Underskudd eller overskudd på leger

Mange forhold har betydning for om det blir et underskudd eller overskudd på leger om om behovet for leger står i forhold til tilgangen på leger. Etterspørselen etter legetjenester har vært i jevnlig vekst på rundt på 3% hvert år. Den demografiske utvikling i befolkningen med høyere levealder og befolkningsveksten i tillegg til økt velstand og stadig nye behandlingsmetoder betyr at etterspørselen øker mer en i tidligere ti år. I et rikt land som Norge forventes det at alvorlig syke får slik behandling, uavhengig av alder og uten at det nødvendigvis foretas en vurdering av kostnad mot nytte og effekt, og det finnes flere behandlingsmetoder for tilstander og sykdommer som tidligere ikke kunne behandles.

Departementet må ta ansvaret for å planlegge utdanning av legespesialister i et 20-30 års perspektiv. Det forutsetter faktaopplysninger om avgang innen ulike spesialiteter.

– ikke selvforsynt med legespesialister
Norge er ikke selvforsynt når det gjelder leger. Mer enn 20 % av legespesialistene er «importert» fra andre land og antallet har økt. Internasjonale forhold har betydning for om Norge kan fortsette å avhjelpe et ev underskudd med å importere leger.

Planleggingen når det gjelder behovet for leger har vært feilslått. På 1980-tallet ble det lagt opp til at etterspørselen etter legetjenester skulle bremses med å utdanne færre leger. Denne helseøkonomiske tilnærmingen førte til underskudd på leger over flere ti år. Det tar lang tid, mer enn 20 år.

Utdanning av leger tar tid og det skjer i hovedsak innenfor det statseide sykehusmonopolet med helseministeren som øverste eier, de regionale helseforetak med et «sørge for» ansvar og helseforetakene som gir helsetjenester. Helseministeren har både eieransvar for sykehus og et overordnet ansvar for å utdanne nok spesialister.Spesialisering av leger skjer samtidig med fult arbeid som lege men forutsetter en plan med veiledning og gjennomføring av prosedyrer og kurs. Dette kan være vanskelig å ivareta når hovedfokuset er på å levere inntektsgivende legetjenester innenfor stramme budsjetter og hvor driften må tilpasses for å få plass til investeringer i bygg og ikke primært i ansatte.

Det har også betydning av avstanden mellom de som treffer beslutninger – og stedet for pasientbehandlingen og spesialiseringen – har økt, med mindre interesse og oppmerksomhet om tilrettelegging for spesialisering. Hele spesialiseringsprosessen er antagelig blitt mindre forutsigbar de siste årene. Noen velger også å bytte løp for å få lengre vikarere underveis. For helseforetakene har lagt til grunn at leger skal være midlertidig ansatte i hele denne perioden, til de i gjennomsnitt er 42 år, uten hensyn til de negative effekter dette har for både utdanningsløpet og manglende trygghet i arbeidsforholdet. Det betyr at halvparten av alle leger i sykehus er uten fast ansettelse.

I dag arbeider leger mye – svært mye – og lenge. Aktiviteten i sykehus og i kommunene har også økt. Dersom leger ønsker å arbeide mer normalt vil det umiddelbart være et underskudd på leger. Det blir fremover utdannet færre enn det vi behøver innenfor flere spesialistområder.
Men det er forutse om det blir et legeunderskudd eller overskudd i og med at det påvirkes av mange faktorer. Planlegging og dimensjonering er likevel nødvendig fordi det tar lang tid å utdanne en spesialist. Det vil være et spørsmål om hvor lenge vi kan basere oss på at andre land utdanner mange av våre legespesialister.

I «Perspektiv meldingen» fra 2009 (St. meld nr 9) står det:
Helsetilstanden i befolkningen avhenger ikke bare av ressursinnsats og ressursutnyttelsen i helsesektoren, men påvirkes også i stor grad av det ytre miljøet og livsstilfaktorer. Ressursutviklingen i helsesektoren er trolig likevel den enkeltfaktoren som har hatt størst betydning for bedringen i helsetilstanden i OECD-landene, jf. boks 5.2. Økt ressursinnsats over tid og forskjeller i ressursinnsats mellom land forklares dels av andelen eldre og dels av velstands- og utviklingsnivået. Etter hvert som inntekten øker øker også andelen som anvendes til helseformål. Denne effekten gjenspeiler at livskvalitet og livslengde verdsettes stadig høyere jo høyere den materielle levestandarden er. Samtidig gir teknologisk framgang et stadig bedre medisinsk behandlingstilbud.

– Utviklingen
Under statsminister Brattelies regjering på 70 tallet ble det satt noen fornuftige mål om å øke antallet helsepersonell som utdannes, også leger.
Men under 10 års etter, på begynnelsen av 1980 tallet, ble det uttalt et motsatt mål som ble fulgt. Nemlig å begrense antallet leger som ble utdannet med sikte på å begrense helseutgiftene. På 1980 tallet strammet myndighetene inn på utdanningen av leger. Det ble uttalt i klartekst at antallet måtte begrenses for å begrense etterspørselen. Dette fikk ettervirkninger i noen ti år.

