Brukes det nok ressurser på sykehus?

Hva er egentligt nok ? Vi bruker mye ressurser på sykehus og har i flere år hørt at Norge bruker mer ressurser enn alle andre på sykehus. Ledere for de regionale helseforetakene med ansvaret for sykehusene, har i flere år argumentert med at Norge bruker mest på helse og for å bevisstgjøre sykehus på betydningen av å overholde budsjetter er ord som «udemokratisk» benyttet om mulige overskridelser. Samtidig har disse lederne hovedansvaret for å legge premisser for budsjettene og for å kommunisere behovene oppover i systemet.

Tilbake til retorikken rundt helsebudsjettet. Stemmer disse påstandene om at vi bruker mest? Trolig ikke. OECD tall fra land viser at Norge har sosialtjenester innenfor det som regnes som helseressurser. Når dette tas ut og det korrigeres for pris og kostnadsnivå bruker ikke Norge mest på sykehus og helsetjenesten. Hvilken kostnad har retorikken medført? Den har redusert helseministeren tilgang på informasjon og muligheter for støtte fra finansministeren i behovet for store økninger av budsjettet. Og det har dempet helseforetakenes rolle i å definere behov for neste års budsjett. RHFene har bidratt sterkt i denne sammenhengen, antagelig for sterkt.

Og det kan stilles spørsmål om Stortinget som ansvarlig for bevilgninger får nødvendig informasjon i lys av de holdninger som er avdekket blant ledere for RHF ene.

Staten overtok i 2002 eierskapet for sykehusene som tidligere ble eid av fylkeskommunen. Siden har aktiviteten økt, men hvor mye investeres i sykehus? I bygningsmasse, utstyr og mennesker? Trolig langt mindre enn det aktiviteten og behovene tilsier.

Det store spørsmålet er om det bevilges ressurser til sykehus i samsvar med de mål som er satt og rettigheter for befolkningen.

Vi har sett mange eksempler på kostnadskrevende beslutninger som ikke finansieres. Det medfører kutt i pasientbehandling og manglende investeringer. På sikt får det også betydning for hvordan sykehus ledes og drives. I sykehus er det nødvendig å underbygge, videreutvikle og lytte til de med kompetanse til å gi spesialisert behandling til befolkningen. Styring ovenfra og ned vil medføre press, forvitring av kompetanse og på sikt et svekket tilbud til befolkningen.

Åpenhet om effekt av beslutninger og behov, involvering av ansatte i utviklingen av sykehus og langsiktige perspektiv på styring må erstatte krav om taushet og kunstig lojalitet i styringslinjen.

Med mindre innslag av innsatsstyrt finansiering er det nødvendige med andre målestokker stykkprisfinansiering, for å få oversikt over om finansieringssystemet dekker behovene.

Fordeling av BNP gir uttrykk for hvordan ressursene i Norge fordeles på ulike sektorer. Andelen av BNP til helse har gått ned.

Innenfor OECD er det satt som mål at andelen som skal gå til helse bør være på ca 10 %. Helseutgiftenes andel av BNP er 9,1 %.

I 2003 brukte vi 10 % på helse og 9,8 % i 2009. Andelen av BNP til helse er nå blitt lavere i Norge enn i de fleste land vi sammenlikner oss med.

Det betyr ikke at Norge bruker mindre enn andre land, men at mindre av den samlede ressursbruken går til helse. Det er en negativ utvikling i andelen til helseutgifter i Norge sammenliknet med andre land.

Den svakeste veksten har skjedd innenfor områdene legemidler, medisinsk utstyr og hjelpemidler, legetjenester og heldøgnsopphold på sykehus. Reelt sett kommer helsesektoren i Norge langt svakere ut enn det som er uttalt, noe som skyldes innholdet i tallgrunnlaget.

I Norge er deler av utgiftene til langtidspleie rapportert som helseutgifter, mens mange andre land i større grad har rapporter dette som sosiale utgifter. Langtidspleie utgjør over en fjerdedel av de rapporterte helseutgiftene for Norge. Dersom det i tillegg korrigeres for lønns- og prisnivå, ligger Norge enda lavere. Når Eurostats kjøpekraftspariteter legges til grunn, reduseres de norske helseutgiftene med ytterligere 15-16 % i forhold til SSBs OECD-pariteter.

– Ulik beskrivelse av virkeligheten

Det er i dag en ulik virkelighetsforståelse av den økonomiske situasjonen i sykehusene. Mens det fra politisk hold vises det til stadig økende sykehusbudsjetter, overforbruk og omstillingsbehov, uttaler eierrepresentantene at det er nok ressurser og det meste går stadig bedre.

