Retten til behandling i sykehus

Regjeringen foreslo endringer av pasient- og brukerrettighetsloven (prop 118 L (2012-2013)), som Stortinget har vedtatt. Endringene skal gjelde fra det tidspunkt regjeringen bestemmer. Antagelig fra 2015. Formålet er at pasientene skal få en raskere vurdering av sykehuset med håp om riktigere prioritering av pasientene til behandling. Pasientens rett til behandling er blitt en rett til rask vurdering, mens behandlingsfristen knyttes til forsvarlighet. Skillet mellom rettighetspasienter og andre, fjernes. Alle med behov for behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til frist. 

Soørsmålet blir hvordan fristen behandles og behandlingsforløpet. I praksis er rettigheten «utløst» før pasienten har mottatt behandling. Det som gjenstår er å se om denne endringen medfører at køen flyttes inn i sykehuset og uten noen relle rettigheter for pasienten når det gjelder behandling. Men det er en vesentlig forskjell. Ansvaret for å følge opp behandlingsfristene er lagt til HELFO. Fra 2015 skal alle behandlingsfrister rapporteres til HELFO som skal følge opp overfor sykehuset. Det blir dermed vanskeligere å manipulere frister slik mange sykehus gjør i dag. 

Historien og oppfølgningen 

Norge var et av de første land i verden som gav befolkningen en rett til behandling fra spesialisthelsetjenesten fra 2001.

Da Stortinget vedtok ordningen var det en forutsetning av helseforetakene måtte planlegge, også økonomisk, for å overholde fristene for å unngå økonomiske sanksjoner. Det skulle også være et grunnlag for å måle om kapasiteten var tilstrekkelig, og at det var samsvar mellom lovbestemte oppgaver og finansiering. Stortinget er både bevilgende myndighet og lovgivende myndighet.

Helseforetakene har vært lojale mot Stortinget beslutning om sykehusbudsjett og tildelinger, men flere saker viser ikke samme lojalitet til lovgivningen og pasientrettigheter. Praksisen virker samordnet noe som kan forklares med den styringen sykehusene er underlagt fra de regionale helseforetak. I en lang periode var ansatte direktører i de regionale helseforetak styreledere for sykehus , noe som gjorde sammenblandingen komplett, ihvertfall i de lukkede rom. Uttad har RHFene markert et langt tydeligere skille enn det som er realitetene, blant annet når de blir bedt om å ta stilling til forhold i et sykehus eller behandle klager på beslutningsprosesser. Da opptrer de med avvisning og taushet, samtidig som den tette interne dialogen fortsetter. Risikoen for at mange viktige avgjørelser tas i lukkede rom i et uformelt nettverk, uten nødvendig kontradiksjon og premisser, er derfor stor.

På denne måten kan også samme tiltak fra RHFet iverksettes i alle sykehus. Når systemtiltaket et en systemsvikt, spres den raskt uten at det nødvendigvis er gjenstand for innsyn og demokratisk kontroll.

Retten til behandlingsfrist har ikke blitt fulgt opp slik Stortinget forutsatte. Ansvaret for denne svikten må legges på de regionale helseforetakene med utgangspunkt i hvordan praksisen har utviklet seg. I tillegg til at Stortingets beslutninger ikke følges opp, er det svikt i informasjon om ventid og køer. Dette er bl.a tatt opp av Riksrevisjonen.

– Hvordan skjer svikten?
Noen helseforetak har latt være å sette frist, men en sak viste at helseforetaket strøk fristene administrativt (Bærum saken).  I desember 2012 valgte sykehusforetaket å godta en foretaksstraff på 5 millioner kroner for triksing med ventelister gjennom at frister som var satt ble strøket. Ved noen sykehus har fristen som er satt blitt «utkvittert» ved første konsultasjon, uten betydning for pasienten mulighet for å få behandling. Denne praksis kan tildels begrunnes i veiledere og tildels forskriften, men ikke juridisk dersom formålet kun er å slippe forpliktelsen. Dessuten er det lovens bestemmelse som gjelder og den gjelder behandling.

