Partsrettigheter i tilsynssaker

Helse – og omsorgsdepartementet har igangsatt et prosjekt for å øke pasientssikkerheten, forankret i Kunnskapssenteret. Du kan lese om kampanjen her: http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/

Utvikling og styrking av pasientsikkerhet er et kontinuerlig arbeid i helsetjenesten. Arbeid med pasientsikkerhet forutsetter åpenhet om feil og at kunnskap om hvordan feil kan forebygges tas i bruk og implementeres i yrkesutøvelsen.

Helse- og omsorgsdepartementet har også igangsatt et arbeid for å vurdere hvilken rolle pasienter og pårørende skal ha i tilsynssaker. Et departementsutvalg har nylig konkludert med at de skal gis partsposisjon og klagerett.

Statens helsetilsyn, Fylkeslegen i Oslo og Akershus og flere andre høringsinstanser har pekt på at en slik endringen har stor betydning for tilsynets rolle og hvordan tilsynssaker vurderes. Det anslås fra tilsynets side at kostnaden ikke vil være ubetydelig.

Spørsmålet er hvordan endringen til partposisjon vil påvirke arbeidet med pasientssikkerhet – eller er det noen sammenheng?

– utviklingstrekk i helsetjenesten og lovgivningen

For noen få ti år siden var det akseptert at mennesker kunne dø i sykehus, under fødsler og i forbindelse med kirurgiske inngrep. Pasientens posisjon var samtidig svak uten klare rettigheter. Det er skjedd en endring av holdninger til risiko og hva som er akseptabelt med øket kunnskap og levestandard. I dag kan det være vanskelig å tåle at mennesker som ikke ville overlevd uten medisinsk behandling – faktisk kan dø i forbindelse med slik behandling, eller at livsforlengende behandling avsluttes. Mye kan tyde på at det også er mindre aksept for påregnelige skader og for at alvorlige sykdommer ikke avdekkes i forbindelse med undersøkelser hos fastlegen, også når undersøkelsene som er gjennomført er adekvate i forhold til symptomene.

Pasienter og pårørende har gradvis fått styrkede rettigheter. Retten til journalinnsyn, nedfelt i en avgjørelse fra Høyesterett i 1977, kan anses som et veiskille når det gjelder retten til innsyn og etterhvert til å råde over informasjon om seg selv. Ordningen ble siden tatt inn i legeloven og journalforskriften. Regler for samtykke og selvbestemmelse er gradvis vokst fram som pasientrettighet og rettslig grunnlag for behandling. Norge var blant de første land i verden som fikk egen pasientrettighetsloven i 2001.

– Unngå «defensiv medisin»
Det har vært et mål å unngå såkalt ”defensiv medisin” – forsiktighetsmedisin, som innebærer overbehandling av pasienter og overforbruk av helsetjenester. Dette målet kommer til uttrykk i lovgivning og i domsavsigelser – ved at kravene til behandling skal være «realistiske» og som grunnlag for rettslig ansvar.

Begrunnelsen er at det har en betydelig kostnad for den enkelte pasient og helsetjenesten. Det innebærer feil prioriteringer av knappe helseressurser dersom alt må undersøkes, screenes og utredes uten hensyn til sannsynligheten for å avdekke sykdom. Et alternativ med et slik regime er at ansvaret flyttes fra behandler til pasient gjennom avtaler og ansvarsfraskrivelser. Noe vi ser i mange andre land.

Utformingen av øyeblikkelig hjelp bestemmelsen i helsepersonelloven § 7 er et uttrykk for ønske om handling mer enn forsiktighet. Helsepersonell skal gi hjelp utfra evne og rådende omstendigheter – og det er unnlatelser som kan følges opp med reaksjoner. Den alminnelige borgerlige handleplikt i straffeloven gjelder oss alle og bygger på samme prinsipp. I mange andre land bygges det på motsatt tilnærming. Det er ingen plikt til å handle, men når man handler stilles det strenge krav til aktsomhet.

I domavsigelser vedrørende erstatningskrav og straff på 1980- og 1990 tallet er det lagt inn passuser om at det i risikovirksomhet må være rom for feil. Terskelen for å få erstatning har ligget høyt. Det skal også mye til for å ilegge straff, noe som i dag følger eksplisitt av lovteksten i helsepersonelloven. Handlingsplikten, gjennom øyeblikkelig hjelp og alminnelig borgerlig hjelpeplikt, er også benyttet som argumen for at det kreves mye før det kan ilegges rettslig ansvar for feil.