Kort fortalt så var oppfatningen på 1980 tallet at antallet som skulle utdannes måtte reduseres da det var kostnadsdrivende. Det skapte stor utfordringer de neste 20 årene, med utgangspunkt i at utdanningsløpet nettopp skjer i et 20 års perspektiv. På slutten av 1990 tallet kom denne erkjnennelsen og det ble iverksatt mange tiltak for å utdanne flere leger. Det ble også uttalt at ved flere leger kunne legene samlet sett bli «billigere» og innflytelsen til Legeforeningen kunne reduseres. Tja, Legeforeningen fikk en betydelig vekst i antallet medlemmer, noe som har bidratt til det motsatte: økt innflytelse. De siste årene er det mye fokus på eldrebølgen og oppgaveglidning som en del av løsningen, altså å la andre ta legeoppgaver, ev å redusere utdanningen. Det er naturlig med oppgaveglidning, men det må skje med et annet utgangspunkt enn at tjenesten skal svekkes.

Jan Grund med flere skrev «Helseplan for 1980-åra», utgitt med støtte fra Sosialdepartementet på Gyldendal forlag i 1982. Forfatterne er meget godt klar over at forslagene deres er kontroversielle, for de avslutter utredningen på side 254 (fra sammendragskapitlet) slik: «Innenfor disse rammer er det etter vår mening ikke aktuelt med store, nye løft i sykehussektoren, og myndighetene må foreta kraftige reduksjoner i fylkeskommunenes planer for sykehusutbygging. Når det gjelder helsepersonell, sitter helsetjenesten på en tidsinnstilt bombe. Tilgangen på fagpersonell framover øker med 4- 8 pst pr år, mens veksten i de økonomiske rammer vil være vesentlig lavere (1- 3 pst). Då må eksplosjonen komme før eller senere. For å unngå arbeidsløshet blant helsepersonell og ukontrollert vekst i private markeder for helsetjenesten foreslår vi en reduksjon i utdanning av helsepersonell, leger og tannleger med 10-15 pst og hjelpepleiere med 25 pst. Tilgangen på utenlandsstudenter bør reduseres med 40-50 (leger) og 50-60 (fysioterapeuter). Dette er kontroversielle forslag og vi forstår at myndighetene, befolkningen og helsepersonellet har vanskelig for å akseptere dem. Vi forslår derfor at myndighetene går ut med et aktivt pedagogisk opplegg for å markedsføre denne planen, spesielt overfor helsepersonellet. Helsearbeideren er helsevesenets viktigste ressurs. Skal vi få til omleggingen av helsepolitikken, må helsepersonell forstå – og helst godta de nye signaler».

Det ble en tilsvarende mangel på hjelpepleiere som bidro til forskyvning av stillinger fra hjelpepleiere til sykepleiere.

Deretter ble Willumsenutvalget oppnevnt, hvor Jan Grund spilte en sentral rolle. Legeforeningen var ikke representert. Se den historiske redegjørelsen i det følgende. I forordet skriver sosialminister Leif Arne Heløe: «Alle konklusjoner står for forfatterens regning. Noen av dem vil det være alminnelig enighet om – andre er mer kontroversielle».

«Willumsenutvalget» var neste skritt.

En god oppsummering av historien er sakset fra Interpellasjon fra Stortingsrepresentant Fridtjof Frank Gundersen til helseminister Dagfinn Høybråten i 1997:

«La oss ta et lite tilbakeblikk. Hvorfor ikke begynne med Kringlebotten-komiteen, som ble nedsatt i 1963? Denne komiteen skulle bl.a. foreslå tiltak for å sikre en tilstrekkelig tilgang på helsepersonell frem til 1985. Etter fire år avgav komiteen sin innstilling. Den var basert på en omfattende personellanalyse for leger, utført av Norges allmennvitenskapelige forskningsråds utredningsinstitutt. Den konkluderte med at det i 1985 fortsatt ville være et udekket behov for leger selv med en økning av utdannelseskapasiteten. Utredningen hadde åpenbart ikke vært til stor hjelp for regjeringen Borten og dens sosialminister Egil Aarvik da proposisjonen til ny sykehuslov ble fremlagt i 1968. Proposisjonen fastslår at de data som var tilgjengelige, var utilstrekkelige både for å vurdere det behov de forskjellige sykehus har, og dermed også for utarbeidelsen av de prognoser som er nødvendige for beregningen av utdannelsesbehovet. Proposisjonen peker på at legevitenskapens fremskritt – bl.a. spesialiseringen – har nødvendiggjort en betydelig økning av legetallet i forhold til pasienter. I samme retning har reguleringen av legenes arbeidstid ved sykehusene bidratt. Også forskyvningen av befolkningens sammensetning mot høyere aldersgrupper med større sykelighet, har bidratt til økt legebehov. Også folks naturlige krav om en jevnere geografisk fordeling av fullverdig medisinsk service har økt legebehovet. Befolkningens økende forståelse for hva våre dagers legevitenskap kan gjøre til beskyttelse av liv, helse og arbeidskraft, har ifølge proposisjonen bidratt til økt søkning.

