Ansvaret for nordens største sykehus- hvem tar det (2011)?

Sammenslåing av Radiumshospitalet, Rikshospitalet, Ullevål og Aker og drift i mer enn 70 bygninger har pågått siden 2009. I de fire sykehusene – som nå er ett sykehus: OUS – med lange beslutningslinjer, er det unike fagmiljøer med funksjoner til bruk for i regionen og for hele landet, i tillegg til å være lokalsykehus for en rask voksende befolkning i Oslo.

Halvparten av all sykehusforskning i landet foregår ved OUS i tillegg til utstrakt opplæring av leger innenfor ulike spesialiteter, og andre faggrupper.

Mange sykehus har blitt omstilt de siste årene noe som følge av ønsker om å drive sykehus på best mulig i henhold til de mål som settes. Det er forutsatt fra beslutningtakeres side at samling av mindre enheter til større enheter, er hensiktsmessig, uansett. Stadige nyvinninger innenfor medisinskunnskap og teknologi kan også være et argument for omstillinger, men det må vurderes hva som er en hensiktsmessig størrelse og organisasjon. Omstillinger i sykehus skjer oftest samtidig med full drift av sykehuset. Det har betydning for hvordan omstillinger må planlegges og beregnes.

Situasjonen ved OUS skiller seg ut fra andre omstillinger ved at det ble truffet vedtak om norgeshistoriens største sykehusomstilling, på syltynt grunnlag. Norge skulle dessuten få Skandinavias og nord-europas større sykehus. Målet var å spare ressurser, faktisk 800 millioner fra det første året. Det ble motsatt. En svært kostbar drift med lange beslutningslinjer. Så lange at fokuset på den viktigste oppgaven i sykehuset synes å forsvinne på veien. Det forelå en kortfattet utredning fra MCkinsey, men få andre konsekvensutredninger, annet enn at det skulle være den første omstilling med umiddelbar innsparing. Mange advarte om at dette var ulogisk og uhensiktsmessig da nødvendig bygningsmasse til samlokalisering ikke var på plass. Det ble også uttrykket bekymring for hvilken effekt det kunne få på svært verdifulle fagmiljøer. Det forelå ingen plan for gjennomføringen av omstillingen og kostnadene i denne forbindelse. Det ble faktisk lagt til grunn at sykehuset skulle begynne å effektivisere med en gang uten felles bygg, IKT systemer og flyttekostnader. Det ble ikke gitt rom for investeringer for å oppnå faktisk sammenslåing. Det regionale helseforetaket og departementet fastholdt opprinnelige planer til tross for advarsler. Stortinget fikk forsikringer om at dette kunne gjennomføres med målet om innsparinger.

Det er laget et forprosjekt for å planlegge et nytt sykehusbygg. Flere titallsmillioner er brukt på en idefase. Ledelsen har sitt hovedfokus mot bygg, nybygg til mellom 30-50 milliarder. I driften skal det skapes rom for lån og investeringer. Men hvordan påvirker dette finansieringssystemet pasienttilbudet? Hva har beslutningen om sammenslåingen egentlig påført staten av kostnader? Hva har vært konsekvensene for pasientene og for fagmiljøene. Hvordan blir situasjonen fremover. Dette er spørsmål som bør utredes.

———————————
Riksrevisjonen har i rapporten fra 2012 slått fast at sykehuset gjennom flere år er drevet med for høy risiko og at styret og ledelsen ved OUS ikke har maktet å korrigere bieffekter av omstillingen underveis. I denne kritikken ligger mangel på informasjon og aåpenhet om problemene og antagelig aktivitet for å skjule den faktiske situasjonen. Riksrevisjonen informerte om hvor vanskelig det var å få informasjon da den ba om dette.

Stortingets Kontroll og konstitusjonskomité har konstatert det samme da den behandlet IKT skandalen ved OUS og OUS sammenslåingen. Både Kolberg og Foss kommenterte at «noen ikke snakket sant» da tidligere og nåværende direktører og styreledere gav forklaringer. Forklaringene virket samordnet. Det ble også kommentert at det var vanskelig å få svar på enkelte spørsmål. Dette er antagelig noe nytt i offentlig forvaltning i Norge. Det at en virksomhet som forvalter et viktig gode for befolkningen og betydelige ressurser, ikke har full åpenhet om prosesser, ansvar og om situasjonen.

