Forsvarlighet og aktsomhet i helsetjenesten

I lovgivningen er det strenge krav til de tjenester som gis. Krav som er rettet mot helsepersonell som arbeider i helsetjenesten og til selve virksomheten.

Utgangspunktet for den hjelp som gis fra helsetjenesten er hensynet til pasientens beste. Informasjon, samtykke og medvirkning er derfor sentrale stikkord for yrkesutøvelsen. Den informerte pasient og samtykket utgjør det rettslige grunnlaget for å gi hjelp. Det betyr at personellets handlefrihet begrenses av hvor langt samtykket strekker, dvs hva det er gitt tillatelse til.

Når det gis hjelp og bistand så skal denne være forsvarlig og aktsom. Forsvarlighetskravet er for helsepersonell regulert i helsepersonelloven § 4.

Kravet om aktsomhet (erstatningsansvar), om ikke å skade andre (straffelovgivning) gjelder enhver innbygger for å unngå skader på andre mennesker eller gjenstander. Begrepet forsvarlighet brukes i forbindelse med krav til helsetjenestevirksomhet og krav til helsepersonells utøvelse av sin virksomhet, mens begrepet aktsomhet først og fremst benyttes i erstatningsrettslig og strafferettslig sammenheng.

Hovedhensynet bak kravene innen sosialtjenesten og helsetjenesten er å beskytte brukere og pasienter mot handlinger og unnlatelser (at man ikke handler som man bør) som innebærer “unødvendig” skaderisiko eller mangel på omsorg og oppfølgning. Nødvendig risiko betyr at vi noen ganger må akseptere skaderisiko for å bedre en pasients helsetilstand.

Forsvarlighetskravet innebærer ikke at man skal gjøre alt som er mulig å gjøre for den enkelte pasient, for eksempel ved å ta alle tilgjengelige ressurser i bruk. Et slikt krav ville blant annet lett gå på bekostning av andre pasienter og kan også komme i strid med fordelingsansvaret og plikten til god ressursbruk. Forsvarlighetskravet innebærer heller ikke at behandling og oppfølgning til enhver tid skal være optimal. Den skal derimot være av en forventet kvalitet.

– En standard i endring
Forsvarlighetskravet er utformet som en såkalt rettslig standard, noe som innebærer at det tas høyde for at den faglige standarden er under endring – med utvikling av ny kunnskap og ny teknologi som angir normen for hvordan den enkeltes yrkesutøvelse bør innrettes i enhver sammenheng. Normen er ikke statisk, men har en rekke innebygde variabler. Den endres med endrede forventninger ut fra faglig utvikling og med skiftende verdioppfatninger.

Det som ble regnet som faglig forsvarlig i 1950, vil innenfor mange områder ikke være forsvarlig i dag, for eksempel enkelte av de metodene som ble benyttet overfor mennesker med atferdsavvik og psykiatriske sykdommer, som lobotemi. Tilsvarende hender det at behandling som ble regnet som uforsvarlig i 1950, ikke er det i dag. Det gjelder for eksempel diagnostikk og behandling utenfor sykehus eller av annet personell enn leger, noe som blant annet skjer i forbindelse med bruk av respirator og dialyse.

Forsvarlighetskravet baseres på den faktiske situasjonen, slik at endringer i kvalifikasjoner innebærer tilsvarende endringer i hva som anses forsvarlig. Annet helsepersonell enn leger kan benytte langt flere metoder overfor pasienter i dag enn for 50 år siden. Ansvarsforholdene er også endret. Opphevelsen av kvaksalverloven har betydning ved at de statiske begrensningene er fjernet. Det er ikke lenger slik at et kvalifisert helsepersonell ikke kan perforere hudens overflate, annet enn på delegasjon. Spørsmålet blir hva som anses som forsvarlig ut fra inngrepets art og vedkommendes kvalifikasjoner – og dessuten hvilke oppgaver arbeidsgiver og ledelsen forutsetter at personellet skal utføre.

