Historien bak Fastlegeordningen

Fastlegereformen har blitt rangert som en av de mest vellykkede helsereformene og erstattet en allmennlegetjeneste med lav tilgjengelighet og kapasitet. Fastlegeordningen innebar at befolkningen fikk rett til fastlege og til å bytte fastlege to ganger i året. Oppmerksomheten mot pasienten har økt. I evalueringen av ordningen (2001-2006) var det høy måloppnåelse, med særlig vekt på økt tilfredshet blant pasienter. Det var stor tilfredshet med ordningen både befolkningen og hos legene.

I evalueringen av ordningen i 2006 ble det vist til at samarbeidet om ordningen og felles eierskap var en viktig formel for suksessen. Dette samarbeidet ble gradvis bygget ned fra 2006. Ideologien om ensidig styring ovenfra og ned har preget flere deler av samfunnet enn helse, og er en viktig grunn til at svikten i fastlegeordningen ikke har blitt fanget opp og korrigert. Samhandlingsreformen fra 2012 er en styrings- og byråkratiseringsreform som har ført til omfattende svikt i helsetilbudet og at mer av helsekronene går til styring og organer over helsetjenesten. Den har ført til langt flere oppgaver for fastlegene uten at kapasiteten har økt. Flere beslutninger etter dette har forsterket denne trenden.

Utviklingen har gått i motsatt retning av hva som ble forutsatt da fastlegeordningen ble innført i juni 2001, da det ble påpekt at den må bygges ut i takt med oppgaver og at partene sammen må sørge for god utvikling. Evalueringen i 2006 viste til at ordningen var en suksess og viste til at det er nødvendig å øke kapasiteten for å ta flere oppgaver for kommunen. Fastleger pålegges å arbeide på legevakt og å ta andre oppgaver for kommunene.

Næringsdrift og investeringer i kjerneoppgaver og utstyr

Begrunnelsen for næringsdrift var flerdelt. Da ordningen ble innført ønsket ikke kommunene å investere i praksisen, men å overlate dette til fastlegene. Det omfattet investeringer i næringsvirksomheter med ansatte, IKT utstyr, medisinsk utstyr i egne lokaler. Da ordningen ble innført ble det raskt stor forskjell på kvaliteten på IKT og MTU i fastlegepraksiser og andre tjenester i kommunen. Fastlegene var de første som tok i bruk elektronisk kommunikasjon. Det forutsetter muligheter for slike investeringer.

En forutsetning for å oppnå investeringer var at kommunene bidro til å tilrettelegge slik at praksisen kunne selges. Vi vet i dag at kommunene har skapt usikkerhet om mulighetene for å selge praksisen og dermed fundamentet for investeringer. Legene vet at hvis de investerer i praksisen, kan den selges, og har et personlig ansvar for å tilby en moderne legetjeneste.

Fastlegene skulle styre virksomhetene slik at oppgavene for pasienten ble hovedmålet.  De lange køene forsvant med overgangen fra kommunalt ansatte leger til næringsdrift. Legene har brukt mer tid på kjerneoppgaver, som pasientbehandling, og mindre tid på møter og administrasjon etter innføringen av fastlegeordningen.  Kommunen får finansiert ordningen ved statlige overføringer.

Lite byråkratisk og brudd med NPM

I denne ordningen følger finansieringen i stor grad pasientene. Det går lite ressurser til byråkrati og administrasjon og det er bedre samsvar mellom oppgaver og finansiering, enn i systemer der helseressurser kanaliseres gjennom et styringssystem med flere nivåer. I kommunene ellers, og i sykehusene, benyttes en betydelig andel av ressursene til andre formål enn pasientbehandling. Fastlegepraksiser kan i denne sammenheng sees som effektive helsetjenester der de som mottar finansiering har ansvaret for å gi helsetjenesten.