Det er vanskelig å se dette uavhengighet av den politiske prestisje det medfører at helseministeren eier sykehus og at de regionale helseforetak skal sørge for sykehustilbudet til befolkningen. Men det var nok neppe dette Tore Tønne hadde tenkt da han snakket om at sykehusene selv må få mer ansvar og mulighet for å utvikle gode behandlingstilbud for å konkurrere om pasientene. Han hadde året før foretaksreformen innført fritt sykehusvalg, i 2001.

—————————————————–
Dette blogginnlegget ble i utgangspunktet skrevet i 2011, men etter det har det kommet mer informasjon fra Riksrevisjonen, Helsetilsynet og gjennom høringer i Stortinget. Innmeldte skader til NPE er også relevant informasjon. Og det kommer jevnlig nye historer fra pasienter som venter for lenge eller blir påført en ekstrabelastning som følge av mangel på ledelse. I juni 2013 har det vært oppslag om ventekurer for kreftsyke og om en kartlegging av hvordan legene oppfatter situasjonene.

Alt tyder på at sykehuset fortsatt er i en vanskelig situasjon. Samtidig som antallet som sokner til sykehuset øker, kuttes det i kapasitet og sengeplasser, noe som fører til økt ventetid.

For deg som vil forske på dette temaet så finnes det en rekke avisoppslag i tillegg til de ovennevnte kilder. Det bidrar til å tegne et bilde av hvor krevende prosesser har vært med ulike virkelighetsoppfatninger.

Flere kronikker og leserinnlegg, tyder på at det er mange som ser problemene som styret og ledelsen ikke tar tak i.

Fra 2011:
– Forskjellige virkelighetsoppfatninger

Alle fagforeninger har advart om hvordan prosessen ved OUS har vært siden 2009. Det er gitt advarsler om at fagmiljøene i for liten grad er hørt, at tiltak iverksettes for tilfeldig og uten konsekvensutredning og at det ikke er gitt realistiske rammer for omstillingen. Nå i det siste er det pekt på at hvordan prosentvise kutt i alle klinikker, rammer pasienttilbudet tilfeldig og at deling av klinikker fører til mangel på ledelse og for stor avstand når akutt syke pasienter må fraktes mellom enhetene.

Flere leger, også ledere, forteller i media om en situasjon som er ute av kontroll og med fare for effekter med langtidsvirkning. Fylkeslegen i Oslo og Akershus har bedt om risikoanalyser og stilt en rekke spørsmål til ledelsen ved sykehuset.  «Sykepleier rekker ikke å gi smertestillende» var overskriften på et intervju av en sykepleier i Aftenposten torsdag 13. oktober 2011. Christel B Leine hadde sluttet ved sykehuset under henvisning til  arbeidsforholdene og det hun opplevde som risiko for pasienter.

De som treffer beslutninger om omstillinger og bevilgninger har en annen oppfatning enn de ansatte. Eiersiden er helseministeren og de regionale helseforetak. OUS er norgeshistorien største sykehusomstilling. Mange har støttet belsutningen om omstillingen. Men det er stilt spørsmål ved manglende konskvensanalyser og hvordan omstillingen kan gjennomføres uten å svekke pasienttilbudet på en uønsket måte.

Helseministeren som eier av helseforetaket mottar informasjon fra de regionale helseforetak. Hva får eier egentlig vite om situasjonen ? Helseministeren har gang på gang sagt at hun ikke vil kompromisse med pasientsikkerheten. På bakgrunnen av informasjonen hun får fra RHF foreligger det ikke forhold som tilsier at prosessen skal endres.

Helseministeren som eier og regionale helseforetak «beslutter» på samme bakgrunn hva sykehuset behøver av ressurser: det legges frem forslag til bevilgninger for Stortinget til vedtak. Innenfor bevilgningen besluttes det en fordeling av ressursene mellom – og innenfor de regionale helseforetak.

Eier mener at situasjonen ved OUS er under kontroll og at den er trygg for pasientene. Eier mener at  sykehuset har fått tilstrekkelig med ressurser til å unngå uheldige eller skadelige langtidseffekter.