Den faglige standarden som danner kjernen i forsvarlighetskravet, vil langt på vei defineres av konsensus, eller en felles forståelse blant yrkesutøvere innen den enkelte profesjonen eller spesialiteten. Grensen mellom forsvarlighet og uforsvarlighet angir ikke grensen mot den optimale tilstanden, men kan regnes som en minstestandard. I mange situasjoner må det planlegges ut fra dette på grunn av ressurshensyn og fordelingshensyn. Nødvendig oppfølgning av en pasients diett kan for eksempel gjøres av en hjelpepleier i stedet for en ernæringsfysiolog dersom vedkommende har nødvendig innsikt til å utføre oppgaven på en faglig forsvarlig måte.

– Vurdering ved svikt
Når det oppstår svikt i forbindelse med pasientbehandlingen, vil vurderingen av om svikten skyldes uforsvarlighet, være knyttet til tre forhold: Hovedspørsmålet blir hva som kunne forventes av helsepersonellet i den konkrete situasjonen ut fra arbeidets art og ut fra hvilke faglige kvalifikasjoner vedkommende måtte forventes å ha. Her, som i erstatningsretten, oppstilles det en forventning til hvordan det enkelte helsepersonell burde ha opptrådt ut fra egne kvalifikasjoner, men dette baseres på en retrospektiv gjengivelse av situasjonen og ikke på etterpåklokskap.
I tillegg til den faglige standarden må det sees hen til hvordan den aktuelle situasjonen fortonte seg for å få klarhet i hvordan helsepersonellet opptrådte, og om det fantes muligheter til å handle annerledes.

Kvaliteten på behandlingen er i stor grad avhengig av tilgang på teknisk utstyr, undersøkelsesmetoder, legemidler og personell. Betydningen av utstyr og teknologi for forsvarlighetskravet har ulike sider. Helseinstitusjonen har et ansvar for å påse at bruk av – og kontroll med – medisinsk utstyr er forsvarlig. I tillegg stilles det krav om investering i nødvendig utstyr. Tilsvarende må det personell som skal benytte slikt utstyr, gis nødvendig opplæring og oppfølging. Den tiden helsepersonell har til rådighet, tillegges vekt ved vurderingen av forsvarlighet og ved valg av sikre eller mer risikofylte metoder.

Vi kan tenke oss situasjoner med der det ikke er et tilstrekkelig antall helsepersonell tilgjengelige for forsvarlig håndtering. I en slik situasjon må det foretas en vurdering av om ledelsens ansvar for forsvarlig organisering og tilrettelegging er oppfylt. Når hver enkelte helsepersonells yrkesutøvelse vurderes, må det tas stilling til vedkommendes handlingsmuligheter i den konkrete situasjon. Selv om resultatet blir uforsvarlig, kan dette skje til tross for at ethvert helsepersonell har opptrådt forsvarlig. Helsepersonell har på sin side et ansvar for å si i fra til ledelsen og tilsynsmyndighetene dersom det avdekkes uforsvarlighet, jf. helsepersonelloven § § 16 og 17.

– Plikten til faglig oppdatering
Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til faglig oppdatering. Hvilke krav som stilles, må dermed vurderes ut fra vedkommende helsepersonells arbeidsområde og de oppgavene som forventes i kraft av deres funksjon eller stilling. Jo mer sannsynlig det er at man i praksis vil stå overfor oppgaver som krever spesiell kyndighet, desto større krav stilles det til at man setter seg inn i den faglige utviklingen på dette området. Når det gjelder spesialister, må det stilles et relativt strengt krav om å være oppdatert på det aktuelle fagfeltet.

Det er viktig at helsepersonell har tilstrekkelig kjennskap til undersøkelses- og behandlingsmetoder, slik at vedkommende er i stand til å vurdere når bistand skal innhentes. I denne sammenhengen er det også av betydning at vedkommende har hatt mulighet til og blitt oppfordret til å gjøre seg kjent med nyere forskningsresultater.

Arbeidsgiver har et ansvar for å sørge for nødvendig opplæring av helsepersonell. Dette gjelder også kommunehelsetjenesten, ut fra det tilretteleggingsansvar som er pålagt kommunen. I ethvert arbeidsforhold er arbeidsgiveren ansvarlig for å ansette personell med tilstrekkelige kvalifikasjoner til å utføre oppgavene forsvarlig. Det følger normalt av stillingen eller stillingsinstruksen hvilke funksjoner som tillegges den enkelte.

