Pasientsikkerhet

Professor Peter Hjort rakk å formidle mye kunnskap om feil i helsetjenesten før han døde for snart et år siden. Han viste hvordan det var mulig og nødvendig å redusere antall dødsfall og skader gjennom større grad av åpenhet og trygghet – og med læring av feil som mål.

Helsetjenesten må ta i bruk kunnskapen om feil for læring, men det forutsetter en annen tilnærming til feil enn nulltoleranse og krav om en eller annen kompensasjon ved enhver feil. Ved bedre systemer reduseres risikoen for at hver enkelt lege eller helsearbeider gjør feil som rammer pasienten.

Flere er i dag opptatt av å finne faktorer som påvirker pasientssikkerheten. Det vi vet er at riktig bruk av legemidler er en viktig faktor. Tid til pasienten og kommunikasjon er en annen faktor i tillegg oppdatert fagkunnskap i tillegg til tilgang på moderne medisinsk utstyr. Det viktigste er tilgang til forsvarlig behandling til rett tid. Kapasitet er en viktig faktor for pasientsikkerhet.

Pasientsikkerhet kan oppnås ved kunnskapsbasert behandling og ved tidsbruk og oppmerksomhet i tjenesten om tiltak sikkerhet i pasienttilbudet. I tillegg til åpenhet og læring av feil er bruk av veiledere, teamarbeid og faglig coaching, vesentlig. Oppmerksomhet om sikkerhet må være på alle nivåer i styringslinjen slik at det gjennomgående tilrettelegges for dette arbeidet. Styret og toppledelsen i et sykehus må kunne redegjøre for hvordan det arbeides med pasientsikkerheten.

Helse- og omsorgsdepartementet har igangsatt et prosjekt for å øke pasientssikkerheten, forankret i Kunnskapssenteret. Det legges vekt på å etablere en meldekultur ved feil for ny kunnskap, men det er foreløbig usikkert hvor mye som investeres i implementering av ny kunnskap. Det blir spennende å følge dette prosjektet – og i hvilken grad det på sikt medfører endring i helsetjenesten. For det må være målet.

Mye kan tyde på at risikoen for prosesser mot enkeltindivider ved uønskede hendelser har økt de siste årene. Helsepersonell forteller om økt frykt for å gjøre feil. Det kan være flere grunner til det.

Kultur for trygghet og åpenhet skapes i organisasjonen og må starte på toppen og kjennes igjen i hele organisasjonen. Det handler om mål, lederpolicy, tilrettelegging mm. Ryddige ansettelsesforhold og god dialog med ansatte gjennom representanter for disse (tillitsvalgte) er helt grunnleggende for slik kultur.

Trygghet kan også ha med hvordan feil oppfattes i samfunnet og av pasienter og pårørende. I dag ansees det som en rettighet for pårørende å «forfølge» uheldige hendelser i helsetjenesten. Og det er antagelig riktig dersom den ikke kan forklares og forstås. Spørsmålet blir hva som skal oppnås med slike prosesser: øket årvåkenhet og øket kvalitet i pasienttilbudet, økonomisk kompensasjon eller straff. I Norge er det et eget system for erstatning, gjennom Norsk pasientskadeordning. Straff må håndheves av politi, påtalemyndighet og domstoler mens Helsetilsynet kan trekke autorisasjonen tilbake dersom helsepersonellet ikke kan fungere forsvarlig. Det er færre muligheter til å reagere overfor virksomhetene som sådan, det skjer også sjeldnere, selv om feilen kan ligge der.

Det paradoksale er at risikoen med å være pasient øker når målet er å finne «syndebukker». Redselen for å gjøre feil påvirker hvordan den enkelte forholder seg i behandlingssituasjonen. Mer av oppmerksomheten – og kapasiteten – brukes på å forsikre seg mot uønskede hendelser. Vi bør unngå å få et system med behov for ansvarsfraskrivelser for normal risiko gjennom lange samtykkeerklæringer som pasienten må skrive under på. Overdrevet forsiktighet gjør at færre får medisinsk behandling til riktig tid.

I den siste tiden har det vært flere feilbehandlingssaker som har versert i media og hvor saken «drives i systemene» og i media av pårørende i sorg. Alle midler tas i bruk. Noen opplever behov for å plassere ansvaret for feilen hos en person, selv om kan være sammensatte og flere årsaker til utfallet. Og det er forståelig dersom pårørende opplever en mur av taushet og «forsvar».

Pårørende må få svar på hva som er årsaken til uønskede hendelser. Kommunikasjon om feil i tidlig fase har vist seg å være viktig for å oppnå forståelse og aksept hos pasienter og pårørende og for å kunne avslutte saker.

Det er ikke vanskelig å forstå at pårørende reagerer med sorg og sinne, når det er skjer en alvorlig feil og de er påført skade og sorg. Virksomheten bør tilrettelegge for god informasjon i alle faser av behandlingsforløpet, også når det går galt.

Spørsmålet er likevel om det skal åpnes for prosesser over år. Og er det egentlig i noens interesse om myndighetene tilrettelegge for flere klagsystemer? Det er en utfordring at feil i sykehussystemer, kan bli en politisk sak og belastning og at helseministeren i slike saker er eier. Det er også noe av forklaringen på at det ofte blir en kamp om hva som er den faktiske situasjonen. Har pasientsikkerheten i norske sykehus blitt styrket eller svekket de siste årene? Svaret vil kunne gi ære eller ansvar til helseministeren som eier. Selvfølgelig vil styringslinjen fra behandlingstedet til sykehusledelse, og videre til de regionale helseforetak og til helseministeren, fremheve det som er blitt bedre og fungerer godt. Hele styringssystemet kan derfor gjøre det vanskelig å få et riktig bilde av hvordan pasientsikkerheten utvikles.