Omstillingen er gigantisk – på størrelse med fusjonen av Statoil – Hydro. I denne omstillingen er det ytterligere noen kompliserende faktorer: styringssystemet med regionalt nivå i tillegg til sykehusnivået, sammensetningen av sykehusstyret. Tidligere direktører har vist til  manglende handlingsrom til å ta opp lån til investeringer for raskere å komme over i effektiv drift. I tillegg ligger mange beslutninger over ledelsen i sykehuset, også om rekkefølgen på tiltak. Det ble for eksempel besluttet at fusjon og fisjon skal skje samtidig og direktørens anmodning om utsettelse av fisjonen ble avvist i 2010.

Sykehusene slås sammen samtidig som pasientgrunnlaget innenfor noen av spesialitetene flyttes til andre sykehus. Sykehuset OUS blir som en Sveitserost, med utdrag av aktivitet – og inntekt – uten at det nødvendigvis gjør det mulig med tilsvarende kostnadskutt. Spørsmålet blir om dimensjonen på omstillingen er undervurdert.

Enkelte hevder at leger nekter å flytte til Ahus, men det opplyses ikke om prosess eller rettere sagt manglende i prosessen. Heller ikke om de mange som har flyttet og at totalt 1000 helsearbeidere har avsluttet sitt arbeidsforhold ved OUS. Det som også viser seg er at OUS har ansatt nytt helsepersonell for å kunne behandle pasienter som forventet. Hva er  riktig antall ansatte utfra forventet kapasitet i pasientbehandlingen og aktivitet, og utfra behovet for kompetanse, spesialiteter og de mange andre oppgaver som ligger i sykehuset ? Det er vel spørsmålet som må besvares.

Innsparinger som følge av at klinikker kunne samles i ett bygg, kan ikke gjennomføres før bygget er klart. Men det er forutsatt innsparinger likevel. Investeringsmidler er avhengig av driftsbudsjett i pluss. Salg av Aker kunne gitt inntekt men ble nektet av nivåer over sykehuset.

Det er vanskelig for utenforstående å skaffe seg oversikt over situasjonen. Viser uenigheten at det er like vanskelig for de regional helseforetak og eier? Mye av debatten i media er retorikk uten informasjon om innholdet. Eier sier det samme, enten det er helseministeren, en RHF direktør nord, midt, vest eller sør-øst eller sykehusets styreledere.

«Alt går bedre enn tidligere, også i Oslo. Oslo må gjøre det samme andre sykehus allerede har gjort – og at det er udemokratisk å bruke mer ressurser enn det de har innstilt på at sykehusene skal ha.»

Direktørene for de regionale helseforetak har i et eget avisinnlegg sagt at det ikke er forskjell på hovedstadsprosessen – og omstillingen ved Unn eller St.Olav.

Hvordan har vi havnet i en situasjon med helt forskjellig virkelighetsopplevelser om situasjonen ved sykehuset?

God dialog og involvering av ansatte og tillitsvalgte før beslutninger treffes vil normalt forebygge at det utvikles helt forskjellige opplevelser av virkeligheten. Men hva blir effekten når beslutninger faktisk treffes over sykehuset, formelt og uformelt ved «pålegg» –  uten hensyn til informasjonen fra sykehuset, dialog og involvering? Hvem besluttet å avvise  langtidsplanen? Hvem besluttet …..

Hvordan har vi havnet i en situasjon med helt forskjellig virkelighetsopplevelser om situasjonen ved sykehuset?

Situasjonen med beslutninger på flere nivåer bidrar uklar ansvarsplassering for situasjonen. Noe som fører til behov for å «forsvare» – eller definere virkeligheten.

God dialog og involvering av ansatte og tillitsvalgte før beslutninger treffes vil normalt forebygge at det utvikles helt forskjellige opplevelser av virkeligheten. Men hva blir effekten når beslutninger faktisk treffes over sykehuset, formelt og uformelt ved «pålegg» –  uten hensyn til informasjonen fra sykehuset, dialog og involvering? Hvem besluttet å avvise  langtidsplanen? Hvem besluttet …..