Ansatte forteller om mer presset arbeidssituasjon. Ved flere sykehus har ansatte uttalt at den informasjonen som gis fra behandlingssituasjonen og oppover i systemet, ikke gjenfinnes som grunnlag for de beslutninger som treffes.

Den store veksten i helseforsikringer er et tydelig tegn fra befolkningen på at det ikke er tilstrekkelig tillit til at den vil få nødvendige helsetjenester ved behov.

– Behov for bedre oversikt over effekten av beslutninger

Omfattende omstillingsprosesser koster penger, ikke bare til flytting, utstyr og bygninger, men fordi driften ikke kan reduseres mens omstillingen pågår. Den økede aktiviteten og stadig nye pålegg med oppgaver og forpliktelser.

I forbindelse med omstillinger har det også vært en utfordring at gevinsten ved omstilling forventes hentet ut før endringene er gjennomført. Dermed øker gapet mellom oppgavene som sykehusene pålegges å utføre og de tilgjengelige ressursene.

Når omstillinger ikke planlegges med hensyn til behovet for å få dekket “pukkelkostnader”, altså dekning av påførte kostnader i en fase i omstillingen, må det gjennomføres mer eller mindre tilfeldige kutt i driftsbudsjettet for å overholde budsjettet. Det er eksempler fra St Olav, Ahus, Vestre Viken og OUS, antagelig ved flere sykehus, på denne effekten av omstillinger. Den som treffer beslutninger om omstilling og bevilgninger, må ha oversikt over konsekvenser og kostnader, dersom risikoen for uønskede effekter skal reduseres.

Krysspresset mellom forventingene fra pasientene og ressursene som stilles til rådighet av helseforetakene, er økende. Noe gap er naturlig og må være der i lys av den medisinske utviklingen. Stadig flere muligheter til medisinsk behandling øker etterspørselen etter tjenester, år for år.

Spørsmålet er likevel om risikoen i pasientbehandlingen i dag er for høy og om det kan leveres på det som må kunne forventes i et sykehusmonopol . I Stortinget under høringen knyttet til situasjonen i Oslo universitetssykehus, uttalte Lars Hanssen, direktør i Staten helsetilsyn, at sykehusene drives med for høy risiko. Altså ikke bare OUS. En annen effekt av den økonomiske situasjonen er at bemanningen blir for lav ved mange sykehus i forhold til forventet aktivitet.

Ansatte ved flere sykehus forteller om et økende arbeidspress og for lite tid til den enkelte pasient. Flere rapporter bekrefter også at sykehusene mangler investeringsmidler til bygg, medisinsk-teknisk utstyr, IKT og kompetanse. Det er mange eksempler på at sykehus gjør økonomiske tilpasninger som blant annet får konsekvenser for pasienters rettigheter. For noen uker siden konkluderte internrevisjonen i RHF helse sør øst, med at håndteringen av fristbrudd ved Oslo universitetssykehus var ulovlig. Det er ikke det eneste eksempelet på tilpasninger som vi finner flere steder i landet.

– Norske sykehus er gjeldsslaver

Mange sykehus er i dag gjeldsslaver. Andelen gjeld i den samlede balanseverdien for sykehusene har økt fra 23 % i 2002 til 59 % i 2009. Tilsvarende har egenkapitalens andel av balansen blitt redusert fra 77 % til 41 %. Investeringenes andel av de totale helseutgiftene er kraftig redusert, fra 7,7 % i 2007 til under 3,4 % i 2011. I dag er det langt mindre ressurser enn nødvendig til nødvendige investeringer for å unngå forfall av sykehusbygg og medisinsk-teknisk utstyr, ev også IKT utstyr.

– Hva nå?

Retorikken om det store forbruket av ressurser på helsetjenester bør imøtegås med en debatt om sykehusenes økonomiske rammer er tilstrekkelige for oppgavene som pålegges og forventninger i befolkningen. Det bør vurderes ordninger for å holde store investeringer utenom driftsbudsjettet. Selve finansieringssystemet av behandlingsaktivitet bør også vurderes. Prioriteringsdebatten er vanskelig, men likevel nødvendig. Dessuten bør ny kunnskap om hvordan enkelte medisinske tiltak virker, gjøres kjent for å begrense antallet inngrep uten ønsket effekt. Investeringer i ny kunnskap er viktig for kvaliteten på helsetjenesten. Uansett er det avgjørende for god drift av sykehusene at de som beslutter og bevilger har oversikt over hva som kreves for å kunne nå de mål som til enhver tid settes, i motsatt tilfelle blir risikoen høy både for pasienttilbudet og for de ansatte og deres arbeidsmiljø.