– Samhandling til pasientens beste
Hensiktsmessig samhandling står sentralt i forsvarlighetskravet ut fra en erkjennelse av at dette bidrar til bedre og mer helhetlig behandling av pasientene og økt kunnskap hos personellet. I tillegg til anerkjennelse av andres kvalifikasjoner forutsetter samhandling evne og vilje til kommunikasjon. Med utgangspunkt i nytteverdien av at det samhandles om behandling og oppfølgning av pasienter, kan helsepersonell anses å opptre uforsvarlig dersom en pasient får en dårligere behandling på grunn av manglende samarbeid.

Nyutdannede eller helsepersonell som skifter fagområde, er seg som oftest bevisst sine begrensninger og at læring skjer gjennom veiledning og bistand fra annet personell. Helsepersonell med erfaring må på sin side være oppmerksom på behovet for faglig oppdatering og vedlikehold. Ved samhandling helsepersonell imellom er det av betydning at man har en viss innsikt i hverandres kvalifikasjoner. Kommunikasjon og drøftinger om diagnostisering, behandlingsopplegg, bruk av bestemte metoder, rutiner mv. før det treffes avgjørelser, kan bidra til slik innsikt i tillegg til økt kunnskap hos den enkelte. Slik kommunikasjon forutsetter en viss åpenhet, ydmykhet og evne til å anerkjenne annen kompetanse enn sin egen.

Ved samhandling må det forventes at det oppstår faglige diskusjoner og faglig uenighet, både om hvordan pasientens vurderes og om hvilke tiltak som bør iverksettes. Det kan oppstå situasjoner der den som instrueres ønsker å drøfte forholdet, eller er tvil om vurderingen.

Innhenting av bistand og henvisning
Helsepersonell må kjenne til sine kvalifikasjoner og ikke foreta undersøkelser, stille diagnoser eller behandle pasienter på mangelfullt faglig grunnlag. Forsvarlighet innebærer at den enkelte ikke påtar seg oppgaver utover egne kvalifikasjoner. Det kan være nødvendig og tilstrekkelig å innhente vurderinger fra andre dersom man er i tvil om pasientens tilstand eller behandlingsopplegget. Situasjonen kan tilsi at lege må tilkalles. Årvåkenhet i forhold til pasientens behov i forhold til helsefaglige kvalifikasjoner står helt sentralt i forsvarlighetskravet. Vi ser ofte tilsynssaker der det ilegges reaksjoner mot helsepersonell begrunnet i manglende årvåkenhet mot disse forhold, slik at pasienten ikke får nødvendig hjelp i tide eller utsettes for skade. Vi finner også slike eksempler fra rettspraksis.

-Legers beslutningsmyndighet
Leger og tannleger er i helsepersonelloven § 4 tredje ledd tillagt beslutningsansvar og beslutningsmyndighet i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål. Beslutningsansvaret er begrenset til konkrete samarbeidssituasjoner og regulerer ikke organisatorisk forhold.

I situasjoner der det er flere helsearbeidere med ulik kompetanse, må alle respektere beslutninger og instruksjoner fra den som presumtivt har de beste faglige kvalifikasjonene. I bestemmelsen er det lagt inn som en forutsetning at leger har mer behandlingskompetanse enn andre personellgrupper, og at de derfor bør treffe den endelige beslutningen om medisinske forhold. Det betyr også at andre vanligvis må innrette seg etter legens instruksjoner. Når flere leger er involvert er det beslutninger tatt av den legen som har best kvalifikasjoner innen et fagområde som skal respekteres. Unntak fra dette må gjøres der andre oppdager at en leges beslutninger er feil og fører til uforsvarlig yrkesutøvelse, for eksempel hvis legen instruerer en sykepleier om å gi en pasient en dødelig dose med morfin. I slike sammenhenger har annet helsepersonell en plikt til å reservere seg mot instruksjonen. Ingen skal iverksette handlinger som er egnet til å skade andre mennesker, noe som følger av EMK (menneskerettighetene).