Som man ser, var dagens problemer vel kjent allerede for 30 år siden. Merk dere det – merk Dem det, president! (Munterhet i salen). Det er mange faktorer som påvirker behovet for leger, og det er slett ikke lett for en sentral myndighet å vurdere hvordan disse faktorer vil gi seg utslag i etterspørselen etter leger og sykepleiere mange år i forveien. Sykehusproposisjonen er imidlertid rørende optimistisk med tanke på fremtidig planlegging når den fremhever at forholdene snarest mulig må legges til rette for at man kan få tilstrekkelige data for beregning av personellbehovet ved de medisinske institusjoner. Proposisjonen forutsetter en institusjonalisert utarbeidelse av personellbehovsprognoser til bruk bl.a. for å regulere utdannelseskapasiteten. I St.meld.nr.9 (1974-1975) fastslår Bratteli-regjeringen at det er stor mangel på helsepersonell, og at den derfor vil ha slutt på at det omfattende system av privat virksomhet ukontrollert binder en del av de totale helsemessige ressurser samfunnet har.

I september 1976 la Nordli-regjeringen, ved sosialminister Ruth Ryste, frem St.meld.nr.12 (1976-1977) om fremtidig etterspørsel etter og tilgang på helsetjenester. Meldingen kom til at det ville bli legedekning i løpet av perioden 1983-88 og nok sykepleiere rundt midten av 1980-tallet. I Ot.prp.nr.36 (1980-1981) , som bygde på Nyhus-utvalget, står det, slik det er gjengitt i min bok « Helse og politiske styringsmekanismer »:

« Tilgangen på helsepersonell er generelt sett god. Utdannelseskapasiteten er økt og veksten i nye stillinger er av flere grunner lavere enn i 70-årene. Slik situasjonen er nå må en vente at årlig vil ca 200 nye leger og 150 nye fysioterapeuter ikke ha annen sysselsetting enn å etablere praksis. Økning i antall praksiser vil automatisk medføre økte offentlige utgifter. » Lovforslaget gikk ut på ytterligere offentlig regulering, denne gang fordi det var for mange leger. I mai 1982 ble det såkalte Willumsen-utvalget nedsatt. Også dette skulle vurdere utdannelseskapasiteten for leger. Av medlemmene må nevnes nåværende professor Jan Grund. Det mest interessante ved dette utvalget er mandatet, som er bundet i den forstand at behovet for helsepersonell skal anses identisk med det helsepersonell som til enhver tid kan påregnes finansiert over offentlige budsjetter, selv om slik finansiering ikke er tilstrekkelig til å unngå helsekøer. Willumsen-utvalgets sentrale konklusjon er som følger:
« I 70-årene var problemet mangel på helsepersonell, ikke penger. Nå blir imidlertid problemet framover at det utdannes flere leger og fysioterapeuter enn det synes å bli penger til å lønne i disse yrkene. »
Utvalget mente derfor:

« For å oppnå tilfredsstillende styring med trygdens utgifter til disse to yrkesgruppene er det derfor nødvendig å redusere tilgangen på leger og fysioterapeuter. » Etter anbefaling fra Willumsen-utvalget ble det satt i verk tiltak for å begrense tilgangen på leger. Bortfall av gebyrstipend og reisestipend gjennom Statens lånekasse førte til at antallet medisinstudenter i utlandet sank betraktelig. Den kliniske medisinerutdannelsen gjennom Aker/Lørenskog-ordningen med opptak av 45 studenter ble avviklet. Videre ble det årlige studentopptaket i Oslo og Bergen redusert med til sammen 25 studenter. Alt i 1987 fastslo et nytt utvalg, Eilertsen-utvalget:
« Dersom man ikke finner en løsning på personellproblemene, er det trolig lite å hente av forbedringer i helsevesenet gjennom reformer i finansieringssystemet. »
I Nasjonal helseplan fra 1988 uttales det temmelig resignert:
« Staten – som « produsent » av utdannet helsepersonell – må basere sin « produksjon » på hva vi tror kommuner og fylkeskommuner vil etterspørre i framtiden. Det er et av de forhold som gjør at en personellprognose alltid i noen grad må ha karakter av mer eller mindre kvalifisert gjetning. »

Andre kilder:
Helsedirektoratet:

Klikk for å få tilgang til utdanne-nok-og-utnytte-godt-innenlandske-bidrag-for-a-mote-den-nasjonale-og-globale-helsepersonellutfordringen.pdf

Einar Skoglund og Anders Taraldset 2000, «Legearbeidsmarkedet i Norden 1980- 2000»:
http://tidsskriftet.no/article/130304
Hans Kristian Bakke 2002:
http://tidsskriftet.no/article/543220/
Einar Skoglund, «avskjedsartikkel» fra 2013, historisk oppsummering (kanskje bedre enn det siterte foran!):
http://tidsskriftet.no/article/3061930