– Ressurser til drift og ikke til investeringer

Retorikken fra ansatte er at kuttene går utover pasientbehandlingen på en uønsket måte. Retorikken fra eier er at det allerede brukes  mye ressurser på sykehus i Norge og at den årlige bevilling fra Stortinget ligger fast som grunnlag for fordeling.

Mange tar til orden for at de fleste sykehus – siden foretaksreformen i 2002  – bruker ressursene på drift og i alt for liten grad på investeringer i bygninger, IKT og mennesker. Og at det vil gi langtidseffekter for behandlingstilbudet befolkningen mottar fra sykehus. Det blir et spørsmål om befolkningen egentlig ønsker denne situasjonen.  Og om kravet om budsjettoverholdelse har vært for enerådende uten tilstrekkelig oversikt over andre effekter.

Om OUS kommer det frem at beslutningen om omstillingen ble truffet uten andre konsekvensanalyser enn en rapport fra Mckinsey fra 2004 og 2007.  I 2008 ble det etterlyst mer konkrete analyser og en plan. I den forbindelse ble det også anslått at kostnadene ved en slik omstilling ville ligge på samme nivå som tilsvarende omstilling i Stockholm og København – rundt 15 milliarder. Likevel ble det ikke gitt særskilte omstillingsmidler. Mangel på investeringer blir i denne situasjonen, som ellers. en direkte årsak til at omstillingen tar lengre tid og med flere negative effekter enn nødvendig.

Arbeidstilsynets pålegg om utbedringer av bygninger til en pris på 8 milliarder – må også følges opp. Hvor lenge kan det utsettes?

– et tilbakeblikk

Et lite tilbakeblikk til helseforetaksreformen som ble iverksatt 1. januar 2002. Det ble allerede dengang reist spørsmål ved bruk av regnskapslovens prinsipper, forholdet mellom drift og investeringer. De regionale helsforetakenes posisjon ble drøftet. Det ble forutsatt at sykehusene måtte få tilstrekkelig autonomi til å kunne sørge for god drift og et godt behandlingstilbud.

Nå med 10 års jubileum for foretaksreformen er det naturlig å etterspørre en evaluering av om sykehusene har nådd andre mål enn økonomisk kontroll og mot de forutsetninger som ble lagt til grunn i prosessen.

Sykehusene i Oslo har vært i pågående omstillingsprosesser i mer enn ti år, med sammenslåing av flere avdelinger mellom sykehusene. De to regionale helseforetak i Sør og Øst ble slått sammen i 2007 for å samle ansvaret for sykehusene. Det regionale helseforetaket (RHF) i Sør-øst besluttet i 2008 at Rikshospitalet, Radiumshospitalet, Ullevål og Aker sykehus skulle slås sammen til ett sykehus.

Det var uro om omstillingen i 2009 og 2010. Tidligere styreleder for Helse øst (RHF) Siri Hatlen, hadde da overtatt som direktør og startet planleggingen av prosessen. Styreleder var Steinar Martinsen sm samtidig var direktør under Bente Mikkelsen, i RHF.

I 2010 advarte hovedtillitsvalgt for overlegene,  Aasmund Bredeli, om gjennomføringen av planlagte omstillingstiltak ved sykehuset. Han hadde støtte blant tillitsvalgte for alle grupper ved sykehuset. Dengang kritiserte han ledelsen. Men det kom raskt frem av styredokumentene  at også ledelsen ved sykehuset hadde advart om situasjonen. Direktøren hadde bedt om annen rekkefølge på bestemte tiltak for å kunne opprettholde full drift samtidig som sykehuset skulle endres. Men dette ble nektet. Ledelsen ville legge frem risikoanalyser og plan, men det var ikke enkelt.

Ledelsen viste til hva som var mulighetene dersom sykehuset ikke ble tilført ressurser til omstillingen. Eller sagt på en annen måre: behovet for omstillingsmidler og ressurser til investeringer ble ansett som helt nødvendig før sykehuset kunne drives i overskudd eller driftmessig balanse.

– Hva nå?

Direktøren ved sykehuset hadde sammen med ledelsen og tillitsvalgte utarbeidet en plan for hele omstillingsprosessen, men valgte å gå fra direktørstillingen i mai 2011 som en konsekvens av at langtidsplanen ble nektet fremlagt til behandling i styret.

Styreleder ble erstattet høsten 2011. Og direktøren for sykehuset Helse Bergen – Stener Kvinnsland – overtok som styreleder. I styret sitter også direktøren for universitetssykehuset i Tromsø, i tillegg til diverse politikere som eierrepresentanter. Et styre med et betydelig ansvar for en kompleks organisasjon.

Helsedepartementets holdning om at landets sykehus kjemper om samme midler uavhengig av hva beslutninger koster, kan forklare innslaget av direktører for andre sykehus i styret i Oslo universitetssykehus.

Et spørsmålet er som ved alle bierverv om det organiseres for «conflict of interest». Nå skal styret ansette ny direktør.  Avgjørelsen treffes snart.

Etter avgangen til direktør Hatlen har det vært ukentlig – om ikke daglige innlegg i media om sykehuset. Det fremgår at ulike tilsyn har pålagt sykehuset å gjennomføre tiltak og at sykehuset ikke har felles journalsystem, et stort antall henvisninger er bortkommet. Det samme er epikriser som skulle sendes fra sykehuset og til den som følger opp pasienten.

Bredeli skrev en kronikk i begynnelsen av oktober om en tiltagende krise. I en kronikk av professor Wyller samme uke fortelles det om et sykehus som styres uten helhetlige mål og oversikt over negative virkninger, med høy risiko og oppløsning av fagmiljøer som konsekvenser.

Pasienter og pårørende har stått fram med sine opplevelser fra sykehusoppholdet. Fagpersoner har fortalt om manglende stedlig ledelse som følge av at avdelinger delt mellom flere sykehus. Pasienter har fortalt om andre konsekvenser av deling som fører til transportbehov og risikofylte forsinkelser, som ved slagenheten.

Helseministeren virker ærlig og oppriktig når hun setter seg mål og understreker betydningen av paasientssikkerhet. Hun vil ha et godt sykehus her som i resten av sykehuset.

Spørsmålet er hvordan hun kan bidra til å styre når informasjon om effekten av vedtak angivelig ikke gjør inntrykk på de som er ansvarlige for beslutningene lenger nede i systemet. Det blir ikke festet lit til det som fortelles fra sykehuset. Verken fra tidligere direktør eller ansatte. De støtter seg til rapporteringssystemer som viser at alt går bedre enn tidligere. De har for mye å forsvare. Skal helseministeren forsvare det?

Stortingspolitikere har stilt spørsmål til statsministeren. En samlet borgerlig opposisjonen har hatt pressekonferanse og krevd at ansatte blir hørt. De ønsker å bevilge 10 milliarder til IKT. Situasjonen ved OUS skal behandles  kontroll- og konstitusjonskomiteen i Stortinget, noe som viser at saken har interesse utover å være en sak for hovedstaden.

Felles forståelse av mål og virkeligheten er erfaringsvis helt grunnleggende for alle vellykkede omstillingsprosesser. Da langtidsplanen ble forkastet i mai 2011, og direktøren gikk, oppsto det et tomrom. Nå må det lages en plan som forankres hos ledere og ansatte i sykehuset. Sykehuset må også inneha en beskrivelse av forventet effekt, med muligheter for å justere underveis i omstillingen. Ikke minst må sykehuset med dens ledelse og styre, gis mulighet for å lykkes i arbeidet med å lede sykehuset i en vanskelig omstillingsprosess. Handlingsrommet må være realistisk.

Ingen er tjent med eller ønsker uheldige langtidseffekter ved sykehuset som følge av kortsiktige økonomiske analyser. Vi vet at 160 000 pasienter er flyttet fra sykehuset til Ahus og Vestre Viken, en fisjon, men også at befolkningen er i stor vekst i Oslo slik at økningen av de som sokner til sykehuset vil være 160 000 i 2025. Vi har ikke råd til å miste nødvendig fagkompetanse og forskningsmiljøer.

God planlegging av sykehusvirksomhet krever lengre tidshorisont en ett års budsjetter. God gjennomføring av norges historiens største sykehusomstilling krever god planlegging, forankring blant ledere og ansatte og mange års tidsperspektiv for investeringer og drift. Noe annet blir for kostbart.

Hvem tar ansvaret for Oslo universitetssykehus?