Fastlegeordningen basert på næringsdrift med offentlig finansiering, ble tidlig en suksess målt utfra tilfredsheten til pasienter og til legene. Det er viktige indikatorer på hvordan ordningen oppfattes av de viktigste aktørene. I dag vet vi at fastlegene har det mest avansert IKT utstyret og medisinske utstyret i kommunene. Fastlegene er også mer tilgjengelig enn resten av helsetjenesten i kommunene. Med ordningen oppnådde man å oppgradere fastlegepraksiser, blant annet med overgang fra solopraksiser til gruppepraksiser.

Fastlegeordningen slik den var planlagt bryter med kjernen i New public management ideologien. Det kan få noen til å tro at fastlegene er uten styring fordi helsetjenester skapes ved styring fra departementskontorer i form av pålegg og krav om dokumentasjon og rapporter. Fastlegeforskriften ble revidert i 2012 med flere pålegg om administrasjon.  De siste årene har det vært mange forslag om styring og byråkratisering av ordningen, ofte uten tilstrekkelig hensyn til de avtaler som foreligger og som kan utvikles. Fastlegene blir målt i mange sammenhenger, og det er mange virkemiddel for styring gjennom avtaleverket, effektiv styring uten byråkratiserende ordninger.  Det kan forventes nye debatter om ordningen med utgangspunkt i at finansieringen følger pasienten og at ordningen bryter med «byråkratiseringsideologien» innen forvaltningen og de regionale helseforetak.

Målet med fastlegeordningen

Etter mange år med legemangel i kommunene ble fastlegeordningen iverksatt i 2001. Alle fikk mulighet til å velge en fast lege. Før denne ordningen ble iverksatt var det få unge leger som søkte seg til kommunene. Det ble sagt at gjennomsnittsalderen på leger steg med ett år for hvert år, noe som forteller mye om svikt i rekrutteringen av nye leger. Det var gjennomført forsøk i flere kommuner som tydet på flere positive effekter av at legene tar dette ansvaret. Legevaktene i mange kommuner ble også brukt som et eksempel på hvilke utfordringer det var med kommunalt eide og drevne tjenester.

Befolkningen merket at det var stadig vanskeligere å få kontakt med en allmennlege. Mange fikk beskjed om at legekontoret ikke tok i mot nye pasienter. I flere kommuner ble færre leger som kunne ta ansvaret for samme befolkningsgrunnlag både på dagtid og på legevakt. Legene kunne ikke dengang sette grenser for antallet pasienter (i dag som listeansvar)  de skulle dekke, noe som førte til lang ventetid. Vakthyppigheten på legevakt ble stor med færre leger. Noen mente at kommunene spekulerte i å «spare ressurser» på helsetjenesten for å bruke det til andre oppgaver i kommunen. Mulighetene for slike omprioriteringer var uansett tilstede, men ble sterkt begrenset med fastlegeordningen som satte pasientbehandlingen i sentrum.

Helsemyndighetenes mål med fastlegeordningen var å gi befolkningen en fast lege over tid, en lege som kjente pasienten og pasientenes historie. Det ble ansett som god medisin og god samfunnsøkonomi med et fast kontaktpunkt og kontinuitet, samtidig som «legeshopping» for sykemeldinger og forskrivning av vanedannende legemidler kunne begrenses. Den faste legen skulle også kommunisere med behandlere i sykehus og i  andre helsetjenester, herunder ved henvisning til behandlingstedet – og ved at epikriser ble sendt tilbake etter endt behandling.

Det ble antatt at behovet for å henvise ville kunne begrenses med økt kunnskap om pasienten og at volumet for behandling i fastlegepraksisen gikk opp. Evalueringen som ble gjennomført viste at dette stemte godt med erfaringene.

Utviklingen av fastlegeordningen med innhold

Fastlegeordningen ble utredet i mer enn ti år før den ble vedtatt – og det ble i løpet av 1990 årene gjennomført forsøk i flere kommuner,  i Trondheim, Tromsø, Åsnes og Lillehammer. Forsøkene ble evaluert før ordningen ble snekret ferdig.