Praksisen ved flere sykehus gjennom å redefinere innholdet i rettigheter Stortinget har vedtatt er uvanlig og trenger en forklaring.

– hvorfor settes Stortingets vedtak tilside?
Bakgrunnen for kreativiteten kan anses å være kravet om streng budsjettstyring og lojalitet til vedtatte budsjetter uten at det i tilstrekkelig grad er tatt hensyn til behov for investeringer og aktivitet i sykehusene. Det at praksisen fikk spre seg raskt og uten at regionale helseforetak grep inn, tilsier at de regionale helseforetak har et betydelig ansvar.

Men en slik praksis må også leses som uttrykk for gjeldende maktforhold. Den avdekker at Stortinget har hatt mindre makt i denne perioden enn helseforetak og regjering når det gjelder pasienttilbudet, noe om neppe kunne skjedd uten at staten som eier av sykehusene også går ut fra en flertallsregjering. Det vil si en regjering som har flertallet i Stortinget og som kan definere hvilken rolle Stortinget kan ta, blant annet ved hvilken informasjon og hvilke premisser Stortinget får.

– Endringer fra 2015
Med endringene som nå er besluttet er retten i større grad enn i tidligere lovkrav knyttet til første konsultasjon. Det betyr samtidig at ordningen avviker fra det som ligger i helseforsikringer og den modellen som ble vedtatt i ordningen fra 2001.

– Første pasientrettighetslov med rett til behandlingsfrist

Kommunene har ansvaret for kommunehelsetjenesten som har fått mer ansvar fra 2012, mens staten via sitt eierskap i helseforetakene har ansvar for sykehus organisert i helseforetak og øvrig spesialisthelsetjeneste. Pasientrettighetsloven gjelder for hele helsetjenesten. I lov om pasientrettigheter fra 1999 er det et eget kapittel om ”rett til helsehjelp”, og utover retten til nødvendig helsehjelp inneholder loven bestemmelser om rett til vurdering, rett til fornyet vurdering, rett til valg av sykehus og rett til individuell plan . I januar 2001 ble det innført en lovbestemt rett til nødvendig helsehjelp fra sykehus innen fastsatt frist. Den første av sitt slag. Noe av forklaringen var å gjøre folketrygdloven og pasientrettighetsloven til en tilsvarende forsikring som helseforsikringsselskapene tilbød. Helseforsikringer vokste fram på 90 tallet men den nye lovgivningen første til at etterspørselen avtok.

Da pasientrettighetsloven (1999) trådte i kraft i 2001 ble retten til nødvendig behandling i sykehus utformet etter modell fra retten til nødvendig helsehjelp i kommunehelsetjenesteloven, og i helseforsikringer, men med modifikasjoner knyttet til effekt av behandling – og nytte avveiet mot kostnad og kapasitet. Høyesterett hadde gjennom den kjente Fusa dommen sagt noe om retten til behandling fra kommunene og hvilket «handlingsrom» kommunene hadde for å ta økonomiske hensyn når rettigheten skulle innfris. Det ble etablert en slags minstestandard, jf Rt. 1990/874. Med virkning fra 1. september 2004, ble rettigheten forsterket med at helsforetakene måtte betale pasienten behov for behandling i annet offentlig eller privat sykehus, dersom fristen ble brutt og det ikke umiddelbart ble ordnet med behandling.

– Styrking av rettighetene fra 2004 førte til en uthuling av innholdet i praksis

Det skulle settes en behandlingfrist som pasienten fikk opplysninger om. Dersom fristen ikke ble overholdt kunne pasienten kontakte Helfo og dersom pasienten ikke ble gitt behandling innen svært kort kunne pasienten få behandling av andre aktører også private i innland og utland på helseforetakets regning. Ordningen med fritt sykehusvalg ble utvidet fra kun å omfatte offentlige sykehus til også å omfatte alle private sykehus som har avtaler med de regionale helseforetakene om fritt sykehusvalg.

I helsforetakene ble det ulik praksis etter 2004. Det ble avdekket at et helsforetak systematisk hadde strøket behandlingsfrister administrativt for å redusere den økonomiske risikoen. Andre sluttet å sette behandlingsfrist. Lite tydet på at endringen medførte en styrking av rettigheten for pasienten. Det er også lite som tyder på at rettighetslovgivning ble brukt aktivt for å sørge for samsvar mellom ressurser og kapasitet slik Stortinget hadde forutsatt, og at det medførte økning i byråkrati.

