk pasientskadeordning. Tidspunktet for «jukset» var ikke tilfeldig. Fra 1. september 2004 hadde Stortinget strammet inn på retten til sykehusbehandling, slik at oversittelse av behandlingsfristen fikk økonomiske konsekvenser. Målet til Stortinget var å gi pasienter større forutsigbarhet og presse frem tydelige økonomiske prioriteringer av pasientbehandling i det regionale helseforetak og helseforetakene.

Spørsmålet er om Bærum sykehus skilte seg ut eller om det ble innført systematiske tiltak i helseforetakene etter 1.9. 2004, for å omgå de krav Stortinget hadde satt til helseforetakene med hensyn til å bruke tilstrekkelige ressurser for å styrke pasienttilbudet.  Det kan nevnes at det i samme periode var en betydelig kostnadsvekst i regionalt helseforetak og helseforetakene til konsulenttjenester, prosjekter, omstillinger.

For å kunne overholde lovkravene må det regionale helseforetak og helseforetakene regelmessig skaffe seg oversikt over situasjonen. Dersom dette ikke gjøres vil det være tilfeldig om befolkningene får oppfylt sine rettigheter og det skapes et urimelig og ulovlig høyt «press» der pasientbehandlingen skjer.

Koblingen mellom finansiering og lovgivning reduserer både det regionale helseforetakets – og helseforetakets – handlefrihet til prioriteringer av ressurser.  Det skal bidra til en «rekkefølge» i hvordan ressurser benyttes som vil begrense muligheter for å igangsette prosjekter og for investeringer som kan vente. Terskelen må uansett være svært høy for igangsettelse av prosjektering på usikkert grunnlag slik situasjonen var med den feilaktige IKT satsningen ved OUS[4].

Situasjonen vedrørende pasienttilbudet, kapasitet og overholdelse av behandlingsfrister, burde vært reflektert i styrereferater til regionalt helseforetak og helseforetak – og i dialog mellom ledelse og ansatte (tillitsvalgte) i sykehus. Det kan reises spørsmål om det er tilstrekkelig åpenhet om ressursbehovet knyttet til oppfyllelse av rettigheter. De høringer som har vært i Stortingets kontroll – og konstitusjonskomite[5], rapporter fra Riksrevisjonen[6] rapporter, saker som er behandlet i Helsetilsynet og ved gjentatte mediaoppslag[7]. Mediaoppslagene de siste 10 årene er preget av at situasjonene ved sykehusene beskrives svært ulikt. Representanter for pasientgrupper og for ansatte grupper har varslet og advart, men ledelsen har tatt til motmæle og tegnet et annet bilde av situasjonen.

Ved gjennomgang av styrereferater er det lite som tyder på at pasientrettigheter og finansiering settes i sammenheng. Det kan også se ut som om det ikke gis informasjon om utviklingen av pasienttilbudet som sådan, annet enn at ventetiden øker. Det begrenser også informasjonen videre til Stortinget med mulighet til å vurdere om Stortingets vedtak er fulgt opp. Ved gjennomgang av de saker som har vært behandlet i Stortingets kontroll- og konstitusjonskomiteen, er det tydelig at Stortinget ikke får tilstrekkelig informasjon, heller ikke om «sløsing» av betydelige offentlige ressurser på prosjektering som ikke kan operasjonaliseres. Flere av stortingsrepresentantene uttrykket under høringen om IKT skandalen ved OUS at noen « snakker ikke sant».

På denne bakgrunn kan det konkluderes med at det ikke foreligger noen holdepunkter for at styringssystemet ser ressurser som «bundet» for å oppfylle pasientrettigheter. Det kan legges til grunn at det er betydelige utfordringer knyttet til å få åpenhet om situasjonen til allmennheten, men også for at Stortinget skal få den informasjonen som er nødvendig i et demokratisk styresystem. Spørsmålet er da om dette styringsystemet er stand til å oppfylle sitt samfunnsoppdrag og de vedtak Stortinget treffer. Antagelig ikke.

[1] Lov 2001-06-15-93

[2] § 3: «eier: staten ved departementet i regionale helseforetak og staten ved regionale helseforetak i helseforetak.»

[3] Arbeidsrett 2005 s 1-27 – (ARB-2005-1)

[4] Stortingets kontroll – og konstitusjonskomite behandlet 2. mars 2012 investeringer på 200 mill til prosjekt «klinisk arbeidsflate», uten noen resultater. Komitemedlemmene ble overrasket over at ingen tok ansvar for det som ble omtalt som IKT skandalen ved Oslo universitetssykehus. Svarene som ble gitt fra ledelse, styre og det regionale helseforetak var på forhånd samordnet og likelydende. Stortinget fikk altså ikke svar på konkrete spørsmål fra de som forvaltet Nordens største sykehus.

[5] Blant annet 2. mars 2012

[6] Se særlig rapport fra desember 2012

[7] Bla. om ventekurer for kreftsyke pga kø til røntgen, juni 2011, http://tomcat-pm.intermedium.com/pdf/Klassekampen/2013/06/27/Klassekampen.2013-06-27.1-1-1-1.1-1-1-1.20-21.pdf