Etter at helseminister Gudmund Hernes hadde lagt fram Stortingsmeldingen om fastlegeordningen og hadde mottatt uttalelser på høringsnotatet, ble det forutsatt at ordningen ikke kunne gjennomføres uten aktiv deltakelse og ansvar for kommunen (KS), legen (Dnlf) og staten. Med lovforslaget lå det derfor en intensjonsavtale om trepartssamarbeid. Ordningen ble bygget på flere nivåer, med rammelovgivning og sentrale avtaler. Den enkelte lege kunne velge å slutte seg til ordningen ved å inngå en avtale med kommunen som var siste ledd i kjeden av reguleringer.

Mange leger gikk fra å være ansatte i kommunene til å drive egen bedrift i 2001. Men i motsetning til andre næringsdrivende skulle de ikke selv bestemme prisen på tjenestene, noe som skulle være en fastsatt egenandel lik for alle uansett bosted eller tilhørighetene til et legesenter.

Ordningen er slik at pasientene kun betaler en andel av det pasientbehandlingen koster. Legens inntekt – og kostnader til lønn og pensjon for de ansatte i legekontoret, leie av lokaler, innkjøp av utstyr, kompenseres med trygderefusjon og basistilskudd. Basistilskudd er en omgjøring av driftstilskuddet som ble gitt som en fast sum til 2001. Men med fastlegeordningen ble driftstilskuddet oppdelt per pasient på listen, slik at det samlet sett vil variere med antallet pasienter på listen. Pasienter som ikke er fornøyd med pasientbehandlingen kan bytte lege noe som får økonomiske følger for fastlegen. I dag er basistilskuddet ca 400 kr pr pasient pr år, uavhengig av behandlingsaktivitet. Driftstilskuddet i 2001 var et fast tilskudd på ca 500.000 uansett antallet pasienter.

Behovet for endringer

De avtaler og forutsetninger som lå til grunn for ordningen er ikke fulgt opp. Allerede i 2006 ble det advart om at ordningen blir gradvis ødelagt dersom myndighetene fortsetter å pålegge fastlegene nye administrative oppgaver, som går utover pasienttilbudet. I en rapport fra forsker og fastlege Anders Grimsmo ved NTNU fastslås det at hele 40 % av fastlegenes tid går til skjemaarbeid, dokumentasjon, utlevering av journalopplysninger m m. I tillegg brukes noe mer enn 3 timer til annet kommunalt arbeid i tillegg til vakter på legevakt.Med samhandlingsreformen er det en stor økning av oppgaver som en konsekvens av at terskelen for å legge pasienter inn i sykehus er hevet, mens terskelen for å skrive ut pasienter fra sykehus er senket. Dette fører til et langt større oppfølgningsansvar for fastlegene. I tillegg legges det stadig flere oppgaver til fastlegene: om å kreve attester, sykemeldinger og dokumentasjon.  Det oppstår utfordringer med rekrutteringen av leger når det ikke kan tilrettelegges bedre for innfasing med veiledning og oppfølgning.

Fastlegenes rett til å styre kapasiteten ved å sette tak på antallet pasienter på listen over 1500 pasienter er ikke et tilstrekkelig virkemiddel når hver pasient krever langt flere ressurser. Det ble lagt inn en mekanisme for å unngå at kommuner kunne «spare» ressurser på å holde antallet leger nede som ikke følges opp på en tilstrekkelig god måte.  Dersom alle pasientlister hos legene er fulle så skal kommunen sørge for rekruttering av leger som pasienter kan velge.

Med samhandlingsreformen kreves det andre tiltak for å styrke fastlegeordningen. Det er blitt lengre avstand til sykehus, som blir mer spesialiserte, og flere og sykere pasienter skal behandles i kommunene, som samlet sett øker behovet for legetjenester i kommunene.

Tillegg: Mer om finansieringssystemet og salg av praksis

Fastlegene har avtale med kommunen og med HELFO om refusjon. I ordningen er næringsdrift hovedregelen. Pasienters betaling er regulert til en egenandel som fastsettes i forskrift og som fastlegen må benytte selv om legen som hovedregel er næringsdrivende, uavhengig av kostnader i praksisen, til utstyr, leie av lokaler lønn til ansatte og sosiale kostnader som pensjon. Alle pasienter betaler en liten egenandel, fordi legene har bundet pris mot offentlig finansiering.