Ved forskrift og veiledere ble behandlingsfristen gjort om til frist for første konsultasjon, altså en «uthuling» av lovkravet om «behandling». Første konsultasjon kunne være en samtale, men med uforutsigbar ventetid i etterkant i og med at fristen var oppfylt. I tillegg til at behandlingsfristen mistet den effekten den skulle ha – som en trygghet for pasienten – så var det eksempler på innretninger og bruk av statistikk i helseforetakene som ikke var egnet som oppfølgning av pasientrettighetene.

Juridisk kan det reises spørsmål om forholdet mellom veiledere, forskrift og lovkravet, og om det er rettslig grunnlag for den praksis som ble etablert. Lovkravet er rett til behandling – ikke rett til en første konsultasjon. Stortingets vedtatte rettighet ble ikke fulgt opp. Og Stortinget fikk ikke informasjon om de faktiske utfordringer før enkeltsaker ble avslørt og Riksrevisjonen pekte på uriktig tallgrunnlag for ventetid.

– Ambisjonsnivået i nytt forslag

Ambisjonsnivået er høyt i velferdssammenheng. Ambisjonsnivået innenfor helse kommer til uttrykk gjennom endringen av retten til helsehjelp i 2004. Finansiering er ikke direkte knyttet til denne rettigheten, slik det er for rettigheter etter folketrygden. Det fastsettes økonomiske rammer for helseforetaket som omfatter både behandlingstilbud, drift og store investeringer som til sykehusbygg. For andre velferdsordninger, som sykepenger, arbeidsledighetstrygd mv, følger rettigheten og finansieringen direkte fra folketrygdloven uten ramme for ressursbruk.

Med lovendringen er ambisjonsnivået er utvidet vedrørende vurdering.

Pasienter får en rett til vurdering innen 10 dager, se § § 2-2. Vurderingen gjøres på bakgrunn av henvisningen. Det kan oppstå en rett til raskere tilbakemelding ved livstruende tilstand.

Endringen innebærer at pasienter har rett til medisinsk behandling før det anses uforsvarlig, jf § 2-1 b. Alle med behov skal få rett til frist. Retten er også begrenset av kapasitet ved offentlige innenlandske institusjoner eller hos annen tjenesteyter som sykehuseier har inngått avtale med, noe som betyr at det ikke foreligger et rettskrav i juridisk forstand.

Fritt behandlingsvalg skal øke kapasiteten samlet sett og konkurransen om pasienter. Det skal først innføres innenfor rus og psykisk helsevern. 

Nye lovbestemmelser:

§ 2-1 b andre ledd skal lyde:

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. De regionale helseforetakene kan bestemme hvilke institusjoner som skal fastsette tidsfrist når pasienten er henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

§ 2-2. Rett til vurdering

Pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten, skal innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten, få informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp, jf. § 2-1 b andre ledd. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett til raskere vurdering. Dersom pasienten vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, skal pasienten samtidig informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang.

Tidspunktet for oppstart av utredning eller behandling skal settes før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, jf. § 2-1 b andre ledd. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan gi pasienten et tidspunkt før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, eller tidspunktet senere må endres slik at fristen ikke overholdes, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO, jf. § 2-1 b fjerde ledd.

Pasienten skal opplyses om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved klage.

Henvisende instans skal gis samme informasjon som pasienten får etter første og andre ledd.

Spesialisthelsetjenesten kan uten hinder av taushetsplikten gi nødvendige helseopplysninger til HELFO dersom det er nødvendig for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp innen forsvarlig tid, jf. andre ledd.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om tidspunktet etter første ledd og om at visse pasientgrupper skal ha rett til vurdering raskere enn innen 10 virkedager.

§ 2-4 første ledd skal lyde:

Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus, distriktspsykiatrisk senter, privat radiologisk institusjon eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas. Det er en forutsetning at institusjonen eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak.