Den vanskelige rollen som helseminister

Det er beskrevet som tilnærmet umulig, ihvertfall de siste årene, å oppnå suksess som helseminister.

På 11 år har vi hatt fem helseministre. Bent Høie, Jonas Gahr Støre, Sylvia Brustad, Bjarne Håkon Hanssen, Anne-Grete Strøm-Erichsen og Jonas Gahr Støre. Forståelig nok lot statsminister Jens Stoltenberg den godt skolerte og populære utenriksministeren overta posisjonen som helseminister året før valget, i håp om bedre resultater innen helsefeltet. Jonas Gahr Støre viste seg som en god analytiker og retoriker. Han viste også vilje og engasjement i rollen. Like forståelig var det at Høyre ønsket å bruke Bent Høie som helseminister etter å ha ledet Helse – og omsorgskomiteen i Stortinget gjennom flere år. Hva skal til for at han kan lykkes?

Fire forhold er viktige for suksess:

1. Gode rådgivere rundt seg som har kunnskap om effekten av beslutninger i helsetjenesten og hvordan ministeren gjennom beslutninger kan påvirke utviklingen i helsetjenesten på en ønsket måte. Det er langt mellom «skrivebordspolitikk» og faktiske virkninger i helsetjenesten.

2. Gode ledere i helsetjenesten som har oversikt over situasjonen i egen virksomhet og som sørger for nødvendighet åpenhet, involvering, investeringer og rekrutteringer. Ledere som er genuint interessert at de skal lykkes med å gi gode helsetjenester. Det vil si i kjerneverdien for virksomheten. Ledere som har fjernet seg fra dette målet og som ikke sørger for oversikt, bidrar til at virksomheten drives med for tilfeldig og variabel risiko i pasienttilbudet. Sykehus må ledes som en risikovirksomhet.

3. Gode styringslinjer og organisering som bidrar til åpenhet, rekruttering av dyktige ledere, tilrettelegging for kjerneoppgaver og verdier – og transparens om situasjonen i helsetjenesten. Glavalag må fjernes. Alle lag må ha definerte oppgaver, myndighet og funksjoner i hele styringslinjen. Avstanden mellom beslutninger og der beslutninger får effekt bør kortes ned.

4. Oversikt over bruken av helseressurser og investeringer. Det må være oversiktlig hva som benyttes på styringssystemer over tjenestenivået og hva som benyttes til tjenesten som ytes overfor befolkningen. Det må ryddes i regnskapsmessig fordeling av kostnader mellom de regionale helseforetak og sykehusene – og arbeidsgiverorganisasjonen. Hele helseforvaltningen bør gjennomgås, herunder hva som ligger til de regionale helseforetak, forut for opprettelse av nye organer, som «undersøkelseskommisjon» og før de regionale foretak legges ned.

Behovet for store investeringer i helsetjenesten bør skilles ut og legges til profesjonelle aktører, for å unngå at sykehusdirektører bruker sin kapasitet og kompetanse på å være eiendomsutviklere, og kan konsentrere seg om driften og kjerneoppgaver i virksomheten. Sykehusstyrene bør måles på hvordan sykehusdriften fungerer dvs pasientbehandling, forskning og utdanning av helsepersonell.

– Helseministerrollen
Det er mange utfordringer med å være helseminister – antagelig noen av grunnleggende karakter som er vanskelige å løse. Alle helseministre de siste tyve årene har opplevd at mål, forventinger og etterspørsel etter tjenester går lenger enn det som blir finansiert. Et tilbakeblikk viser at helseministre lager reformer- ikke nødvendigvis på grunn av behovet for store endringer- men for å få arbeidsro til å utvikle en helhetlig politikk. Det er et alternativ til å besvare spørsmål om små og store utfordringer. I kjølvannet av reformene har vi fått et stort helsebyråkrati som ekspanderer, dersom man tar med de regionale helseforetak og underliggende enheter, i tillegg til den sentrale helseforvaltningen med Helfo, SAK, Statens legemiddelverk, Helsediretoratet, Folkehelseinstituttet, Kunnskapssenteret, Statens helsetilsyn. Byråkratiet har en egen evne til å forsvare sin eksistens og til selvutvikling og kommer også i posisjon til å ha en stemme i fordelingen av helseressurser.

Byråkratiet bruker samme «medisin», ofte uavhengig av politisk ledelse. Det er tradisjon for at «gamle løsninger» trekkes ut av skuffen også som svar på nye utfordringer eller ny politisk retning. En klok tanke og ide kan gjenbrukes. Felles for forslagene i et voksende byråkrati er at de begrunner behovet for kontroll med kostnader og styring i helsetjenesten, uten å vurdere om det betyr en fortsettelse av kutt i tjenester og vekst i byråkratiet.

Det vi vet er at styringsideologien har fått konsekvenser for kapasiteten til behandlingsaktivit – og bidrar også til å forklare mangel på nødvendig myndighet og ansvarsplassering på alle nivåer. Det ligger i pyramiden ovenfra og ned. Den har en stor kostnad og bør snus for å få fokus på de tjenester som skal gis. Det gjelder innenfor alle sektorer.

En bedre balanse mellom verdiskapning og kontroll/styring, er grunnlaget for god utvikling.

– Dobbeltrollen
Etter 2002 fikk helseministeren en dobbelfunksjon: som eier av sykehus i tillegg til å være helseminister. Hvilke konsekvenser har det fått for innsyn i virksomhetene og for åpenhet? Helseministeren er også overordnet Helsetilsynet som fører tilsyn med sykehus. Hvor uavhengig tilsyn blir det? Hvilke konsekvenser har det for mulighetene til å kritisere eierskap og sykehusdrift?

Helseministeren må forsvare det som skjer i sykehusene og får interesse i at det tilsynelatende går bra. Helseminister er som eier også ansvarlig for den arbeidsgiverpolicy som velges. Men oppdraget som arbeidsgiverforening er satt ut til Spekter ved en kgl resolusjon. Mandatet til Spekter hentes fra de fire RHFene. Det betyr også at eier for sykehusene er leder for de myndighetspersoner som skal være et korrektiv for sykehusene, som Helsetilsynet. Arbeid med fagutvikling skal skje i Helsedirektoratet og kan få direkte betydning for sykehusdriften. Vil eierskapet få betydning også i denne sammenhengen? Helsedirektoratet gjenoppsto i 2002 samtidig med helseforetaksreformen. Departementets eierposisjon kan også få betydning for hvordan andre oppgaver løses, som helsetjenesten i kommunene og kontakten med KS. De regionale helseforetakene forvalter eierskapet.

Den borgerlige regjeringen har utfordret styringssystemet ved at de regionale helseforetak skal legges ned.

-Opplevelsen i sykehus
Den største utfordringen rapporteres å være forskjellig beskrivelse av virkeligheten og manglende tilrettelegging om behandling. Det legges ensidig press nedover i systemet, nær sagt uavhengig av effekter. Til tross for økte helseressurser har ventetiden til behandling ikke blitt vesentlig redusert.

Ledere og ansatte i sykehus opplever heller ikke mye til økt tilgang til ressurser. De beskriver at mye av fokuset nå er på å kutte kostnader, og at intensiveres med nye oppgaver og økt aktivitet. Mer enn for 15 år siden. Det har flere forklaringer. Men alle er opptatt av om vi bruker ressurser riktig og om driften av sykehus er god.

Ledelsen nærmest behandlingsaktiviteten opplever uklare ansvarsforhold og for lite myndighet. Det oppleves også at tilgangen til ressurser er annerledes høyere opp i styringslinjen i sykehus, også til igangsettelse av nye prosjekter med bruk av konsulenttjenester, uten prioriteringer mot behandlingsaktivitet. Bedre handlingsrom for ledere der behandling skjer er nødvendig. Dette var også konklusjonen til den forrige helseminister, Gahr Støre.

Gjørv kommisjonens rapport er et viktig bidrag for å forstå effektene av byråkratisering for hvordan tjenestene kan fungere.

Bruken av helseressurser bør vurderes for å se hvor mye som går direkte til helsetjeneste.

– Åpenhet
En annen utfordring er mangelen på åpenhet om de faktiske utfordringer. Dette er nytt. Mye kan tyde på at det ble satt i system etter 2004, samtidig som de regionale helseforetakene strammet grepet om sykehusene. Den 1. september dette året trådte en ny pasientrettighet i kraft: retten til behandling i sykehus innen fastsatt frist. Ny og ny, den kom i 2001, men det nye var at fristbrudd fikk økonomiske konsekvenser. Etter dette ble mye kreativ aktivitet igangsatt for å hindre fristbrudd. Konserndirektører i de regionale helseforetak satt som styreledere i sykehus. Vi vet ikke nok om hvordan dette ble styrt, men Bærum saken som avdekket systematisk juks var nok ikke enestående.

Politisk ledelse og RHF direktører, gir inntrykk av at helsetjenesten fungerer stadig bedre, mye bedre, og gir nye løfter mens nedprioriteringer skjer daglig i helsetjenesten under øket press. Mangel på åpenhet om de faktiske utfordringer er noe nytt og kan forklares med at lojalitet til eier og fastsatte budsjetter har blitt vurdert som avgjørende. Det bidrar til et underskudd på informasjon, for offentligheten og for Stortinget som bevilgende myndighet. Sykehus som erstatter åpenhet med aktiv omdømmebygging ved hjelp av kommuikasjon, drives i strid med grunnleggende krav til offentlig innsyn. I to høringer for Kontroll- og konstitusjonskomiteen i Stortinget ble det tydelig for alle at det er et slikt grunnleggende problem i styringslinjen. Det gjaldt IKT skandalen ved OUS og selve hovedstadsprosessen. Både Kolberg og Foss kommenerte at de var uvant med slikt. Riksrevisjonen tar opp samme problem i 2012. Har det skjedd noen endringer i hvordan styrene og ledelsen arbeider?

-Styring av sykehus
Sykehusene blir i stor grad styrt av premissene fra de regionale helseforetak. Få år senere ble RHFene sør og øst slått sammen, slik at det ble fire helseforetak. Og det la grunnlaget for beslutningen av RHFet om sammenslåing av sykehusene i hovedstaden fra 2008. Nedleggelse av Aker og overføringen av 160000 pasientgrunnlag til Ahus skapte kaotiske tilstander ved Ahus fra 2011. Riksrevisjonen stilte spørsmål ved hvordan sykehusene kunne fortsette å drives med så høy risiko – uten at noen tok ansvar. Riksrevisjonen påviste at det ikke var åpenhet om om problemene og at verken styre eller direktører tok ansvar. Hvordan er situasjonen i dag?

Staten har med denne endringen oppnådd å få bedre budsjettkontroll, sett bort fra effekter av manglende investeringer. Vi vet også at budsjettkontroll gir et annet grunnlag for utvikling enn kampen mot negative tall.

Hva vet vi i dag om tilstandene i sykehus?

Hvordan kan sykehusene oppnå et tilstrekkelig økonomisk handlingsrom til å ivareta og utvikle pasienttilbudet. Og hvordan ledere når behandlingsaktiviteten kan gis tilstrekkelig myndighet. I risikovirksomheter som sykehus må det være tydelig ansvarsplassering. Myndighet og ansvar henger sammen.

For å oppnå det må hele styringslinja være opptatt av disse målene.

Det må også vurderes hva ressursene brukes til i stort på veien ned til tjenesten.

Det vi vet er at finansieringssystemet og strukturen i liten grad oppmuntrer til – og gjør det mulig med langsiktige investeringer. Over flere år har det oppstått et etterslep. I tillegg til manglende investeringer i omstillingen, IKT, medisinsk teknisk utstyr og i ansatte.

-Kampen om virkeligheten
De siste årene er situasjonen i sykehus definert i styringslinjen, av de regionale helseforetak. Styringslinjen gjennom de regionale helseforetak vil innebære behov for definere effekten av egne disposisjoner og beslutninger i tillegg til instrukser nedover. Mange har tatt til orde for at det i for liten grad av premisser motsatt vei og åpenhet om utfordringer.

Det er nødvendig for en helseminister med tydelig ansvarplassering og en viss avstand til enkeltsaker. Avstanden til helseministeren fra helsetjenesten kan imidlertid oppleves særlig stor for pasienter, pårørende og ansatte, i situasjoner med negative effekter. Kamp og konflikt om virkelighetsforståelsen vil på sikt svekke tilliten til styringssystemet svekkes, noe som også vil ramme den som er helseminister. Nedleggelse av RHFene kan medføre endringer av helseministerens rolle, men dette bør vurderes for seg, feks ved å se på eierskap og rollen som overordnet myndighet.

– Rapportering og dokumentasjon
Mens helseminister Gudmund Hernes var opptatt å bruke legene til det de var utdannet for har tidsbruken til administrative oppgaver gått motsatt vei og økt til 60 prosent av tiden. Mange viktige beslutninger for helsetjenesten treffes uten analyse av konsekvenser eller mangelfulle analyser. Til tross for økte krav til dokumentasjon. Hvor hentes premisser for beslutninger?

Det er helt nødvendig med korrektiver til dagens styringssystem. Tilsynenes rolle og betydning har økt. Men mulighetene for å sanksjonere overfor systemet er redusert de siste årene med endringer i helsetilsynets rolle. Det legges dermed opp til mer fokus på enkeltpersoners feil enn på de store systemsviktene på grunn av uriktige avgjørelser.

– Lærer styringslinja av feil?
Har feil i forbindelse med prosessen i Oslo sykehusene ført til endring? I de regionale helseforetak, styrene og blant direktørene? Eller flyttes «(u)kulturen» rundt med de samme personenes bytte av stillinger og posisjoner?

– Endringer som følge av samhandlingsreformen
De to siste helseministrene har gjennomført samhandlingsreformen. Målene med reformen er det stor enighet om, men gir implementeringen måloppnåelse? Flere oppgaver flyttes fra sykehus til kommunehelsetjenesten. Ressurser følger med. Går de til det mer spesialiserte behandlingstilbudet i kommunene? Innebærer reformen at det nå må benyttes mer helsekroner på å bygge ut styringssystemer i kommunene? Folketrygdfinansiering sikrer at helseressurser følger pasientbehandling. Spørsmålet nå er om tidligere forslag om å legge denne posten inn i de store helseressurspostene trekkes fram igjen.

Ulike helseministre – ulike løsninger, men mindre ulike de siste årene:
Werner Christie, Gudmund Hernes og Dagfinn Høybråten kommuniserte realisme om hva som kan forventes levert. Hernes var åpen om behovet for egen kontakt med helsetjenesten og behovet for skjerming i 100 dager for å lære- i tillegg til åpenhet om helsekøer. Gudmund Hernes hadde presseseminar med journalister om hvordan utviklingen av medisinsk teknologi fører til økte køer og om behovet for prioriteringer.

Tore Tønne og tildels også hans forgjenger Dagfinn Høybråten, ønsket strukturelle endringer av helsetjenesten. Sykehus ble organisert i en helseforetaksmodell med en eier: staten og allmennlegeoppgaver ble organisert i en fastlegeordningen. Den struktuelle tankegangen er videreført med samhandlingsreformen i 2012. Samtidig som staten overtok eierskapet for alle sykehus i en helseforetaksmodell ble Helsedirektoratet gjenopprettet og fem regionale helseforetak som ble gitt et overordnet ansvar for sykehusene med et «sørge for» spesialisthelsetjenester overfor befolkningen.

Tore Tønne ønsket tydelig ansvarsplassering og at helseforetaket måtte ha muligheter for å ta dette ansvaret. Han ønsket sykehus med ansvar og myndighet. Slik har det ikke blitt.

Til dagens utfordringer har flere forslag vært framme:

1. Mer realistiske avstemminger av forventninger: må være bedre samsvar mellom prioriteringer, oppgaver og finansiering.

2. Et system som bidrar til at mer av samlede ressurserkommer ned i tjenesten.

3.Et system som ivaretar investeringsbehov. Må vurdere om finansieringssystemet i tilstrekkelig grad ivaretar behovet for langsiktige investeringer.

4. Et arbeid med å begrense byråkratiet. Mindre byråkrati og avstand mellom helsetjenesten og helseminister er nødvendig. Helseministeren må få informasjon også fra andre enn eget byråkrati.

5. Et bedre beslutningsgrunnlag og utredninger av konsekvenser i forkant av beslutninger.

6. En opprydning i eierstyring og doble roller som svekker uavhengighet og bidrar til habilitet. Ansvaret for uheldig effekt av beslutninger bør plasseres. Åpenhet om feil på alle nivåer bør erstatte markedsføring av egen styringsevne. Kamp om virkeligheten fører til ensidighet og skader muligheter for troverdig styring.

7. En gjennomgang av alle krav til helsetjenesten om dokumentasjon for vurdering av nytteeffekt. Sørg for riktig dokumentasjon som gir oversikt og bedre helsetjeneste.

8. En realistisk fremstilling av utfordringer i helsetjenesten gir troverdighet og muligheter for å fremheve det som fungerer godt i helsetjenesten.

9. Evaluering av samhandlingsreformen. Fulgte ressursene «pasienten», slik at kommunene tilbyr mer spesialisert behandling. Vurdering av hvilken plassering DPS og avtalespesialister bør ha med nedleggelse av RHFer og flere oppgaver som krever mer spesialisert kompetanse i kommunene.