– Gjeldende lovgivningen fra 2001

I forbindelse med lovreformarbeidet på midten av 1990 tallet ble tilsynets rolle drøftet. Statens helsetilsyn ble dengang kritisert for å være for ivrige med å gi enkeltindivider reaksjoner, med fare for at helsepersonell ønsket å beskytte seg mot tilsynssaker med begrenset åpenhet. I tillegg til advarsel og tilrettevisning, ble det gitt formell og uformell kritikk. I departementets regi ble det også gjennomført en kartlegging av hvordan reaksjoner virker for læring. I lovarbeidet ble det vektlagt at veiledning og tilbakemelding gir bedre effekt enn sanksjoner. Dette er omtalt i helsepersonelovens forarbeider.

Det ble i helsepersonelloven inntatt i formålsbestemmelsen at loven skal bidra til pasientsikkerhet, kvalitet og tillit, jf § 1. Det ble strammet inn på mulighetene til å kunne gi reaksjoner. Reaksjonsformen ”tilrettevisning” ble tatt ut av lovgivningen.

I forbindelse med lovarbeidet, som jeg ledet, var det nødvendig å innhente kunnskap og erfaring fra de andre nordiske landene. Samtalene med direktør Anita Werner, direktør for HSAN, helsepersonellnemnden i Sverige, var lærerike. Werner advarte Norge mot å gi pasienter og pårørende partsposisjon i tilsynssaker. Med erfaring fra hvordan det påvirker tilsynssystemets behandling av saker – og at ressurser flyttes fra helsetjenesten og til etterspill i helsebyråkratiske systemer uten nødvendig merverdi.

I Sverige var det mange eksempler på at klagesaker på behandling «rullet i systemene» i flere år år før de var ferdigbehandlet, og uten at ressursbruken og ventetiden ga noen som helst merverdi for pasienter, pårørende eller helsetjenesten.

Werner mente at det nærmest var umulig å fjerne en partsrettighet når det var etablert, selv om den hadde liten betydning. Der tok hun feil,men det tok tyve år. Hvilke grunner taler for å etablere en slik rettighet i Norge i 2012?

Pedagogiske verktøy er i dag et av virkemidlene for tilsynet. Tilsynsssaker skal primært være et forhold mellom helsetjenesten og tilsynet med mål om læring. Det er etablert varslingssystemer til tilsynet lokalt for helsepersonell i helsepersonelloven § 17. Systemvarslingen i spesialisthlsetjenesteloven § 3-3 er endret fra 2012.

Pasienter og pårørende har i dag en mulighet til å bringe saken fram for tilsynet og skal ha informasjon om resultatet. Formelle partsrettigheter gjelder ikke i tilsynssaker. Pasienter har derimot fulle partsrettigheter når det gjelder retten til behandling, informasjon, innsyn m m. Tilsynssaker er kjennetegnet av misnøye med utført behandling. Tilsynssystemet skal ikke ha som formål å straffe eller kompensere, men å sørge for sikkerhet.

I 2003 ble det opprettet et eget organ som kan gi økonomisk kompensasjon til pasienter som har lidt økonomisk tap som følge av svkt i helsetjenesten: Norsk pasientskadeerstatning, som ble opprettet som en begrenset prøveordning i 1987.

Flere tar opp i dag at det er viktig for pasienter med en enda sterkere rolle i tilsynssystemet og at klageordninger skal kunne benyttes til vurderinger på flere nivåer. Tilsynet omtales nærmest som en domstol som skal ta stilling til to parters redegjørelser: pasienten og helsepersonell.

Denne tenkningen betyr en endring av tilsynet utfra hva som har vært formålet. Meldeordningen til tilsynet lokalt og systemet med lokal oppfølgning av systemsvikt, er også svekket, noe som også kan medføre øket individ tilnærming i tilsynet. Med lovendringer i 2008, ble terskelen for å bruke reaksjoner overfor personer senket. Igjen. Det viser seg etter min vurdering også i forvaltningspraksis.

– oppfølgning av feilbehandlingssaker

Et stort antall leger og annet helsepersonell opplever en klage- tilsynssak i løpet av sin yrkeskarriere. Omtrent 1 av 4 leger. Det innebærer at helsepersonell mer enn noen annen yrkesgruppe, må være forberedt på å bli gransket. Helsetilsynet med underliggende etater i fylkene, skal ha som oppgave å påse at helsetjenesten og helsepersonell opptrer forsvarlig og henhold til lovens krav.