Fastlegen er næringsdrivende med det økonomiske ansvaret det innebærer, men skal ikke ta annen pris enn en egenandel fra pasienten. I motsetning til andre næringsdrivende bestemmer altså ikke fastlegen prisen selv, men har ansvaret for alle utgifter til investeringer og drift i praksis.

Avtalen med kommunen innebærer at fastlegen involveres i et finansieringssystem som skal kompensere utgiftene, som ikke dekkes ved egenandeler, inndelt i et basistilskudd og i trygderefusjon (etter aktivitet). Basistiskuddet, som tidligere het driftstilskudd, skulle kompensere utgifter i drift, til lønn for ansatte, pensjonskostnader, husleiekostnader, investeringskostnader til utstyr og driftskostnader.

Før 2001 ble det gitt samme basistilskudd til alle uansett antall pasienter i praksisen. Det var ingen økonomiske incitamenter i å drive på en slik måte at man blir valgt av pasienter. Driftstilskuddet før 2001 lå på ca  kr 500 000 per år.

Med fastlegeordningen ble driftstilskuddet endret til en fast basispris per pasient. Med 1300 pasienter på listen skulle det tilsvare ca samme driftstilskudd som tidligere. Variasjoner oppsto umiddelbart etter antallet pasienter på listen. Det ble samtidig innført et utjevningstilskudd for små kommuner.

Driftstilskuddene ble delt på antallet i befolkningen som utgangspunkt for en stykkpris per pasient. Det ble vurdert om det skulle deles på færre (slik at pro rata ble høyere), ved at de som ikke benytter fastlege fordi de er i sykehjem, eller av andre grunner skulle trekkes ut av grunnlaget for inndelingen av pro rata. Flere grunner talte for å beregne med hele befolkningen, noe som ble resultatet. Det betyr at det samlet sett ikke benyttes flere ressurser på basistiskudd selv om noen pasienter oppholder seg i sykehjem. Dersom dette antallet skulle trekkes ut måtte beløpet legges på basistiskuddet slik at basistilskuddet per pasient økes.

Det ble vurdert som en mer hensiktsmessig ordning at pasienter i sykehjem slapp å bli strøket av en fastlegeliste. Mange har midlertidige opphold og det ble vurdert som urimelig at de skulle miste tilhørigheten til legen. For den enkelte lege med 2-3 pasienter i sykehjem innebærer det noen få hundre kroner i året og så lenge det ikke er noen «aktivitet» i form av behandling, gir ikke disse pasientene noen inntekt utover dette. Hoveddelen av fastlegenes inntekt kommer fra aktivitet overfor pasienten.

Fastlegene har ikke lov til å selge pasientlister, slik det er i Danmark. Fastlegene kan heller ikke selge avtalen med kommunen eller med Helfo om trygderefusjon, slik noen hevder. Kommunen lyser ut avtaler som det kan søkes på. Dersom den allerede er i en opparbeidet legepraksis, skal de gjenværende legene i praksisen (ikke den som går ut), avgi en uttalelse om søkerne for med mål om å få inn en fastlege som de kan samarbeide med. Det er første etter at tildelingen er gjort at det blir aktuelt å drøfte pris på praksisen mellom selger og kjøper. Dersom de ikke oppnår enighet skal en nasjonal nemnd ta stilling til spørsmålet.

Fastlegene kan selge en opparbeidet praksis (lik goodwill) og utstyr. I opparbeidet praksis ligger de investeringer fastlegen har gjort for å oppnå en veldrevet praksis. Prisene er jevnt over forholdsvis lave, noe som betyr at det for de fleste vil lønne seg å kjøpe seg inn i en etablert praksis sammenlignet med å starte å opparbeide en ny praksis. Det var et mål at det skulle være et incitament for å bygge opp nye praksiser. Prisen for fastlegepraksis skal også være et incitament for at fastleger fornyer ut utstyr og praksisen – også like før de skal selge praksisen.