Men hvordan har folks holdninger til pasientsikkerhet blitt endret? For noen få ti år siden var det akseptert at mennesker kunne dø i sykehus, under fødsler og i forbindelse med kirurgiske inngrep. Det er nok ikke situasjonen i dag. Og vi bør også kunne forvente mer med utviklingen av medisinsk kunnskap og økt velferd.

Men tåler vi det som bør tåles? For eksempel at mennekser som ikke ville overlevet uten medisinsk behandling – faktisk kan dø i forbindelse med behandling? Samme spørsmål kan stilles til hvordan vi forholder oss til at et menneske blir skadet under et inngrep, selv om skaden er påregnelig. Og er det akseptert at ikke alle alvorlige lidelser kan avdekkes hos allmennlegen ? Og at det ikke er resultatet – fasiten – som forteller oss om behandlingen var adekvat og forsvarlig.

Tidligere ble betydningen av å unngå såkalt «defensiv medisin» fremhevet. Behandlingsregimer der beskyttelse av helsetjenesten og helsepersonellet var viktigst. Alt må undersøkes, screenes med mindre det følger med en underskrift der pasienten tar ansvaret. Hvem skal ta de helseøkonomiske konsekvensene av at stadig flere helseressurser benyttes for å utelukke selv den minste tvil?

Et departementsutvalg har konkludertr med at pårørendes rolle i tilsynssaker skal styrkes ved at de gis partsposisjon og klagerett. Statens helsetilsyn, Fylkeslegen i Oslo og akershus med flere peker på at denne endringen har stor betydning for tilsynets rolle. Det anslås også at kostnaden ved endringen ikke vil være ubetydelig.

Et offentlig utvalg er nedsatt og avgir sin innstilling i 2015.

Jeg ledet arbeidet med helsepersonelloven i slutten av 1990- tallet. I den forbindelse reiste vi til de andre nordiske land for å lytte og lære av erfaringer fra deres reguleringsregimer. Samtalene med direktør Anita Werner i HSAN, helsepersonellnemnden i Sverige, var lærerike. Werner advarte Norge mot å gi pasienter og pårørende partsposisjon i tilsynssaker. Med erfaring fra hvordan det påvirker tilsynssystemets behandling av saker – og at ressurser flytte ressurser fra helsetjenesten og inn i helsebyråkratiske etterspill uten nødvendig merverdi.

I Sverige kunne en klage på behandling rulle i systemet i flere år år før den var ferdigbehandlet. Werner mente at det nærmest var umulig å fjerne en slik rettighet når det var etablert, selv om den hadde liten betydning. Hvilke grunner taler for å etablere en slik rettighet i Norge i 2012?

Helsepersonelloven ble vedtatt med pasientssikkerhet som formål. Pedagogiske verktøy er et av virkemidlene, men det er også mulighet for tilbakekall av autorisasjon m fl og illeggelse av advarsel. Terskelen for å bruke advarsel skulle heves sammenlignet med tidligere praksis. Tilsynsssaker skulle primært være et forhold mellom helsetjenesten og tilsynet med mål om læring. Det ble etablert varslingssystemer til tilsynet lokalt.

Pasienter og pårørende fikk på sin side mulighet til å bringe saken fram for tilsynet og fikk informasjon om resultatet. Formelle partsrettigheter var knyttet til behandling, informasjon, innsyn m m, og ikke til misnøye med allerede utført behandling. Tilsynssystemet hadde et annet formål enn å straffe.

Det ble samtidig etablert en kompensasjonsordning for pasienter ved påførte skader. Norsk pasientskadeerstatning ble etablert som prøveordning i 1987 – og fast ordning fra 2003.

Siden slutten 1990 tallet er det politiske klimaet endret. Flere snakker som om det tjener pasienten at tilsynssystemet og klageordninger skal kunne benyttes til vurderinger på flere nivåer. Tilsynet omtales nærmest som en domstol som skal ta stilling til to parters redegjørelser: pasienten og helsepersonell.

Denne tenkningen betyr en endring av tilsynet utfra hva som har vært formålet. Meldeordningen til tilsynet lokalt og systemet med lokal oppfølgning av systemsvikt, er svekket, noe som kan medføre øket individ tilnærming i tilsynet.

Terskelen for å bruke sanksjoner er senket siden 2008. Det viser seg også i forvaltningspraksis. Vi er i ferd med å svekke grunnlaget for arbeidet med pasientssikkerhet samtidig som pasientssikkerhetskampanjen er iverksatt.

Ny lov i Sverige fra 2011 – om pasientsikkerhet, styrker meldeordningen – Lex Maria – fra helsetjenesten til tilsynet og fjerner mulighetene for å ilegge sanksjoner. Partsposisjonen for pasienter og pårørende er fjernet, noe som gjør det mulig for tilsynet å avslutte saken når den er tilstrekkelig opplyst for læring og oppfølgning.

Mens Sverige har kvittet seg med sanksjonsordninger og partsrettigheter – mot all formodning – går vi motsatt retning. Det kan neppe siest å ivareta det vi ønsker som pasienter og pårørende – behovet for sikkerhet når vi behandles i helsetjenesten.