Tilsynssaker vurderes – og som regel avsluttes – av fylkeslegen (fylkesmannen). Fylkeslegen har ansvar for å vurdere om det er grunnlag for tilbakekall av autorisjon eller annen reaksjon. I såfall skal saken oversendes til Statens helsetilsyn. Det er ca 50 leger som opplever tilbakekall av sin autorisasjon hvert år og omtrent det tilsvarende antall leger, eller noe høyere, som opplever å få en advarsel. I tillegg kan autorisasjon suspenderes og begrenses. Spesialistgodkjenning og rekvireringsretten kan også tilbakekalles når vilkårene i loven anses oppfylt. Fra 2001 ble det opprettet en egen klagesinstans som kan benyttes for helsepersonell som har mottatt en administrativ reaksjon: Statens helsepersonellnemnd.

Det er svært få saker som i dag behandles rettsapparatet. På 1980 – og 90 tallet var det flere saker for domstolene som gjaldt erstatningskrav og straff for feil i forbindelse med helsehjelpen. Det har vært et politisk mål å tilrettelegge for få prosesser i rettsapparatet da dette er svært ressurskrevende for alle berørte parter.

Det særskilte tilsynssystemet er ansett som ”buffert” mot rettsprosesser. Slikt system finnes ikke i de andre nordske land, men vi ser et helt annet antall rettsprosesser i USA og andre land vi sammenligner oss med.

– Situasjonen i dag og forslaget til endring

I den siste tiden har det vært flere feilbehandlingssaker som har versert i media, tilsynssystemet – og i domstolene.

Flere av sakene er kjennetegnet ved at de «drives i systemene» og i media av pårørende i sorg. ”Alle midler” tas i bruk. Det er ikke vanskelig å forstå at pårørende reagerer med sinne når det er skjer en alvorlig feil og de er påført skade og sorg. Pårørende ønsker forståelig nok svar på hva som er årsaken til uønskede hendelser. Det er også forståelig at pasienter og pårørende opplever behov for å plassere ansvaret for feilen, men det kan være utfordrende å plassere feil hos enkelte behandlere når det er sammensatte – og flere årsaker til utfallet. Og hva skjer når ”systemet” ved eier også har noe å forsvare. I denne situasjonen risikerer helsepersonell å stå alene i søkelyset for klager.

Det er også eksempler på at helsepersonell selv vurderer søksmål og går til søksmål for hvordan en feil er håndtert. En av ambulansearbeiderne i Sofienbergssaken saksøkte Dagbladet for injurier med krav om erstatning. Dagbladet ble dømt. Vi kan forvente flere lignende saker med øket personfokus.

Dersom pasienter og pårørende får partsposisjon i tilsynssaker vil antallet prosesser i tilsynet sannsynligvis øke. I denne situasjonen er det klageren som kan få saken vurdert i flere nivåer uavhengig av om den vurderes bagatellmessig fra tilsynets side. Klageren har heller ingen prosessrisiko i og med at det dreier seg om en sak i forvaltningen og ikke for domstolene.

Det betyr økte kostnader for tilsynet – økt ressursbruk til administrasjon i helsetjenesten, økte kostnader ved undersøkelser og behandling. Flere rapporteringer og uttalelser, betyr også noe for hvordan helsepersonell vil forholde seg etter avsluttet behandling. Er det i pasientens interesse?

Vi vet at god kommunikasjon kan dempe behovet for etterfølgende prosesser. Kommunikasjon med pasienter og pårørende, også om feil har stor betydning for å oppnå forståelse og aksept hos pasienter og pårørende – og for å kunne legge saker bak seg.

Vi har flere eksempler i dag på at enkelte pårørende ikke har «naturlige bremser» og fortsetter med saken også etter at sakkyndige har konkludert med at svikten skyldes mangler i et system eller sammenfall av flere uheldige forhold. Før det etableres et nytt system som åpner slik aktivitet må spørsmålet stilles om dette i realiteten ivaretar noen interesse, og i såfall om det veier så tungt at flere ressurser skal benyttes flere slike klagsystemer.

Ny lov i Sverige fra 2011 – om pasientsikkerhet, styrker meldeordningen – Lex Maria – fra helsetjenesten til tilsynet og fjerner mulighetene for å ilegge sanksjoner. Partsposisjonen for pasienter og pårørende er fjernet, noe som gjør det mulig for tilsynet å avslutte saken når den er tilstrekkelig opplyst for læring og oppfølgning.

Mens Sverige har kvittet seg med sanksjonsordninger og partsrettigheter – mot all formodning – kan tegn i tiden tyde på at vi går vi motsatt retning.

Før utvalgets innstilling følges opp og ny lovgivning er det grunn til etterlyse vurderinger av hvordan et enkeltstående tiltak virker på helheten. Ellers risikerer vi å svekke grunnlaget for arbeidet med pasientssikkerhet gjennom nye for ordninger, samtidig som pasientssikkerhetskampanjen er iverksatt og skal virke.