Problemet nå er ikke at fastlegene koster for mye, men at det har blitt strammet inn så mye at det skapes nye kapasitets- og rekrutteringsproblemer. En annen utfordring er misforståelser om finansieringssystemet i fastlegeordningen, for eksempel om at bruttoomsetning som skal dekke lønn og sosiale kostnader for ansatte, husleie, investeringer i IKT og medisinsk teknisk utstyr osv. forveksles med legenes lønn og ikke  representative eksempler.

 

 

Pålegg i forskrift
Hva betyr pålegg om nye oppgaver i en forskrift når det er inngått avtaler mellom  fastlegene som næringsdrivende og kommunene?  Lignende reguleringer av en gruppe næringsdrivende finnes vel ikke i norsk lovgivning, men det trenger ikke å være et avgjørende argument. Men det som er sikkert er at denne type reguleringer i et system med avtaletilknytning skaper stor usikkerhet for de som er omfattet, og også for leger som kunne tenke seg å starte som fastleger.
Avtalepartene kunne vurdert en «bestillingen» eller en politisk føring i det gjeldende systemet først. Departementet kunne invitert KS og Legeforeningen til å belyse politiske ønsker i lys av dagens system – i stedet for informasjonsmøter der informasjonen går en vei. Forskriften er tilsynelatende laget i et vakum, som ikke eksisterer i den virkelige verden.

Spørsmålet som kan stilles er hvordan den økonomiske risiko må fordeles ved store investeringer for å tilby en offentlig regulert tjeneste som kan endres ensidig.

Innholdet i forskriften

Forskriftene innhold
Mange av de nye oppgavene handler om aktivitet utenfor legens praksis og behandlingsvirksomhet. I motsetning til da fastlegeordningen ble laget, er det lite som tyder på at fastlegenes viktigste oppgave er å være tilgjengelig for sine pasienter og gi behandling, utover en svarfrist på telefon på 2 minutter.

Legene pålegges å utstede helseattester – uavhengig av bestiller og prioritering. Merkelig pålegg tatt i betraktning utfordringer med økende bruk av helseattester. Legene pålegges utlevering av journalopplysninger uavhengig av bestiller med utløst av søknader om velferdsytelser – et pålegg som er i strid med lovgivning. Det vil i tillegg være uhensiktsmessig ressurbruk. Legene pålegges utlevering av skriftlig informasjon til pasienter og pårørende på ulike språk. I tillegg pålegges legene sykebesøk til pasienter – oppsøkende virksomhet overfor pasienter som ikke kontakter lege – planlegging og koordinering av tjenester til pasienter fra andre – jevnlig gjennomgang av journaler for kartlegging av mulige medisinske behov m m. De ubegrensede påleggene er gitt uten utredning av konsekvenser og uten hensyn til dagens organisering og system – og behovet for utvikling av praksis i den enkelte kommune tilpasset hver enkelt pasient.

Legene kan pålegges de inntil 7, 5 time i uken: oppgaver i fengselshelsetjenesten, helsestasjon, sykehjem eller andre oppgaver kommunen bestemmer, undervisning av medisinerstudenter, leger i turnus mm.

Med forskriften er det lite som handler om involvering. Legene skal settes i et umulig krysspress av forventninger, fra pasienter, kommuner og fra – og har en plikt til å levere – ikke ut fra prioritering men utfra bestilling, uansett. Dersom kommunen ikke får oppfylt sine krav utenfor pasientbehandlingen, som å stille i møter, kan den tilbakeholde store deler av pasientbetalingen – hele eller deler av basistilskuddet. Dette er kommunen tjent med. Men er pasienten det?

Basistilskuddet skal som nevnt dekke pasientbetalingen for å kunne ha en subsidiert pris selv om legen har ansvaret for å dekke lønn for ansatte, leie m m.

Til tross for de mange påleggene om å være utenfor praksis har departementet lovet kortere ventetid i praksis.